SUMMARY
Brucellosis associated with empyema of gallbladder In 5 %-10 % of patients with acute cholecystitis, calculi obst- ructing the cystic duct are not found at surgery. Brucellosis is a rare cause of acute acalculous cholecystitis. We report a 52 year-old, previously healthy, man with brucellosis who pre- sented with abdominal pain due to cholecystitis and empyema of gallbladder.
A 52 year-old man presented with fever and abdominal pain for 3 days. The fever ranged from 37.5°C to 39°C. The abdo- men was tender in the right upper quadrant regions. Complete blood count revealed a white blood cell count of 6200/mm3.
The other laboratory tests were normal. Sonography revealed enlargement of spleen , thickening of the gallbladder wall and empyema of gallbladder. The blood culture grew a Gram ne- gative rod, wich was subsequently identified as brucella. The standard tube agglutinin titer was 1:160. After rifampin and doxycycline treatment started, symptoms and signs recovered without surgical operation at the end of third day. Gall blad- der empyema disappeared in control ultrasonographic exami- nation at the end of the first week.
Key words:Brucellosis, cholecystitis Anahtar kelimeler:Bruselloz, kolesistit
Akut kolesistitli hastalar›n % 5-10’unun tafls›z kolesistit oldu¤u bildirilmifltir. Tafls›z kolesistitin nadir sebeple- rinden biri de brusellozdur. Biz bu yaz›m›zda, atefl ve kar›n a¤r›s› yak›nmalar›yla baflvuran safra kesesi ampi- yeminin efllik etti¤i akut brusellozlu bir olguyu sunduk.
OLGU
Elliiki yafl›ndaki erkek hasta, poliklini¤imize halsizlik, ifltah- s›zl›k, kilo kayb›, titreme ile yükselen atefl, kusma ve kar›n a¤- r›s› yak›nmalar›yla baflvurdu. Kilo kayb›, halsizlik ve ifltahs›z- l›k yak›nmalar› 2 ayd›r; titreme ile yükselen atefl, kar›n a¤r›s›
ve kusma yak›nmalar› ise son 3 gündür mevcuttu. Kilo kayb›
2 ayda 5 kilogramd›. Hasta kar›n a¤r›s›n›n karn›n sa¤ üst böl- gesinde, sürekli ve rahats›z edici karakterde oldu¤unu ifade ediyordu. Atefl günde 1-2 defa titremeyle 39°C’ye kadar yük- seliyor ve antipiretik kullan›m› sonucu bol terlemeyle normal
Safra kesesi ampiyemi ile seyreden akut Bruselloz olgusu
Ayd›n MAZLUM (*), Bahad›r CEYLAN (**), fiule CEYLAN (***)
Safa Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, Uz. Dr.*; SSK Göztepe E¤itim Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Klini¤i, Uz. Dr.**;
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Nükleer T›p Anabilim Dal›, Dr.***
OLGU SUNUMU ‹nfeksiyon
Resim 1. Olgunun bat›n US görünümü Göztepe T›p Dergisi 20(1):44-46, 2006
44
ISSN 1300-526X
s›n›rlara düflüyordu. Olgunun anamnezinden k›rsal bölgede yaflad›¤› ve hayvanc›l›kla u¤raflt›¤› ö¤renildi. Sütünü sa¤d›¤›
koyunlardan birine veteriner hekim taraf›ndan brusellaya ba¤l›
mastit tan›s› konularak tedavi bafllanm›flt›. Olgunun, brusel- lozlu hayvandan elde edilen sütten kaynat›lmadan yap›lan peynir ve krema ya¤lar› tüketti¤i ö¤renildi.
Fizik muayenede; kar›n sa¤ üst kadran›nda palpasyonla hassa- siyet ve 39°C atefl d›fl›nda patolojik bulgu bulunmad›. Üre, kreatinin, AST, ALT, gama-GT, ALP, protrombin zaman›, al- bumin, gama-globulin ve bilirubin normal s›n›rlardayd›. Tam kan say›m›nda lökosit; 6200/mm3, hematokrit 39.1 ve trombo- sit 70.000 /mm3bulundu. Sedimentasyon h›z› 15 mm/saat ve kantitatif CRP düzeyi 5 mg/dl (normal de¤er: 0-0.8 mg/dl)’di.
‹drar sedimentinde patolojik bulguya rastlanmad›. Akci¤er grafisi normaldi. Kar›n a¤r›s› nedeniyle yap›lan bat›n ultraso- nografisinde safra kesesi ampiyemi, porta hepatiste 1.5 santi- metre boyutunda 1 adet lenfadenopati ve splenomegali (dalak longitudinal çap› 130 mm) bulundu (Resim 1). Safra kesesi içinde tafl yoktu. Koledok ve intrahepatik safra yollar›n›n ge- niflli¤i normal s›n›rlardayd›. Brusella için yap›lan tüp aglüti- nasyon testi 1/160 titrede pozitif bulundu. Al›nan üç adet kan kültüründe beflinci günde Brusella spp. üretildi. Bu bulgularla akut bruselloz ve buna ba¤l› safra kesesi ampiyemi tan›s› ko- nulan hastaya günde 200 mg doksisiklin ve 600 mg rifampi- sinden oluflan tedavi 8 hafta süreyle uyguland›. Hasta cerrahi giriflimi kabul etmedi. Yak›nmalar tedavinin üçüncü gününden itibaren düzeldi. Tedavinin onuncu gününde yap›lan kantitatif CRP düzeyi 0.7 mg/dl ve trombosit say›s› 159.000/mm3bu- lundu. Tedavinin 7. gününde yap›lan bat›n ultrasonografisi normaldi.
TARTIfiMA
Brusella infeksiyonu, insanlara en s›k çi¤ sütten yap›lan peynir ve krema ya¤lar›n yenilmesiyle bulafl›r. Ayr›ca, hayvan›n genital ak›nt›s›, düflük materyali veya idrar›n›n hasarl› ciltle temas› da bulaflmaya neden olabilir (1). Bi- zim olgumuzda bulaflmaya çi¤ sütten yap›lan ürünlerin tüketilmesi veya hasarl› cilde süt sa¤ma s›ras›nda direkt temas neden olmufl olabilir.
Bruselloz, birçok sistemi tutabilen sistemik bir infeksi- yon hastal›¤›d›r. Bruselloza ba¤l› gastrointestinal tutulu- mun olgular›n % 70’inde görüldü¤ü bildirilmifltir (2,3). Bruselloza ba¤l› gastrointestinal belirti ve bulgular ola- rak ifltahs›zl›k, kar›n a¤r›s›, kusma, ishal, kab›zl›k, hepa- tomegali, splenomegali ve dispepsi de¤iflik oranlarda bildirilmifltir (2,4). Olgumuz 2 ayd›r devam eden halsiz- lik, ifltahs›zl›k ve kilo kayb› yak›nmalar›na son 3 gündür eklenen kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma ve atefl yak›nmalar›
nedeniyle bize baflvurmufltu. Fizik muayenede kar›n sa¤
üst kadran›nda palpasyonla hassasiyet ve 39°C atefl d›- fl›nda patolojik bulgu yoktu. Bu yak›nmalar ve fizik mu- ayene bulgular› ile ön planda kolesistit düflünüldü. Bu ön tan›yla yap›lan ultrasonografide splenomegali, tafls›z
kolesistit ve safra kesesi ampiyemi bulundu. Hastan›n bruselloz tan›s› konulan bir koyundan daha önce süt sa¤d›¤› ve bu sütten kaynat›lmadan yap›lan ürünlerden yedi¤i de göz önüne al›narak, tafls›z kolesistit ve safra kesesi ampiyeminin bruselloza ba¤l› olabilece¤i düflü- nüldü. Splenomegalinin olmas› da bruselloz ile uyum- luydu. Brusellozda kolesistit, pankreatit, mezenterik lenfadenit ve peritonit gibi komplikasyonlara ba¤l› ola- rak kar›n a¤r›s› yak›nmas› geliflebildi¤i bildirilmifltir
(5,6). Bizim olgumuzda kar›n a¤r›s› sebebi ultrasonogra- fiyle safra kesesi ampiyemi olarak bulunmufltur. Litera- türde bruselloza ba¤l› 10 kolesistit olgusu bildirilmifltir.
Bu olgular›n yaln›zca 4 tanesi akalküloz kolesistittir (7). Literatürde bruselloza ba¤l› safra kesesi ampiyemine ise rastlanmad›.
Brusellozun tan›s›nda etkenin izolasyonu ve brusella se- rum aglütinasyon testi kullan›l›r. Tan›da en yayg›n kul- lan›lan yöntem, uygulamas›n›n da kolay olmas› nede- niyle brusella tüp aglütinasyon testidir. Aktif infeksiyo- nu olan kiflilerde aglütinasyon titresi genellikle 1/100’- ün üzerindedir. Brusellozun kesin tan›s› ise kan kültü- ründe etkenin izolasyonuyla konur (1). Olgumuzda bru- sella tüp aglütinasyon testi 1/160 titrede pozitif bulundu ve kan kültüründe Brucella spp. üretildi.
Brusellozda genelde lökosit say›s› normal olmakla bir- likte, bazen lökopeni bazen de 10.000 /mm3’in üzerinde lökositoz saptanabilir (1). Hastam›zda lökosit say›s›
6.200/mm3 bulundu. Baz› kronik bruselloz olgular›nda anemi ve trombositopeni bulunabilir (1). Olgumuzda trombosit say›s› 70.000/mm3bulundu. Trombositopeni- nin sebebi bruselloza ba¤l› kemik ili¤i tutulumu ve/veya splenomegali olarak düflünüldü. Brusellozda saatlik se- dimentasyon h›z› genelde orta derecede artar (1). Olgu- muzda sedimentasyon normaldi.
Brusellozun güncel tedavisinde 6 hafta süreyle günde 200 mg doksisiklin ve 600 mg rifampisinden oluflan te- davi rejimi önerilmektedir . Abse ile giden olgularda ab- se drenaj› da gerekmektedir (1). Bizim olgumuzda da bu tedavi rejimi, ampiyemin boflalt›lmamas› da göz önüne al›narak 8 hafta süreyle uyguland›.
Sonuç olarak, splenomegali ile giden akalküloz kolesis- tit ve safra kesesi ampiyemlerinde, özellikle hastada bruselloz için risk faktörleri de varsa, ülkemizde s›kl›kla rastlanan bir infeksiyon hastal›¤› olan bruselloz mutlaka akla gelmelidir.
A. Mazlum ve ark., Safra kesesi ampiyemi ile seyreden akut Bruselloz olgusu
45
KAYNAKLAR
1. Sümerkan B: Brucella türleri. Topçu AW, Söyletir G, Do¤anay M.
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi. ‹stanbul: Nobel Matbaac›- l›k; 2002, 1647-1652.
2. Ablin J, Mevorach D, Eliakim R: Brucellosis and the gastrointes- tinal tract. J Clin Gastroenterol 24(1):25-29, 1997.
3. Young EJ: Brucella species. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and practice of ‹nfec- tious Disease. Fifth ed. Philadelphia: Churchill Livingstone 2000,
2389-93.
4. Ho H, Zuckerman MJ, Schaeffer L, Polly SM: Brucellosis: Aty- pical presentation with abdominal pain. Am J Gastroenterol 81(5):375-7, 1986.
5. Morris SJ, Grenwald RA, Turner RJ, et al: Brusella-induced cholecystitis. Am J Gastroenterol 71:481, 1979.
6. Göke M, Neurath M, Braunstein S, et al: Brucellosis: differential diagnosis of acute abdominal pain. Z Gastroenterol 31:671-4, 1993.
7. Ashley D, Vade A, Challapalli M: Brucellosis with acute acalcu- lous cholecystitis. Pediatric Infec Dis J 19(11):1112-3, 2000.
Göztepe T›p Dergisi 20(1):44-46, 2006
46
