KRONİK HEMODİYALİZ HASTALARININ YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Arzu ACARAY
*, Rukiye PINAR
*** Uzman Hemşire, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul ** Doç.Dr., Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, İstanbul
ÖZET
Araştırma; 100 hemodiyaliz hastasının yaşam kalitesi ve yaşam kalitesini etkileyen faktörleri belirlemek amacıyla yapılmıştır. Yaşam kalitesi SF-36 Yaşam Kalitesi Ölçeği ile değerlendirilmiştir. Araştırma bulgularına göre; hastalar yaşam kalitelerini düşük düzeylerde algılamaktadırlar, yaş, öğrenim durumu, medeni durum ve gelirin gideri karşılama durumu, hastalık ve diyaliz süresi, hastalık ve hemodiyalize ilişkin eğitim alma, önerilen diyet programına ve ilaç tedavisine uyma ve eritropoetin tedavisi alma durumu yaşam kalitesinin bazı boyutlarını etkilemektedir. Araştırmadan elde edilen sonuçlar doğrultusunda; hemodiyaliz hastalarının yaşam kalitesini yükseltmeye yönelik önerilerde bulunulmuştur.
Anahtar Sözcükler: Hemodiyaliz, yaşam kalitesi
SUMMARY
The Evaluation of the Quality of Life in Chronic Hemodialysis Patients
This study was done to identify the quality of life (QOL) of 100 hemodialysis patients and factors that affect it. We used SF-36 as main measurement tool. According to the findings of the study the QOL, as the patients perceived it, ranged below average. Factors that effect the QOL were age, education, marital status, income, duration of illness and hemodialysis, being informed on the illness and hemodialysis, compliance to prescribed diet and medication, and receiving erythropoietin treatment. In the light of these findings, suggestions to improve the OQL were done.
Key Words: Hemodialysis, quality of life
GİRİŞ
Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre sağlık, yalnızca sakatlık ya da hastalığın olmayışı değil, aynı zamanda fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir (WHO 1948). Sağlığın böyle bir bütüncül yaklaşımla tanımlanması tıp ve hemşirelik hizmetlerinin değerlendirilmesine ilişkin kriterleri etkilemiştir.
Kronik böbrek yetmezliği (KBY) hem dünyada hem de ülkemizde oldukça fazla görülen bir sağlık sorunudur. Dünyada çeşitli ülkelerde 1997 verilerine göre KBY’nin yıllık insidansı milyon nüfus başına Almanya’da 163, İngiltere’de 87, Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) 262 ve Japonya’da 210’dur. Türk Nefroloji Derneği’nin (TND) 2000 yılı verilerine göre, ülkemizde KBY insidansı milyon nüfus başına 118.5 hasta olup, toplam KBY hastalarının sayısı 19015’dir (Erek, Süleymanlar ve Serdengeçti 2001).
KBY’de en çok tercih edilen yöntem hemodiyalizdir. TND’ye göre 2000 yılında ülkemizde 6594 yeni hasta hemodiyaliz tedavisine başlamıştır (Erek, Süleymanlar ve Serdengeçti 2001). Sağlık Bakanlığı 2001 yılı verilerine göre ise hemodiyaliz
programında olan toplam hasta sayısı 12196’dır (www.tsn.org.tr).
Oldukça etkili bir tıp teknolojisi olan hemodiyalizin yaşam kurtarmadaki başarısı tartışılamaz. Bununla birlikte, ABD’de hemodiyaliz hastalarının ancak %25’inin kendi kendilerine bakmayı başarabildiklerini gösteren araştırma sonuçları, hemodiyalizin objektif başarısına gölge düşürmüştür (Gutman, Stead ve Robinson 1981). Günümüzde diyaliz tedavisinin yalnızca yaşam süresini uzatmak amacıyla değil, aynı zamanda yaşam kalitesini geliştirmek bakış akışıyla uygulanması gerektiği görüşü ağırlık kazanmıştır (Tsay ve Healstead 2002, Walters, Hays, Spritzer ve ark. 2002).
Düzenli hemodiyaliz tedavisi gören hastalar, hastalığın semptomları ile uğraşmak, belirli bir diyeti sürdürmek, beden imgesindeki değişikliklere uyum sağlamak, kişisel, toplumsal ve mesleki amaçlarını yeniden gözden geçirmek durumunda olduklarından, hemodiyaliz bireylerin sosyal, ekonomik, psikolojik, özetle yaşamın tüm alanlarını ve yaşam kalitesini etkilemektedir (Mittal, Ahern, Flaster ve ark. 2001, Turgay ve Özkan 1992).
Hastalar yaşamlarındaki değişikliklere alışmak ve bunlarla birlikte yaşamayı öğrenirken birçok psikolojik ve fiziksel faktörün etkisinde kalabilecekleri gibi, yeni yaşam tarzına bağlı fiziksel ve psikolojik sorunlar da geliştirebilirler. Tüm bunlar bireylerin yaşam kalitelerini olumsuz yönde etkileyebilir (Tsay ve Healstead, Yu 2000). Hasta bireylerde hastalık davranışının, psikolojik tepkilerin ve uyum güçlüklerinin anlaşılması ve uygun baş etme yöntemlerinin geliştirilmesine destek olacak bakım girişimlerinin planlanması, yaşam kalitesi değerlendirmeleri ile mümkün olabilir (Durna, Özcan, Erdoğan ve ark. 2000).
Yurt dışında hemodiyaliz hastalarının yaşam kalitelerini inceleyen birçok çalışma olmasına karşın (Canadian Erythropoietin Study Group 1990, Evans, Rader, Manninen ve ark. 1990, Harris, Luft, Rudy ve ark. 1993, Kalantar-Zadeh, Kopple, Block ve ark. 2001, Mingardi, Cornalba, Cortinovis ve ark. 1999, Moreno, Lopez Gomez, Sanz Guajardo ve ark. 1996, Mozes, Shabtai ve Zucker 1997, Neto, Ferraz, Cendoroglo ve ark. 2000, Suet-Ching 2001, Tsay Healstead 2002, Walters, Hays, Spitzer ve ark. 2002), ülkemizde bu konuda yapılan çalışma sayısı sınırlıdır (Akyol 1992, Durna, Özcan, Erdoğan ve ark. 2000, Güney, Altıntepe, Türk ve ark. 2002, Kaçar Yeşiltepe 1995, Özcan, Utaş, Oymak ve ark. 1999, Pınar, Çınar, İşsever ve ark. 1995). Bu çalışmalardan, biri hariç (Pınar, Çınar, İşsever ve ark. 1995), hiçbirinde sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi, DSÖ’nün sağlık tanımında olduğu gibi, yaşamın fiziksel, mental ve ruhsal boyutlarını içerecek şekilde bütüncül olarak değerlendirilmemiştir.
Yaşam kalitesi değerlendirmeleri sunulan hizmetlerin geliştirilmesinde önemli ip uçları verebileceğinden, hemodiyaliz hastalarının yaşam kalitelerini çok boyutlu olarak değerlendirmek son derece önemlidir. Araştırma bu eksiklikten yola çıkılarak yapılmıştır.
YÖNTEM
Araştırmanın Amacı
Bu araştırma hemodiyaliz hastalarının yaşam kalitelerini belirlemek, yaşam kalitesinin sosyo-demografik ve hastalık ile ilgili özelliklere göre farklılık / ilişki gösterip göstermediğini belirlemek amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıştır.
Araştırmanın Evren ve Örneklemi
Araştırmanın evrenini; Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim Uygulama ve Araştırma Hastanesi, Bursa Devlet Hastanesi ve Bursa SSK Hastanesi’nde
rutin hemodiyaliz tedavisi gören 350 birey oluşturmuştur. Araştırma örneklemi ise, çalışmanın yapıldığı 15.8.2002-15.11.2002 tarihleri arasında aşağıdaki kriterleri karşılayan hastalar arasından seçilen ve çalışmaya katılmayı kabul eden bireylerden oluşmuştur.
Örneklem seçiminde başvurulan kriterler; 18 yaş ve üzerinde olmak, okur-yazar olmak, soruların tamamını yanıtlayabilecek yeterlilikte olmak, Türkçe iletişim kurabilmek, SDBY tanısı konmuş olmak, en az 6 aydır hemodiyaliz programını sürdürüyor olmak, psikiyatrik hastalığı olmamak ve bilinç açık, koopere olmaktır.
Örnekleme, seçim kriterlerine uygun 150 hasta alınmıştır. Bu hastaların 50’si (%33.3) yorgunluk, zaman darlığı ve benzeri nedenlerle çalışmaya katılmak istememiş ve araştırma 100 hasta ile gerçekleştirilmiştir.
Veri Toplama Araçları
Araştırmada veriler, bireyleri tanıtıcı anket formu ve SF-36 Yaşam Kalitesi Ölçeği ile toplanmıştır. Anket formu ve yaşam kalitesi ölçeği hemodiyaliz seansı sırasında, tedaviye ilişkin semptomların yaşanmadığı ve hastanın kendini iyi hissettiği bir anda uygulanmıştır.
Anket Formu: Hemodiyaliz hastalarının yaşam kalitelerinin değerlendirildiği benzer çalışmalar göz önüne alınarak hazırlanan anket formunda, sosyo-demografik özellikleri içeren (yaş, cinsiyet, öğrenim durumu, medeni durum, aile tipi, gelirin gideri karşılama durumu ve sosyal güvence varlığı) ve hastalığa özgü özellikleri içeren (KBY süresi, hemodiyaliz süresi, hastalık ve hemodiyalize ilişkin eğitim alıp almadığı, önerilen diyete uyup uymadığı, önerilen ilaç tedavisine uyup uymadığı, eritropoetin-EPO- tedavisi alıp almadığı) sorular yer almaktadır.
Yaşam Kalitesi Ölçeği: SF-36 Yaşam Kalitesi Ölçeği, Ware tarafından 1987 yılında, klinik uygulama ve araştırmalarda, sağlık politikalarının değerlendiril-mesinde ve genel popülasyon incelemelerinde kullanılmak üzere düzenlenmiş bir bireysel değerlendirme ölçeğidir. 36 ifade içeren ölçek, 3 ana başlık ve bu başlıklar altında yer alan 8 sağlık alanını değerlendiren çok başlıklı skala şeklindedir. SF-36’ da yer alan 3 majör sağlık alanı ve 8 sağlık alanı aşağıdaki gibidir (Pınar 1995, Ware ve Sherbourne 1992):
Fonksiyonel durum
∗ Sağlık problemlerine bağlı fiziksel aktivitelerin kısıtlanması,
∗ Emosyonel ve sosyal problemlere bağlı sosyal aktivitelerin kısıtlanması,
∗ Fiziksel sağlık problemlerine bağlı günlük yaşam aktivitelerinin yapılmasının engellenmesi,
∗ Emosyonel sağlık problemlerine bağlı günlük yaşam aktivitelerinin yapılmasının engellenmesi.
Esenlik
∗ Mental sağlık (emosyonel stres ve esenlik), ∗ Canlılık (zindelik / yorgunluk),
* Beden ağrıları. Genel sağlık anlayışı
∗ Bir bütün olarak sağlığın değerlendirilmesi. Ölçekte yer alan tüm ifadeler son 4 hafta göz önüne alınarak değerlendirilir. Ayrıca yukarıdaki maddelerin dışında ölçekte son 12 ayda sağlıktaki değişim algısını içeren bir madde (“Bir yıl öncesi ile karşılaştırdığınızda şimdiki sağlığınızı genel olarak nasıl buluyorsunuz?”) bulunmaktadır. Ölçeğin değerlen-dirilmesinde bu madde dikkate alınmaz. SF-36 her sağlık alanının puanı yükseldikçe; sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi artacak şekilde puanlanmıştır. Örneğin, ağrı skalasındaki yüksek puan, azalmış ağrı durumunu gösterecektir. Ölçek ile hem yaşam kalitesinin tüm alt boyutları, hem de global olarak yaşam kalitesi değerlendirilebilir. Her bir alt boyutun puanı 0 ile 100 arasında değişir; global puanı da 0 ile 100 arasındadır. 0 en kötü sağlığı, 100 en iyi sağlık durumunu göstermektedir (Pınar 1995, Ware ve Sherbourne 1992). Pınar (1995) tarafından 1995 yılında kalp, hemodiyaliz ve diyabeti içeren 180 hastada geçerlilik ve güvenirliği yapılan SF-36, ilerleyen yıllarda böbrek hastalıkları da dahil olmak üzere birçok kronik hastalıkta kullanılmıştır. Pınar’ın (1995) çalışmasında SF-36’nın test-retest değeri 0.94, iç tutarlılığında Cronbach
Alfa değeri 0.91 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada yeniden değerlendirilen iç tutarlılık Cronbach Alfa değeri 0.92 bulunmuştur.
Bu çalışmada yaşam kalitesi üç ana boyut (genel sağlık anlayışı, fonksiyonel durum, esenlik) ve global olarak değerlendirilmiştir.
Verilerin Değerlendirilmesi
Olguların sosyo-demografik özellikler, hastalık ile ilgili özellikler ve yaşam kalitesi değişkenleri sayı ve ortalama olarak verilmiştir. Yaşam kalitesinin sosyo-demografik ve hastalığa ilişkin özelliklere göre farklılık gösterip göstermediği t testi ve ANOVA varyans analizi ile; yaş, hastalık süresi ve diyaliz süresi ile yaşam kalitesi değişkenleri arasındaki ilişki Pearson Korelasyon testi ile değerlendirilmiştir.
BULGULAR
Olguların sosyo-demografik ve hastalık ile ilgili özellikleri Tablo 1’de verilmiştir. Yaş ortalaması 41 olan olguların çoğunluğunun erkek, ortaöğrenimli, evli ve çekirdek aile yapısına sahip olduğu, 83’ünün sosyal güvencesinin olduğu ve 55’inin gelirinin giderini karşılamadığı görülmektedir.
Olguların hastalık süresi ortalaması 64.83 ay, diyaliz süresi ortalaması ise 57.74 aydır. Olguların 52’si hastalık ve hemodiyalize ilişkin eğitim almadığını, 53’ü önerilen diyet tedavisine uymadığını, buna karşın 86’sı verilen ilaç tedavisine uyduğunu ifade etmektedir. EPO tedavisi alan olguların sayısı 58’dir.
Tablo 1. Olguların sosyo-demografik ve hastalık ile ilgili özelliklerinin dağılımı
Sosyo-Demografik Özellikler Sayı
Cinsiyet
Kadın / Erkek 39 / 61
Öğrenim durumu
Okur-yazar / İlköğrenim / Ortaöğrenim / Yükseköğrenim 6 / 32 / 50 / 12
Medeni durum
Evli / Bekar / Dul 47 / 31 / 22
Aile tipi
Gelirin gideri karşılama durumu
Karşılıyor / Karşılamıyor 45 / 55
Sosyal güvence durumu
Var / Yok 83 / 17
Hastalık ve hemodiyaliz’e ilişkin eğitim alma durumu
Evet / Hayır 48 / 52
Önerilen diyet programına uyma durumu
Evet / Hayır 47 / 53
Önerilen ilaç tedavisine uyma durumu
Evet / Hayır 86 / 14
EPO tedavisi alma durumu
Evet / Hayır 58 / 42
Ortalama±standard sapma
Yaş 41.13±13.71 yıl
Hastalık süresi 64.83±52.00 ay
Diyaliz süresi 57.74±47.85 ay
Tablo 2’de olguların algıladıkları yaşam kalitesi puanları sunulmuştur. Tablo incelendiğinde olguların genel sağlık anlayışı yaşam kalitesi puanlarını en düşük, fonksiyonel durum puanlarını en yüksek algıladıkları belirlenmiştir. Total olarak değerlendirildiğinde olguların global yaşam kalitelerini düşük düzeylerde algıladıkları saptanmıştır.
Tablo 2.Olguların algıladıkları yaşam kalitesi puanların dağılımı
Yaşam kalitesi alanları Ort (±) SS
Genel Sağlık Anlayışı 39.60 ± 21.23 Fonksiyonel Durum 55.54 ±20.58
Esenlik 45.94 ± 16.02
Global Yaşam Kalitesi 47.03 ± 15.68
Olguların yaşam kalitesi puanlarının sosyo-demografik özelliklere göre farklılık/ilişki gösterip göstermediği incelendiğinde (Tablo 3); olguların tüm yaşam kalitesi ana boyut ve global yaşam kalitesi puanlarının kadınlarda erkeklere göre daha yüksek olduğu, ancak iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığı saptanmıştır (p>0.05).
Yaş ile yaşam kalitesi arasındaki ilişki incelendiğinde; yaş arttıkça tüm yaşam kalitesi alan puanlarının düştüğü, yaş ile fonksiyonel durum (p<0.05) arasında negatif anlamlı ilişki olduğu belirlenmiştir.
Öğrenim durumunun artmasına paralel olarak esenlik boyutu hariç genel sağlık anlayışı, fonksiyonel durum ve global yaşam kalitesi puanlarının yükseldiği, fonksiyonel durum (p<0.05) puanının okur-yazar ve
ortaöğrenimliler ile okur-yazar ve yükseköğrenimlilerde istatistiksel anlamlı farklılık gösterdiği saptanmıştır.
Esenlik puanının ilköğrenimli olanlarda en düşük olduğu, bunu okur-yazar, ortaöğrenim ve yükseköğrenimlilerin izlediği, ancak farkın anlamlı olmadığı görülmüştür (p>0.05).
Bekarlarda tüm yaşam kalitesi puanları her üç ana boyutta ve global olarak evli ve dul olanlara göre daha yüksek olup, bunu evliler ve en son sırada dullar izlemektedir. Bekar olguların genel sağlık anlayışı (p<0.05) yaşam kalitesi boyut puanları evli ve dul olanlara göre, global yaşam kalitesi (p<0.05) puanları dul olanlara göre daha yüksektir.
Geniş aileye sahip olguların, esenlik hariç diğer yaşam kalitesi boyut ve global yaşam kalitesi puanları daha yüksek bulunmuş, ancak yaşam kalitesi puanları aile tipine göre istatistiksel anlamlı farklılık göstermemiştir (p>0.05).
Geliri giderini karşılayan olgularda yaşam kalitesinin tüm boyut ve global yaşam kalitesi puanları karşılamayan olgulara göre daha yüksektir. İstatistiksel anlamlı farkın global yaşam kalitesi (p≤0.05) puanından kaynaklandığı saptanmıştır.
Sosyal güvencesi olan olguların fonksiyonel durum dışında genel sağlık anlayışı, esenlik ve global yaşam kalitesi puanlarının sosyal güvencesi olmayan olgulara göre daha yüksek olduğu saptanmış, ancak yaşam kalitesi ana boyut ve global yaşam kalitesi puanları her iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık göstermemiştir (p>0.05).
Tablo 3. Olguların sosyo-demografik özelliklerine göre yaşam kalitesi puanlarının dağılımı
Yaşam Kalitesi Alanları Sosyo- demografik özellikler
Genel sağlık anlayışı Ort (±) SS Fonksiyonel durum Ort (±) SS Esenlik Ort (±) SS
Global yaşam kalitesi Ort (±) SS Cinsiyet Kadın Erkek t p 43.3±22.5 37.2±20.2 1.41 0.161 57.0±20.2 54.6±20.8 0.57 0.567 47.4±17.1 44.9±5.3 0.76 0.447 49.2±16.1 45.5±15.3 1.01 0.253 Öğrenim durumu Okur-yazar İlköğrenim Ortaöğrenim Yükseköğrenim F P 25.8±14.2 37.5±19.9 40.4±20.7 48.7±26.8 1.75 0.162 36.0±06.2 51.8±21.8 58.3±19.0 63.4±19.3 3.25 0.025* Anlamlı fark 1. ve 3. ile 1. ve 4.grup arasındadır. 46.1±17.8 43.9±14.6 46.5±16.1 48.4±19.6 0.27 0.845 36.0±13.3 44.4±15.5 48.4±14.7 53.5±18.2 4.80 0.187 Medeni durum Evli Bekar Dul F P 37.1±21.0 48.0±21.2 32.9±18.7 4.10 0.020* Anlamlı fark 1. ve 2.grup 2. ve 3. grup arasındadır. 54.4±20.1 59.6±20.3 52.1±21.7 0.96 0.386 46.6±15.9 49.30±16.1 39.6±15.0 2.48 0.089 46.0±15.1 52.3±14.9 41.6±16.2 3.03 0.040* Anlamlı fark 2. ve 3. grup arasındadır. Aile tipi Çekirdek Aile Geniş Aile Parçalanmış Aile F p 39.8±19.6 42.6±25.7 31.3±18.9 1.08 0.343 54.5±20.2 58.2±21.2 55.2 ±22.3 0.29 0.745 48.3±16.2 42.1±14.6 40.7±16.1 2.03 0.136 47.5±15.0 47.7±16.7 42.4±17.8 0.05 0.592
Gelirin gideri karşılama durumu
Karşılıyor Karşılamıyor t p 41.6±19.7 37.9±22.2 0.87 0.381 55.5±20.7 55.5±20.6 0.00 0.999 46.4±16.5 45.6±15.7 0.26 0.797 47.8±16.1 46.3±15.4 0.05* 0.381
Sosyal Güvence Durumu
Var Yok t p 39.7±19.7 39.1±28.4 0.10 0.919 55.5±20.4 55.6±22.1 0.00 0.994 46.5±16.0 42.9±15.8 0.85 0.396 39.7±19.6 39.1±28.4 0.10 0.919 r r r r Yaş P -0.18 0.071 -0.21 0.029* -0.04 0.687 -0.19 0.057 *p<0.05
EPO tedavisi alanlarda almayanlara göre, yaşam kalitesi istatistiksel anlamlı fark yaratacak şekilde her boyutta daha yüksektir. Bu yükseklik global yaşam kalitesi alanında çok ileri derecede anlamlı (p<0.001), genel sağlık anlayışı, esenlik alanında ileri derecede
anlamlı (p<0.01) ve fonksiyonel durum alanında anlamlıdır (p<0.05).
Olguların yaşam kalitesi puanlarının hastalık ile ilgili özelliklere göre farklılık / ilişki gösterip göstermediği Tablo 4’ de sunulmuştur. Tablo 4’te görüldüğü gibi,
hastalık süresinin artışına paralel olarak yaşam kalitesinin üç ana boyut ve global yaşam kalitesi puanları düşmektedir. Hastalık süresi ve yaşam kalitesi puanları arasındaki negatif ilişki, genel sağlık anlayışı (p<0.01), fonksiyonel durum (p≤0.05), esenlik (p<0.01) ve global yaşam kalitesi (p<0.01) alanlarında istatistiksel olarak anlamlıdır.
Diyaliz süresi arttıkça her alanda istatistiksel anlamlılık olacak şekilde yaşam kalitesi düşmektedir. Bu düşüşün genel sağlık anlayışı, esenlik ve global yaşam kalitesi alanında ileri derecede anlamlı (p<0.01), fonksiyonel durum alanında ise anlamlı (p<0.05) olduğu belirlenmiştir.
Hastalık ve hemodiyalize ilişkin eğitim alan olguların yaşam kalitesi puanı hem ana boyutlarda hem de global olarak daha yüksektir. Eğitim alan ve almayan grubun yaşam kalitesi puanları genel sağlık anlayışı
(p<0.001), fonksiyonel durum (p<0.01), esenlik (p<0.05) ve global yaşam kalitesi (p<0.001) alanlarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir.
Önerilen diyete uyanların uymayanlara göre, esenlik dışında, tüm yaşam kalitesi puanları daha yüksektir. Diyete uyan ve uymayan olguların genel sağlık anlayışı (p<0.01), fonksiyonel durum (p<0.05) ve global yaşam kalitesi (p<0.01) puanları arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmaktadır. Esenlik alanındaki iki grup arasındaki anlamlı fark ise diyete uymayan olguların esenlik puanlarının uyanlara göre daha yüksek olmasından kaynaklanmaktadır (p<0.05).
İlaçlarını düzenli kullanan olguların her alandaki yaşam kalitesi puanları yüksek olup, bu yükseklik fonksiyonel durum dışında her alanda istatistiksel anlamlı fark yaratmaktadır.
Tablo 4. Olguların hastalık ile ilgili özelliklerine göre yaşam kalitesi puanlarının dağılımı
Yaşam Kalitesi Alanları Hastalık ile ilgili özellikler
Genel sağlık anlayışı Ort (±) SS
Fonksiyonel durum Ort (±) SS
Esenlik Ort (±) SS
Global yaşam kalitesi Ort (±) SS Hastalık ve hemodiyaliz’e ilişkin
eğitim alma durumu Evet Hayır t P 47.4±19.7 32.4±20.1 3.75 0.000*** 61.0±21.3 50.4±18.5 2.64 0.009** 49.5±15.7 42.6±15.6 2.21 0.029* 52.6±15.2 41.8±14.3 3.66 0.000***
Önerilen diyet programına uyma durumu Evet Hayır t P 47.1±18.9 32.9±21.0 3.52 0.001** 60.6±21.2 57.0±24.6 2.40 0.018* 49.5±14.8 55.5±25.6 2.14 0.034* 52.4±14.5 42.2±15.2 3.42 0.001**
Önerilen ilaç tedavisine uyma durumu Evet Hayır t P 42.5±20.3 37.5±27.3 3.66 0.000*** 56.7±20.3 47.9±21.1 1.49 0.139 47.1±16.0 38.3±14.2 1.95 0.054* 48.8 ± 15.1 35.9±14.8 2.97 0.004**
EPO tedavisi alma durumu Evet Hayır t P 46.6±20.2 29.8±18.7 4.21 0.000*** 60.6±20.5 48.5±18.7 3.01 0.034* 48.8±16.4 41.9±14.6 2.15 0.003** 52.0±14.7 40.1±14.3 4.02 0.000*** r R r r Hastalık süresi P -0.31 0.001** -0.19 0.053* -0.29 0.003** -0.32 0.001** Diyaliz süresi P -0.29 0.003** -0.22 0.027* -0.29 0.003** -0.33 0.001** * p≤0.05, ** p<0.01, *** p<0.001 TARTIŞMA
Çalışmamızda; olguların genel olarak yaşam kalitesi puanları düşük düzeylerde bulunmuştur. SDBY’ li hastaların yaşam kalitesinin incelendiği birçok çalışmada da (Chubon 1986, Kalantar-Zadeh, Koople ve Block 2001, Walters, Hays, Spitzer ve ark. 2002) sonucumuza paralel şekilde yaşam kalitesinin orta ve ortanın altında/ düşük algılandığı saptanmıştır.
Yaşam Kalitesinin Sosyo-demografik Özelliklere Göre Farklılık/İlişki Gösterip Göstermediği
Çalışmamızda; yaşam kalitesinin cinsiyete göre istatistiksel anlamlı farklılık göstermediği ancak kadınlarda daha yüksek olduğu saptanmıştır. Çalışma bulgumuz bazı araştırma sonuçları ile paralellik (Akyol 1992, Chubon 1986, Durna, Yeşiltepe, Erdoğan ve ark. 2000, Güney, Altıntepe, Türk ve ark. 2002, Kaçar Yeşiltepe 1995, Kalantar-Zadeh, Koople ve Block 2001, Mozes, Shabtai ve Zucker 1997, Taşçı 1998) bazıları ile zıtlık (Harris, Luft, Rudy ve ark 1993, Mingardi, Cornalba, Cortinovis ve ark. 1999, Mittal, Ahern, Flaster ve ark. 2001, Moreno, Lopez Gomez, Sanz Guajardo ve ark. 1996, Suet-Ching 2001, Walters, Hays, Spitzer ve ark. 2002) göstermektedir. Yaşam kalitesinin cinsiyete göre farklılık gösterdiğini ortaya koyan çalışmalarda fiziksel yaşam kalitesi boyutunun erkeklerde daha yüksek olduğu belirlenmiştir (Harris, Luft, Rudy ve ark 1993, Moreno, Lopez Gomez, Sanz Guajardo ve ark. 1996, Walters, Hays, Spitzer ve ark. 2002). İki cins arasında anlamlı fark olsun olmasın, yukarıda ifade edilen çalışmaların çoğunda; fiziksel yaşam kalitesi boyutunun erkeklerde daha yüksek olması dikkat çekici bir bulgudur. Cinsiyet faktörünün temel alındığı yaşam
kalitesi çalışmalarının bu konuyu aydınlatacağı düşüncesindeyiz.
Çalışmamızda yaşam kalitesinin üç ana boyut ve global yaşam kalitesi puanları ile yaş arasında negatif ilişkinin olduğu ve bu ilişkinin fonksiyonel durum boyutunda istatistiksel anlamlılık gösterdiği saptanmıştır. Bir başka ifade ile, yaş arttıkça her alanda yaşam kalitesi düşmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda yaşın yaşam kalitesi ile negatif ilişki gösterdiği (Mingardi, Cornalba, Cortinovis ve ark. 1999, Mittal, Ahern, Flaster ve ark. 2001, Moreno, Lopez Gomez, Sanz Guajardo ve ark. 1996, Mozes, Shabtai ve Zucker 1997, Pınar, Çınar, İşsever ve ark. 1995, Rocco, Grassman, Wang ve ark. 1997, Walters, Hays, Spitzer ve ark. 2002), bazı çalışmalarda ise yaş ve yaşam kalitesi arasında ilişki olmadığı (Akyol 1992, Chubon 1986, Kaçar-Yeşiltepe 1995, Kalantar-Zadeh, Koople ve Block 2001, Taşçı 1998) ortaya konulmuştur. Yaşın yaşam kalitesi ile negatif ilişki gösterdiğini ortaya koyan çalışmaların bazılarında ((Mingardi, Cornalba, Cortinovis ve ark. 1999, Mittal, Ahern, Flaster ve ark. 2001, Moreno, Lopez Gomez, Sanz Guajardo ve ark. 1996, Pınar, Çınar, İşsever ve ark. 1995, Walters, Hays, Spitzer ve ark. 2002) bizim çalışma sonucumuza paralel olarak fiziksel yaşam kalitesinin artan yaş ile beraber kötüleştiği saptanmıştır. Yaşlanma fiziksel yetersizlikleri beraberinde getirdiğinden yaş artışına paralel olarak yaşam kalitesinin düşmesi beklenen bir sonuç olmuştur.
Çalışmamızda yaşam kalitesinin tüm boyutlarında anlamlı farklılık belirlenemese de, genel olarak öğrenim durumunun artmasına paralel olarak yaşam kalitesinin arttığı saptanmıştır. Yapılan birçok çalışmada (Durna, Yeşiltepe, Erdoğan ve ark. 2000, Güney, Altıntepe, Türk ve ark. 2002, Harris, Luft, Rudy ve ark 1993, Moreno, Lopez Gomez, Sanz Guajardo ve ark. 1996, Mozes,
Shabtai ve Zucker 1997, Rocco, Grassman, Wang ve ark. 1997, Suet-Ching 2001) bizim çalışma sonucumuza benzer şekilde, öğrenim düzeyi arttıkça yaşam kalitesinin yükseldiği belirlenmiştir. Öğrenim düzeyinin artmasına paralel olarak yaşam kalitesinin artması beklenen bir bulgu idi. Öğrenim düzeyi arttıkça sağlık anlayışının olumlu yönde değişeceği, gelişeceği, bireylerin kendi sağlık sorumluluğunu daha fazla üstlenecekleri, bu bağlamda hastalıklarını/hastalık semptomlarını yönetme stratejilerini daha fazla öğrenecekleri ve kullanacakları, tüm bunların sonucunda yaşam kalitesinin artacağı düşünülmektedir (Mingardi, Cornalba, Cortinovis ve ark. 1999, Moreno, Lopez Gomez, Sanz Guajardo ve ark. 1996, Neto, Ferraz, Cendoroglo ve ark. 2000).
Çalışmamızda bekar olguların global yaşam kalitesi puanlarının dul olanlara göre, genel sağlık anlayışı yaşam kalitesi boyut puanlarının ise evli ve dul olanlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır. Bu sonucu birkaç faktör etkilemiş olabilir. Öncelikle bu fark bekar olguların daha genç olmalarından kaynaklanmış olabilir. Yaş ve yaşam kalitesi arasındaki ilişki çalışmamızda da ortaya konulduğu gibi bir çok literatürle de desteklenmektedir. İkinci olarak bekar olguların çocuksuz olmaları, bakmakla yükümlü oldukları ailelerin olmaması gibi nedenlerle hastalığın psiko-sosyal etkilerini daha az yaşıyor olabilirler. Son olarak bekar olguların ekonomik sorumluluğunu ailelerinin üstlenmiş olması yaşam kalitesinin daha az etkilenmesi sonucunu doğurabilir. Konu ile ilgili literatür incelendiğinde bekarların yaşam kalitesinin daha yüksek olduğunu destekleyen bulgulara rastlanmamıştır. Chubon’nun (1986), Güney, Altıntepe, Türk ve arkadaşlarının (2002), Kaçar-Yeşiltepe’nin (1995), Suet-Ching’in (2001) ve Taşçı’nın (1998) çalışmasında ise yaşam kalitesi medeni duruma göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemiştir.
Çalışmamızda istatistiksel anlamlı fark olmamakla birlikte geniş aileye sahip olanların genel sağlık anlayışı, esenlik ve global yaşam kalitesi daha yüksek bulunmuştur. Taşçı’nın (1998) çalışmasında da bizim bulgularımıza paralel olarak aile tipinin yaşam kalitesi puanlarını etkilemediği saptanmıştır. Geniş aileye sahip olguların psikolojik yönden daha fazla desteklenmesi ve aile içi rollerinin paylaşılması nedeniyle yaşam kalitesinin daha yüksek olduğu düşünülmekte, ancak aile ile ilgili, aile birlikteliği, aile yapısı vb. gibi farklı faktörlerin yaşam kalitesini etkileyebileceği düşünüldüğünden bu konuda
kesin yargıya varılamamaktadır. Bu konuda yapılacak ileri araştırmalar ilgili soruları yanıtlayacaktır.
Çalışmamızda geliri giderini karşılayan olguların global yaşam kalitesi (p<0.05) puanları karşılamayan olgulara anlamlı şekilde yüksektir. Yapılan çalışmalarda da (Kalantar-Zadeh, Koople ve Block 2001, Suet-Ching 2001) bizim bulgularımıza benzer şekilde gelir düzeyi ile yaşam kalitesi arasında anlamlı ilişki saptanmış ve aylık geliri yüksek olan hastaların yaşam kalitesi puanları daha yüksek bulunmuştur.
Çalışmamızda sosyal güvence durumunun yaşam kalitesi puanları üzerine etkisiz olduğu saptanmıştır. Akyol (1992) çalışmasında da çalışma sonucumuza paralel olarak sosyal güvence durumunun yaşam kalitesi puanlarını etkilemediği saptanmıştır.
Yaşam Kalitesinin Hastalık Özelliklerine Göre Farklılık / İlişki Gösterip Göstermediği
Çalışmamızda hastalık süresi ile yaşam kalitesinin tüm boyutları ve global yaşam kalitesi puanları arasında negatif ilişkinin olduğu ve bu ilişkinin genel sağlık anlayışı, fonksiyonel durum, esenlik ve global yaşam kalitesi alanlarında istatistiksel anlamlılık gösterdiği bulunmuştur. Pınar, Çınar, İşsever ve arkadaşları (1995) ve Christensen, Holman, Turner ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada da (1989) bizim çalışma sonuçlarımıza paralel şekilde hastalık süresi arttıkça yaşam kalitesinin her alanda anlamlı derecede azaldığı saptanmıştır. Taşçı’nın (1998) çalışmasında ise hastalık süresinin yaşam kalitesi puanlarını etkilemediği bulunmuştur. Hastalık süresi arttıkça; ilerleyen yaş ile beraber fiziksel yetersizliklerin, yorgunluğun meydana gelmesi, sosyal destek gereksiniminin artması, hastalık komplikasyonları ile baş edememe ve kronik bir hastalığa sahip olmanın verdiği olumsuz duygularla sürekli yüz yüze gelmenin olguların yaşam kalitesini kötüleştirdiği düşüncesindeyiz.
Çalışmamızda; diyaliz süresi arttıkça yaşam kalitesinde her alanda anlamlı olacak şekilde düşüş olduğu saptanmıştır.
Çalışma sonucumuz, Mittal, Ahern, Flaster ve arkadaşlarının çalışma sonuçları ile paralellik gösterirken, diğer araştırma sonuçları (Akyol 1992, Kalantar-Zadeh, Koople ve Block 2001, Mozes, Shabtai, ve Zucker 1997, Taşçı 1998) ile zıtlık göstermektedir. Diyaliz süresi fazla olan olgularda, gerek ulaşım gerekse hemodiyalize girme nedeniyle belirli günler bir makineye ve başka insanlara bağımlı olmanın verdiği olumsuz duygular, monoton yaşam, durumlarının daha kötüye gittiği, iyileşememe hissi, ölüm korkusu, yorgunluk,
bıkkınlık hissetmeleri, diyaliz semptomları ile baş etmede yetersizlik gibi nedenlerin olguların yaşam kalitesini kötüleştirdiği düşünülmektedir.
Çalışmamızda hastalık ve hemodiyalize ilişkin eğitim alan olguların yaşam kalitesi almayan olgulara göre her alanda istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterecek şekilde yüksek bulunmuştur. Taşçı’nın (1998) çalışmasında; eğitim alan hastaların yaşam kalitesi puanlarının daha yüksek olduğu, ancak eğitim alma durumunun istatistiksel olarak yaşam kalitesini etkilemediği saptanmıştır. Ülkemizde hemodiyaliz hastalarına verilen eğitimin etkisini araştıran çalışmalarda da (Akyol 1992, Kaçar-Yeşiltepe 1995); verilen eğitimin hastaların yaşam kalitesini etkilemediği ortaya konulmuştur. Ancak bu çalışmalarda verilen eğitim 21-30 gün gibi kısa süreler sonunda değerlendirilmiştir. Hemodiyaliz hastalarında, hastalık nedeniyle bilişsel fonksiyonların azaldığını da göz önünde bulundurarak, biz bu kadar kısa sürede bireylerde davranış değişikliğinin olmayacağını, verilen eğitimin uzun vadede değerlendirilmesi gerektiği görüşündeyiz. Bilindiği gibi, eğitimin amacı bireylerde istendik yönde davranış değişikliğinin olmasıdır ve bu davranış değişikliğinin gerçekleşmesi için ise en az 6 aylık bir süre geçmesi gerektiği bildirilmektedir (Lai ve Cohen 1999). Belirtilen kriterler göz önüne alınarak eğitimin yaşam kalitesine etkisini değerlendiren araştırmaların bu konuyu aydınlatacağı; eğitim almanın, bireylerde hastalık yada diyalize girmeye bağlı oluşan semptomların gelişmesini önleyebileceği, bireylerin semptomları daha etkili olarak yönetebileceği ve hastalıklarına uyumun daha iyi sağlanabileceği dolayısıyla yaşam kalitesinin yükseleceği düşüncesindeyiz (Grimm, Grandits, Cutler ve ark. 1997, Patton, Meyers ve Lewis 1997).
Çalışmamızda yaşam kalitesinin önerilen diyete uyma durumuna göre farklılık gösterdiği saptanmıştır (Tablo 4). Bu farklılık diyetine uyan olguların tüm yaşam kalitesi ana boyut ve global yaşam kalitesi puanlarından kaynaklanmaktadır. Konu ile ilgili literatür tarandığında, diyete uyum konusunda fazla araştırma yapılmadığı görülmüş; Taşçı’nın (1998) çalışmasında ise diyete uyma durumunun yaşam kalitesi puanlarını etkilemediği saptanmıştır. Çalışmamızda önerilen diyete uyan olguların metabolik kontrolünün (üre, ürik asit, kreatin vb. gibi) daha iyi sağlanacağı, aşırı kilo almaya bağlı gelişen hastalık/diyaliz komplikasyonlarının görülme sıklığının azalacağı ve bunların etkisiyle yaşam
kalitesinin diyete uyan olgularda yüksek olacağı düşüncesindeyiz (Miller, Erlinger, Young ve ark. 2002).
Çalışmamızda ilaç tedavisine uyma durumu yaşam kalitesinin genel sağlık anlayışı, esenlik boyutlarını ve global yaşam kalitesini istatistiksel açıdan anlamlı farklılık yaratacak derecede etkilediği saptanmıştır (Tablo 4). Taşçı’nın (1998) çalışmasında bizim bulgumuza benzer şekilde, ilaç tedavisine uyan hastaların genel sağlık anlayışı yaşam kalitesi boyut puanları istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda ilaçlarının düzenli kullanan olguların bazı yaşam kalitesi boyutlarının ve global yaşam kalitesinin yüksek olması beklenen bir bulgu idi. Önerilen ilaç tedavisine uyum, semptomların verdiği sıkıntının daha az algılanmasına neden olarak bireyin yaşama bakışını olumlu yönde etkilediğini ve dolayısı ile yaşam kalitesini yükselttiği düşüncesindeyiz.
Çalışmamızda; EPO tedavisi alan olguların yaşam kalitesi her alanda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (Tablo 4). Taşçı’nın (1998) çalışmasında, bizim bulgumuza benzer şekilde EPO tedavisi alan hastaların esenlik yaşam kalitesi boyutu istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Yine bizim bulgularımıza paralel olarak, Kanada EPO grubu (1990) tarafından yapılan çalışmada EPO tedavisinin placeboya göre Karnofsky İndeksi ve Hastalık Etki Profilindeki (Sickness Impact Profile -SIP-) fiziksel semptomlar, yorgunluk, ilişkiler, depresyon, fiziksel ve global yaşam kalitesi alanlarını anlamlı olarak etkilediği gösterilmiştir. Evans, Rader, Manninen ve arkadaşlarının (1990) çalışmasında; EPO tedavisi alan hastaların, enerji ve aktivite seviyesi, fonksiyonel kapasite, uyku ve yeme davranışları, hastalık semptomları, sağlık durumu, cinsel yaşam, yaşamdan zevk alma, esenlik, psikolojik etkiler, mutluluk olmak üzere tüm yaşam kalitesi alanları almayanlara göre yüksek bulunurken; Özcan, Utaş, Oymak ve arkadaşlarının (1999) çalışmasında ise EPO tedavisinin egzersiz kapasitesi, mental fonksiyonlar, depresyon ve anksiyete üzerine olumlu etkileri olmasına karşın yaşam kalitesini etkilemediği saptanmıştır. Çalışmamızda EPO tedavisinin anemiyi tedavi etmesi nedeniyle olguların, aneminin neden olduğu halsizlik, yorgunluk, isteksizlik gibi fiziksel semptomları azalttığı, cinsel fonksiyonları düzelttiğini ve bununda olguların yaşam kalitesine olumlu etkileri olduğu düşüncesindeyiz.
SONUÇ VE ÖNERİLER
Hemodiyaliz hastalarında yaşam kalitesi ve yaşam kalitesini etkileyen faktörleri değerlendirmek amacıyla gerçekleştirilen bu çalışmada; olguların yaşam kalitesini oldukça düşük algıladıkları; sosyo-demografik değişkenlerden; yaş, öğrenim durumu, medeni durum, gelirin gideri karşılama durumunun yaşam kalitesinin bazı alanlarını etkilediği; hastalık değişkenlerinin yaşam kalitesinin hemen hemen tüm alanlarını etkilediği belirlenmiştir. Hastalık değişkenlerinden hastalık ve diyaliz süresi arttıkça yaşam kalitesi düşmektedir. Hastalık ve hemodiyalize ilişkin eğitim ve EPO tedavisi alanlarda, önerilen diyet ve ilaç tedavisine uyanlarda yaşam kalitesi daha yüksek bulunmuştur. Bu sonuçlar doğrultusunda; hastaların yaşam kalitesini etkilediği ortaya konulan diyet ve ilaç tedavi programına uyumun arttırılması amacıyla eğitim programları düzenlenmesi, yapılacak eğitim programlarının hastaların öğrenim düzeyi dikkate alınarak planlanması, aneminin önlenmesi ve tedavi edilmesi önerilmiştir.
KAYNAKLAR
Akyol AD (1992) Hemodiyalize Giren Hastaların Yaşam Kalitesinin Saptanması ve Bilgilendirici Hemşirelik Yaklaşımlarının Yaşam Kalitesine Olan Etkilerinin İncelenmesi. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İzmir, Ege Üniversitesi. Canadian Erythropoietin Study Group (1990) Association between recombinant human eryhropoietin and quality of life and exercise capacity of patients receiving haemodialysis, Br Med J, 300(6724): 573-578.
Christensen AJ, Holman JM, Turner CW ve ark. (1989) Quality of life in end-stage renal disease: influence of renal transplantation, Clin Transplant, 3(1): 46-53.
Chubon RA (1986) Quality of life and persons with end-stage renal disease, Dial Transplant, 15(8): 450-452.
Durna Z, Özcan Ş, Erdoğan N ve ark. (2000) Düzenli hemodiyaliz tedavisi gören hastaların yaşam kalitesi ve sosyal destek düzeyleri, Hemşirelik Forumu, 3(2): 6-14.
Erek E, Süleymanlar G, Serdengeçti K (2001) Türkiye’ de Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Registry 2000, İstanbul, Tayf Ofset.
Evans RW, Rader B, Manninen DL ve ark. (1990) The quality of life of hemodialysis recipients treated with recombinant human erytropoietin, JAMA, 263(6): 825-830. Grimm RH, Grandits GA, Cutler JA ve ark. (1997) Relationships of quality of life measures to long-term lifestyle and drug treatment in the Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS), Arch Int Med, 157(6): 638-648.
Gutman RA, Stead NW, Robinson RR (1981) Physical activity and employment status of patients on maintenance dialysis, N Engl J Med, 304(6): 309-313.
Güney İ, Altıntepe L, Türk S ve ark. (2002) Hemodiyaliz ve sürekli ayaktan periton diyalizi hastalarında yaşam kalitesi ve etkileyen faktörler. IXX. Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Hemşireliği Kongresi Kitabı Bildiri Özetleri, Antalya, s. 60.
Harris LE, Luft FC, Rudy DW ve ark. (1993) Clinical correlation of functional status in patients with chronic renal insufficiency, Am J Kidney Dis, 21(2): 161-166.
Kaçar Yeşiltepe G (1995) Düzenli Hemodiyaliz Tedavisinde Olan Hastalarda Uygulanan Eğitimin Yaşam Kalitesine Etkisi. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İstanbul, İstanbul Üniversitesi.
Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Block G ve ark. (2001) Association among SF-36 quality of life measures and nutrition, hospitalization and mortality in hemodialysis, J Am Soc Nephrol, 12(12): 2797-2806.
Lai SC, Cohen MN (1999) Promoting lifestyle changes. AJN, 99(4): 63-67.
Miller ER, Erlinger TP, Young DR ve ark. (2002) Results of the diet, exercise, and weight loss intervention trial (DEW-IT), Hypertension, 40(5): 612-618.
Mingardi G, Cornalba L, Cortinovis E ve ark. (1999) Health-related quality of life in dialysis patiens. A report from an Italian study using the SF-36 health survey, Nephrol Dial Transplant, 14(6): 1503-1510.
Mittal SK, Ahern L, Flaster E ve ark. (2001) Self-assessed physical and mental function of haemodialysis patients, Nephrol Dial Transplant, 16(7): 1387-1394.
Moreno F, Lopez Gomez JM, Sanz Guajardo D ve ark. (1996) Quality of life in dialysis patients: a Spanish multicentre study, Nephrol Dial Transplant, 11(Suppl. 2): 125-129. Mozes B, Shabtai E, Zucker D (1997) Differences in quality of life among patients receiving dialysis replacement therapy at seven medical centers, J Clin Epidemiol, 50(9): 1035-1043. Neto JF, Ferraz MB, Cendoroglo M ve ark. (2000) Quality of life at the initiation of maintenance dialysis treatment: a comparison between the SF-36 and KDQ questionnaires, Qual Life Res, 9(1): 101-107.
Özcan Y, Utaş C, Oymak O ve ark. (1999) Hemodiyaliz uygulanan hastalarda eritropoetin kullanımının depresyon, anksiyete ve yaşam kalitesi üzerine etkileri, Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 9(2): 109-111.
Patton K, Meyers J, Lewis BE (1997) Enhancement of compliance among patients with hypertension, Am J Manag Care, 3(11): 1693-8.
Pınar R, Çınar S, İşsever H ve ark. (1995) Hemodiyalize devam eden ve transplant olan son dönem böbrek yetmezlikli hastaların yaşam kalitelerinin karşılaştırılması, Çınar Dergisi, 1(3): 1-5.
Pınar R (1995) Sağlık araştırmalarında yeni bir kavram; yaşam kalitesi, bir yaşam kalitesi ölçeğinin kronik hastalıklarda geçerlilik ve güvenirliğinin incelenmesi, Hemşirelik Bülteni, 9(38): 85-95.
Rocco MV, Grassman JJ, Wang SR ve ark. (1997) Cross-sectional study of quality of life and symptoms in chronic renal disease patients: the modification of diet in renal disease study, Am J Kidney Dis, 29(6): 888-896.
Suet-Ching WL (2001) The quality of life Hong Kong dialysis patients, J Adv Nurs, 35(2): 218-227.
Taşçı S (1998) Kronik Böbrek Yetmezliği Olan Hastalarda Yaşam Kalitesi. Yayınlanmamış Doktora Tezi, Ankara, Hacettepe Üniversitesi.
Tsay SL, Healstead M (2002) Self-care, self-efficacy, depression and quality of life among patients receiving hemodialysis in Taiwan, Int J Nurs Stud, 39(3): 245-251. Turgay M, Özkan S (1992) Hemodiyaliz hastalarında stres faktörleri ile psiko-sosyal uyum ilişkisi, Türk Hemşireler Dergisi, 42(3): 16-21.
Yu BH (2000) Psychosocial complications in chronic dialysis, Lameire N, LM Ravindra (Ed), Newyork, The Marcel Dekker Inc, s.18-22.
Walters BAJ, Hays RD, Spitzer KL ve ark. (2002) Health-related quality of life, depressive symptoms, anemia and malnutrition at hemodialysis initiation, Am J Kidney Dis, 40(6): 1185-1194.
Ware JE, Sherbourne DC (1992) The MOS 36 item shorth-form health survey (SF-36), Med Care, 30(6): 473-483. World Health Organization (1948) Constitution in Basic Documents, Geneva, Switzerland, World Health Organization.
