Kardiyovasküler ve Solunum Sistemi Acil Olgularına Yaklaşımlar

(1)

vcil hayvanların, yaşantılarının her anında kardiyovasküler ve solunum sistemine ilişkin acil müdahale ihtiyacı doğabilir. Bu durum devam ede gelen bir takım kronik hastalıklar sonucunda da gelişebileceği gibi daha çok acil gelişen travma ve patolojik olaylardan sonra oluşmaktadır. Özellikle travmalar veteriner pratikte önemli yer tutmaktadır. Travmalı bir hasta kliniğe getirildiğinde özenli bir klinik muayeneden geçirilmeli ve bütün yaşamsal parametreler ortaya koyulmalıdır. Tüm bu işlemler yapılırken hayvan özellikle solunum ve dolaşım sistemi yönünden devamlı gözlem altında tutulmalıdır. Kalp durması (kardiyak arrest- CA), solunum durması (respiratorik arrest- RA) veya her ikisinin birlikte durması (kardiyopulmoner arrest- CPA) en önemli komplikasyonlar olarak karşı- mıza çıkmakta ve kısa sürede tanı koyularak acil tedaviye başlanması büyük önem taşımaktadır.

KARDİYO PULMONER FONKSİYON KAYBININ BULGULARI

Kalp hareketlerinin, kan sirkülasyonunun ve solunumun aniden durması olarak ta- nımlanan kardiyopulmoner arrest, birçok değişik neden bağlı olarak gelişebilir. Hi- poksi, metabolik bozukluklar (asit-baz ve elektrolit dengesizlikleri), travma, aşırı vagal uyarımlar, anestezi, toksinler ve çevresel etkiler (hipotermi, hipertermi), elek-

Kardiyovasküler ve Solunum Sistemi

Acil Olgularına Yaklaşımlar

Ö

ÖZZEETT Bu derlemede; kardiyovasküler ve solunum sistemine ilişkin olarak gelişebilecek cerrahi acil olgular ile bu olguların kısaca patofizyolojisinden bahsedildi. Kardiyovasküler ve solunum sistemi fonksiyon kaybı bulguları değerlendirilerek, kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) girişimleri ile birlikte başarıyı arttırmak için yapılabilecek uygulamaların kısaca özetlenmesi amaçlandı.

AAnnaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Kardiyopulmoner resusitasyon; hayvanlar, evcil

AABBSSTTRRAACCTT In this article, emergency cases related to cardiovasculary systems, respiratory systems and their pathophysiology were described. The loss of cardiovasculary and respiratory systems func- tion findings are evaluated and cardiopulmonary resuscitation (CPR) with applications which could be made to increase success aimed.

KKeeyy WWoorrddss:: Cardiopulmonary resuscitation; animals, domestic

TTuurrkkiiyyee KKlliinniikklleerrii JJ VVeett SSccii SSuurrgg--SSppeecciiaall TTooppiiccss 22001155;;11((33))::8888--9944 Muharrem EROL,^a

Şule MELEK^b

aCerrahi AD,

Balıkesir Üniversitesi Veteriner Fakültesi, Balıkesir

bCerrahi AD,

Bingöl Üniversitesi Veteriner Fakültesi, Bingöl

Yazışma Adresi/Correspondence:

Muharrem EROL

Balıkesir Üniversitesi Veteriner Fakültesi, Cerrahi AD,

Balıkesir, TÜRKİYE erolmuharrem@hotmail.com

(2)

trik çarpmaları CPA’nın en çok karşılaşılan nedenleri arasında sayılmaktadır.^1,2 Hayvanlarda CPA’nın en önemli bulguları; kalp seslerinin duyulmaması, apne, büyük arterlerden nabzın alınmaması, kapillar dolum za- manında uzama, müköz membranlardaki rengin değiş- mesi, pupillalarda dilatasyon, kornea’da kuruma, bilincin kaybolması, genel kas hipotonitesi, kranial sinirlerde arefleksi, palpebral ve korneal reflekslerin kaybı, EKG’de ventriküler asistoli veya fibrilasyonun izlenmesi olarak sayılabilir. Bu bulgulardan birkaçı veya tamamı bir hayvanda bulunuyor ise vakit kaybetmeden kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) girişimine başlamak gerekmektedir. ^3-5

KARDİYO PULMONER RESÜSİTASYON

CA ve RA sonrasında 1,5-2 dakika içinde beyinde başla- yan harabiyet 3-5 dakika içinde geri dönüşümü olmayan lezyonların oluşması ile sonuçlanır. Bu yüzden klinik- lerde KPR girişimi için bir ekip devamlı hazır bulundu- rulmalı, acil kodu oluşturulmalı ve acil kodu verildikten sonra ekip tarafından derhal KPR işleminin başlatılması sağlanılmadır. KPR için çalışacak personel sayısı 3-5 ara- sında olmalıdır ve her personelin ne gibi bir işlem yapa- cağı önceden tam olarak belirlenmelidir. KPR için havalandırması iyi yapılmış ve teknik personelin rahatça hareket edebileceği büyüklükte bir oda ayarlanmalıdır.

Resusitasyonun daha etkin şekilde yapılabilmesi için gerekli olan malzemelerin ve ilaçların belli bir sistematikte klinik ortamında bu işlemin yapılacağı odada dolaplarda, saha şartlarında çalışan hekimlerde ise taşınabilir mal- zeme kutusu veya çantasında hazır bulundurulmalıdır.^4,6,7 Hastada CPA tanımlandıktan sonra acil olarak temel yaşam desteğine başlanılmalıdır. Temel yaşam des- teğinin 3 ana maddesi bulunmaktadır. Bunlar; solunum yollarının (Airway, A) açık tutulması, yeterli solunumun (Breathing, B) sağlanması ve dolaşımının (Circulation, C) devam ettirilmesidir. Bu sayede özellikle beyin, kalp, böbrek gibi vital organların yeterli perfüzyonu sağlan- mış olunur.^6,8,9

SOLUNUM YOLLARININ AÇIK TUTULMASI

Temel yaşam desteğinin başarılı ve etkin bir şekilde ya- pılabilmesi için ilk önce solunum yollarının açıklığı kontrol edilmeli varsa engeller ortadan kaldırılmalı veya alternatif uygulamalar yapılmalıdır. Solunum yollarına rahat ventilasyon yapılabilmesi için ilk önce entübasyon tüpü yerleştirilmelidir. Ucunda balon olan entübasyon tüpleri bu işlem için tercih edilmelidir. Entübasyon uy-

gulandıktan sonra tüpün açık olup olmadığı ve konumu devamlı kontrol edilmelidir. Eğer üst solunum yollarında herhangi bir obstrüksiyon mevcutsa trakeotomi yapıla- rak ventilasyon buradan yerleştirilen bir tüp yardımı ile devam ettirilebilir. Bunların yapılamadığı durumlarda hayvan yan olarak yatırılmalı ve baş ile boyun hafif eks- tensiyon pozisyonunda tutularak dil ağızdan dışarıya ha- fifçe çekilmelidir.^4,7,10

ETKİLİ SOLUNUMUN SAĞLANMASI

Solunum yollarının açıklığından emin olunduktan sonra vakit kaybetmeden solunumun yeniden desteklenmesi işlemine başlanılmalıdır. Bunun için öncelikli olarak uygulanan entübasyon tüpünden %100 saf oksijen anestezi makinesi, otomatik ventilatör yada oksijen hattına bağlı bir ambu yardımıyla verilmelidir. Oksijen hattının bulunmadığı acil durumlarda ambu yardımı ile oda havası (%21 oksijen) veya ağız yoluyla entübasyon tüpüne solunum havası (%16-17 oksijen) verilebilir.

Başlangıçta hastaya kısa iki kez hızlı solunum yaptırı- lır ve devamında dakikada 20-24 adet solunum ile devam edilir.¹¹Bu uygulama sırasında normalden daha fazla göğüs genişlemesine neden olacak hacimlerde hava (20-30 ml/kg canlı ağırlık) verilerek spontan eks- pirasyona müsaade edilmelidir. Ekspirasyonun tamam- lanmasından hemen sonra tekrar hava verilir. Fazla hacimde hava verilmesi pneumotoraksa neden olabile- ceğinden dolayı dikkat edilmelidir. Etkili solunumun takibi arteriyal kan gazlarından yada pulsoksimetre ci- hazı ile devamlı kontrol edilmelidir. Aşırı ventilasyon solunum alkolozuna yol açarken, yetersiz ventilas- yonda ise solunum asidozu gelişebilmektedir.^4-7 DOLAŞIMIN DÜZENLENMESİ

Solunum başlatıldıktan sonra, temel yaşam desteğinin son basamağı dolaşımın tekrardan aktive edilmesidir. Bu işlem için en doğru pozisyon sağ tarafına veya sırt üstü yatar pozisyona hayvanı getirmektir. Bu pozisyonlarda venöz kanın kalbe dönüşü kolaylaşmaktadır. Hayvana pozisyon verildikten sonra kalp üzerine kompresyona başlamak gerekmektedir. Kalbe yapılan kompresyonun başarısı, uygulamış olduğumuz gücün kalp ve intratorasik damarlara iletilmesine bağlıdır. Etkili bir kalp masajı eksternal ve internal olmak üzere iki şekilde yapılabilir. ^3,11 EKSTERNAL KALP MASAJI

Bu işlem için silindirik, geniş göğüslü köpekler sırt üstü, dar göğüslü hayvanlar ve kediler ise sağ tarafları altta ka-

(3)

lacak şekilde yan olarak yatırılırlar. Geniş göğüs yapısına sahip hayvanlarda kalp göğüsün en dar yerinde komprese edilirken diğer hayvanlarda ise göğüs kafesi üzerinden di- rekt kalp üzerine kompresyon uygulanır. Lateral pozisyonda yatırılmış olan hayvanlara 4.-5. interkostal aralık üzerinde ve kaburgaların alt 1/3’üne hastanın büyüklü- ğüne göre bir veya iki el ayası birleştirilerek konulur. Bu pozisyonda kollar dik olmalı ve dirsekten bükülmemeli- dir. Vücut ağırlığı 5 kg’dan küçük köpeklerde ve kedilerde baş ve işaret parmağı bu iş için kullanılabilir. Başparmak üstte işaret parmağı altta kalacak şekilde yan yatmış olan hayvanın göğüs kafesi kavranarak eş zamanlı düzenli ba- sınçlar şeklinde kompresyon işlemi gerçekleştirilebilir.^3,12 Silindirik göğüs yapılı hayvanlarda ise daha etkili bir kompresyon yapabilmek için sırtüstü pozisyonda yatırılan hastanın sağına ve soluna kum torbası destek amacıyla konulabilir. Pozisyon verilen ve uygun konum alan hekim tarafından dakikada ortalama 80-120 adet kompresyon uygulanır. Bir parti kompresyondan sonra derin bir inspirasyon yaptırılır ve kompresyon işlemine devam edilir. Atlarda ve sığırlarda ise sağ tarafına yatırılmış hayvanda 8. ve 10. interkostal bölgeye bir veya her iki diz koyularak dakikada 20-30 kez kalp kompresyonu ya- pılabilir. Tay ve buzağılarda ise iki el ayası ile eksternal kalp kompresyonu dakikada 30-40 kez yapılabilir.^3,7Eks- ternal kalp masajı devam ederken her parti kalp masajı sonunda suni solunum yapılmalı ve kardiyak asistoli veya ventriküler fibrilasyonu izlemek için sürekli EKG kaydı yapılmalıdır. EKG’nin olmadığı durumlarda olu- şan aritmiler belirlenemeyeceği için uygun ilaç tedavi- sini belirlemekte oldukça güç olacaktır. Eksternal kalp masajı ile 3-4 dakika içinde bulgularda herhangi bir de- ğişiklik olmazsa iki seçenekten biri tercih edilmelidir;

reanimatif ilaçların verilmesi ve eksternal defibrilasyonun uygulaması veya, acil torakotomi yapılarak, internal kalp masajının yapılması. Elde bulunan imkanlar veya şartlar internal kalp masajına imkan vermiyor ise intrakardiyak ve intravenöz reanimatif ilaç uygulamaları ya- pılmalı, 15 dakikalık masajın arkasından yanıt alınamayan durumlarda ise KPR işlemine son verilmelidir. 3,4,6,7,11,12

İNTERNAL KALP MASAJI

Birtakım dezavantajları bulunmasına rağmen internal kalp masajı daha yüksek oranda kardiyak verim ve kan basıncı sağlamaktadır. Bunun sonucunda da serebral, mi- yokardiyal, periferal doku perfüzyonu en yüksek şekilde sağlanmakta ve nörolojik iyileşme daha iyi olduğundan hayata dönme şansı artmaktadır. Fakat ciddi bilgi ve teç- hizat gereksimi başlıca dezavantajlarındandır.¹³İnternal

kalp masajı yapılacak olan hayvan mutlaka entübe edilmelidir. Karar verildikten sonra hızlı bir şekilde torakotomi yapılmalıdır.⁶ Torakotomi için rutin cerrahi hazırlığı için zaman kaybedilmeden 3. ve 6. interkostal aralıktaki kıllar kesilerek işleme başlanır. Kılların tıra- şından sonra en uygun giriş yerini belirlemek için üstte kalan ön ekstremite fleksiyon haline getirilip olecranon sternumdan daha yüksek bir seviyeye çıkarılır. Bu pozisyonda olecranon’un uç kısmı 5. interkostal aralığa isa- bet eder. Burası hem torakotomi hem de intrakardiyak enjeksiyon için en uygun yerdir. Deri ensizyonu sternuma doğru indirilir. Arkasından akciğerler ekspirasyon halinde iken küt uçlu bir makas yardımı ile 5-6. İnter- kostal aralıktan girilir. Daha sonra kostaların arasından yapılan kontrollü ensizyonlar ile pleural boşluğa girilir.

Bu esnada internal torasik arterleri korumak amacı ile pleuradaki ensizyonun distal ucu sternumun 3-4 cm dor- salinde sonlandırılır ve kostalar ekartör ile ayırt edilir.

Perikardiyotomi; n.phrenicus’un altından kardiyak apekse kadar uzanan longitudinal bir ensizyonla gerçek- leştirilir. Bu sayede kalp masajı daha kolay yapılır ve ventriküler fibrilasyonun asistoliden ayırt edilmesi ko- laylaşır Perikardiyotomiden sonra kalbi ufak olan kedi ve köpeklerde baş ve işaret parmakları arasına alınan ventriküllere basınç yapılarak etkili bir kalp kompresyonu gerçekleştirilebilir .^3,12 Kalbi orta büyüklükteki hayvanlarda; kalp, el ayası ile parmaklar arasına alına- rak yapılır. Kalbi daha büyük olan hayvanlarda interkostal aralık müsaade ediyor ise iki elin ayası arasına kalp sıkıştırılabilir. İki el göğüs boşluğuna sığmıyor ise kalp bir el ayası ile kaburgalar arasına sıkıştırılarak ta kalp kompresyonu gerçekleştirilebilir. Tüm bu esnada kalbi kendi ekseni etrafında döndürmemeye ve çok fazla yu- karı kaldırmamaya dikkat edilmelidir. Bu durum venöz tıkanmalara neden olabilir. Kalbe kompresyon uygular- ken de özellikle parmak uçları ile basınç yaparak kalbi perfore etmemeye dikkat edilmelidir.3,4,7,11,12

KRP İŞLEMİNDE KULLANILAN İLAÇLAR ADRENALİN

KPR işleminde kullanılan temel ilaçlardandır. Kardiyak uyarıcı olarak α ve β adrenerjik reseptörleri uyarır. Sa- dece miyokard’ı uyarmakla kalmaz, perifer damarlarda vazokonstrüksiyona neden olarak diyastolik kan basın- cını arttırır. Ayrıca atrioventriküler iletimi kolaylaştırır ve kontraksiyonların artmasını sağlar. Küçük dozları mi- yokardın oksijen tüketimini azaltır. Böylece kalp dur- ması sırasında miyokard perfüzyonunu ve

(4)

kontraktilitesini arttırarak kalbin yeniden çalışmasını sağlar. Başlangıç dozu 0,02 mg/kg’dır (İV veya intrakardiyak). Son yıllarda adrenalinin düşük dozlarda KPR uy- gulamasında kullanılmaya başlamasının daha etkili olduğu, fakat sonuç alınamayan olgularda ise yüksek dozda (0,2 mg/kg) uygulamanın devam ettirilmesi ge- rektiği bildirilmektedir. Yüksek dozda kullanılan adrenalin ventriküler fibrilasyon riskini artırırken, düşük dozda kullanılan adrenalin ise miyokardın oksijenizas- yon yeteneğini arttırmaktadır.3,4,6,11,12,14İntavenöz uygu- lamanın yapılmadığı durumlarda endotrakeal veya endobronchial serum fizyolojik ile dilüe edilerek 0,02 mg/kg dozunda uygulama yapılabilir.¹⁵

ATROPİN SÜLFAT

Atropin idioventriküler ritimler ve ventriküler asistolün tedavisinde 0,02-0,04 mg/kg dozunda intravenöz olarak kullanılmaktadır.^6,11,14

SODYUM BİKARBONAT

Hipoksik dokularda artan anaerob metabolizmaya bağlı oluşan metabolik asidozun tedavi edilmesi için kullanım alanı bulmaktadır. Son yıllarda ise kullanımı oldukça azalmıştır. Kullanım dozu olarak 1 mmol/kg intravenöz tek doz halinde uygulanmaktadır.^6,11,12,16

LİDOKAİN

Ventriküler kasılmaların; ventriküler taşikardi veya ven- triküler fibrilasyona dönüşmesini önlemek amacıyla 2mg/kg dozunda intravenöz olarak kullanılır.^3,6,11 KİMYASAL DEFİBRİLASYON

Elektriksek defibrilasyon şansının olmadığı durumlarda, Potasyum klorid (1 mEq/kg) 0,2 ml/kg veya Bretylium tosylate 25-50 mg/kg intravenöz olarak kullanıldığında kimyasal defibrilasyon sağlanabilir.^7,11,12,17

ELEKTRİKSEL DEFİBRİLASYON

Defibrilasyonun amacı; kalp kasındaki fibrilasyonu dur- durarak kalp atımlarına normal ritmini kazandırmaktır.

Bu olay elektriksel akımın kalp içinden geçirilmesi ile gerçekleştirilir. Kardiyopulmoner reanimasyon uygulanan bir hayvanda eksternal kalp masajı ve kimyasal defibrilasyonun etkili olmadığı durumlarda tek seçenek olarak elektriksel defibrilasyon uygulanır. Başarılı bir defibrilasyon için gerekli enerji miktarı hayvandan hayvana farklılık göstermektedir. Verilecek enerjinin dozu hayvanın büyüklüğüne ve mevcut durumuna göre deği-

şiklik göstermektedir. Defibrilasyon için en alt enerji se- viyesi ile başlanır ve gerekirse daha üst düzeyde enerji ile tekrarlanır. Elektriksel defibrilasyon eksternal ve internal olarak yapılabilir.⁷Eksternal defibrilasyon için başlangıç dozu 7 kg’dan küçük hayvanlar için 2J/kg, 8-40 kg arasındaki hayvanlarda 5 J/kg, 40 kg’dan büyük hayvanlarda 5-10 J/kg, taylarda 1-4 J/kg’dır. İnternal defibrilasyon için ise 0,2 J/kg dozunda uygulama yapılır.^3-12 EKSTERNAL DEFİBRİLASYONUN UYGULANMASI

Defibrilasyon uygulanacak hayvan mutlaka EKG ile iz- lenmelidir. Hayvan en etkin sonucu almak için ventro- dorsal pozisyona getirilmelidir. Kuru elle tutulan eksternal defibrilatörün tokaçlarına jel sürüldükten sonra bir tanesi sol 6. İnterkostal aralıkta ve sternuma yakın bir pozisyonda yerleştirilirken, diğeri sağ 4-6.interkostal aralıkta ve daha dorsale yerleştirilir. Hayvanın kilosuna göre ayarlanmış olan defibrilatör şarj edilir. Bu aşamada personelden hiç kimse hastaya, masaya veya hastayla temasta olan hiçbir malzemeye dokunmamalı- dır. Operatörün seslice söyleceği hazır komutundan sonra enerji verilir. İlk deşarj etkisiz kaldığında, ilk uy- gulamadaki dozda bir uygulama daha yapılır. Şayet bu uygulamada yetersiz kalırsa üçüncü uygulamada doz 1,5 katı arttırılarak tekrar uygulanır. Üçüncü etkisiz deşarj sonrasında adrenalin uygulanır ve sonuç alınamayan olgularda KPR’a devam edilir.^3,4,6,12

İNTERNAL DEFİBRİLASYONUN UYGULANMASI

Torakatomi yapılmış ve EKG uygulanmış hayvanlarda gerçekleştirilir. Kuru elle yada lateks eldiven ile tutulan internal defibrilasyon kürekleri, torakotomi bölgesin- den girilerek kalp perikardiyumu üzerine anterio-pos- teriyor olarak yerleştirilir ve temas için serum fizyolojik kullanılır. Enerji dozu belirlendikten sonra doğrudan perikardiyum üzerine yerleştirilmiş olan defibrilatör küreklerindeki düğmelere basarak defibrilasyon ger- çekleştirilir. Bu işlem defibrilasyon enerjisinin dozu art- tırılarak sinüs ritmi saptanıncaya kadar devam edilir.^3,6,12

SOLUNUM SİSTEMİ ACİL OLGULARI

Kardiyovasküler ve solunum sistemine ilişkin gelişebi- lecek acil olgularına müdahalede yapılacak olan KPR’un önemli basamaklarından bir tanesi de solunum yolları- nın açıklığının ve solunum fonksiyonunun tekrardan başlatılabilmesine bağlıdır. Duran dolaşım sistemi yapı- lacak müdahale ile tekrardan başlatılsa bile solunum sistemi fonksiyonlarına kavuşturulmadığı sürece dokuların

(5)

yeteri kadar oksijenizasyonu sağlanamayacağı için KPR işleminin başarı şansı düşecektir. KPR işlemine başla- madan önce hayvan solunum sistemi yönünden dikkatli bir muayeneden geçirilmeli ve sahibinden birtakım anemnez bilgiler alınmalıdır. Böylece devam eden bazı kronik problemler ortaya çıkarılmış olur. Bundan sonra hayvanın ağız ve burun boşluğundan başlayarak özel- likle yabancı cisim, kitle, aşırı salivasyon, sekresyon ve kan pıhtılarının varlığı araştırılmalıdır. Nasal ve oral boş- lukta herhangi bir patoloji yoksa farinks ve servikal trahea, son olarakta akciğerler dikkatli bir oskültasyon ile muayene edilmelidir.^12,18

TRAHEOTOMİ

Traheotomi acil veya efektif havayolu yönetimi için kul- lanılan yöntemlerden biridir. Burun delikleri ile farink- sin son kısmı arasında lokalize olan ve obstruksiyona neden olan her türlü patolojide hayat kurtarıcı olabilir.¹⁹ Traheotomi geçici ve kalıcı olmak üzere iki şekilde ya- pılabilir. Traheotomi yaptıktan sonra hastaya mutlaka oksijen takviyesi yapılmalıdır. Bunun haricinde hastayı sakinleştirmek amacıyla düşük dozda intravenöz yolla xylazine (0,3-0,4 mg/kg) ve butorphanol (0,01 mg/kg) gibi sedatif ajanlar verilebilir.¹⁸

GEÇİCİ TRAHEOTOMİ UYGULAMASI

Acil uygulama olarak yapılır. Üst solunum yollarındaki patolojiler giderildikten sonra trahea tekrar eski haline getirilir. Geçici traheotomi; transversal, trakeal flap ve vertikal traheotomi olmak üzere üç şekilde yapılabilir.

Tüm yöntemlerde hayvan sırtüstü gelecek şekilde yatı- rılır. Genel anestezi veya lokal infiltrasyon anestezisi eş- liğinde işleme devam edilir. Traheanın ventral orta hattına 6-8 cm deri ensizyonundan sonra deri altı bağ dokusu ve m.sternohyoideus kası arasından traheaya ula- şılır. Transversal teknikte trahea halkalarının arasındaki annuler ligamente traheanın yarısına gelecek kadar dik ensizyon yapılır. Traheal flap tekniğinde ise traheaya ulaşıldıktan sonra U şeklinde ensizyon yapılır. Ensizyo- nun tabanı farinkse bakmalıdır. Buradan kaldırılan flap kendi üzerine katlandıktan sonra 1-2 dikişle sabitlenir.

Vertikal teknikte ise 2-3 trahea halkası üzerine yapılan vertikal ensizyon ile tüpün geçeceği kadar bir geçit açı- lır, bu ensizyonun her iki tarafı yanlara doğru retrakte edildikten sonra içerisine traheotomi tüpü yerleştirilir.

Fakat bu yöntemde traheotomi tüpünün nekroza neden olması ve tüp çıkarıldıktan sonra daralmanın oluşmasın- dan dolayı çok tercih edilmez. Bu üç uygulama sonrası üst solunum yolundaki patoloji ortadan kaldırıldıktan

sonra, önce trahea ve arkasından diğer dokular uygun dikişler ile kapatılarak işlem sonlandırılır .^18,20

KALICI TRAHEOTOMİ UYGULAMASI

2 ve 6. traheal halkalar arasından oluşturulur. Geçici traheotomi işlemindeki gibi şirurjikal yaklaşımdan sonra trakea üzerinde H harfi şeklinde bir ensizyon yapılır. En- sizyon tamamlandıktan sonra H’nin orta noktasında proksimal ve ventral yönlere doğru serbest hale getiri- len dokular deriye dikilerek kalıcı bir açıklık oluşturul- muş olur.^18,20

TRAHEOTOMİ TÜPLERİNİN BAKIMI

Hastaya yerleştirilen traheotomi tüpünün doğru postoperatif bakımı hastanın hayatta kalmasını sağlamak ve postoperatif komplikasyonları önlemek için hayati önem taşır.⁸Bunun içinde eğer tek lümenli traheotomi tüpleri kullanılmışsa bu tüpler her 24 saatte bir değiştirilmelidir.

Çift lümenli tüpler kullanılmışsa 12 saatte bir temizlen- melidir. Çıkarılan tüp kısımları antiseptik solüsyonlarla (%0,1 rivanol, povidin-iode gibi) yıkanıp serum fizyolojik ile durulanabilir. Hasta dispne ve öksürük yönünden gözlem altında tutulmalıdır. Trakea lümeninde birike- bilecek yabancı atıklar ve yangısal eksudata karşı saat başı kontrol edilmelidir.¹⁸

TORAKOSENTEZ

Akciğerlere bağlı solunum problemi yaşayan hayvanlarda öncelikli olarak oskültasyonla dikkatli bir şekilde muayene yapılması gerekmektedir. Akciğerlerin oskül- tasyonunda özellikle solunum seslerinin duyulup duyul- madığı veya akciğerler içinde eksudat veya sıvı olup olmadığı ayırt edilmelidir. Akciğer seslerinin alınama- dığı durumlarda üst solunum yollarında herhangi bir patoloji yoksa pneumotoraks veya sıvı sesi alındığı durumlarda ise hematoraks ve pleural efüzyonun ayırt edilmesi gerekmektedir. Radyografik ve ultrasonografik olarak bu işlem yapılabileceği gibi, hem teşhisin konul- ması hem de tedavinin devam ettirilmesi için acil olarak torakosentez işleminin yapılması uygun olacaktır .^18,21-24 Torakosentez işleminden önce hastaya oksijen takviye- sinin yapılması oldukça yararlı olacaktır. Hasta sedas- yona alınır. Torakosentez işlemi oskültasyon ve toraks radyografisi ile tespit edilen pleural efüzyonun intratorasik lokalizasyonuna göre uygulanır. Bu uygulama 19- 23 numara arası uygun ebattaki kelebek kanüllere bağlı üç yollu musluk ve enjektör ile yapılabildiği gibi kate- tere bağlanmış bir hemovak dren ya da kateter bağlı üç

(6)

yollu musluk ve bir enjektör ile de yapılabilmektedir.^12,18,23 Kedi ve köpeklerde kanül 45 derecelik bir açıyla 6.7.

veya 8. intercostal aralıktan pleural boşluğa girilir. Bu esnada kosta kenarının kaudal bölgesinde lokalize olan büyük damarlara dikkat edilmelidir. Aşırı obez ve vücut kitlesi fazla olan hayvanlarda pleural boşluğa girildiğin- den emin olmak için dikkatli olunmalıdır. Pleural boş- luğa girildiğinde kanül, havadan şüphe ediliyorsa dorsale, sıvı birikiminden şüphe ediliyorsa ventrale yön- lendirilmeli ve uygun pleural derinliğe ulaşıldığında sıvı ya da hava aspire edilmelidir. Bu esnada kanülün derin dokulara yönlendirilmesinden ve akciğeri perfore etme- sinden kaçınılmalıdır. Eğer aspire edilen sıvıysa karak- terini tayin etmek ve tanısı için bilateral torakosentezle elde edilen sıvı EDTA’lı bir tüpe konularak sitolojik ve biyokimyasal analizler için kullanılır. Yapılan laboratuar analiz sonuçlarına göre hastaya uygulanacak tedavi şekli belirlenir.12,18,23,25,26 En sık gözlenen komplikasyonlar pnömotoraks, pulmoner ödem, hematoraks, enfeksiyon, ve subcutan hematom gibi patolojilerdir.²³

TORAKOTOMİ TÜPÜNÜN YERLEŞTİRİLMESİ

Pnömotoraks, piyotoraks, hematoraks ve tekrar eden pleural efüzyon gibi büyük hacimlerde sıvı veya gaz bi- rikimleri durumunda sağaltım amacıyla toraks boşluğuna torakotomi tüpü yerleştirilmelidir. Ayrıca acil durumlarda birden fazla torakosentez gerekiyorsa torakotomi uygulaması yapılmalıdır. Bu amaçla polyvinly chloride ya da silikon plastikten yapılan ticari tüpler kullanılabi- leceği gibi kırmızı plastik beslenme tüpleride kullanıla-

bilir. Bu tüplere yeterli drenaj sağlamak amacıyla steril teknikle açılması kaydıyla ilave üç veya dört delik daha açılabilir. İlave delikler açılırken steril teknik kullanıl- masının yanı sıra bir diğer önemli husus ise açılan de- liklerin büyüklüğünün tüpün çapının en fazla 1/3’ü kadar olmalıdır. Aksi takdirde tüpün dayanımı azal- makla birlikte tüpün kırılması ve kollabe olma riski art- maktadır. Torakotomi işlemi için torasik radyografiyle elde edilen ana bronşun ortalama çap büyüklüğüne eş boyutta uygun bir tüp seçilir.^18,23İşlem öncesinde lateral toraksın büyük bir kısmının tıraş ve dezenfeksiyonu yapılarak cerrahi amaçla hazırlanır. Sedasyon ve lokal intercostal anestezi uygulanır. 7. veya 8. intercostal ara- lıktan bistüri yardımıyla yaklaşık 2-3 cm uzunlukta bir ensizyon yapılır. İntercostal kasların göğüs boşluğuna kadar küt diseksiyonu yapılır. Torakotomi tüpü kosta- ların kaudal bölgesinde lokalize olan intercostal arter ve venayı travmatize etmemek için tüp kostaların kranial kenarı hizasında ilerletilir. Pleural boşluktan sıvı aspire edilecekse tüp kranio ventral, hava aspire edilecekse de tüp kranio dorsal olarak yerleştirilmelidir.

Daha sonra yerleştirilen tüpün pozisyonunu kontrol etmek ve aynı zamanda torasik boşluğun değerlendiril- mesini yapmak amacıyla torasik radyografisi alınır. To- rakotomi tüpü interkostal kaslar ve deriye dikişle sabitlenir. Bu amaçla tütün kesesi ağzı dikişi uygulanır ve tüp üzerindende birkaç kez dikiş iplikleriyle geçil- mesiyle tüpün konumu sağlamlaştırılır. Aspirasyonla- rın iki ile altı saat aralıklarla yapılması yeterli olmaktadır.12,18,26,27

1. Haskins SC. Comparative cardiovascular and pulmonary effects of sedatives and anesthetic agents and anesthetic drug selection fort he trauma patient. J Vet Emerg Crit Care 2006;

16(4):300-28.

2. Peterson NW, Buote NJ, Barr JW. The impact of surgical timing and intervention on outcome in traumatized dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care 2015;25(1):63-75.

3. İzci C. Veteriner cerrahide reanimasyon. Sel- çuk Üniversitesi Veteriner Fakültesi Yayın Üni- tesi. Konya; 1995.

4. Rozanski EA, Rush JE. Kardiyak acil durum- lar. In: Deprem O, Yeşildere T, eds. Köpek ve Kedilerde Acil ve Kritik Bakım Hekimliği. 1^sted.

Hadımköy-İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti; 2009. p.22-64.

5. Kamiloğlu A, Öztürk S. İlkyardım, triaj. Trans- port ve İlk Müdahale. Özaydın İ, ed. Veteri- ner Acil Klinik (İlkyardım, Transport, İlk Müdahale). 1. Baskı. Kars; 2004. p.1-12.

6. Fletcher DJ, Boller M, Brainard BM, Haskins SC, Hopper K, McMichael MA, et al. RE- COVER evidence and knowledge gap analysis on veterinary CPR. Part 7: Clinical guidelines. J Vet Emerg Crit Care 2012;22(S1):102-31.

7. Cihan M, Kankavi O. Kardiyopulmoner Se- rebrovasküler Resusitasyon (CPCR). Özaydın İ, ed. Veteriner Acil Klinik (İlkyardım, Trans- port, İlk Müdahale). 1. Baskı. Kars; 2004.

p.230-5.

8. Aldridge P, O’Dwyer L. Practical Emergency and Critical Care Veterinary Nursing. 1^sted.

Hong Kong: John Wiley & Sons; 2013. p.1- 7.

9. Aprea F, Martin-Jurado O, Jenni S, Mosing M.

Bispectral index analysis during cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation in a propo- fol-anesthetized calf. J Vet Emerg Crit Care 2014;24(2):221-5.

10. Maton BL, Smarick SD. Updates in the Ame- rican Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and potential applications to veterinary patients. J Vet Emerg Crit Care 2012;22(2):148-59.

11. Rieser TM. Cardiopulmonary resuscitation.

Clin Tech Small Anim Pract 2000;15(2):76-81.

12. Görgül OS, Topal A. Küçük hayvan pratiğinde cerrahi acil ve kritik olgu hekimliği. 1. Baskı. Bursa:

UÜ Veteriner Fakültesi Yayınları; 2007. p.145-87.

KAYNAKLAR

(7)

13. Alzaga-Fernandez AG, Varon J. Open-chest cardiopulmonary resuscitation: past, present and future. Resuscitation 2005;64(2):149-56.

14. Rozanski EA, Rush JE, Buckley GJ, Fletcher DJ, Boller M. RECOVER evidence and knowledge gap analysis on veterinary CPR. Part 4:

Advenced life support. J Vet Emerg Crit Care 2012;22(S1):44-64.

15. Naganobu K, Hasebe Y, Uchiyama Y, Hagio M, Ogawa H. A comparison of distilled water and normal saline as diluents for endobronchial administration of epinephrine in the dog. Anesth Analg 2000;91(2):317-21.

16. Hopper K, Borchers A, Epstein SE. Acid base, electrolyte, glucose, and lactate values during cardiopulmonary resuscitation in dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care 2014;24(2):208- 14.

17. Yannopoulos D, Segal N, McKnite S, Aufderheide TP, Lurie KG. Controlled pauses at the initiation of sodium nitroprus- side enhanced CPR facilitate neurological

and cardiac recovery after 15 minutes of un- treated ventricular fibrillation. Crit Care Med 2012;40(5):1562-9.

18. Atalan G. Solunum sistemi hastalıklarında ilkyardım ve acil müdahale. Özaydın İ, ed.

Veteriner Acil Klinik (İlkyardım, Transport, İlk Müdahale). 1. Baskı. Kars; 2004. p.208- 12.

19. Bartoli CR, Akiyama I, Okabe K, Diaz EA, Godleski JJ. Permanent tracheostomy for long-term respiratory studies in canines. J Surg Res 2008;145(1):124-9.

20. Hedlund CS. Surgery of the upper respiratory system. In: Fossum TW, ed. Small Animal Surgery. 3^rded. China: Elsewier Mosby; 2007.

p. 817-66.

21. Schwarz LA, Tidwell AS. Alternative imaging of the lung. Clin Tech Small Anim Pract 1999;14(4):187-206.

22. Lisciandro GR. Abdominal and thoracic fo- cused assessment with sonography for trauma, triage, and monitoring in small ani-

mals. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2011;21(2):104-22.

23. Salcı H. Toraks bölgesinin cerrahi hastalıkları.

Veteriner Özel Cerrahi. Malatya: Medipres Matbaacılık Ltd Şti; 2012. p.202-3.

24. Alisky JM. Implantable central venous access ports for minimally i nvasive repetitive drainage of pleural effusions. Med Hypotheses 2007;68(4):910-1.

25. Fossum TW. Surgery of the lower respiratory system:lungs and thoracic wall. In: Fossum TW, ed. Small Animal Surgery. 3^rded. China:

Elsewier Mosby; 2007. p.867-95.

26. Stillion JR, Letendre JA. A clinical review of the pathophysiology, diagnosis, and treatment of pyothorax in dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2015;25(1):113-29.

27. Fossum TW. Surgery of the lower respiratory system: Pleural Cavity and Diaphragm.

In: Fossum TW, ed. Small Animal Surgery.

3^rded. China: Elsewier Mosby; 2007. p.896- 929.