ARAÞTIRMALAR (Research Reports)
Abstract
Despite widespread immunization programmes, tetanus remains an important cause of mortality in the developing world. In tetanus, the severe muscle spasms and autonomic instability affect the respiratory and cardiovascular systems, generally requiring treatment in the intensive care unit. This is the case study of a 59 year-old female patient who developed sever tetanus because tetanus immunopropyhlaxis guidelines were not followed. The patient had generalized muscular spasms which ended with respiratory distress; was entubated, sedated and relaxed.
The autonomic instability which is the main cause of mortality in tetanus was treated. On day 50 she was weaned from ventilation and later discharged.
Key Words: ICU; Tetanus.
Özet
Tetanoz, yaygýn immunizasyon programlarýna raðmen özellikle geliþmekte olan ülkelerde mortalitesi hala yüksek bir hastalýktýr. Tetanozda ciddi kas spazmý ve otonomik instabilite solunum ve kardiyovasküler sistemi etkilediði için hastalarýn yoðun bakýmda tedavi edilmesi gerekir. Bu yazýmýzda uygun immunoproflaksi uygulanmadýðý için ciddi tetanoz geliþen 59 yaþýnda bir kadýn hasta sunuldu. Yaygýn kasýlmalarý olan olgu solunum yetmezliði nedeni ile entübe edilerek, sedasyon ve kas gevþemesi saðlandý. Tetanozda mortaliteye neden olan otonomik instabilite tedavi edildi. Olgu yoðun bakýmdaki 50. gününde mekanik ventilatörden ayrýldý ve taburcu edildi.
Anahtar Kelimeler: Tetanoz; Yoðun bakým.
OLGU SUNUMU(Case Reports)
Submitted : October 20, 2008 Revised : June 10, 2009 Accepted : December 14, 2009
The Management of Severe Tetanus in the Intensive Care Unit
Yoðun Bakým Ünitesinde Ciddi Tetanoz Olgu Yönetimi
Corresponding Author:
Uzm. Dr. Adnan Bayram Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý Yoðunbakým Ünitesi
38039 Kayseri Turkey
Phone : +90 - 4374937-24039 E-mail : adnanbayram@erciyes.edu.tr
Aliye Esmaoðlu Çoruh
Prof., MD.
Department of Anesthesiology and Intensive Care Unit
Erciyes University Medical Faculty ealiye@erciyes.edu.tr
Aynur Akýn
Assoc. Prof., MD.
Department of Anesthesiology and Intensive Care Unit
Erciyes University Medical Faculty aaynur@erciyes.edu.tr
Adnan Bayram
Specialist, M.D.
Department of Anesthesiology and Intensive Care Unit
Erciyes University Medical Faculty adnanbayram@erciyes.edu.tr
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(2):143-146 143
Giriþ
Tetanoz, Clostridium Tetani tarafýndan salgýlanan nörotoksin ile oluþan, ölümcül seyredebilen, tonik kasýlmalarla karakterize akut toksemik bir enfeksiyon hastalýðýdýr (1). Birincil ve her on yýlda bir yapýlan ikincil immunizasyon programlarý ile geliþmiþ ülkelerde sýklýðý azalmýþtýr. Ancak, geliþmekte olan ülkelerde hala ciddi bir saðlýk sorunu olmaya devam etmektedir (2). Tetanozda ciddi kas spazmlarý ve otonomik otonom sinir sistemi disfonksiyonu solunum ve kardiyovasküler sistemi etkilediði için bu hastalar yoðun bakým ünitesine (YBÜ) ihtiyaç duyarlar (3). Tedavide antibiyoterapi ve sedasyon saðlanýr; kas rijiditesi, kas spazmlarý, sempatik aktivite ve otonom sinir sistemi disfonksiyonu kontrol altýna alýnmalýdýr (2). Burada uygun immunoproflaksi uygulanmayan bir yaralanma nedeni ile ciddi tetanoz geliþen bir olguyu ve tedavi yaklaþýmýný sunmayý amaçladýk.
Olgu Sunumu
Elli dokuz yaþýnda, 130 kg aðýrlýðýnda kadýn yutma güçlüðü, aðýz hareketlerinde kýsýtlýlýk, boynunda ve sýrtýnda aðrýlý kasýlma ve aþýrý terleme yakýnmalarý ile acil servise baþvurdu. Öyküsünden dokuz gün önce sað ayak baþparmaðýna týrmýk battýðý ve gittiði saðlýk merkezinde sadece tek doz tetanoz aþýsý yapýldýðý öðrenildi.
Özgeçmiþinde; otuz yýl önce sezaryen ile doðum yaptýðý ve on yýldýr hipertansiyon tedavisi aldýðý öðrenildi. Bilinen baþka bir hastalýðý yoktu. Fizik muayenesinde; bilinç açýk, koopere ve oryante idi. Vücut sýcaklýðý: 38,6 Cº, solunum sayýsý: 22/dak, kan basýncý: 130/70 mmHg, nabýz: 72/dak olan olguda risus sardonikus, trismus, ve konuþmada yavaþlama, aðzýný açmada zorluk ve ense sertliði mevcuttu.
Sað ayak baþparmaðýnda yaklaþýk 1,5 cm çapýnda ödemli ve hiperemik yara dýþýnda fizik muayenesi normaldi. Yara yerinden alýnan örnekte, Gram (+) davul tokmaðý þeklinde basil görüldü. Beyaz küre, C-Reaktif protein ve kreatinin fosfokinaz (CPK) yüksekliði dýþýnda laboratuvar deðerleri normaldi.
Olguya bu bulgularla tetanoz tanýsý konularak enfeksiyon hastalýklarý servisine kabul edildi ve 4x4 milyon ünite (Ü) intra venöz (iv) penisilin ile 4x500 mg iv metronizadol tedavisi baþlandý. Bir gün sonra takip edildiði serviste solunum yetmezliði geliþtiði için entübe edilerek yoðun bakým ünitemize kabul edildi. Baþlangýçta sedasyon için;
0,1-0,2 mg/kg/saat iv midazolam ile 1,5-2 mg/kg/saat iv propofol ve kas rijiditesini ve spazmlarýný önlemek için 1,5-2 gr/saat iv magnezyum sülfat infüzyonu baþlandý.
Ýntra müsküler (im) tetanoz antitoksini ve 3000 Ü im tetanoz immunglobülini uygulandý. Kas rijiditesi ve
spazmlarý mevcut tedaviye raðmen sesli uyarý ve hastaya dokunmakla tetiklendiði için tedaviye; 4 mg/saat iv veküronyum infüzyonu eklendi. Hipertansiyon ve taþikardi için 25-150 µg/kg/dk iv esmolol ve 0,05-5 µg/kg/dk iv nitrogliserin infüzyonu baþlandý. Yirmidört saat sonra nitrogliserin infüzyonu kesilerek esmolol infüzyonuna devam edildi. Entübasyonun onuncu gününde perkütan trakeotomi yöntemi ile trakeostomi açýldý.
Takiplerde kas rijiditesi ve spazmlarý gözlenmediði için 13. günde veküronyum infüzyonu, 20. günde magnezyum infüzyonu ve 25. günde midazolam infüzyonu kesilerek propofol infüzyonuna devam edildi. Hastanýn, sedatif ilaçlarý azaltýlýnca mekanik ventilatöre uyumu ve toleransý bozuldu; þiddetli taþikardi ve hipertansiyon geliþmesi nedeniyle mevcut tedaviye 0,2-0,7 µg/kg/saat dozunda iv dexmedetomidin infüzyonu eklendi. Bu tedavi ile hastanýn mekanik ventilatöre uyumu kolaylaþtý; nabýz ve tansiyon normal sýnýrlarda seyretti. Hasta koopere ve oryante idi. Ramsey sedasyon skoru 2 olacak þekilde ilaç dozlarý ayarlandý ve 34. günde propofol, 35. günde dexmedetomidin infüzyonu sonlandýrýldý. Yoðun bakýma kabulünden sonraki üçüncü günde enteral ve parenteral yol ile beslenmeye baþlandý. Tromboz ve peptik ulkus proflaksisi yapýldý. Fizyoterapi uygulandý. Hipertansiyon idame tedavisi için anjiotensin anjiotensin dönüþtürücü enzim inhibitörü verildi; kan þekeri 80-150 mg/dl arasýnda regüle edildi. Yoðun bakým ünitesinde yattýðý süre boyunca geliþen enfeksiyonlar kültür ve antibiyotik duyarlýlýk testlerine göre tedavi edildi. Enfeksiyon kontrol altýna alýnýp hemodinamik stabilite saðlandýðýnda mekanik ventilatörden kademeli olarak ayrýldý ve YBÜ ne yatýþýnýn 50. gününde trakeotomi kanülü çekildi. Hasta 60. günde taburcu edildi.
Tartýþma
Tetanoz, tetanoz basilinin germinatif sporlarý tarafýndan salgýlanan tetanospazmin tarafýndan oluþturulur (3). Santral sinir sistemindeki glisin ve gama aminobütirikasit gibi inhibitör mediyatörlerin salýnýmýný engeller. Eksitatör impulslarýn inhibisyonunu kaldýrarak, agonist ve antagonist kaslarýn birlikte kasýlmasýna ve sonuçta kas rjiditesine neden olur. Nörotoksin, periferik sinirlerden asetilkolin salýnmasýný engelleyerek kas spazmlarýna neden olur.
Tetanozda adrenal katekolamin salýnýmý üzerindeki inhibisyonun kalkmasý ile otonom sinir sistemi de etkilenir (4).
Tetanoz geliþme olasýlýðý olan ve olmayan yaralar arasýnda kesin ayýrým yapýlamadýðý için birincil immunizasyonu tam olmayan veya on yýldan daha uzun süredir tetanoz
Yoðun Bakým Ünitesinde Ciddi Tetanoz Olgu Yönetimi
144 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(2):143-146
aþýsý yapýlmayan yaralanmalar ile immunizasyon durumu bilinmeyen tüm açýk yaralanmalarda, tetanoz aþýsý ile birlikte immunglobülininde yapýlmasý önerilmektedir (5).
Toksinin genellikle 10-14 gün içinde sinir sistemine taþýnmasý ile semptomlar ortaya çýkar. Santral sinir sistemi nöronlarý ile birleþmiþ olan toksinleri nötralize etmek için insan tetanoz immunglobülini 3000-6000Ü im olarak verilebilir (3). Olgumuz 30 yýl önce sezaryen ile doðum yapmýþ ve son tetanoz aþýsý 30 yýl önce yapýlmýþtý.
Yaralanmadan sonra gittiði saðlýk merkezin de tek doz tetanoz aþýsý yapýlarak, tetanoz immunglobülini uygulanmamýþtý. Ýmmunoproflaksiye tam olarak uyulmadýðý için klinik tablo yedi gün sonra ortaya çýkmýþtý.
Yaygýn kas spazmý, rijidite, solunum yetmezliði ve kontrolü güç otonom sinir sistemi disfonksiyonunun görüldüðü ciddi tetanoz olgularýnda sedatif ve amnezik özellikleri olan, spazmlarý, kas rijiditesini kontrol eden ve tetanospazminin toksik etkisini indirekt olarak antagonize eden GABA-A agonisti benzodiyazepinler kullanýlýr (3).
Ýzdeþ ve arkadaþlarý (6) takip ettikleri ciddi tetanoz olgusunda; baþlangýçta sedasyon ve kas gevþemesi için kullandýklarý midazolam ve sisatraküryumun kasýlmalarý önleyemediðini, ancak diazepam ve veküronyum infüzyonuna geçerek kasýlmalarýn durduðunu belirtmiþtir.
Sato ve arkadaþlarý (7) midazolam ve tiamilal ile durdurulamayan kasýlmalarda tek baþýna propofolün etkili olduðunu bildirmiþtir. Propofol yetiþkinlerde nöromüsküler ilaçlar kullanýlmadan rijiditeyi ve kas spazmlarýnýn kontrolünü saðlamak için kullanýlabilir (8). Geyik ve arkadaþlarý (9) diazepam ile durdurulamayan þiddetli kasýlmanýn, tedaviye eklenen propofol infüzyonu ile kesildiðini bildirmiþtir.
Magnezyum presnaptik terminal içine kalsiyum giriþini tamamen bloke ederek asetilkolin salýnýmýný azaltýr, böylece nöromüsküler ileti engellenerek kas spazmlarý önlenebilir. Attyggalle ve Rodrigo (10) yaptýklarý prospektif bir çalýþmada ciddi tetanoz vakasýnda derin sedasyon ve mekanik ventilatör ihtiyacý olmaksýzýn magnezyum sülfatýn kas rijiditesini ve kas spazmýný tedavi ettiðini göstermiþlerdir. Ayný araþtýrmacýlar diðer bir çalýþmada mekanik ventilatördeki 40 hastanýn 38inde kas gevþeticiye ihtiyaç olmadan kas spazmýnýn ve rijiditenin önlenebildiðini belirtmiþtir (11).
Ancak olgumuzda, tedaviye eklenen magnezyum ile kas spazmý ve rijiditesinin sýklýðýnda ve þiddetinde azalma olmasýna raðmen, hastaya yapýlan týbbi müdahale ve çevredeki gürültü artýþýnýn tetiklediði kas rijiditesi ve spazmýnýn devam etmesi üzerine iv vekuronyum infüzyonu
baþlandý. Vekuronyum kardiyovasküler yan etkileri olmamasý, çok az histamin salýnýmýna neden olmasý, vücutta birikmemesi ve 24 saat oda sýcaklýðýnda stabil kalmasý neden ile tercih edildi (3). Orko ve arkadaþlarý (12) ve Petudo ve arkadaþlarý (13) yetiþkin jeneralize tetanozda propofol ve midazolam tedavisine eklenen vekuronyum ile inatçý kas spazmlarýnýn kontrol edildiðini bildirmiþtir. Aðýr tetanoz vakalarýnda otonom sinir sistemi disfonksiyonunun kesin mekanizmasý tam olarak açýklanamamakla birlikte, plazma ve idrar katekolamin seviyelerinin yükselmiþ olduðu bilinmektedir (14). Bu nedenle kontrolünde sempatoadrenal deþarjý baskýlayan sedasyonun yanýsýra, alfa ve beta adrenerjik reseptör blokerleri, vazodilatötör ajanlar, benzodiyazepinler, magnezyum, morfin, klonidin, devamlý epidural ve spinal blokaj gibi pek çok tedavi yaklaþýmý önerilmektedir (15).
Bununla beraber; otonom sinir sistemi disfonksiyonunun kontrolünde ani kardiyak arrest gibi ciddi komplikasyonlar oluþturmayan güvenilir ve etkin bir ajan yoktur. Hýzlý, kýsa etkili ve kardiyo selektif beta adrenerjik antagonist olan esmololün tetanozdaki otonomik otonom sinir sistemi disfonksiyonunun kontrolünde kullanýldýðý bildirilmektedir (3). King ve arkadaþlarý (16) ciddi tetanoz olgusunda otonom disfonksiyonun esmolol infüzyonu ile baþarýyla tedavi edildiðini bildirmiþtir. Ýzdeþ ve arkadaþlarý (6) esmolol infüzyonu ile hemodinamik dalgalanmanýn tam olarak ortadan kaldýrýlamamakla birlikte, kalp hýzýný ve kan basýncýný belli bir aralýkta stabil olarak tuttuðunu belirtmiþtir. Bu olguda taþikardi ve ciddi hipertansiyon ataklarý geliþtiði için iv esmolol infüzyonu baþlandý. Ancak esmolol dozunu 150 µg/kg/dk ya kadar arttýrmamýza raðmen hemodinamik instabilite kontrol edilemedi. Bunun üzerine dexmedetomidin infüzyonu baþlandý, hastanýn hipertansiyonu ve taþikardisi düzeldi. Yüksek á2
adrenoseptör affinitesi olan analjezik, sedatif ve sempatolitik özellikleri olan dexmedetomidin hemodinamik instabilitenin tedavisinde plazma katekolamin düzeylerini azaltarak etkili olmaktadýr (10).
Girgin ve arkadaþlarý (17) yoðun bakým ünitesinde takip ettikleri yedi ciddi tetanoz vakasýnda 1 µg kg-¹ iv bolus dozu takiben 0,2-0,7 µg kg-¹ h-¹ dozunda iv yol ile yedi gün devamlý infüze ettikleri dexmedetomidinin, ciddi tetanoz vakalarýnda kas rijiditesini ve spazmýný tek baþýna kontrol altýna alamadýðýný ancak analjezik ve kas gevþetici ihtiyacýný azaltarak daha iyi kardiyovasküler stabilite saðladýðýný bildirmiþtir.
Sonuç olarak; tetanozda kas rijiditesi ve kas spazmýnýn kontrolü yaný sýra hemodinamik stabilitenin saðlanmasý tedavide önemlidir ve esmolol ile kontrol altýna alýnamayan ciddi hipertansiyon ve taþikardi durumlarýnda sedasyona dexmedetomidin eklenmesi fayda saðlayabilir.
Aliye Esmaoðlu Çoruh, Aynur Akýn, Adnan Bayram
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(2):143-146 145
Kaynaklar
1.Geyik MF. Tetanoz ve Ýmmunizasyon. Dicle Týp Dergisi 2001; 28: 37-44.
2.Ceneviva GD, Thomas NJ, Kees-Folts D. Magnesium sulfate for control of muscle rigidity and spasms and avoidance of mechanical ventilation in pediatric tetanus.
Pediatr Crit Care Med 2003; 4: 480484.
3.Cook TM, Protheroe RT, Handel JM. Tetanus: a review of the literature. Br J Anaesth 2001; 87: 477-487.
4.Esen Þ. Tetanoz. Ýnfeksiyon 2001; 15: 91-94.
5.Rhee P, Nunley MK, Demetriades D, Velmahos G, Doucet JJ. Tetanus and trauma: a review and recommendations. J Trauma 2005; 58: 1082-1088.
6.Ýzdeþ S, Dumanlý A, Taþtan S, Kanbak O. Aðýr tetanoz olgusu. Anestezi Dergisi 2007; 15: 196-198.
7.Sato T, Masuda K, Jo Y, Akasaka T, Amano A, Ogata S. Propofol was useful for intractable convulsion in a patient with tetanus: A Case report (Japanese). Masui 2003; 52: 174-176.
8.Borgeat A, Popovic V, Schwander D. Efficiency of a continuous infusion of propofol in a patient with tetanus.
Crit Care Med 1991; 19: 295297.
9.Geyik MF, Eraydýn H, Üstün C, Hoþoðlu S, Çelen MK, Ayaz C. Jeneralize tetanozda kasýlmalar için propofol kullanýmý: olgu sunumu. Ýnfeksiyon Dergisi 2006; 20:
203-205.
10.Attygalle D, Rodrigo N. Magnesium sulphate for control of spasms in severe tetanus: Can we avoid sedation and artificial ventilation? Anaesthesia 1997; 52: 956962.
11.Attygalle D, Rodrigo N. Magnesium as first line therapy in the management of tetanus: A prospective study of 40 patients. Anaesthesia 2002; 57:811817.
12.Orko R, Rosenberg PH, Himberg JJ. Intravenous infusion of midazolam, propofol and vecuronium in a patient with severe tetanus. Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32: 590-592.
13.Peduto VA, Pisanu GM, Piga M. Midazolam, propofol, and clonidine for sedation and control of autonomic dysfunction in severe generalized tetanus (Italan). Minerva Anestesiol 1993; 59: 171178.
14.Gregorakos L, Kerezoudi E, Dimopoulos G, Thomaides T. Management of blood pressure instability in severe tetanus: the use of clonidine. Intenive Care Med 1997;
23: 893-895.
15.Edmondson RS, Flowers MW. Intensive care in tetanus:
Management, complications and mortality in 100 cases.
BMJ 1979; 1: 14011404.
16.King WW, Cave DR. Use of esmolol to control autonomic instability of tetanus. Am J Med. 1991; 91:425- 428.
17.Girgin NK, Iscimen R, Gurbet A, Kahveci F, Kutlay O. Dexmedetomidine sedation for the treatment of tetanus in the intensive care unit. Br J Anaesth 2007; 99: 599- 600.
Yoðun Bakým Ünitesinde Ciddi Tetanoz Olgu Yönetimi
146 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2010;32(2):143-146
