Assessment of Balance in Patients with Stroke

(1)

‹nmeli Hastalarda Dengenin De¤erlendirilmesi

Assessment of Balance in Patients with Stroke

Ö Özzeett A

Ammaaçç:: ‹nmeli hastalarda dengenin de¤erlendirilmesi, dengenin demogra-fik özelliklerle, üst ve alt ekstremite motor fonksiyonu ile iliflkisinin arafl-t›r›lmas›, denge bozuklu¤unun hastanede yat›fl süresi ve rehabilitasyon sonuçlar›na etkisinin belirlenmesidir.

G

Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: Çal›flmaya 42-75 yafllar› ars›nda toplam 158 (89 erkek, 69 kad›n) inmeli hasta al›nd›. Hastalar›n demografik verileri kaydedildi. Denge düzeyi ve postüral kontrol Berg Denge Skalas› (BDS) ve Gövde Kontrol Testi (GKT) ile, motor fonksiyon Brunnstrom Motor ‹yileflme Ev-relemesi (BM‹E) ile, ambulasyon durumu Fonksiyonel Ambulasyon Skala-s› (FAS) ile de¤erlendirildi. Fonksiyonel de¤erlendirmede ise Fonksiyonel Ba¤›ms›zl›k Ölçe¤i (FBÖ) kullan›ld›.

B

Buullgguullaarr:: BDS’ye göre hastaneye yat›flta hastalar›n %44,9’unda (n=71) dengenin bozuk oldu¤u, %41,1’inde (n=65) kabul edilebilir denge düzeyi-nin oldu¤u ve %13,9’unda (n=22) dengedüzeyi-nin iyi oldu¤u saptand›. Demog-rafik özelliklerden yaln›zca yafl›n BDS skorlar›n› etkiledi¤i; 65 yafl ve üze-ri hastalar›n (17,66±15,04) BDS skor ortalamalar›n›n 65 yafl alt›ndaki (24,14±14,67) hastalardan anlaml› flekilde daha düflük oldu¤u saptand› (p=0,007). Üst ve alt ekstremite motor fonksiyonlar› ile denge skalalar› aras›nda pozitif anlaml› korelasyon saptand›. Dengesi bozuk olan hasta-lar›n hastanede yat›fl süresinin di¤er iki gruba göre (kabul edilebilir den-ge düzeyi ve iyi denden-gesi olan hastalardan) anlaml› flekilde daha uzun ol-du¤u saptand›. Yat›fl ve ç›k›fl FBÖ-motor skor ortalamalar›n›n denge bo-zuklu¤u olan grupta di¤er iki gruptan anlaml› flekilde daha düflük oldu¤u saptand›.

S

Soonnuuçç:: ‹nmeli hastalarda denge bozukluklar› s›k görülmekte, hem oturma hem de ayakta durma dengesinde bozukluk olabilmektedir. Denge bozuk-lu¤u nedeniyle hastalar›n hastanede yat›ﬂ süreleri uzamakta ve rehabili-tasyon program›ndan kazançlar› daha az olmaktad›r. Bu nedenle inmeli hastalar, rehabilitasyon program›na baﬂlamadan önce denge yönünden ayr›nt›l› olarak de¤erlendirilmeli ve rehabilitasyon hedefleri belirlenirken denge bozuklu¤unun olup olmad›¤› göz önünde bulundurulmal›d›r. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:56-61.

A

Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: ‹nme, Berg Denge Skalas›, Gövde Kontrol Testi, yat›ﬂ süresi

S

Suummmmaarryy O

Obbjjeeccttiivvee:: Assessment of balance in patients with stroke, finding out the relation between balance and demographic characteristics and motor functions of lower and upper extremities and determining the effect of balan-ce impairment on hospital length of stay and the rehabilitation results. M

Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: The study included a total of 158 patients (89 men, 69 women) with stroke aged between 42 and 75. Patients' demographic data were recorded. Level of balance and postural control were assessed using Berg Balance Scale (BBS) and Trunk Control Test (TCT), motor function was evaluated by Brunnstrom Motor Improvement Staging (BMIS) and ambulation by Functional Ambulation Classification. Functional Independence Measurement (FIM) was used for functional assessment.

R

Reessuullttss:: On admission, 44.9% (n=71) of patients had impaired balance, 41,1% (n=65) had acceptable levels of balance, and 13.9% had good balance. It was found that of the demographic properties, only age affected BBS scores and that the mean score of the patients aged 65 years and older (17.66±15.04) was significantly lower than that of the patients under 65 (24.14±14.67) (p=0.007). A positive significant correlation was found between upper-lower extremities motor function and balance scores. Hospital length of stay of patients with impaired balance was significantly longer than that of the other groups (acceptable balance and good balance). The mean FIM scores of patients with impaired balance on admission and discharge were significantly lower than those of the other groups.

C

Coonncclluussiioonn:: Balance impairment is common in patients with stroke who may have both sitting and standing balance impairment. Hospital length of stay is prolonged due to balance impairment and the patients get less benefit from rehabilitation. Therefore, patients with stroke must be examined in detail with respect to balance before beginning rehabilitation, and presence or non-presence of balance impairment must be taken into account when setting the targets of rehabilitation.Turk J Phys Med Rehab 2010;56:56-61.

K

Keeyy WWoorrddss:: Stroke, Berg Balance Scale, Trunk Control Test, length of stay

Emine Eda KURT, Sibel ÜNSAL DEL‹AL‹O⁄LU, Sumru ÖZEL

Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, 3. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara, Türkiye

Y

Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Sibel Ünsal Delialio¤lu, Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, S›hhiye, Ankara, Türkiye Tel: +90 312 310 32 30/329 E-posta: [email protected] GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Kas›m/November 2009 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: fiubat/February 2010

(2)

G

Giirriiﬂ

ﬂ

Denge; stabilite s›n›rlar› içerisinde a¤›rl›k merkezinin taban yü-zeyi üzerinde kontrolünün sa¤lanabilmesidir (1). Literatürde denge, denge reaksiyonlar›, postür, postural reaksiyonlar ve postüral kontrol kavramlar› birbiri yerine ve dengeyi tan›mlamak için kul-lan›lmaktad›r (2). Denge, çeflitli sistemlerin kompleks etkileflimi ile sa¤lan›r (3). Bernstein taraf›ndan tan›mlanan kontrol modelinde denge, kas iskelet sistemi ve nöronal sistemin kompleks bir etki-leflimidir. Duyusal organizasyon ve postüral kontrol sistemlerinin etkileflimi ile denge devam ettirilir. Bu bilgiler santral sinir siste-minde kombine edilerek tamamlan›r (3). Lokomotor sistemin op-timal fonksiyon gösterebilmesi, günlük yaflam aktivitelerinin ger-çeklefltirilmesi, belli bir pozisyonun devam ettirilmesi, bir pozis-yondan di¤erine geçerken stabilitenin sa¤lanmas› ve toplum için-de ba¤›ms›z hareket eiçin-debilmek için için-denge gereklidir (4,5).

‹nme sonras›nda geliflen kas kuvvetsizli¤i, anormal kas tonusu, derin duyu kayb› ve vestibüler mekanizmalarda oluflan bozukluklar nedeniyle denge etkilenebilmektedir (6). ‹nmenin tüm sensörimo-tor sonuçlar› içinde postural kontrolün bozulmas›n›n günlük yaflam aktiviteleri ve yürüme üzerinde en büyük etkiye sahip oldu¤u be-lirtilmektedir (7-9). Oturma dengesinin inmeli hastalarda fonksiyo-nelli¤i belirlemede erken bir belirteç oldu¤u çeflitli çal›flmalarda gösterilmifltir (9-11). Bu nedenle inmeli hastalarda dengenin de¤er-lendirilmesi ve dengeyi etkileyen faktörlerin bilinmesi rehabilitas-yon hedeflerinin belirlenmesi aç›s›ndan önemlidir (5).

Çal›flmam›z›n amac›, inmeli hastalarda dengenin de¤erlendi-rilmesi, dengenin demografik özelliklerle, üst ve alt ekstremite motor fonksiyonu ile iliflkisinin araflt›r›lmas›, denge bozuklu¤u-nun hastanede yat›fl süresi ve rehabilitasyon sonuçlar›na etkisi-nin belirlenmesidir.

G

Ge

erre

eç

ç v

ve

e Y

Yö

ön

ntte

em

m

H Haassttaallaarr

Çal›flmaya Ocak 2006–Mart 2008 tarihleri aras›nda Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastane-si’nde yatarak rehabilitasyon program› uygulanan 42-75 yafllar› aras›nda 89’u erkek (%56,3), 69’u kad›n (%43,7) olmak üzere, çal›flman›n yap›ld›¤› dönemde çal›flma koflullar›n› gerçekleyen toplam 158 hasta al›nd›. ‹lk inme ata¤› olan, iletiflim sorunu olma-yan ve görme bozuklu¤u bulunmaolma-yan hastalar çal›flmaya dahil edildi. Bilateral inmeli hastalar, ihmal sendromu bulunanlar, den-ge bozuklu¤una neden olabilecek ilaç kullan›m› ya da nörolojik hastal›¤› (Parkinson vb.) olan ve daha önce denge bozuklu¤u ta-n›s› alan hastalar çal›flma d›fl›nda b›rak›ld›.

Hastalar›n yafl›, cinsiyeti, inme etiyolojik nedeni (tromboem-bolik/hemorajik), etkilenen taraf (sa¤/sol), hastal›k süresi (hasta-l›¤›n bafllang›c›ndan hastaneye kabulüne kadar geçen süre, gün) ve hastanede yat›fl süresi (gün) kaydedildi.

K

Kuullllaann››llaann TTeessttlleerr

Hastalar hastaneye yat›fltan sonraki ilk 72 saatte denge, üst ve alt ekstremite motor fonksiyonu, ambulasyon ve günlük yaflam akti-viteleri aç›s›ndan de¤erlendirildiler. Denge düzeyi ve postüral kontrol Berg Denge Skalas› (BDS) ve Gövde Kontrol Testi (GKT) ile, motor se-viye Brunnstrom Motor ‹yileflme Evrelemesi (BM‹E) ile, ambulasyon durumu Fonksiyonel Ambulasyon Skalas› (FAS) ile ve günlük yaflam aktivitelerindeki fonksiyonel durum Fonksiyonel Ba¤›ms›zl›k Ölçe¤i (FBÖ) ile de¤erlendirildi. Hastaneden ç›k›flta Berg Denge Skalas› (BDS), Gövde Kontrol Testi (GKT) ve FBÖ tekrar uyguland›.

B

Beerrgg DDeennggee SSkkaallaass››:: Denge bozuklu¤u ve düflme riskini de-¤erlendirmek için kullan›lan bir skalad›r. Dengenin statik ve dina-mik aç›dan de¤erlendirilmesini sa¤lar (5). Skala 14 maddeden oluflmaktad›r. Otururken aya¤a kalkma, desteksiz ayakta durma, desteksiz oturma, ayaktayken oturma, transferler, gözler kapal› ayakta durma, bacaklar birleflikken ayakta durma, ayaktayken öne uzanma, yerden cisim alma, arkaya dönerek bakma, 360 de-rece dönme, sa¤lam taraf tabure üzerinde durma, bir ayak önde durma ve tek ayak üstünde durma fonksiyonlar› de¤erlendirilir. ‹lgili fonksiyonu yerine getirebilme baflar›s›na veya tamamlamak için geçen süreye göre her madde 0-4 aras›nda puanland›r›l›r. Fonksiyonun en düflük seviyesi 0 ve en yüksek seviyesi 4 ile ta-n›mlan›r. Yüksek skorlar dengenin iyi oldu¤unu göstermektedir ve al›nabilecek maksimum skor 56'd›r (12). BDS’nin inmeli hasta-larda dengeyi de¤erlendirmede geçerli (13-15), güvenilir (13,16), iç tutarl›l›¤› yüksek (14-16) ve de¤iflikliklere duyarl› bir test oldu¤u gösterilmifltir (13,14,17-19).

G

Göövvddee KKoonnttrrooll TTeessttii:: ‹nmeli hastalar›n gövde kontrolünü ¤erlendirmek için gelifltirilmifl bir testtir. Dört aksiyal hareketi de-¤erlendirir; 1- Supin pozisyonundan sa¤lam tarafa dönmeyi, 2- Su-pin pozisyonundan inmeli tarafa dönmeyi, 3- Uzan›r pozisyondan oturma pozisyonuna geçmeyi, 4- Yatakta k›sa oturma pozisyo-nunda 30 sn oturmay› de¤erlendirir (20). 0 puan; hareketi yar-d›ms›z yapamaz, 12 puan; hareketi yapar ancak anormal flekilde, 25 puan; hareketi normal bir flekilde tamamlar. Test sonucunda al›nabilecek en yüksek puan 100’dür (0–100 aral›¤›nda) (21).

B

Brruunnnnssttrroomm MMoottoorr ‹‹yyiilleeflflmmee EEvvrreelleemmeessii:: ‹nmeli hastalarda mo-tor seviyeyi araflt›ran bir ölçüttür. Hastalar en az 1 ve en fazla 6 ol-mak üzere skorlan›r, 1 skoru motor hareket olmad›¤›n›, 6 skoru nor-mal ekstremite fonksiyonunu gösterir. BM‹E ile üst ekstremite, el ve alt ekstremite motor fonksiyonu de¤erlendirildi (22).

F

Foonnkkssiiyyoonneell BBaa¤¤››mmss››zzll››kk ÖÖllççee¤¤ii:: Kiflinin günlük yaflam aktivi-telerindeki ba¤›ms›zl›k düzeyini gösterir. Kendine bak›m, sfinkter kontrolü, transfer, hareket, iletiflim, sosyal alg› ve biliflsel durum bölümlerini içeren 18 maddeden oluflmaktad›r. Skorlama 18-126 puan aras›ndad›r (23). Türk toplumuna adaptasyonu, geçerlilik ve güvenirlilik çal›flmalar› yap›lm›flt›r (24). Çal›flmada FBÖ-motor bölümü kullan›ld›.

F

Foonnkkssiiyyoonneell AAmmbbuullaassyyoonn SSkkaallaass››:: Ambulasyonu de¤erlendi-ren bir skalad›r. 0’dan 5’e kadar 6 evreden oluﬂmaktad›r. Hasta evre 0’da non fonksiyonel ambulasyon, evre 5’de ise ba¤›ms›z ambulasyon yapabilir (25).

‹‹ssttaattiissttiikksseell AAnnaalliizz

Analizler için SPSS-10.0 paket program› kullan›ld›. ‹statistik-sel anlaml›l›k düzeyi olarak p<0,05 anlaml› kabul edildi. Sürekli ölçümlü de¤iflkenlerin da¤›l›m›n›n normale uygun olup olmad›¤› Shapiro Wilks testi ile araflt›r›ld›. Tan›mlay›c› istatistikler yafl, olay süresi, yat›fl süresi için ortalama±standart sapma fleklinde, kate-gorik de¤iflkenler ise % fleklinde gösterildi.

Dengenin demografik özelliklerden cinsiyet (kad›n/erkek), hastal›k süresi (<3ay/≥3 ay), hemiplejik taraf (sa¤/sol) ve etiyolo-jik nedene (hemoraetiyolo-jik/tromboembolik) göre farkl›l›k gösterip göstermedi¤i her bir parametre için Ki-Kare testi ile incelendi.

BDS ve GKT skalalar› aras›ndaki iliflki Pearson korelasyon analizi ile incelendi. Denge skalalar› (yat›fl BDS ve yat›fl GKT) ile motor fonksiyonu de¤erlendiren skalalar (yat›fl BM‹E ve yat›fl FAS) aras›ndaki iliflki Spearman korelasyon analizi ile incelendi.

BDS’ye göre bozuk denge, kabul edilebilir denge ve iyi denge gruplar›ndaki hastalar›n demografik özelliklerinin karﬂ›laﬂt›r›l-mas›nda ki-kare testi kullan›ld›.

(3)

Hastanede yat›fl süresinin cinsiyet, yafl, olay süresi, hemiple-jik taraf ve etiyolohemiple-jik nedene göre farkl›l›k gösterip göstermedi-¤i her bir parametre için ba¤›ms›z örneklem-t testi ile incelendi. BDS’ye göre bozuk denge, kabul edilebilir denge ve iyi denge gruplar› aras›nda yat›fl süresi aç›s›ndan fark olup olmad›¤› tek yön-lü varyans analizi ile incelenerek farkl›l›¤›n hangi gruptan kaynak-land›¤›n› belirlemek üzere post-hoc analiz (Tukey HSD) yap›ld›.

BDS’ye göre denge gruplar› aras›nda yat›fl FBÖ-motor ve ç›-k›fl FBÖ-motor skorlar› aç›s›ndan fark olup olmad›¤› tek yönlü varyans analizi ile incelendi. Farkl›l›¤›n hangi gruptan kaynak-land›¤›n› belirlemek amac›yla post hoc analiz (Tukey HSD) yap›l-d›. BDS’ye göre üç denge grubu aras›nda kazanç FBÖ-motor aç›-s›ndan fark olup olmad›¤› ise Kruskal-Wallis analizi ile incelendi. Farkl›l›¤›n hangi gruptan kaynakland›¤›n› belirlemek amac›yla Conover’in Çoklu Karfl›laflt›rma testi uyguland› (26).

B

Bu

ullg

gu

ulla

arr

H

Haassttaallaarr››nn DDeemmooggrraaffiikk ÖÖzzeelllliikklleerrii

Çal›flmaya al›nan 158 inmeli hastan›n demografik özellikleri Tablo 1’de verilmifltir. Hastalar›n yafl ortalamalar› 62,81±7,77 (42-75) y›l, hastal›k süresi ortalamas› 77,93±39,19 gün, hastane-de yat›fl süresi ortalamas› ise 75±41,94 gündü. Hastalar›n üst ekstremite, el ve alt ekstremite BM‹E da¤›l›mlar› ve FAS’a göre da¤›l›mlar› Tablo 2’de verilmifltir.

H

Haassttaallaarr››nn BBDDSS,, GGKKTT SSkkoorr OOrrttaallaammaallaarr››,, B

BDDSS vvee GGKKTT AArraass››nnddaakkii ‹‹lliiﬂﬂkkii

Hastalar›n BDS ortalamas›n›n; yat›flta 20,82±15,17, taburcu-lukta 26,70±15,43 oldu¤u ve yat›flla taburculuk aras›ndaki fark›n istatistiksel aç›dan anlaml› (t=-18,35, p=0,001) oldu¤u saptand›. GKT ortalamas›n›n ise; yat›flta 50,93±28,80, taburculukta 67,89±25,11 oldu¤u ve fark›n istatistiksel olarak anlaml› (t=-14,57, p=0,001) oldu¤u saptand›.

Pearson korelasyon analizi sonucunda BDS ve GKT skalalar› aras›nda istatistiksel olarak güçlü pozitif anlaml› korelasyon saptand› (r=0,802, p=0,001).

D

Deennggeenniinn DDeemmooggrraaffiikk ÖÖzzeelllliikklleerrllee ‹‹lliiﬂﬂkkiissii

Demografik özelliklerden cinsiyet (kad›n/erkek), hastal›k sü-resi (<3ay/≥3 ay), hemiplejik taraf (sa¤/sol) ve etiyolojik nedenin (hemorajik/tromboembolik) dengeyi etkilemedi¤i buna karfl›l›k yafl›n dengeyi etkiledi¤i saptand›. BDS skor ortalamalar›n›n 65 yafl ve üstü hastalarda (17,66±15,04), 65 yafl alt›ndaki (24,14±14,67) hastalardan istatistiksel olarak anlaml› (p=0,007) flekilde daha düflük oldu¤u saptand› (Tablo 3).

D

Deennggeenniinn ÜÜsstt vvee AAlltt EEkkssttrreemmiittee MMoottoorr FFoonnkkssiiyyoonnllaarr›› ‹‹llee ‹‹lliiflflkkiissii Dengenin üst ve alt ekstremite motor fonksiyonlar› ile iliflki-sini de¤erlendirmek üzere denge skalalar› (yat›fl BDS ve yat›fl GKT) ile motor fonksiyonu de¤erlendiren skalalar (yat›fl BM‹E ve yat›fl FAS) aras›nda Spearman korelasyon analizi yap›ld›. Analiz sonucunda denge skalalar›n›n her ikisi ile de hem üst ekstremi-te hem de alt ekstremiekstremi-te motor fonksiyonu aras›nda pozitif an-laml› korelasyon saptand› (Tablo 4).

B

BDDSS’’nnaa GGöörree DDeennggee GGrruuppllaarr››nn››nn ÖÖzzeelllliikklleerrii

BDS’ye göre hastalar›n %44,9’unda (n=71) dengenin bozuk oldu¤u, %41,1’inde (n=65) kabul edilebilir denge düzeyinin bu-lundu¤u ve %13,9’unda (n=22) dengenin iyi oldu¤u saptand›. Denge bozuklu¤una göre hastalar›n demografik özelliklerinin da¤›l›m› Tablo 5’te verilmektedir. Üç grup aras›nda demografik özellikler aç›s›ndan fark saptanmad› (p<0,05) (Tablo 5).

D

Deennggeenniinn HHaassttaanneeddee YYaatt››ﬂﬂ SSüürreessiinnee EEttkkiissii

Hastanede yat›fl süresinin cinsiyet, yafl, olay süresi, hemiplejik taraf ve etiyolojik nedene göre farkl›l›k gösterip göstermedi¤i her bir parametre için independent sample-t test ile incelendi. ‹lgili parametrelerin hastanede yat›fl süresini etkilemedi¤i saptand› (p>0,05). Buna karfl›l›k BDS’ye göre üç denge grubu (bozuk den-ge, kabul edilebilir denge ve iyi denge gruplar›) aras›nda yat›fl sü-resi aç›s›ndan fark olup olmad›¤› tek yönlü varyans analizi ile in-celendi¤inde üç grup aras›ndaki fark›n istatistiksel aç›dan anlam-l› oldu¤u saptand› (p=0,001). Farkanlam-l›anlam-l›¤›n hangi gruptan kaynaklan-d›¤›n› belirlemek üzere yap›lan post-hoc (Tukey HSD) analiz sonu-cunda denge bozuklu¤u olan grubun hastanede yat›fl süresinin di-¤er iki gruptan (s›ras›yla, p=0,014, p=0,001) anlaml› flekilde daha uzun oldu¤u saptand›. Kabul edilebilir denge ve iyi dengesi olan hastalar aras›nda ise yat›fl süresi aç›s›ndan fark bulunmad› (p=0,274). Yat›fl süresi ortalamalar› Tablo 6’da verilmektedir.

D

Deennggeenniinn RReehhaabbiilliittaassyyoonn SSoonnuuççllaarr››nnaa EEttkkiissii

BDS’ye göre denge gruplar›ndaki hastalar›n yat›fl FBÖ-mo-tor, ç›k›fl FBÖ-motor ve kazanç FBÖ-motor skor ortalamalar› Tablo 6’da verilmektedir. Üç denge grubu aras›nda yat›fl FBÖ-motor, ç›k›fl FBÖ-motor aç›s›ndan fark olup olmad›¤› tek yönlü varyans analizi ile incelendi¤inde üç grup aras›ndaki fark›n ista-tistiksel aç›dan anlaml› oldu¤u saptand›. Farkl›l›¤›n hangi grup-tan kaynakland›¤›n› belirlemek amac›yla post hoc analiz

B

BMM‹‹EE ÜÜsstt eekkssttrreemmiittee EEll AAlltt eekkssttrreemmiittee n n ((%%)) nn ((%%)) nn ((%%)) FFAASS nn ((%%)) Evre 1 45 (28,5) 68 (43) 24 (15,2) FAS 0 34 (21,5) Evre 2 47 (29,7) 20 (12,7) 23 (14,6) FAS 1 59 (37,3) Evre 3 25 (15,8) 17 (10,8) 59 (37,3) FAS 2 40 (25,2) Evre 4 23 (14,6) 19 (12) 28 (17,7) FAS 3 13 (8,2) Evre 5 18 (11,4) 28 (17,7) 24 (15,2) FAS 4 12 (7,6) Evre 6 0 6 (3,8) 0 FAS 5 0

BM‹E: Brunnstrom Motor ‹yileﬂme Evrelemesi, FAS: Fonksiyonel Ambulasyon Skalas›

Tablo 2. Hastalar›n üst ekstremite, el ve alt ekstremite BM‹E ve FAS’a göre da¤›l›mlar›. P Paarraammeettrree nn ((%%)) Cinsiyet Kad›n 89 (56,3) Erkek 69 (43,7) Yaﬂ (y›l) <65 77 (48,7) ≥65 81 (51,3)

Hastal›k süresi (ay) <3 106 (67,1)

≥3 52 (32,9)

Hemiplejik taraf Sa¤ 83 (52,5)

Sol 75 (47,5)

Etiyolojik neden Tromboembolik 111 (70,3)

Hemorajik 47 (29,7)

(4)

(Tukey HSD) yap›ld›. Analiz sonuçlar› Tablo 7’de verilmektedir. Tablo 7 incelendi¤inde yat›fl ve ç›k›fl FBÖ-motor skor ortalama-s›n›n denge bozuklu¤u olan grupta di¤er iki gruptan (kabul edi-lebilir denge ve iyi denge) anlaml› flekilde daha düflük oldu¤u, kabul edilebilir dengesi olan grupta da iyi dengesi olan gruptan daha düflük oldu¤u görülmektedir.

BDS’ye göre üç denge grubu aras›nda kazanç FBÖ-motor aç›s›ndan fark olup olmad›¤› Kruskal-Wallis analizi ile incelendi-¤inde üç grup aras›ndaki fark›n istatistiksel aç›dan anlaml› oldu-¤u saptand› (Tablo 6). Farkl›l›¤›n hangi gruptan kaynakland›¤›n› belirlemek amac›yla Conover’in Çoklu Karfl›laflt›rma testi uygu-land›. Kazanç FBÖ-motor skor ortalamas›n›n da denge bozuklu-¤u olan grupta kabul edilebilir dengesi olan gruptan anlaml› fle-kilde daha düflük oldu¤u saptand› (Tablo 7).

T

Ta

arrtt››ﬂ

ﬂm

ma

a

Bu çal›flman›n verilerine göre inmeli hastalarda oturma ve ayakta durma dengesinde bozukluklar olabilmektedir. Yafl den-geyi etkileyen önemli bir parametredir. Üst ve alt ekstremite mo-tor disfonksiyonunun derecesi artt›kça denge bozuklu¤u da art-maktad›r. Bunlar›n sonucunda da denge bozuklu¤u olan hastala-r›n hem hastanede yat›fl süreleri uzamakta hem de rehabilitas-yon program›ndan kazançlar› daha az olmaktad›r.

‹nmeli hastalarda dengeyi de¤erlendirmek üzere çeflitli skala-lar gelifltirilmifltir. Çal›flmam›zda bu skalaskala-lardan, inmeli hastaskala-larda geçerlili¤i, güvenirlili¤i gösterilmifl olan BDS ile GKT’yi birlikte uy-gulad›k (13-16). ‹ki farkl› skala kullanmam›z›n nedeni GKT’nin gövde ve oturma dengesini de¤erlendirirken, BDS’nin oturma dengesi ile birlikte ayakta durma dengesini de de¤erlendirmesi ve düflme

ris-P

Paarraammeettrree BBoozzuukk ddeennggee KKaabbuull eeddiilleebbiilliirr ddeennggee ‹‹yyii ddeennggee pp n n ((%%)) nn ((%%)) nn ((%%)) Cinsiyet Kad›n 32 (46,4) 29 (42) 8 (11,6) 0,75 Erkek 39 (43,8) 36 (40,4) 14 (15,7) Yaﬂ (y›l) <65 27 (35,1) 37 (48,1) 13 (16,9) 0,05 ≥65 44 (54,3) 28 (34,6) 9 (11,1) Olay süresi (gün) <90 48 (45,3) 44 (41,5) 14 (13,2) 0,93 ≥90 23 (44,2) 21 (40,4) 8 (15,4)

Hemiplejik taraf Sa¤ 43 (51,8) 30 (36,1) 10 (12) 0,18

Sol 28 (37,3) 35 (46,7) 12 (16)

Etiyolojik neden Tromboembolik 46 (41,4) 49 (44,1) 16 (14,4) 0,38

Hemorajik 25 (53,2) 16 (34) 6 (12,8)

P

Paarraammeettrree BBDDSS oorrttaallaammaass›› pp GGKKTT oorrttaallaammaass›› pp

Cinsiyet Kad›n 19,84±15,62 0,47 49,05±28,20 0,47

Erkek 21,58±14,85 52,38±29,32

Yaﬂ (y›l) <65 24,14±14,67 0,007* 55,03±29,93 0,08

≥65 17,66±15,04 47,02±27,28

Hastal›k süresi (ay) <3 20,92±15,09 0,90 52,36±29,23 0,37

≥3 20,61±15,46 48,00±27,94

Hemiplejik taraf Sa¤ 19,10±14,90 0,13 50,56±29,58 0,86

Sol 22,72±15,33 51,33±28,10

Etiyolojik neden Tromboembolik 21,59±15,05 0,32 50,59±28,73 0,82

Hemorajik 19,01±15,45 51,72±29,25

*: p<0,05 anlaml›

BDS: Berg Denge Skalas›, GKT: Gövde Kontrol Testi

Tablo 3. Cinsiyet, yaﬂ, olay süresi, hemiplejik taraf ve etiyolojik nedene göre BDS ve GKT skor ortalamalar› ve p de¤erleri.

Y

Yaatt››flfl BBDDSS YYaatt››flfl GGKKTT

rr pp rr pp

Yat›ﬂ BM‹E üst ekstremite 0,668 0,001* 0,698 0,001*

Yat›ﬂ BM‹E el 0,600 0,001* 0,660 0,001*

Yat›ﬂ BM‹E alt ekstremite 0,826 0,001* 0,707 0,001*

Yat›ﬂ FAS 0,833 0,001* 0,730 0,001*

*: p<0,05 anlaml›

BDS: Berg Denge Skalas›, GKT: Gövde Kontrol Testi, BM‹E: Brunnstrom Motor ‹yileﬂme Evrelemesi, FAS: Fonksiyonel Ambulasyon Skalas›

Tablo 4. Dengeyi de¤erlendiren skalalar (BDS ve GKT) ile üst ve alt ekstremitede motor fonksiyonu (BM‹E ve FAS) de¤erlendiren skalalar ara-s›ndaki iliﬂki.

Tablo 5. Berg Denge Skalas›na göre bozuk denge, kabul edilebilir denge ve iyi denge gruplar›ndaki hastalar›n demografik özellikleri ve üç grubun karﬂ›laﬂt›r›lmas›.

(5)

kini ortaya koymas›d›r. BDS’ye göre hastalar›n %44,9’unda (n=71) denge bozuklu¤u oldu¤unu saptad›k. Dolay›s›yla bu hastalarda düflme riskinin yüksek oldu¤unu söyleyebiliriz. Motor kuvvet kay-b›, asimetrik kas tonusu, somatosensöriyel bozukluklar ve uzaysal alg›daki de¤ifliklikler inmeli hastalarda postural instabiliteye zemin haz›rlayarak düflme riskini artt›rmaktad›r (27).

Gövde kontrolünü de¤erlendirmek amac›yla kulland›¤›m›z GKT skor ortalamas›n› 50,93±28,80 saptad›k. GKT için belirle-nen bir kesme de¤eri olmamakla birlikte testten al›nabilecek maksimum puan›n 100 oldu¤u düflünüldü¤ünde hastalar›m›z›n gövde kontrolünün iyi olmad›¤›n› söyleyebiliriz. Gövde kontrolü günlük yaflam aktiviteleri s›ras›nda; vücut pozisyonunun devam ettirilmesi, pozisyon de¤ifltirirken stabilitenin sa¤lanmas› ve mo-bilite için gereklidir (28). A¤›rl›k herhangi bir planda yer de¤ifltir-di¤inde gövde; vücut a¤›rl›k merkezindeki de¤iflikli¤e göre yeni duruma cevap oluflturur (29). ‹nmeli hastalarda ise gövdenin is-temli hareketleri s›ras›nda gövde kas kuvvetinde bilateral kay›p oldu¤u, gövde ve ekstremitelerin aktif hareketi s›ras›nda da, pa-retik tarafta daha belirgin olmak üzere, istemli ve otomatik göv-de kas aktivasyonunda bozukluk oldu¤u bildirilmektedir (27). Ka-ratafl ve ark.’n›n (29) yapt›¤› kontrollü çal›flmada, inmeli hastalar-da gövde fleksör ve ekstansör kas gücünün denge ile pozitif ko-relasyon gösterdi¤i bildirilmifltir.

Dengeyi de¤erlendirmek amac›yla kulland›¤›m›z iki skala (GKT ve BDS) aras›nda anlaml› güçlü pozitif korelasyon saptad›k. Benzer flekilde Duarte ve ark. (30) da yat›fl GKT ile taburculuk BDS aras›nda anlaml› pozitif (r=0,755) korelasyon bildirmifllerdir. GKT gövde dengesini de¤erlendirirken, BDS oturma dengesi ile birlikte ayakta durma, ad›mlama gibi daha üst seviye denge akti-vitelerini de de¤erlendirmektedir (4,16).

Demografik özelliklerden yafl›n BDS skorlar›n› etkiledi¤ini saptad›k. Literatürde üç ayr› çal›flmada inmeli hastalarda yafl, cinsiyet ve hemiplejik taraf›n dengeyi etkilemedi¤i bildirilmifltir (2,31,32). Ancak kendi verilerimizden yola ç›karak inmeli hastalar denge yönünden de¤erlendirilirken yafl›n da göz önünde bulun-durulmas› gerekti¤ini düflünmekteyiz.

Dengenin üst ekstremite ve alt ekstremite motor fonksiyo-nundan etkilendi¤ini, baflka bir ifadeyle üst ve alt ekstremite dis-fonksiyonunun derecesi artt›kça denge bozuklu¤unun artt›¤›n› saptad›k. Literatürde de bu bulguyu destekleyen, çal›flmalar bu-lunmaktad›r (33-35). ‹nmeli hastalarda ayakta durma postürü sa¤lam ekstremiteye daha fazla a¤›rl›k verildi¤i asimetrik bir yük da¤›l›m› ile karakterizedir (36). Bu nedenle oluflan postüral asi-metri sonucunda frontal planda vücut sal›n›m› artar ve basma faz›nda stabilite azal›r (36). Keenan ve ark.’n›n (8) yapt›¤› çal›fl-mada denge ve ambulasyon kabiliyeti aras›nda anlaml› korelas-yon bulunmufltur. Rehabilitaskorelas-yon program› uygulanan inmeli hastalarda hastan›n yafl›, rehabilitasyon program›na bafllamadan önceki FAS ve FBÖ skorlar›n›n hastaneden ç›k›fltaki ambulasyon durumununun belirteçleri oldu¤u bildirlmifltir (37). Çal›flmam›z-da Çal›flmam›z-da ambulasyonu de¤erlendiren FAS ve alt ekstremite motor fonksiyonunu de¤erlendiren alt ekstremite BM‹E ile denge skala-lar› aras›nda anlaml› pozitif korelasyon saptad›k.

‹nmeli hastalarda üst ekstremitenin hareketi s›ras›nda, gerek o kolun a¤›rl›¤› ve gerekse dinamiklerine ba¤l› olarak, hemiplejik ta-rafta baz› kuvvet ve momentler meydana gelmektedir. Bu kuvvet ve momentler, sabit ayakta durma ve oturma postürünü ve ayr›ca pozisyon de¤ifltirebilme yetene¤ini etkileyerek, denge üzerinde de¤ifliklikler yapabilmektedir (33). Çal›flmam›zda da üst ekstremite motor fonksiyonu ile denge skalalar› aras›nda anlaml› pozitif kore-lasyon saptad›k. Külcü ve ark.’n›n (33) üst ekstremite fonksiyonla-r› ile postüral kontrol aras›ndaki iliflkiyi de¤erlendirdikleri çal›flma-da kol aktivite testi, motor de¤erlendirme skalas›n›n üst ekstremi-te ve el alt skalalar›, üst ekstremiekstremi-te ve el BM‹E ve motor FBÖ skor-lar› ile BDS ve inme postural de¤erlendirme skalas› skorskor-lar› aras›n-da yüksek oranaras›n-da pozitif korelasyon bildirilmifltir.

BDS’ye göre denge bozuklu¤u olan grupta hastanede yat›fl süresinin di¤er iki gruptan (kabul edilebilir denge ve iyi denge) daha uzun oldu¤unu saptad›k. Statik dengenin hastanede yat›fl süresi ve lokomotor fonksiyonla iliflkisi çeflitli çal›flmalarda arafl-t›r›lm›flt›r (9,21, 38-41). Wee ve ark.’n›n (42) 313 inmeli hasta ile yapt›¤› çal›flmada BDS’nin hastanede yat›fl süresi ve taburculukta eve dönüfl için belirleyici bir faktör olup olmad›¤› araflt›r›lm›fl ve hastaneye yat›fltaki BDS skorlar› ile hastanede yat›fl süresi aras›n-da negatif korelasyon (r=-0,53) bildirilmifltir. Ayr›ca eve dönüflü belirlemede dengenin ba¤›ms›z bir faktör oldu¤u saptanm›flt›r. Ju-neja ve ark. (40) taraf›ndan yap›lan çal›flmada BDS de¤erlerinin hastanede yat›fl süresini belirlemede önemli bir etken oldu¤u bil-dirilmifltir. Brosseau ve ark.’n›n (41,43) yapt›¤› çal›flmada ise yafl ve fonksiyonel seviye ile birlikte dengenin de hastanede kal›fl sü-resi ve iyileflme durumunu tahmin etmede belirleyici bir faktör ol-du¤u gösterilmifltir. Literatür verileri ve kendi verilerimiz göz önü-ne al›nd›¤›nda, rehabilitasyon program›na bafllarken denge bo-zuklu¤u olan inmeli hastalarda rehabilitasyon program›n›n

olum-P

Paarraammeettrree BBDDSS ddeennggee ggrruuppllaarr›› pp

Yat›ﬂ FBÖ-motor Grup 1<Grup 2 0,001*

Grup 1<Grup 3 0,001* Grup 2<Grup 3 0,001*

Ç›k›ﬂ FBÖ-motor Grup 1<Grup 2 0,001*

Grup 1<Grup 3 0,001* Grup 2<Grup 3 0,001* Kazanç FBÖ-motor Grup 1<Grup 2 0,006* Grup 1>Grup 3 0,268 Grup 2>Grup 3 0,003* *: p<0,05 anlaml›

FBÖ: Fonksiyonel Ba¤›ms›zl›k Ölçütü, BDS: Berg Denge Skalas›

Tablo 7. Yat›ﬂ FBÖ-motor, ç›k›ﬂ FBÖ-motor ve kazanç FBÖ-motor skor ortalamalar› aç›s›ndan BDS’ye göre bozuk denge (grup 1), kabul edi-lebilir denge (grup 2) ve iyi denge (grup 3) gruplar›ndaki hastalarda-ki farkl›l›¤›n hangi gruplardan kaynakland›¤›n› belirlemek amac›yla yap›lan post hoc analiz sonuçlar›.

P

Paarraammeettrree _((B_Bo_oz_zu_uk_{k d}GrruG_de_enup_ngp 11 _ge_{e n}_n=₌₇₇₁₁₎₎ _((K_Ka_ab_bu_{ull e}_ed_diille_ebGGrru_{biilliirr d}upp 2_de2 _en_ng_ge_{e n}_n=₌₆₆₅₅₎₎ _((‹‹y_{yii d}_deGrruG_en_ngup_gep 3_{e n}3 _n=₌₂₂₂₂₎₎ pp

Yat›fl FBÖ-motor 31,56±12,09 49,90±12,01 74,13±10,57 0,001* Ç›k›fl FBÖ-motor 38,15±12,85 58,95±11,70 78,68±10,28 0,001* Kazanç FBÖ-motor 6,70±5,45 9,04±5,77 4,95±3,03 0,004* Yat›fl süresi (gün) 45,43±12,5 40,21±7,69 35,77±11,29 0,001* *: p<0,05 anlaml› FBÖ: Fonksiyonel Ba¤›ms›zl›k Ölçütü

Tablo 6. BDS’ye göre bozuk denge, kabul edilebilir denge ve iyi denge gruplar›ndaki hastalar›n yat›fl süresi, yat›fl FBÖ-motor, ç›k›fl FBÖ-motor ve kazanç FBÖ-motor skor ortalamalar› ve p de¤erleri.

(6)

suz etkilendi¤ini ve hastanede yat›ﬂ süresinin denge bozuklu¤u nedeniyle uzad›¤›n› söyleyebiliriz.

Günlük yaflam aktivitelerinde; yürüme, transfer ve uzanma gibi aktivitelerin gerçeklefltirilebilmesi için oturma ve ayakta durma s›ras›nda dengenin korunmas› gereklidir. Gövde ve ekstmite kaslar› otomatik postüral cevaplar›n koordinasyonu ve re-gülasyonunda yer al›rlar. ‹nmeli hastalarda bu kaslardaki güçsüz-lük nedeniyle oturma ve ayakta durma dengesine katk›da bulu-nan otomatik postüral cevaplar bozulmaktad›r (29). ‹nmenin tüm sensörimotor sonuçlar› içinde, bozulmufl postüral kontrolün, günlük yaflam aktivitelerindeki ba¤›ms›zl›k ve yürüme üzerinde en fazla etkiye sahip oldu¤u bildirilmektedir (7-9). Çal›flmam›zda da denge bozuklu¤u olan gruptaki hastalar›n rehabilitasyon program›na bafllamadan önce ve rehabilitasyon program› sonun-daki motor-FBÖ puanlar›n›n di¤er iki gruptan anlaml› flekilde da-ha düflük oldu¤unu ve motor-FBÖ’daki kazanc›n da kabul edilebi-lir dengesi olan hastalardan düflük oldu¤unu saptad›k. Denge bo-zuklu¤u olan hastalar›n uygulanan rehabilitasyon program›ndan fayda görmekle birlikte bafllang›çtaki denge bozuklu¤unun dere-cesi artt›kça faydalan›mlar›n›n azald›¤›n› görmekteyiz.

Sonuç olarak, inmeli hastalar rehabilitasyon program›na baﬂ-lamadan önce denge yönünden ayr›nt›l› olarak de¤erlendirilmeli ve rehabilitasyon hedefleri belirlenirken denge bozuklu¤unun olup olmad›¤› göz önünde bulundurulmal›d›r. Denge rehabilitas-yonu ile ilgili ileri çal›ﬂmalara gereksinim vard›r.

K

Ka

ay

yn

na

ak

klla

arr

1. Allison L, Fuller K. Balance and vestibuler disorders. In: Umphred DA, editor. Neurological rehabilitation. 4th ed. 2001. p. 616-660. 2. Tyson SF, Hanley M, Chillala J, Selley A, Tallis RC. Balance disability after

stroke. Phys Ther 2006;86:30-8. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 3. Gillen G, Burkhardt A. Balance impairment. In: Donato S, Pulaski KH,

editors. Stroke rehabilitation. St Louis: Mosby; 2nd ed. 2004. p. 145-62. [Abstract]

4. Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ, Wood-Dauphinee SL. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:1073-80. [Abstract] 5. Blum L, Korner-Bitensky N. Usefulness of the Berg Balance Scale in

stroke rehabilitation: a systematic review. Phys Ther 2008;88:559-66. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

6. Mecagni C, Smith JP, Roberts KE, O'Sullivan SB. Balance and ankle range of motion in community-dwelling women aged 64 to 87 years: a correlational study. Phys Ther 2000;80:1004-11. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

7. Bohannon RW, Leary KM. Standing balance and function over the course of acute rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:994-6. [Abstract] / [PDF]

8. Keenan MA, Perry J, Jordan C. Factors affecting balance and ambulation following stroke. Clin Orthop Relat Res 1984;182:165-71. [Abstract]

9. Sandin KJ, Smith BS. The measure of balance in sitting in stroke rehabilitation prognosis. Stroke 1990;21:82-6. [Abstract] / [PDF] 10. Wade DT, Skilbeck CE, Hewer RL. Predicting Barthel ADL score at 6

months after an acute stroke. Arch Phys Med Rehabil 1983;64:24-8. [Abstract]

11. Loewen SC, Anderson BA. Predictors of stroke outcome using objective measurement scales. Stroke 1990;21:78-81. [Abstract] / [PDF]

12. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public Health 1992;83:7-11. [Abstract]

13. Mao HF, Hsueh IP, Tang PF, Sheu CF, Hsieh CL. Analysis and comparison of the psychometric properties of three balance measures for stroke patients. Stroke 2002;33:1022-7. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

14. Chou CY, Chien CW, Hsueh IP, Sheu CF, Wang CH, Hsieh CL. Developing a short form of the Berg Balance Scale for people with stroke. Phys Ther 2006;86:195-204. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 15. Liston RA, Brouwer BJ. Reliability and validity of measures obtained

from stroke patients using the Balance Master. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:425-30. [Abstract] / [PDF]

16. Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI. The Balance Scale: reliability assessment with elderly residents and patients with an acute stroke. Scand J Rehabil Med 1995;27:27-36. [Abstract]

17. Stevenson TJ. Detecting change in patients with stroke using the Berg Balance Scale. Aust J Physiother 2001;47:29-38. [PDF] 18. Wang CH, Hsueh IP, Sheu CF, Yao G, Hsieh CL. Psychometric

properties of 2 simplified 3-level balance scales used for patients with stroke. Phys Ther 2004;84:430-8. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 19. Salbach NM, Mayo NE, Higgins J, Ahmed S, Finch LE, Richards CL.

Responsiveness and predictability of gait speed and other disability measures in acute stroke. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1204-12. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

20. Collin C, Wade D. Assessing motor impairment after stroke: a pilot reliability study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:576-9. [Abstract] / [PDF]

21. Franchignoni FP, Tesio L, Ricupero C, Martino MT. Trunk control test as an early predictor of stroke rehabilitation outcome. Stroke 1997;28:1382-5. [Abstract] / [Full Text]

22. Brunnstrom S. Motor testing procedures in hemiplegia: based on sequential recovery stages. Phys Ther 1966;46:357-75. [Abstract] 23. Rankin A. Functional independence measure. Physiotherapy

1993;79:842-3.

24. Küçükdeveci A, Yavuzer G, Elhan A, Sonel B, Tennant A. Adaptation of the Functional Independence Measure for use in Turkey. Clin Rehab 2001;15:311-9. [Abstract] / [PDF]

25. Holden MK, Gill KM, Magliozzi MR, Nathan J, Piehl-Baker L. Clinical gait assessment in neurolgically impaired. Phys Ther 1984;64:35-40. [Abstract] / [PDF]

26. Conover WJ. Some methods based on ranks, Section 5.2 Several independent samples In: Conover WJ, editor. Practical Nonparametric Statistics. 2nd Ed. New York: John Wiley&Sons; 1980. p. 229-39. 27. Geurts AC, de Haart M, van Nes IJ, Duysens J. A review of standing

balance recovery from stroke. Gait Posture 2005;22:267-81. [ Abs-tract] / [Full Text] / [PDF]

28. Bohannon RW. Lateral trunk flexion strength: Impairment, measurement, reliability, and implications following unilateral brain lesion. Int J Rehabil Res 1992;15:249–51. [Abstract]

29. Karataﬂ M, Çetin N, Bayramo¤lu M, Dilek A. Trunk muscule strength in relation to balance and functional disability in unihemispheric stroke patients. Am J Phsy Med Rehabil 2004;83:81-7. [Abstract] 30. Duarte E, Marco E, Muniesa JM, Belmonte R, Diaz P, Tejero M, et al.

Trunk control test as a functional predictor in stroke patients. J Rehabil Med 2002;34:267-72. [Abstract] / [PDF]

31. Niam S, Cheung W, Sullivan PE, Kent S, Gu X. Balance and physical impairments after stroke. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:1227-33. [Abstract] / [PDF]

32. Bohannon RW. Correlation of lower limb strengths and other variables with standing performance in stroke patients. Physiother Can 1989;41:198-202.

33. Geler-Külcü G, Yan›k B, Gülﬂen G. Hemiplejik hastalarda denge bozuklu¤u ve üst ekstremite fonksiyonlar› aras›ndaki iliﬂki. FTR Bil Der 2009;12:1-6.

34. Genthon N, Rougier P, Gissot AS, Froger J, Pélissier J, Pérennou D. Contribution of each lower limb to upright standing in stroke patients. Stroke 2008;39:1793-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 35. Daubney ME, Culham EG. Lower-extremity muscle force and

balance performance in adults aged 65 years and older. Phys Ther 1999;79:1177-85. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

36. Shumway-Cook A, Anson D, Haller S. Postural sway biofeedback: its effect on reestablishing stance stability in hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil 1988;69:395-400. [Abstract]

37. Masiero S, Avesani R, Armani M, Verena P, Ermani M. Predictive factors for ambulation in stroke patients in the rehabilitation setting: a multivariate analysis. Clin Neurol Neurosurg 2007;109:763-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

38. Wade DT, Hewer R. Functional abilities after stroke: Measurement, natural history and prognosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:177–82. [Abstract] / [PDF]

39. Bohannon RW, Leary KM. Standing balance and function over the course of acute rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:994–6. [Abstract] / [PDF]

40. Juneja G, Czyrny JJ, Linn RT. Admission balance and outcomes in acute inpatient rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil 1998;77:388-93. [Abstract] 41. Brosseau L, Potuin L, Philippe P, Boulanger YL. Post-stroke

inpatient rehabilitation: II. Predicting discharge disposition. Am J Phys Med Rehabil 1996;75:431-6. [Abstract]

42. Wee JY, Wong H, Palepu A. Validation of the Berg Balance Scale as a predictor of length of stay and discharge destination in stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:731-5. [Abstract] 43. Brosseau L, Philippe P, Potvin L, Boulanger YL. Post-stroke

inpatient rehabilitation. I. Predicting length of stay. Am J Phys Med Rehabil 1996;75:422-30. [Abstract]