TANI VE AYIRICI TANI
F. Neslihan İnal Emiroğlu*, Özlem Gencer Bozabalı**
Ö ZET
A m a ç : Yakın za m a n a k a d a r ço cu k v e ergenlerde m a n i tanısı n adiren k on u labilm ekteydi. B u y a zıd a ço cu k lu k ve ergenlik bipolar bozu k lu ğ u n d a epidem iyoloji, k lin ik gidiş, nörobiyoloji, k o m o rb id ite ve ayırıcı tanının gözden g eçirilm esi am açlan m ıştır. Y ö n te m : Ö nceki ve g ü n cel ya yın la n a n ilgili y a zıla r kullan ılm ıştır. B u ya yın la rın çoğu ço cu k lu k ve ergenlik bipolaritesin in tanı ve ayırıcı tanı soru n un u ele alm ıştır. S o n u çla r: Yaşa özgü, g elişim sel k lin ik görünüm ler, döngü ve g id iş özellikleri, k o m o r
b id ite ve ayırıcı tanı (özellikle y ık ıcı davran ış bozuklukları) tartışılm ıştır. T a rtışm a : İlgili ya yın la rd a n elde edilen bilgiler erken başlangıçlı b ipolar bozu klu ğu n dö n g ü sel olm ayan, kronik, hızlı döngülü, k a rışık m a n ik b o zu k lu k v e olasılıkla d ik k a t eksikliği h ip era k tivite bozu klu ğu ile karıştığın ı öne sü rm ü ştü r. Bu n edenle, çocu k ve ergen p sik iya trisü erin in , bip o la r bozu klu ğu n erken dön em in d ek i k lin ik özelliklerine ilişkin aydın lan m aya gereksin im leri vardır. Bu gru p ço cu k ve ergenler uygun tanı, ted a vi ve p ro fila k tik ted a vi ile dah a ağır b ir tablodan k o ru n m u ş olacaklardır.
A n a h ta r s ö z c ü k le r : Çocuk, ergen, b ipolar bozu klu k, tanı, ayırıcı tanı.
SUMMARY: DIAGNOSIS AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF BIPOLAR DISORD ER IN CHILDREN AND ADOLESCENTS.
O b je c tiv e : M ania in children a n d a d o lescen ts h a d been ra rely d iagn osed u n til recen tly. In this article, i t is a im ed to p ro v id e a review o f epidem iology, clinical course, neurobiology, c o m o rb id ity a n d differential diagn oses o f ch ild a n d a d o le sc e n t bipolar disorder. M e th o d : P u b lish ed litera tu re w hich are earlier a n d re c e n t releva n t articles w ere u sed. M an y o f th e s e articles ra ise q u estio n s o f diagnosis a n d differential diagn osis o f b ip o la rity in ch ildh ood a n d adolescen ce. R e s u lts : A ge-specific, d evelop
m e n ta l clinical m an ifestation s, ep iso d e a n d co u rse featu res, co m o rb id ity a n d differential diagnoses (especially d isru p tiv e beh a vio u r disorders) w ere d iscu ssed . C o n c lu sio n : The da ta o b ta in ed from re la te d articles su g g e s t th a t early- o n s e t bip o la r d iso rd er is a n on -episodic, chronic, rapid-cycling, m ix e d m a n ic s ta te th a t m a y be in terfere w ith a tten tio n deficit h y p e ra c tiv ity disorder. For th a t reason, ch ild a n d a d o le sc e n t p s y c h ia tr is ts n e e d to b e aw are o f clinical ch a ra cteristics a ss o c ia te d w ith th e ea rly-o n set form. B esid es, w ith a p p ro p ria te diagnosis a n d treatm en t, a n d profilactic m ed icin e trea t
m en t, th is g rou p will b e p r o te c te d from a m ore severe condition.
K e y w o rd s: Child, adolescen t, bipolar disorder, diagnosis, differential diagnosis.
g i r i ş v e t a r i h ç e
Çocukluk çağında görülen bipolar bozukluk (BB), yetişkinlerdekinden farklı özelliklere sahip olduğu için, farklı tanı ölçütlerinin belirlenmesi
ne gereksinim duyulm aktadır. Bunun yanısıra, kendi içinde de farklı gelişimsel basam aklara uy
gun olarak, prepubertal ve ergenlik dönem i baş- langıçlı olarak ayırımlaştırılmaya çalışılmakta
dır. Bu yazında çocukluk ve ergenlik bipolar bo
zukluğunda epidemiyoloji, klinik gidiş, nörobi
yoloji, kom orbidite ve ayırıcı tanının gözden ge
çirilmesi amaçlanmıştır. Bununla birlikte çocuk ve ergenlerde görülen bipolar bozukluk, tanı ve ayırıcı tanı özellikleri dönem e özgü olarak ayrın
tılı tartışılmaya çalışılmıştır.
Konuyla ilgili yayınlar incelendiğinde, BB'nin çocuk ve ergenlerde görülm e sıklığını belirleme
*Uzm. Dr., D o ku z E ylü l Üniv. Tıp Fak. Ç ocuk ve E rgen P sikiya trisi A n a b ilim Dalı, İzmir.
** Yard.Doç.Dr., D o ku z E ylü l Üniv. Tıp Fak. Ç ocuk ve E rgen P sikiya trisi A n a b ilim Dalı, İzmir.
ye yönelik çalışmaların kısıtlı olduğu dikkat çek
mektedir. Bununla ilgili ilk bilgiler, Carlson ve K ashani'nin 1988'de, 3-14 yaş arası çocuk ve er
genlerde yaptıkları bir epidemiyolojik izlem ça
lışm asından gelmektedir. Söz konusu çalışmada, araştırmacılar, yaşam boyu m ani sıklığını % 0.6
13.3 bulduklarını bildirm ektedirler. Ayrıca 10 yaş öncesi görünüm ün nadir olduğunu ve tüm bipolar hastaların % 0.3-0.5'ini oluşturduğunu belirtm ektedirler (aktaran Carlson 1990).
Ergenlik dönem inde ise sıklığın belirgin olarak arttığı göze çarpm aktadır. Kesin tanı almış eriş
kin hastaların ele alındığı bir çalışmada, hastalı
ğın başlangıç yaşı sorgulandığında % 0.5'inde 5
9 yaş arası ve %7.5'unda 10-14 yaş arası olduğu öğrenilmiştir (Anthony ve Scott 1960).
Mani ve depresyonun varlığı M.Ö. 5. yüzyıla dek uzanm akla birlikte, çocukluk ve ergenlik dönem inde BB ilk kez Kraepelin (1921) tarafm-
Ç ocuk ve G ençlik R u h Sağlığı Dergisi : 9(3) 2 0 0 2
dan, prepubertal çocuklarda m ani bulunabilece
ğinin ve puberte başında m ani görülm e olasılığı
nın daha yüksek olacağının öne sürülmesiyle gündem e gelmiştir. Aynı araştırmacı 900 hasta ile yapmış olduğu bir çalışmada, hastaların % 0.4'ünde başlangıç yaşının 10 yaştan önce oldu
ğunu belirtmiş ve ayrıca 5 yaşında m anik tablo
da bir erkek çocuğunu olgu sunum u olarak bil
dirm iştir (Anthony ve Scott 1960).
K raepelin'den sonraki çalışmalarda BB'ye ilişkin ölçütlerin tanım lanm aya çalışıldığı ve yetişkinlik öncesi dönem e ait özelliklere de dikkat çekildiği görülm ektedir. Bu konuda A nthony ve Scott'ın (1960) yapmış oldukları bir çalışmada, m ani ola
rak bildirilen 60 çocuğun tekrar değerlendirildi
ği ve yalnızca üç çocuğun (%5) kendi ölçütlerine göre m ani olarak kabul edildiği belirtilmektedir.
Söz konusu çalışmada A nthony ve Scott'ın öl
çütleri: 1) Kraepelin (1950), Bleuler (1942) ve Ma
yer (1951)'in tanım larına uygun psikiyatrik tab
lo, 2) ailesel mani öyküsü, 3) hem siklotimi (ya
da sporadik mani) hem de depresif patlamalar, 4) iki yada daha fazla benzer döngü, 5) difazik örüntü, 6) endojen orijin, 7) yatan hastalarda ağır sedasyon ve hastanın elektrokonvulsif terapi (EKT) ile izlenmiş olması, 8) kişilikte gözlemle
nen anormalite, 9) şizofren olmaması ya da altta yatan organik bir neden bulunmayışı, 10) geriye dönük değil şu anki değerlendirm eler ile tanıya gidilmesi olarak tanım lanm aktadır .
1979'da ise Davis, çocuk ve ergenlik dönem inde m ani tanısı konulabilmesi için birincil ve ikincil ölçütler tanımlamıştır. Buna göre birincil ölçüt
le r i) affektif patlamalar, 2) ailesel m ani öyküsü, 3) hiperaktivite, 4) kronik olarak bozulm uş insan ilişkileri, 5) psikotik düşünce bozukluğunun ol
mayışıdır. ikincil ölçütler: 1) yum uşak nörolojik belirtiler, 2) uyku bozukluğu, 3) anorm al EEG, 4) minimal beyin disfonksiyonu belirtisi, 5) enüre- zisdir. Bu ölçütlerin öncekilerden daha esnek özelliğe sahip olduğu dikkat çekmektedir. Bu nedenle daha fazla çocuğun m ani tanısı alabile
ceği akla gelmektedir. 1983'te Lowe ve Kohen ta
rafından klinik görünüm de gelişimsel farklılık
lara karşın çocuk ve ergenlerde üç uygun model öne sürülm üştür. Bunlar 1) hem genotip hem fe- notipi erişkine benzer model, (2) genotipi erişki
ne benzer ancak fenotipi farklı model, (3) fenoti- pi erişkine benzer ancak genotipi farklı m odel
dir. Lowe ve Kohen'in bu çalışmasındaki olgu
lar, genellikle 11 yaş civarında, erkek, ailesel yüklülüğü ve tekrarlayan kayıpları olan manili çocuklar olarak tanım lanm ıştır. Yine 1983'te Carlson tarafından, 9 yaşından küçük m anik ço
cuklarda irritabilite ve emosyonel labilitenin, 9 yaşından büyüklerde ise öfori, coşkusal yüksel
me, paranoya ve grandiyöz sanrıların daha yay
gın görüldüğü bildirilmektedir.
BB'de uluslararası tanı sistemleri DSM III ve DSM III-R 1980'den bu yana gelişimsel döneme özgü uyarlam alarla çocuklarda kullanılm aktay
dı. Ancak DSM III R'de tanıya ilişkin 7 günlük sürenin tanımlanması, bu ölçütlerin erken baş- langıçlı m anide kullanım ına bir sınırlılık getir
mekte ve zam an zam an m aninin atlanabilmesine yol açmaktaydı. 1994'de DSM IV ile maniye iliş
kin 7 gün ölçütü tekrar düzenlenm iş ve şiddetin belirlenmesi gerekliliği eklenmiştir (APA 1998).
t a n i s a l ö z e l l i k l e r
G ünüm üzde çocukluk çağına özgü BB, geçen on yılla kıyaslandığında çok daha fazla tanınm akta
dır. Ancak halen çocukluk çağında çok sayıda görülen depresyonun çocukluk çağı bipolaritesi ile ilişkisi bilinmem ektedir (Wozniak ve ark.
1995).
Bazı çalışmalarda, BB tanısı ile izlenen hastaların yaklaşık %20'sinde ilk döngünün çocukluk ve ergenlik dönem inde görülmesine karşın, bu dö
nem de BB'nin farkına varılam adığına ve yalnış tanı aldığına dikkat çekilmektedir (Winokur ve ark. 1969).
Gençlerde görülen major depresyonun %20-29 oranında maniye dönüşebildiği göz önünde bu lu n d u ru lu rsa çocuk ve ergenlerde görülen BB'de, döngüyle birlikte olan değişik ve farklı örüntüleri ve fazları tanım ak önem taşım aktadır (Geller ve ark.1994). Ailesel BB ve dikkat eksikli
ği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) öyküsü ve duygulanım oynaklığı olan hastalarda görülen psikotik özellikli depresyonda, antidepresan te
davi ile m aniye dönüşüm olabileceği gösteril
m iştir (Venkatamaran ve ark. 1992). Depresyo
n un maniye dönüşüm üyle ilişkili risk faktörleri ise:1) depresif döngünün hızlı başlangıçlı olma
sı, psikom otor retardasyon ve psikotik özellikler içermesi, 2) affektif bozukluk aile öyküsü olması (özellikle BB), 3) antidepresanlar ile tedavi son
rası mani yada hipom ani gelişmesi olarak tanım lanm aktadır. Bununla ilişkili olarak Geller ve ar
kadaşlarının (1994) bir çalışmasında, çocuklarda görülen depresyonun %30.7 oranında m ani ve hipom aniye dönüştüğü ve bunların da %80'inin 12 yaş ve altında olduğu (ortalama 11 yaş) bildi
rilmektedir. Bu çalışmada atipik durum lar ve antidepresan kullanım ına ilişkin bir özellik ta- nım lanm am aktadır (Geller ve ark. 1994).
Konuyla ilgili yazınlar incelendiğinde, çocukluk çağında görülen mani belirtilerinin sıklıkla "ati
pik" olarak tanım landığı dikkat çekmektedir (Bowring ve Kovacs 1992). D uygulanım da de
ğişmeler, psikom otor ajitasyon ve coşkusal yük
selmenin düzeyinin değişken olabileceği; ayrıca irritabilite, kavgacılık ve m ikst m anik-depresif görünüm lerin, öforiden daha yaygın olduğu be
lirtilmektedir. Çocukluk çağı mani belirtilerinin diğer özellikleri de gelişimsel ve sosyal sınırlara göre uygun olmayan çocuk davranışları, okul devamsızlığı, fikir uçuşması, tehlikeli oyunlar ve uygunsuz artmış cinsel aktivite olarak tanım lan
m aktadır (Mc Clellan ve W erry 1997).
Çocukluk çağında görülebilen grandiyöz sanrı
ların, mantıksal kuralları izlemede bozukluk ve sabit inançlar olarak ele alınmasının daha uygun olacağı düşünülm ektedir. Bipolar çocuklarda yaygın olarak görülen grandiyöz delirlerin daha iyi anlaşılabilmesi için verilebilecek örnekler ara
sında: 1) başarısızlığı yeğlemiş bir çocuğun öğ
retm ene "nasıl öğretm enlik yapacağına ilişkin"
rahatsız edici tutum lar sergilemesi, 2) 7 yaş civa
rında bir çocuğun pahalı şeyler çalması ve bu n un kendisi için bir hak, ancak diğerleri için ise kanunsuz bir olay olduğunu düşünm esi, 3) er
genlikte, okul başarısızlıklarına karşın, ünlü ve başarılı bir avukat olma yada m üziğe yetenek
sizliğine karşın ünlü bir yıldız olmayı istemesi sayılabilir (Geller ve Luby 1997).
M anik çocuklarda görülebilecek özelliklerden bir diğeri uyku m iktarında azalma olarak belir
tilmektedir. Bu özelliğin, çoğunlukla uyku önce
si örneğin odalarını tekrar düzenlem e gibi uğra
şılara bağlı aşırı aktiviteyle ilişkili olabileceği bil
dirilm ektedir. Araştırmacılar, bir başka özellik olarak baskılı konuşm anın, hem en tüm yaş gruplarında benzer olduğuna ve durdurm anın güç olabileceğine değinm ektedirler. Düşünce akışında hızlanm a da çocuk ve ergenler için ol
dukça som ut bir belirti olarak ele alınmaktadır.
Bazen gencin, "alnının üzerinde düşüncelerini durduracağı bir düğm e olmasını isteyebileceği
ne" dikkat çekmektedirler. Fikir uçuşması ise erişkinlere benzer özellikte, ancak içeriği yaşa özgü olarak tanım lanm aktadır (Geller ve Luby 1997).
Çevredeki ufak bir karışıklığın bile çocukta be
lirgin bir rahatsızlık, huzursuzluk m eydana geti
rebileceğine ek olarak; çocuk ve ergende artmış m otor aktivite ve amaca yönelik davranışların, sanki normal aktivitelerini fazla yapıyorm uş gi
bi bir izlenim verebileceği belirtilmektedir. Teh
like düzeyi yüksek, zevk veren aktivitelerle uğ
raşm anın ise özellikle yaşa özgü davranışlarda belirginleştiğine dikkat çekilmektedir (Geller ve Luby 1997, Mc Clellan ve W erry 1997).
M anik belirtilerden biri olarak ele alm an hiper- seksüalitenin, çocuklarda cinsellik içeren küfür
lü konuşm a ile başlayabileceği ve cinsel kötüye kullanım yada uygunsuz cinsel durum lara m a
ruz kalmaksızın, kendi çevrelerindeki yaşça bü yük olan kişiler de dahil olmak üzere, uygun ol
m ayan söz ve davranışlarda bulunabilecekleri belirtilmektedir. Bunun yanısıra aşırı m astürbas
yon yapabilecekleri, hatta bunu açıkça toplum içinde bile sergileyebilecekleri bildirilmektedir.
Hiperseksüalitenin ergenlik dönem indeki görü
nüm ünün ise seks telefonlarını aram aktan, sık eş değiştirmeye kadar uzanan bir yelpaze içinde yer alabileceğine dikkat çekilmektedir (Geller ve Luby 1997).
Çocukluk çağı ve ergenlik dönem inde karşılaşı
lan BB'de, tüm yaş gruplarında cesaret ve m ey
dan okum anın oldukça yaygın olduğu görül
mektedir. Bu belirti çocuklarda, pencereden atla
yabileceğine, ağaçların ve çatıların üzerinden uçabileceğine inanm a biçiminde ortaya çıkar
ken; daha büyük ergenlerde hızlı araba kullan
m a olarak kendini gösterm ektedir (Geller ve Luby 1997) .
Grandiyozite, psikom otor ajitasyon ve rahat, bu
laşkan davranış gibi önemli m anik belirtiler di
ğer yaygın çocukluk çağı özelliklerinden ayırde- dilmelidir. Bununla ilişkili bir örnekte çocukluk çağı övünm e görüngüsü, hayali oyun, aşırı hare
ketlilik ve çocuksu patavatsızlık gibi çocuklarda görülebilen m ani belirtilerinin dönem özellikleri olabileceğine dikkat çekilmektedir (Mc Clellan ve W erry 1997).
Çocukluk ve ergenlik çağı BB, erişkinlerde görü
lenden farklı özellikler taşımaktadır. Çocukluk çağı BB ciddi ve kronik gidişli bir bozukluktur.
Erişkinden farklı olarak, döngüsel olm ayan, mikst ve hızlı döngü özellikleri tanım lanm akta
dır. Hızlı döngü özellikleri, erişkinlerde görülen ciddi gidişli ve tedaviye dirençli BB'ye benzer bir klinik tablo sergilemektedir (Geller ve ark.
1995). Bu dönem de bipolar bozukluğu olan ço
cuklarda görülen kötü gidiş, sık tekrarlama, te
daviye direnç, mikst ve süreğen özelliklerin ay
nı özellikleri gösteren erişkin hastalarla benzer bir etyopatogeneze bağlı olabileceği öne sürül
m ü ştü r (Geller ve ark. 2000a, Geller ve ark.1998a). Bir diğer görüş ise juvenil ve erişkin başlangıçlı diabetes mellitus gibi, kliniklerinin benzer patogenezlerinin farklı yada erişkin for
m unun bir varyantı olabileceğidir (Geller ve ark.
1998a ).
Genel olarak çocukluk çağında BB'nin nadir gö
rüldüğü kabul edilmektedir. Ancak en son olgu bildirim lerinde m ani ölçütlerini karşılayan, irri- tabilite, d uygudurum oynaklığı ve artm ış enerji
si bulunan, kayıtsız ve gözükara davranışlar ser
gileyen çocukların sayısının gittikçe arttığı belir
tilm ektedir (Wozniak ve ark.1995). Ülkemiz ya
zınında benzer şekilde aşırı hareketlilik, öforik duygudurum , irritabilite, tehlikeli ve riskli dav
ranışlar, uyku gereksiniminin azalması, yaşıyla uyum suz cinsel davranışlar gösterme gibi belir
tilerle başvuran ve karbam azepinle etkin bir şe
kilde tedavi edilen 5 yaş 4 aylık bir erkek olgu bildirilm iştir (Zoroğlu ve Tüzün 2001).
Küçük çocuklarda ayrı döngüleri saptam anın ol
dukça güç olduğu bugün için üzerinde ortaklaşı
lan görüşlerden biri olarak karşımıza çıkmakta
dır. Bu çocukların klinik özelliklerinde, genellik
le kötüleşen yıkıcı davranışların, huysuzluğun, gece geç yatmanın, dürtüselliğin, hiperaktivite- nin ve konsantre olma güçlüğünün görülebilece
ği tanım lanm aktadır. Ayrıca kısa döngüsel dik
kat süresi, düşük engellenme eşiği, suçluluk ve ardından patlayıcı kızgınlık, asık suratlılık, dep
resyon ve okul perform ansında azalma da belir
tilen diğer özellikler arasında yer alm aktadır (Carlson 1990). Bu durum un, hastalığın klasik tanım lanan döngüsel doğasından farklı oluşuna ek olarak, çocukluk çağı davranım bozuklukla
rıyla (DB) kıyaslandığında daha belirgin oluşu dikkat çekicidir (Bowring ve Kovacs 1992). Bu nedenle, sonraki çalışmaların bunların gerçek bi
rer m ani olguları mı, yoksa özgül olm ayan dav
ranışsal yada coşkusal problem ler mi olduğu
nu n araştırılmasına gereksinim duyulm aktadır.
Ergenlere ilişkin özellikler ele alındığında, mani- li ergenlerde görülebilen daha komplike belirti
ler: 1) psikotik belirtiler; duygudurum la uyum lu olm ayan varsanılar, paranoya ve belirgin d ü şün
ce bozukluğu, 2) belirgin dalgalı duygudurum , m ikst manik-depresif görünüm ler, 3) şiddetli davranım bozukluğu olarak tanımlanmaktadır.
Bu değişken g ö rün üm lerin onlu yaşlardaki gençlerde BB'nin atlanm asına yol açabileceği be
lirtilmektedir. Bu du ru m çoğunlukla şizofreni ile karışm aktadır (Carlson 1990, Akiskal ve ark.
1985). Ergenlerde görülen BB, erken dönem de sıklıkla kronik ve tedaviye dirençli bir gidiş ser
gilemektedir. U zun dönem de ise, prognozunun erişkinlere benzeyebileceği görüşü ağırlık ka
zanm aktadır (Geller ve Luby 1997, Carlson 1994, W erry ve McClellan 1992, W erry ve ark. 1991).
Konuyla ilgili uzunlam asına bir izlem çalışma
sında, 5 yıl boyunca 30 ergenden 2'sinin hiç iyi
leşmediği, iyileşen ergenlerin % 43'ünün tekrar- layıcı gidiş gösterdiği, % 24'ünün ise iki yada da
ha fazla döngüsü olduğu saptanmıştır. Bu ergen
lerde iyileşmenin, depresyonda (ortalama 25 hafta), m anik ve mikst döngülerden (ortalama 9.1 hafta) daha çok zam an aldığı görülm üştür (Strober ve ark.1995). Bir başka çalışmada ise
erişkinlerle kıyaslandığında, ergenlerde başlan
gıç süresinin u zun olduğu ve sağaltıma yeterin
ce yanıt verm edikleri gözlemlenmiştir (Mc Glas- han 1988). BB'li ergenlerde mikst durum ların sık görülmesi, bu ergenlerde psikotik belirtilerin ve / veya kom orbid davranış bozukluğunun ya da m adde kötüye kullanım belirtilerinin varlığı ne
deniyle sağaltıma yanıt alınamadığını d ü şün dürm ektedir. Yine ergenlerde lityum a yanıtsızlı- ğın da benzer nedenlerle olabileceği öne sürül
m ektedir (Werry ve ark.1991, Mc Glashan 1988).
BB'li ergenler tam amlanmış özkıyım girişimleri için artmış risk taşımaktadır. Hasta ergenlerin
%20'sinde en azından bir kez ciddi özkıyım giri
şimi olduğu belirtilm ektedir (Werry ve ark.
1991).
Bu yazının başında da belirtildiği gibi, çocuk ve ergende BB'ye ilişkin güçlüklerin başında tanı koym adaki belirsizlik gelmektedir. Bu konuda çalışan araştırmacılar, BB tanısını herhangi bir gençte tanım lam ak için d uygudurum ve psiko
tik belirtilerle birlikte belirgin işlevsel bozulm a
nın da saptanm ası gerekliliğine vurgu yapm ak
tadırlar (Carlson 1990). Eldeki veriler, tanısal güçlüklerin aşılmasındaki önemli noktalardan birisinin DSM ölçütlerinin bu yaşa özgü özellik
lere göre yeniden düzenlemesi gerektiğini d ü şündürm ektedir. Ayrıca yapılandırılmış ve yarı yapılandırılm ış görüşmelerle tanının desteklen
mesi veya tanı koym anın kolaylaştırılması da önerilen yöntem ler arasında yer alm aktadır (Carlson 1990).
Yayınlar gözden geçirildiğinde, BB'ye ilişkin ta- nısal önem taşıyan nörobiyolojik çalışmaların sı
nırlı olduğu görülm ektedir (Akdemir 2002). Ta
nıya ilişkin patognom onik bir özellik veya bili
nen bir işaret (marker) yoktur. Konuyla ilişkili olarak, bipolar çocuk ve ergenlere ilişkin araştır
m aların sistematik olmadığı dikkat çekmektedir.
Çocuklardaki m anyetik rezonans görüntülem e (MRI) çalışmalarının sonucunda, bozukluğun erken dönem de hangi beyin yapıları ile ilişkisi olduğu konusunda bilgi sağlanabilecektir (Nas- rallah 1991). Böylece hastalığın gelişim teorisine ışık tutulabileceği varsayılm aktadır. Botteron ve arkadaşları (1995) tarafından 10 m anik çocuğun ve ergenin (8-16 yaş) MRI ile incelemesi sonu
cunda, 4'ünde ventriküler ve beyaz cevher ano
malileri görüldüğü ve bu belirgin bulguların ar
tan yaş ve her iki sağ ve sol ventriküler volüm ü ile pozitif korelasyon gösterdiği belirtilmektedir.
Tablo 1: Çocukluk ve ergenlik dönem i BB klinik belirtileri.
Çocukluk dönemi BB klinik belirtileri Ergenlik dönemi BB klinik belirtileri Psikomotor ajitasyon
İrritabilite Grandiyozite
Artmış, baskılı konuşm a Fikir hızlanması
Hiperseksüalite
Azalmış uyku gereksinimi Artmış m otor aktivite H uzursuzluk
Döngüsel olmayan, mikst ve hızlı döngü özellikleri
Grandiyozite
Artmış, baskılı konuşm a Fikir hızlanması
Hiperseksüalite
Azalmış uyku gereksinimi Artmış m otor aktivite H uzursuzluk
Döngüsel olmayan, mikst ve hızlı döngü özellikleri
Psikotik belirtiler; duygudurum la uyum lu olm ayan varsanılar, paranoya ve belirgin düşünce bozukluğu
Belirgin dalgalı duygudurum Şiddetli davranım bozukluğu M adde kötüye kullanımı Özkıyım
Belirgin işlevsel bozulm a
AYIRICI TANI
Çocuk ve ergendeki tanısal ölçütleri tam olarak belirgin olmadığı için, bu yaşlarda karşılaşılan BB diğer bir çok bozuklukla karışabilmektedir.
Bu yazında söz konusu bozukluklar ayırıcı tanı özellikleri açısından ele alınmaya çalışılmıştır.
I. Şizofreni:
Bu konudaki yazınlar gözden geçirildiğinde, özellikle ergenlik başlangıçlı m anilerin şizofreni ile sıklıkla karışabildiği belirtilm ektedir (Geller ve ark. 1995, W erry ve ark.1991). Hem şizofreni hem BB'de görülebilen varsam, sanrı gibi belirti
ler, şizofreni yada şizoaffektif bozukluk tanısı al
m aktadır (Mc Glashan 1988). Aile öyküsünde m ani olmasının şizofreni tanısından uzaklaştı
ran bir özellik olduğu vurgulanm aktadır. Carl
son ve Strober (1978) tarafından 6 tane şizofreni ile karışan m anik ergenin bildirildiği bir yayın
da, titiz davranılsa da gençlerde BB'nin tanın- mayabileceğine dikkat çekilmektedir.
II. Şizoaffektif Bozukluk:
Çocuk ve ergenlerde görülen BB ile ayırıcı tanı güçlüğü çekilen bozukluklardan bir diğeri şizo
affektif bozukluktur. DSM-IV'e göre bu tanıyı koyabilmek için, hastanın belli bir dönem de hem belirgin du ygudurum bozukluğu (major depres
yon, m ani yada m ikst epizoddan biri), hem de şizofreniye tam am en uyan psikotik belirtilere sahip olması gerekir. Hastalık süresince 2 hafta boyunca d u ygudurum belirtileri olmaksızın var
sam ve sanrılar devam etm elidir (A.P.A 1998).
Şizoaffektif bozukluk çocuklarda çok iyi tanım- lanmamıştır. Egers (1989) psikotik belirtileri olan çocuklarla yaptığı çalışmasında %28 hastada er
ken başlangıçlı şizofreni ve şizoaffektif bozukluk bulm uştur. Bu tanılar ICD-9'a göredir ve tartış
m alıdır (Eggers 1989). DSM-III-R'da ise BB ve şi
zoaffektif bozukluk tanıları karışmakta idi. Buna göre diğer psikozlu çocuklarda ileriye dönük ça
lışm alarda şizoaffektif bozukluğun tanısının sık ve güvenilir olmadığı, şiddetli bozulm a ile bir
likte bulunduğu bildirilm iştir (Werry ve ark.
1991).
III. Major Depresyon:
Depresyonun ajite tipinde görülen artm ış psiko- m otor aktivite ve anksiyete nedeni ile depresif epizodun m ikst epizod ile karışabileceği; ancak bu olguların BB ortaya çıkaracağının tartışmalı olduğu belirtilm ektedir (Werry ve ark. 1991).
IV. Posttravmatik Stres Bozukluğu:
Posttravm atik stres bozukluğunda görülebilen duygudu ru m dalgalanması, hipervijilans, irrita- bilite, dissosiyatif belirtiler ve uyku bozuklukla
rının, m ani ve mikst epizodlarla karışabileceği vurgulanm aktadır (Geller ve Luby 1997).
V. Borderline Kişilik Bozukluğu:
Borderline kişilik bozukluğundaki affektif tutar
sızlık, d ü rtü denetimsizliği ve dengesiz davra
nışlar BB ile karışabilmektedir. Kişilik bozuklu
ğu özelliklerinin yaygın ve dirençli oluşu, ayırıcı tanıda akılda tutulm ası gereken önemli bir nok
ta olarak dikkat çekmektedir. BB belirtileri ise hastanın temel d uru m und a ve işlevselliğinde be
lirgin değişiklik yapm aktadır. Bununla birlikte borderline kişilikteki irritabilite, siklotimi ve / veya distimi benzeri belirtiler de BB'yi taklit ede
bilir (Akiskal 1983). Bazı gençlerde ise her iki bo
zukluğun birlikte bulunabileceğinin unutulm a
ması gerekm ektedir (Kutcher ve ark.1990).
VI. Madde Kötüye Kullanımı
Özellikle batılı toplum larda 10'lu yaşlardaki gençlerde m adde kötüye kullanım ı önemli bir kom orbid d urum ve ayırıcı tanı olarak görül
mektedir. Örneğin m ariuana içimine bağlı gül
me nöbetleri coşkusal yükselme ile benzeşm ek
tedir. Yine am fetam in kullanım ına bağlı coşku
sal yükselm enin ve çekilmeye bağlı ani düşüşün, hızlı döngüyü taklit edebileceğine dikkat çekil
mektedir. M adde kullanım ına veya hallüsino- jenlere bağlı varsanılar, BB'de görülen algısal distorsiyon ile karışabilmektedir (Geller ve Luby 1997).
VII. Yaygın Gelişimsel Bozukluklar:
Son zam anlarda m ani ve yaygın gelişimsel bo
zuklukların (YGB) birlikte görüldüğüne dikkat çekilmektedir. Konuyla ilgili bir çalışmada, tüm m anik hastaların %11'inde YGB ve YGB'li hasta
ların %50'sinde m aninin birlikte görüldüğü bil
dirilm ektedir. Bu sonuçların doğrulanm asının ise hem tam landırm a hem de tedavi açısından önemli olacağı vurgulanm aktadır (Wozniak ve ark. 1987).
VIII. Tıbbi duruma bağlı BB:
Herhangi bir tıbbi d urum a bağlı BB'nin, klasik anlam daki BB'den ayırt edilebilmesi ayrı bir önem taşımaktadır. Çünkü bir çok farklı tıbbi durum larda mani belirtileri görülebilm ektedir (Carlson 1992). Bunlar arasında nörojenik bo
zukluklar, beyin tüm örleri, MSS hastalıkları, HIV enfeksiyonu, m ultipl skleroz, tem poral lob nöbetleri ve Klein-Levin sendrom u , hipertiro- idizm, üremi, Wilson hastalığı, porfirya gibi sis- tem ik durum lar sayılabilmektedir. Ayrıca anti- depresanlar, sempatomimetikler, bromokriptin, stim ülanlar, streoidler, kokain, fensiklidin, inha- lanlar, m etilendioksimetam fetamin gibi ilaç ya da m addelerin de mani benzeri sendrom yapabi
leceği belirtilm ektedir (Geller ve Luby 1997, Cum m ings 1985). Bu gibi durum larda psikiyat
rik, nörolojik, pediatrik değerlendirm elere göre beyin görüntülem e yöntemlerine ve laboratuar tetkiklerine gereksinim olmaktadır.
IX. Kültürlerarası ve Kültüre Bağlı Sendromlar:
Sosyoekonomik düzeyin d üşük olduğu bölgeler
de, bu düzeye bağlı etnik bazı özelliklerin şizof
reni ile karışabildiği belirtilmektedir. Kilgus ve arkadaşlarının (1995) hastanede yatm akta olan ergenlerde yaptıkları bir çalışmada, Amerikalı ve Afrikalı ergenlerin, Amerikalı olmayan beyaz ırktaki ergenlere göre organik ve psikotik bozuk
luk tanısını daha sık alırken, affektif bozukluk tanısını daha az aldıkları saptanm ıştır (Kilgus 1995). Kültüre bağlı sendrom lar uygun olmayan
(maladaptif) davranış kalıpları ve zor deneyim ler içerebilir. Kültüre bağlı bu sendrom lar za
m an zam an BB ile karışabilmektedir (APA 1998).
X. Yıkıcı Davranım Bozuklukları:
BB'nin çocukluk çağındaki en önemli ayırıcı ta
nılarını DEHB ve DB oluşturm aktadır. Son yıl
larda yapılan pekçok araştırm ada b u dönem deki bipolar bozukluğa özgü tanı ölçütleri DEHB'den ayırımlaştırılarak oluşturulm aya ça- lışılmaktadır(Biederman ve ark.1998a, Geller ve ark. 2000a, Geller ve ark.2002a, Geller ve ark.
1998a , Geller ve ark. 1998b). Bu çalışmalarda en son m ani de belirtilerden birinin m utlaka neşe ve artm ış duygulanım ve / veya grandiyozite ol
ması vurgulanm ıştır (Geller ve ark. 2002b, Geller ve ark. 2002c). Bunun nedeni yalnızca DEHB be
lirtilerini temel alarak tanıya gitmemektir.
Geller ve arkadaşlarının 93 bipolar fenotip'li, 81 DEHB'li, 94 normal kontrollerle yaptıkları araş
tırm ada beş belirtinin (neşe, artm ış duygulanım , grandiyozite, fikir uçuşm ası/hızlı, yarışan d ü şünceler, uyku için azalmış gereksinim,ve hiper- seksüalite) bipolar fenotipi diğer bozukluklar
dan en iyi ayırımlaştıran öğeler olduğuna karar verilmiştir (Geller ve ark. 2000b, Geller ve ark.
2000c, Geller ve ark.2002b). Post ve arkadaşları
nın (1999) yaptıkları geriye dönük bir analizde yine çocukluk çağı bipolar bozukluğunu öncele- yen erken belirtiler çalışılmıştır. Bu beş belirti m odelinden üç yada fazlasını; kısa dikkat süresi, grandiyozite, irritabilite, yarışan düşünceler ve özkıyım düşünceleri olarak önceleyen çocukla
rın %80 bipolar bozukluk riski taşıdığı bildiril
miştir. irritabilite, hiperaktivite, artm ış konuşm a ve distraktibilite her iki bozuklukta da yüksek orandadır (Geller ve ark. 1998a). Artmış enerji ölçütü de her iki bozuklukta yüksek bulunm uş
tu r (Geller ve ark. 1998a , Geller ve ark.1998b).
Olgulardaki yüksek orandaki distraktibilite ve anorm al enerji belirtileri ayırdettirici olmayabi
lir.
Konuyla ilgili çalışmalarda, her iki bozuklukla BB'nin ilişkisine ait, kesin olmamakla birlikte, bir takım ilginç sonuçlar saptandığı belirtilmek
tedir (Carlson 1995). BB'nin okul öncesi dönem de büyük oranda hiperaktivite ile başladığı ve okul başlangıcında tam am en m anik sendrom a dönüştüğü düşünülm ektedir. BB'nin prepuper- tal dönem de gelişimsel ve yaşa özgü görünüm ü
n ün hiperaktivite olduğu, üzerinde ortaklaşılan noktalardan biri gibi görünm ektedir. Bu varsa
yım prepubertal başlangıçlı BB'de, daha yüksek oranlarda DEHB saptandığını bildiren çalışma
larla da u yum ludur (Geller ve Luby 1997). Ayrı
ca bazı çocuklarda erken yıkıcı davranışın, öncül bir BB yada d uygudurum bozukluğu olabilece
ğini gösteren çalışmalar da vardır (Biederman 1998b). Tüm bunlarla birlikte, çocukluk çağı BB, yaygın olarak DB, DEHB, karşıt olma ve karşıt gelme bozukluğu (KOKGB) ile birlikte görül
m ektedir. Bu k o nuda C hang ve arkadaşları (2000) tarafından yapılan bir çalışmada, BB'lu çocuk ve ergenlerin %12-86'sında DEHB ve
% 69'unda DB saptandığı bildirilmektedir. Bir başka çalışma ise, ilk olarak BB tanısı alan çocuk
ların yaklaşık %90'ında ve ergenlerin %29'unda, DEHB belirtilerinin olduğuna dikkat çekmekte-
nik gidişli ve inişli-çıkışlı olduğu bilinmektedir.
Yıkıcı davranış bozukluğu olan bir çocuğun ya
lan söylediği, karşıt davrandığı ve çaldığı 1-2 ay boyunca görülebilmekte ve döngü görünüm ün
de olabilmektedir. Öte yandan çocuk m anik ya
da depresif iken DB ve KOKGB belirtileri de gös
terebilmektedir. Bu nedenle de iki grup bozuklu
ğun birbirleriyle ayırıcı tanısının güçleştiği be
lirtilm ektedir (Biederman 1998b).
BB'nin bir duyg u durum bozukluğu olm asından yola çıkılıp, BB ile DEHB ayırıcı tanısında yarar
lı olabileceği düşünülerek bu çocukların duygu- durum un a odaklanan araştırmacılar, BB'li ço
cuklarda öforik duy g udu ru m u nd an çok irritabi- lite saptadıklarını ancak b u n u n da pek çok DEHB'li çocukta çeşitli derecelerde bulunabile
ceğini belirtmektedirler. Böylece çocuklar şid
detli disfori, dikkatsizlik, distraktibilite, geveze
lik ve ajitasyondan oluşan oldukça karışık bir görünüm de bazen DEHB bazen de BB tanısı ala
bilm ektedirler (Wozniak ve ark. 1995).
DEHB tanısı almış çocuklarda yapılan aile çalış-
Tablo 2: BB ve DEHB ayırıcı tanısında örtüşen ve çeldirici belirtiler.
DEHB ve BB ayırıcı tanısında örtüşen belirtiler
DEHB ve BB ayırıcı tanısında çeldirici belirtiler
M otor hiperaktivite İrritabilite
Psikomotor ajitasyon
H uzursuzluk, kısa dikkat süresi Artmış enerji
Neşe artm ış duygulanım , Grandiyozite,
Fikir uçuşm ası/hızlı, yarışan düşünceler, Uyku için azalmış gereksinim
Hiperseksüalite
dir (Geller ve ark. 1995).
M anide görülen birçok belirti DEHB ve antisos- yal davranışla karışmaktadır. Karışan bu belirti
ler; dürtüsellik, hiperaktivite ve irritabilite olabi
leceği gibi; saldırganlık, okul devamsızlığı, psi- kom otor ajitasyon, uyku gereksinim inde azal
ma, distraktibilite ve uygun olm ayan seksüel davranışlar da olabilmektedir. Bunlara ek ola
rak, DEHB'lilerin izlem çalışmalarında da artmış BB insidansı bildirilm ektedir (Geller 2000b).
Yıkıcı davranım bozukluklarının sürecinin kre
m alarında bu çocukların akrabalarında artmış oranda DEHB bildirilmektedir. Son çalışmalara göre ailesel genetik bilgi ile BB+DEHB komorbi- ditesinin açıklanabileceği öne sürülm ektedir (Geller 2000a). BB'de yapılan ailesel çalışmala
rın, akrabalarda yüksek oranlarda major depre- sif bozukluk, BB ve DEHB bulunm ası ile sonuç
landığı belirtilm ektedir . W ozniak ve arkadaşla
rının (1995) yaptığı bir çalışmada BB'li 16 çocu
ğun 46 tane birinci dereceden akrabasının %13 (n=6) oranında m ani ölçütlerini karşıladığı gös
terilmiştir. Bu sonucun kontrol ve DEHB'li gru
ba göre belirgin ölçüde anlamlı olduğu bu lundu
ğu; DEHB'lilerin ve kontrol grubunun akrabala
rında BB bulunam adığı belirtilmektedir. BB'li çocukların akrabalarında ayrıca %25 (n=2) ora
nında DEHB ölçütlerinin karşılandığı görülm üş
tür. Bu oran DEHB'li g ruptan yüksektir, ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunm am ıştır. Hem BB hem DEHB grubu akrabalarında bu oran kontrollere göre artm ış görülm üştür .
Faraone (1997a), 140 DEHB'li, 120 DEHB'li olma
yan çocuk ve onların 822 birinci dereceden akra
balarında yaptığı çalışmada, BB ve DEHB'yi sap
tam aya yönelik ölçekler kullanmıştır. inceleme
ler sonucu saptanan DEHB+BB'li çocukların ve sadece DEHB'li çocukların akrabalarında DEHB riski kontrollere göre anlam lı yüksek;
DEHB+BB'li çocukların akrabalarında ise BB ris
ki diğer gruplara göre beş kat daha yüksek bu
lunm uştur. Ayrıca DEHB+BB'li çocukların akra
balarında artmış MDB oranı ve işlevsellikte bo
zulm a saptanm ıştır. Bu çalışm a so nucunda DEHB ile kom orbid BB'nin genetik yapı olarak diğer DEHB'lilerden farklı bir grup olduğu öne sürülm üştür (Faraone ve ark. 1997a). Bu çalışma
lara göre çocukluk çağı BB ayrı bir ailesel send
rom olabilir. Ancak BB ve DEHB'nin birbirinden bağımsız iki bozukluk olması halinde bu ailesel yüklülüklerin bulunam ayacağı düşünülm ekte
dir. Ayrıca BB ve DEHB kom orbidite oranının gerçekteki her iki bozukluğun eşzamanlı tanı al
m a oranını yansıtmadığı, BB'lu ve DEHB'li has
taların akrabalarında artmış BB ve DEHB tanısı
nın her iki bozuklukta da bir tam landırm a hata
sından kaynaklanabileceği bildirilm iştir (Geller 2000a, Faraone ve ark. 1997a Faraone ve ark.
1997b). Faraone ve Biederm an (1997b)'nın, DEHB'nin erken başlangıçlı m ani için bir göster
ge olup olmadığını araştırdıkları bir çalışmada, DEHB komorbiditesi ile m aninin başlangıç yaşı arasında negatif bir ilişki bulunurken; m anik ço
cuklarda daha sık, ergenlerde ise daha az ko
m orbidite saptam ışlardır . Bipolar I bozukluğu olan ebeveynlerin çocuklarında yapılan çocuk
luk dönem i BB öncül belirtilerini saptam aya yö
nelik bir çalışmada, bipolar çocuklarının sağlıklı ebeveyn çocuklarına göre DEHB belirtilerini yüksek oranda taşıması, bu belirtilerin BB'un
gelişimsel dönem e özgü öncülleri olabileceği gö
rü şü n ü desteklem iştir (Emiroğlu ve Baykara 2001).
Davranım bozukluğuna odaklanan çalışmalarda ise, bipolar çocukların yaklaşık %51'inde ve bi
polar ergenlerin ise %18'inde g örüldüğü ve DB'nin de DEHB gibi BB'nin erken başlangıçlı görünüm ü olabileceği belirtilm ektedir (Kovacs ve Pollock 1995, Geller ve Luby 1997). Bieder
m an ve Faraone (1999) ise, DB'nin maniye ikincil yada tam tersi m aninin davranım bozuklarına ikincil olabileceği yolunda görüş bildirm ektedir.
Ayrıca DB komorbiditesinin zayıf yargılama ve grandiyozite ile ilişkili olduğu düşünülm ektedir (Carlson ve W eintraub 1993).
Bu çalışmalar göz önünde bulundurulduğunda, yıkıcı davranım bozukluğu belirtilerinin özellik
le de DEHB'nin, BB'nin öncülü m ü olduğu, yok
sa eşzamanlı mı görüldükleri ya da bu d uru m dan tanısal sınıflandırma hatalarının mı rol oy
nadığı soruları akla gelmektedir. Diğer bir grup araştırmacı DEHB, DB ve KOKGB ile daha az kom orbidite tanımlarken;. prepubertal ve ergen
lik dönem indeki bu semptomatolojinin gelişim
sel basam aktaki farklılıklardan kaynaklanıyor olabileceğini öne sürm ektedir (Akiskal ve ark.
1985, Biederman 1998b, Weller ve Weller 1988, Kafantaris 1995, Kovacs ve Pollock 1995).
Sonuç olarak ayırıcı tanı açısından bu bozukluk
lar kısaca tanımlanacak olursa; DEHB ve DB, d ü rtü kontrolünde yetersizlik ve davranışsal d ü zenlemede bozulm a ile karakterize, kronik ve inatçı bozukluklardır. DEHB, 7 yaşından önce başlar ve geç çocukluk ve erken ergenlik döne
m inde DB'ye doğru gidebilir. BB ise genellikle döngüseldir ve genellikle 12 yaşından önce baş
lar. Anorm al du ygudurum ve coşkusal düzenle
m ede bozulm a ön plandadır. Ayrıca gencin iş
levselliğinde de bozulm a oluşturm aktadır (Gel
ler ve Luby 1997).
XI. Cinsel Kötüye Kullanım:
M anik çocukta görülen hiperseksüalitenin, ço
cuklarda m astürbasyonu da içeren kendini uya
rıcı davranışlarla ortaya çıkabileceği belirtilmek
tedir. Bu yönden çocuğun cinsel kötüye kullanı
m a m aruz kalıp kalm adığının, yetişkin cinsel davranışlarına tanık olup olm adığının öyküde dikkatlice ele alınması gerekm ektedir (Geller ve Luby 1997).
SONUÇ VE TARTIŞMA
BB'nin erken belirleyicileri ile ilgili yapılan çalış
m alardan dört önemli sonuç çıkmaktadır: 1) BB çocuklarda bilinenden daha yaygındır. 2) BB ile DEHB ve DB arasında örtüşen yönler bulunm ak
tadır. 3) Ergenlik öncesi depresyon ve ergenlik başlangıçlı ani depresyon, tekrarlayıcı affektif hastalığın ilk epizodu olabilir. 4) Çocukluk ve er
genlik dönem i BB çoğunlukla döngüsel olma
yan, kronik, karışık yada hızlı döngülü doğaya sahiptir. Çocukluk çağı BB hemen daim a bir baş
ka bozuklukla birlikte görülür. Bu bozukluklar da sıklıkla yıkıcı davranış bozukluklarıdır (Akis- kal ve ark.1985, Biederman 1998a, Weller ve Weller 1988, Kovacs ve Pollock 1995).
Çocukluk ya da ergenlikte tanı ölçütlerini belir
lemek önemlidir, çünkü bozukluğun erken dö
nem lerinde ve özellikle yetersiz tedavi edildiği veya tedavi edilmediği dönem lerde, döngü ara
larında giderek kısalma eğiliminin oluştuğu ta
nım lanm aktadır (Roye ve Byrne 1985). Daha da önemlisi son veriler, sosyal, davranışsal ve trav- m atik deneyimlerin, gen ekspresyonunu değişti
rebileceğini düşündürm ektedir (Post ve Weiss 1996, Post 1992).
Profilaktik tedavinin olabildiğince erken başlan
ması, hastalığın uzun vadede kötüleşmesini ön
lem ede önemli görülm ektedir. Bu nedenle hasta
lığı erken dönem de yakalam ak ve tanı koymak gerekmektedir. Ayrıca koruyucu ru h hekimliği açısından erken belirtilerin ve risk faktörlerinin tanımlanması da ayrı bir önem taşımaktadır.
Major psikopatolojinin saptanm ası, tanı ve teda
viye yönelik doğru tutum ların uygulanm ası ile çocuk ve ergenler daha ağır bir tablodan korun
m uş olacaktır. Bu amaçla, çocukluk çağı BB'ye ilişkin söz konusu tanı ve ayırıcı tanı güçlükleri
nin en aza indirgenm esinde ve risk faktörlerinin
tanımlanabilmesinde yardımcı olacak nitelikte çalışmalara gereksinim olduğu görülmektedir.
Özellikle de çocuk ve ergen yaş grubuna özgü tanı ölçütlerinin belirlenmesine hizm et edecek çalışmalara öncelik verilmesi gerekmektedir.
KAYNAKLAR
A n th o n y J , S co tt P (1960) Manic- D ep ressive p s y c h o s is in childhood. Child P sychol P sych ia try 4:53-72.
A k is k a l H S (1983) D ysth im ic d iso rd er psych o p a th o lo g y o f p r o p o s e d chronic d e p r e s s iv e s u b ty p e s . A m J P sych ia try 140:11-20.
A k is k a l H S, D o w n s J, J o rd a n P ve ark. (1985) A ffective d iso rd ers in referred children a n d y o u n g er siblings o f m anic d e p re ssiv e s: m o d e o f o n s e t a n d p ro sp ective course. A rch G en P sych ia try 41:996-1003.
A m e r ik a n P s ik iy a tr i Birliği (1998) D SM IV M en ta l B o zu klu kla rın T a n ım sa l ve S a y ım s a l E lkitabı. Köroğlu E (çev.ed). 4 .b a sk ı. H ekim ler Y a y ın Birliği.
B ied erm a n J , R u s s e l R, Soriano J ve ark.(1998) (a) Clinical fe a tu r e s o f children w ith bo th ADHD a n d m ania.
J A ffe c t D isord 51:101-112.
B ied erm a n J (1998) (b) R esolved: M ania is m ista k e n fo r ADHD in p rep u b erta l children. J A m A c a d C hild A d o lesc P sych ia try 3 7 :1 091-1093.
B ied erm a n J, Faraone S, C h u M ve ark. (1999) F urther e vid e n ce o f a bidirectional overlap b e tw e e n ju v e n ile m a n ia a n d co n d u ct diso rd er in children. J A m A c a d C hild A d o lesc P sych ia try 37:458-456.
B o ttero n K, V a n n ier MW, G eller B ve ark. (1995) P relim inary s tu d y o f m agnetic reso n a n ce im aging chrac- teristics in 8-to-3 yea r-o ld s w ith m ania. J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try 33:740-745.
B ow ring MA, K ovacs M (1992) D ifficulties in diagnosing m anic d iso rd ers in children a n d a d o lescen ts. J A m A c a d C hild A d o lesc P sych ia try 30:611-61.
C arlson GA, Strober M (1978) M anic d e p re s siv e illness in ea rly adolescent: A s tu d y o f clinical a n d diagnostic chracteristics in s ix c a se s . J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try 17:137-16.
C arlson GA (1983) Bipolar a ffective d iso rd ers in child
hood a n d adolescence. A ffective D isorders in C hildhood a n d A d o lesce n ce içinde, C antw ell DP, C arlson GA (eds).
S p e c tru m Publications N ew york.
C arlson GA (1990) A nnotation: C hild a n d a d o le sc e n t m a n ia -d ia g n o stic c o n sid e ra tio n . J C hild P sy c h o l P sych ia try 30:320-331.
C arlson G (1992) Bipolar d iso rd ers in children a n d a d o le s c e n ts . C hild a n d A d o le s c e n t P s y c h ia tr y içinde, G arfinkel A , W eller E, CarlsonG (eds.) N ew york.W .B . S a u n d e r s co m p a n y., s:21-35.
C arlson GA, W eintraub S (1993) C hildhood behavior
p ro b lem s a n d bipolar disorder: relationship or coinci
d en ce? J A ffe c t D isord 27:13-16.
C arlson GA, F enning S, B ro m et E J (1994) T h e confusion b e tw e e n bipolar diso rd er a n d sch izo p h ren ia in youth.
W here d o e s it s ta n d in th e 1 9 9 0 s? J A m A c a d Child A d o le sc P sych ia try 32:443-449.
C arlson GA (1995) Id en tifyin g p rep u b erta l m ania. J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try 33:749-753.
C hang KD, S te in e r H, K etter TA (2000) P sychiatric p h e nom enology o f child a n d a d o le s c e n t bipolar offspring. J A m A c a d C hild a n d A d o le sc P sych ia try 38: 443-4 4 9 .
C u m m in g s J L (1985) C linical N eu ro p sy c h ia try , FL:
G rune& Stratton, Orlando.
D avis R E (1979) M anic- d e p re s siv e va ria n t s y n d r o m e in c h ild h o o d , a p re lim in a ry report. A m J P s y c h ia try 113:702-706.
E ggers C (1989) Schizo-affective p s y c h o s is in childhood:
a fo llo w u p s tu d y . J A u tis m D ev D isorder 19:316-332.
Em iroğlu FN, B a y k a r a A (2001) Bipolar I B o zu k lu k lu A n n e b a b a la r ın Ç o cu kla rın ın Y ıkıcı D a v ra n ış B o zu k lu k la rı ve D u y g u d u ru m B o zu k lu k la rı Y ö n ü n d en D eğerlendirilm esi - U zm anlık Tezi. D o ku z E ylü l Üniver
s ite s i Tıp F a k ü lte si Ç ocuk ve E rgen R u h Sağlığı ve H a sta lıkla rı A n a b ilim Dalı.
Faraone S, B ied erm a n J , M ennin D ve ark. (1997a) A tte n tio n deficit hyperactivitiy d iso rd er w ith bipolar d is order: A fa m ilia l s u b ty p e ? J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try 13:1368-1377.
Faraone S, B ied erm a n J , W o zn ia k J ve ark.(1997b) Is com orbidity w ith ADHD a m a rker f o r ju v e n ile - o n s e t m a n ia ? J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try 13: 1 0 4 5 1055.
Geller B, F ox LW, C lark KA (1994) R a te a n d predictors o f p rep u b erta l bipolarity during fo llo w u p o f 6-to-12 y e a r o ld d e p r e s s e children. J A m A c a d C hild A d o le sc P sych ia try 32:450-458.
Geller B, S u n K, Z im erm an B ve ark. 1995) C om plex a n d rapid cycling in bipolar children a n d adolescent: A p r e lim inary s tu d y . J A ffe c t D isord 33:245-258.
Geller B, L u b y J (1997) Child a n d a d o le sc e n t bipolar d is order: A rew iev o f th e p a s t 10 y ea rs. J A m A c a d Child A d o le sc P sych ia try 13:1137-1176.
Geller B, W illiam s M, Z im erm a n B ve ark. (1998a) P repubertal a n d early a d o le s c e n t bipolarity d ifferen tia te fr o m ADHD b y m anic s y m p to m s, g ra n d io se d elu sio n s, ultra-rapid or ultradian cycling. J A ffe c t D isord 5 1 :8 1 91.
G eller B , W a rn er K, W illiam s M v e a rk. (1998b) P repubertal a n d y o u n g a d o le sc e n t bipolarity ve rsu s ADHD: a s s e s m e n t a n d va lid ity using th e WASH-U- KSAD S, CBCL a n d TRF. J A ffe c t D isord 51:93-100.
G eller B, B o lh o fn e r K, C ra n ey J v e ark. (2000a) P sychosocial fu n c tio n in g in a p rep u b erta l a n d early a d o le sc e n t bipolar diso rd er p h e n o ty p e . J A m A c a d Child
A d o lesc P sych ia try 38:232-237.
Geller B, Z im erm an B, W illiam s M ve ark. (2000b) D iagnostic characteristics o f 9 3 c a s e s o f a p re p u b e rta l a n d early a d o le sc e n t bipolar diso rd er p h e n o ty p e b y g e n der, p u b e r ty a n d com orbid a tte n tio n deficit hyperactivi
ty disorder. J Child A d o le sc e n t P sychopharm acology 10:157-164.
Geller B, Z im erm a n B, W illiam s M ve ark. (2000c) Six- m o n th sta b ility a n d outcom e o f a p rep u b erta l a n d e a rly a d o le s c e n t b ip o la r d is o r d e r p h e n o ty p e . J C hild A d o le sc e n t P sychopharm acology 10:165-173.
Geller B, Z im erm a n B, W illiam s M (2002a) D SM IV m a n ia sy m p to m s in a p rep u b erta l a n d early a d o le sc e n t bipolar d iso d er p h e n o ty p e , co m p a red to a tte n tio n deficit hyp era ctive a n d norm al controls. J Child A d o le sc e n t P sychopharm acology 12:11-25.
Geller B, C raney JL, B olhofner ve ark. (2002b) T w o -year p ro sp ective fo llo w u p o f children w ith a p rep u b erta l a n d e a r ly a d o le s c e n t bipolar d iso rd er p h e n o ty p e . A m J P sych ia try 159:927-933.
Geller B, Z im erm an B, W illiam s M ve a rk . (2002c) P henom enology o f p rep u b erta l a n d e a r ly a d o le s c e n t bipolar disorder: E x a m p les o f e la te d m ood, g ra n d io se behaviours, d e c re a s e d n e e d fo r sleep, racing th o u g h ts a n d h y p e r s e x u a lity . J C h ild A d o le s c e n t P sychopharm acology 12:3-9.
K a fa n ta ris V (1995) T rea tm en t o f bipolar diso rd er in chil
d r e n a n d a d o le s c e n ts . J A m A c a d C hild A d o le sc P sych ia try 33:731-740.
K ilgus M, P um ariega A , C uffe S (1995) Influence o f race on d ia g n o sis in a d o le s c e n t p sych ia tric inpatient. J A m A c a d Child A d o le sc P sych ia try 34:67-72.
K ovacs M, Pollock M (1995) Bipolar d iso rd er a n d comor
b id co n d u ct d iso rd er in childhood a n d ad o lescen ce. J A m A c a d C hild A d o le sc P sych ia try 33:72-716.
K u tch er S, M arton P, K oren b u lu m M (1990) A d o le sc e n t bipolar d iso rd er a n d p erso n a lity diso rd er . J A m A c a d C hild A d o lesc P sych ia try 28:344-304.
L o w e TL, C ohen D J (1983) Biological resea rch on d e p re ssio n in childhood. C antw ell DP, C arlson G (eds).
A ffe c tiv e D isorders in C h ildhood a n d A d o lesce n ce.
N ew yo rk, S p e c tru m Publications.
Mc Clellan J, W erry S J (1997) Practice p a ra m e te r s fo r th e a s s e s m e n t a n d tre a tm e n t o f children a n d a d o le s c e n ts w ith bipolar disorder. J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try 13:10 (supp.) 26-176.
Mc G la sh a n TH (1988) A d o le sc e n t v e rs u s a d u lt o n s e t o f m a n ia . A m J P sych ia try 2:221-216.
N a sra lla h H A (1991) N eurodevelopm ental a s p e c ts o f bipolar a ffective disorder. Biol P sych ia tr 28:1-2.
P o st R M (1992) T ra n sd u ctio n o f p sy c h o so c ia l s tr e s s into th e neurobiology o f reccurent a ffe c tiv e disorder. A m J P sych ia try 19: 9 99-1010.
P o st RM, W eiss SR B (1996) A sp ecu la tive m odel o f a ffec
tive illn ess cyclicity b a s e d on p a tte r n s o f drug tolerance o b se rv e d in a m y g d a la - k in d le d se izu re s. Mol Neurobiol 13:32-60.
P o st RM, Fergus EL, Leverich G S ve ark. (1999) A su r v e y o f ea rly sy m p to m s in childhood bipolar illness, in A n u a l M eetin g N e w R e s e a r c h P rogram a n d A b s tr a c ts . W a sh in g to n D.C., A m erica n P sychiatric A ssociation, s:170.
R oye- B y rn e P, P o st R, U hde T W (1985) T he longitudinal course o f recurrent a ffective illness: life ch a n g e d a ta fr o m resea rch p a tie n ts a t NIMH. A c ta P sych ia tr S c a n d
71(suppl. 307):5-33.
Strober M, Sch m id t-L a ckn er S, F reem an R ve ark. (1995) R ecovery a n d rela p se in a d o le sc e n ts w ith bipolar a ffec
tive illness: A fi v e y e a r naturalistic, p ro sp ective fo llo w up. J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try 33:723-730.
V e n k a ta m a ra n S, N aylor MW, King C (1992) C a se s tu d y m a n ia a ss o c ia te d w ith flu o x e tin e tr e a tm e n t in a d o le s
cen ts. J A m A c a d Child A d o le sc P sych ia try 30:266-268.
W eller EB, W eller RA (1988) N euroendocrine ch a n g e s in affectively ill children a n d a d o lescen ts. P sych ia tr Clin N orth A m 6:40-54.
W eller EB, W eller RA, F rista d MA (1995) Bipolar d iso r
d e r in children:M isdiagnosis, u n d e r d ia g n o sis, a n d fu tu r e Directions. J A m A c a d Child A d o le sc P sychiatry
3 3 :6 .7 0 9 - 719.
W erry J S , Mc Clellan J , C hard L (1991) E arly o n s e t schizophrenia, bipolar a n d sch izo a ffective disorders: A clinical a n d fo llo w up s tu d y . J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try 29:402-455.
W erry J S , M cClellan J (1992) Predicting outcom e in child a n d a d o le sc e n t (early onset) schizophrenia a n d bipolar disorder. J A m A c a d Child A d o le sc P sych ia try 30:17-20.
W inokur G, C layton BJ, R eich T (1969) M anic-depressive illness. S t L ew is. M osby.
W o zn ia k J , B ied erm a n J , F araone S ve ark. (1987) M ania in children w ith p e rv a s iv e d evelo p m en ta l d isor
d e r revisited. J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try 13:
241-2 4 9 .
W o zn ia k J , B ied erm a n J, M u n d y E ve ark. (1995) A pilot fa m ily s tu d y o f ch ildhood-onset m ania. J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try 33:267-273.
Zoroğlu SS, T ü zü n DÜ (2001) K a rb a m a zep in ile te d a v i ed ilen o ku l ö n cesi d ö n e m d e bir m a n i a ta ğ ı olgusu.
Ç ocuk ve E rgen R u h Sağlığı D ergisi.8(3).169-174.
