T. Oft. Gaz. 38, 446-448, 2008
(*) ‹stanbul Göztepe Egitim ve Araflt›rma Hastanesi, Göz Hastal›klar› Klinigi, ‹stanbul Yaz›flma adresi: As. Dr. Ayse Dolar Bilge, Göztepe Egitim ve Araflt›rma Hastanesi,
Göztepe/‹stanbul E-posta: draysedolar@yahoo.com
Tüplü Dal›fl ‹le ‹liflkili Oküler Patolojiler, Bir Subkonjonktival Kanama Olgusu
Ayfle Dolar Bilge (*), Aylin Ardagil Akçakaya (*), Sevil Ar› Yaylal› (*), Hasan Hasbi Erbil (*)
ÖZET
Tüplü dal›fl s›ras›nda bilateral subkonjonktival kanama ve göz çevresindeki ciltte petefliyel kanamalar geliflen 26 yafl›nda bir bayan hasta olgusu, bu spor dal› ile iliflkili gözde geliflebilecek diger komplikasyonlar ve bunlardan korunma yollar› sunulmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Subkonjonktival hemoraji, tüplü dal›fl
SUMMARY
Scuba Diving Related Ocular Pathologys, A Subconjunctival Hemorrhage Case Report
We describe a 26 year old female patient who presented with bilateral subconjunctival and periocular petechial hemorrhages after scuba diving.We also emphasise on the other ocular complications of diving and present the way we can avoid them.
Key Words: Subconjunctival hemorrhage, scuba diving
G‹R‹fi
Scuba dal›fl yurdumuzda özellikle son y›llarda po- pülaritesi h›zla artan bir spor haline gelmifltir. Temel prensiplere uyuldugunda zevkli ve riski olmayan bir spor olmakla birlikte bir tak›m teknik veya kiflisel hata- lar sonucu göz de dahil olmak üzere birçok doku ve or- gan hasar›na neden olabilmektedir. Bu yaz›da tüplü da- lifl s›ras›nda s›k karfl›lafl›labilen bir komplikasyon olan subkonjonktival hemorajinin nedenleri, klinigi ve ko- runma yollar›n›n gözden geçirilmesi, barotravman›n ne- den olabilecegi diger göz patolojilerinin tart›fl›lmas›
amaçlanm›st›r.
OLGU
Yirmialt› yafl›nda, göz hastal›klar› asistan› bayan hasta, 40 metre derinlige planlanan dal›fl esnas›nda, 28
metrede maskenin yüzüne dogru bas›nç uygulad›g›n›, gözlerinde rahats›zl›k hissettigini ifade etti. K›sa sürede maske bas›nc›n› eflitledikten sonra dal›fla devam ettigini ve yaklafl›k yar›m saat sonra dal›fl kurallar›na uygun ola- rak dal›fl› sonland›rd›g›n›, birkaç saat sonra alt göz kapa- g› seviyesinde bilateral subkonjonktival kanama ve göz çevresindeki maske alan› ile s›n›rl› olan ciltte petefliyel kanamalar olufltugunu fark ettigini ifade etti.
Hastan›n yap›lan tam oftalmolojik muayenesinde her iki göz çevresinde petefliyel hemoraji ve her iki bul- ber konjonktivada subkonjonktival hemoraji oldugu sap- tand› (Resim 1). Bilateral vizyonlar› tam olan hastan›n göz hareketleri tüm yönlerde serbest, görme alan› mua- yenesi normal olarak degerlendirildi. Fundus muayene- sinde özellik saptanmad›. Nörolojik, kardiyovasküler ve solunum sistemi muayenesinde dekompresyon hastal›g›
lehine bulguya rastlanmad›. Herhangi bir yak›nmas› ol-
Mecmuaya Gelifl Tarihi: 06.07.2008 Kabul Tarihi: 11.07.2008
447
mayan hastan›n otoskopik incelenmesinde patoloji ol- mad›g› belirtildi.
Klinik izlemde; subkonjonktival kanaman›n bir haf- ta içerisinde konjonktiva alt›nda dag›larak tüm bulber konjonktivay› kaplad›g› izlendi. Peteflilerin bir hafta içinde, subkonjonktival hemorajinin ise üç hafta sonun- da kayboldugu izlendi (Resim 2).
TARTIfiMA
Scuba; Self Contained Underwater Breathing Ap- paratus kelimelerinin bafl harflerinden oluflmufltur. Ken- di üzerinde tafl›nan sualt› soluma aleti anlam›na gelmek- tedir. Scuba dal›fl donan›mlar› temelde, içerisinde yük- sek bas›nçl› hava (200Atm) bulunan tüp, tüpteki yüksek bas›nçl› havay›, sualt›nda degiflen bas›nca göre insan›n soluyabilecegi (10Atm) seviyeye indiren regülatör, yü- zerlilik ayarlamay› saglayan denge yelegi (BC-buo- yancy compensator), tüpler, maske, flnorkel ve paletler- den oluflmaktad›r.
On metre (33 feet) derinliginde bir su sütununun yapm›fl oldugu bas›nç 1 atmosferdir. Su s›k›flt›r›labilir olmad›g›ndan sudaki bas›nç sabit bir degerde artar. Da- l›fl s›ras›nda su bas›nc› ile birlikte atmosfer bas›nc› da üzerinizde etkilidir. Bu durumda 10m (33 feet) de 2 at- mosfer, 20 metrede 3 atmosfer bas›nç alt›nda kal›r›z.
Mutlak bas›nç olarak ifade ettigimiz bu degeri, derinlik (feet) + 33/33 formülünden hesaplayabiliriz (1,2).
Dal›fl s›ras›nda bas›nç etkisiyle vücudumuzda olu- flan degifliklikler organ ve sistemlerin anatomik özellik- lerine bagl›d›r. Solid organlar ve s›v› dolu boflluklar ba- s›nç art›fl› ile boyut degifltirmezler. Hava dolu boflluklar
ise havan›n s›k›flt›r›labilir olmas›ndan dolay› hacim de- giflikligine ugrarlar. Özellikle akcigerler ve orta kulak gibi hava boflluklar› içeren organlarda barotravma deni- len, bas›nç degiflimi sonucu oluflan organ hasar› oluflabi- lir (3). Maskenin de yapay bir hava bofllugu yaratt›g› ve inifl s›ras›nda maskenin d›fl›nda oluflan bas›nç art›fl›n›n, burundan nefes vermek koflulu ile eflitlenmesi gerektigi unutulmamal›d›r. Dalg›ç inifl s›ras›nda yeterli eflitlemeyi yapmad›g›nda, maske d›fl›nda artan bas›nç maskeyi yüze dogru iter, maskenin içinde d›flar›dakine oranla düflük bas›nç oluflur ve yüzün yumuflak dokular› maskeye dog- ru çekilir. Bu s›rada subkonjonktival kanama, subperios- tal orbital hemoraji, hifema oluflmas› muhtemel prob- lemlerdendir (2-4).
Oluflabilecek bir diger problem de dekompresyon hastal›g›d›r. Sabit s›cakl›kta gazlar›n s›v› içindeki çözü- nürlükleri, k›smi bas›nçlar› ile dogru orant›l›d›r. Dalg›ç derinlere indikçe vücut s›v›lar›nda çözünen nitrojen miktar› artacakt›r. Nitrojen vücutta metabolize olamad›- g›ndan, akcigerlerde nitrojen bas›nc› azal›ncaya kadar vücut s›v›lar›nda erimifl vaziyette kal›r. Eger dalg›ç çok uzun süre su alt›nda kal›rsa çok miktarda nitrojen vücu- dunda erir ve ani olarak su yüzeyine döndügünde vücut s›v›larnda önemli miktarda hava kabarc›klar› meydana gelir. Bu olay kabarc›klar›n miktar›na bagl› olarak vücu- dun herhangi bir bölgesinde küçük ya da ciddi problem- lere neden olur. Buna dekompresyon hastal›g› denir (1- 3). Dekompresyon hastal›g› multisistemik bir rahats›z- l›kt›r. En s›k flikayet kol ve bacak agr›s› fleklinde olmak- tad›r (5). Daha ciddi vakalarda beyin, spinal kord ve kardiyovasküler sistem etkilenir. Sensoryel defisitler, hemipleji, parapleji, kranial sinir paralizileri, pulmoner gaz embolisi ve myokardial enfarktüs oluflabilir (5,6).
Dekompresyon sendromu birçok göz bulgular›na neden olabilir. Pulmoner venoz sisteme geçen gaz baloncukla- r›n›n sistemik dolafl›ma kat›lmas› sonucu hemianopsi ve kortikal körlük oluflabilir. Santral retinal artere at›lan bir gaz embolisi sonucu santral retinal arter oklüzyonu meydana gelebilir (7-8).
Bunlar›n yan›nda dal›fl sonras›nda görmeyi etkile- yecek diger rahats›zl›klar flunlard›r: Dalg›c›n kulland›g›
PMMA ve rijid gaz geçirgen kontakt lenslerin alt›nda oluflan gaz balonlar›n›n oluflturdugu korneal ödeme bag- l› bulan›k görme meydana gelebilir (9,10). Yumuflak lensler kay›p düflebilir. Maskenin bugu yapmas›n› önle- mek için kullan›lan kimyasallar›n içerdigi uçucu madde- lerin korneal epitele toksik etki yapmas› sonucu epitel- yal keratopati oluflabilir (11).
Vitreoretinal cerrahi sonras›nda göz içi gaz tampo- nad› uygulanan hastalar gaz tamamen rezorbe olana ka- dar dal›fltan kaç›nmal›d›r. Katarakt cerrahisi geçiren has- Tüplü Dal›fl ‹le ‹liflkili Oküler Patolojiler, Bir Subkonjonktival Kanama Olgusu
Resim 1. Her iki bulber konjonktivada subkonjonktival hemoraji izlenmektedir
Resim 2. Subkonjonktival hemorajinin üç hafta sonra kayboldugu izlenmektedir
448
ta post-operatif dal›fl› yaklafl›k 2 ay, penetran keratoplas- ti veya perforasyon onar›m› geçiren bir hasta ise dal›fl› 6 ay ertelemelidir. Filtran glokom cerrahisi dal›fl için röla- tif bir kontraendikasyondur, hasta dal›fl yapmak istedigi takdirde operasyon sonras› en az 2 ay beklenmelidir (1).
SCUBA dal›fl›n›n popülaritesi artt›kça biz oftalmo- loglar da dal›fl sonras› göz sorunlar›yla veya dal›fl öncesi hastalar taraf›ndan bize yöneltilen sorularla daha s›k karfl›laflacag›z. Bu nedenle oftalmoloji literatüründe he- nüz çok fazla yer verilmeyen göz ve barotravma konusu ile ilgili bilgileri bir olgu sunumu eflliginde paylasman›n faydal› olacag›n› düflünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Diving and Hiperbaric Ophtalmology. Captain F rank K.
Butler, JR., MD. Survey of Ophtalmology, 1995 M arch - April; 39(5):347-66.
2. Guyton T›bbi Fizyoloji. 11. Türkçe bask›. Çeviri: Hayru- nisa Çavusoglu, Berrak Çaglayan Yegen. Sualt› fizyoloji- si. Sayfa:545-551
3. Orbital hemorrhage induced by trauma. Am J Ophtalmol 1994 ;118:536-537, Andenmatten R, Piguet B, Klainguiti G
4. Eliot DH, Moon RE: Manifestations of the decompressi- on disorders, in Benneth PB, Eliot DH: The physioloogy and Medicine of diving, 4th edition, London, Eds: WB Saunders, 1993; pp 481-505.
5. Francis TJ R, Gorman DF: Pathogenesis of decompressi- on disorders, in B enneth PB, Eliot DH: The physiology and medicine of diving. London, WB Saunders, 1993, ed 4, pp 454-480.
6. Toklu S, A ktas fi, K›yan E: Büyükçekmece Deniz Desarj Hatt› Sualt› çal›flmalar›; Bir Akciger Barotravmas› Olgusu.
3. Sualt› Bilim ve Teknolojisi Toplant› s›, SBT'99, 11-12 Aral›k 1999, toplant› kitab›, 1999, S: 69-73.
7. Liepmann M: Acomodative and convergence insuffici- ensy after decompression Sickness. A rch Ophtalmol 1981; 99:453.
8. Buttler FK: Decompression sickness presenting as optic neuropathy. Aviat space Environ Med 1991; 62:346-350.
9. Simon DR, Bradley ME: Corneal edema in divers wea- ring hard contact lenses. Am J Ophtalmol 1978; 85:462- 464.
10. Josephson JE, Caffery BE: contact lens considerations in surface and subsurface aqeus environments. Ophtom Vis Sci 1991: 68-2:11.
11. Wright WL: Scuba divers delayed toxic epithelial kerato- pathy from commercial mask defogging agents. Am Oph- talmol 1982: 93:470-472.
Ayse Dolar Bilge, Aylin Ardagil Akçakaya, Sevil Ar› Yaylal›, Hasan Hasbi Erbil
