G G‹‹RR‹‹fifi
Günümüzde kas-iskelet sistemi ultrasonografisi (K‹SUS) romatologlar taraf›ndan giderek artan s›kl›k-ta, önemli ve aranan bir enstrüman olarak kullan›l-maya bafllanm›flt›r (1). Özellikle son y›llarda teknolo-jik geliflmelere paralel olarak altta yatan patolojiler daha aç›k tan›mlanabilmekte ve klinik pratikte güve-nilir flekilde uygulanabilmektedir. US hem fizik mu-ayenenin bir uzant›s› olarak hasta de¤erlendirmesin-de, hem de klinik araflt›rmalarda objektif bir sonla-n›m ölçütü olarak kullan›labilmektedir.
US ile hastal›klar›n erken döneminde henüz direkt grafilerde saptanamayan sinovit, eklem içi s›v› art›fl›, kemik erozyonlar› ve k›k›rdak hasar›n›n gösterilmesi ve tendonlar›n dinamik olarak de¤erlendirilmesi mümkün olabilmektedir. Ayr›ca eklem içi enjeksi-yonlarda ya da ince i¤ne aspirasyon biyopsisi s›ras›n-da do¤ru yere uygulama imkan› elde edilebilmekte-dir. ‹fllem s›ras›nda radyasyon maruziyetine yol aç-mamas›, bir çok planda görüntü elde edilebilmesi, kolayl›kla tekrarlanabilir olmas›, nispeten daha ucuz
ve invazif olmayan bir yöntem olmas› US’nin önemi-ni art›ran bafll›ca avantajlar› aras›nda say›labilir.
US, power Doppler (PD) inceleme ile birlefltirildi-¤inde, hastal›k aktivite ve progresyonunun de¤erlen-dirilmesinde oldukça faydal› bilgiler sunmakta ve te-davinin flekillendirilmesinde romatologlara yard›mc› rol üstlenmektedir (2-13). PDUS ile yumuflak doku ve sinovyadaki kan ak›m› de¤ifliklikleri ve inflamatu-ar aktivitenin derecesi gösterilebilmektedir (14, 15). US’nin fizik muayeneden daha duyarl› ve güvenilir oldu¤u, hastal›k aktivite indeksleri yan›s›ra yap›sal hasar›n progresyonu ile daha iyi bir korelasyon gös-terdi¤i bir çok çal›flma ile do¤rulanm›flt›r (16-18). Bu durum US’de saptanan eklem içi s›v› art›fl›, sinovyal hipertrofi ve PD sinyal aktivitesinin hem erken hem de daha uzun süreli romatoid artrit (RA) hastalar›nda geçerli bir ‘’biyomarker’’ olarak kullan›labilece¤ini göstermifltir (19-21).
Hastalar›n uygun flekilde de¤erlendirilmesinde ortak bir dilin oluflturulmas› ve farkl› uygulamac›lar taraf›ndan tekrarlanabilirli¤inin sa¤lanabilmesi amac› ile her bir eklem için uygun görüntüleme
U
Uzzmm.. DDrr.. BBuurraakk EErreerr
‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, ‹stanbul
Ö ÖZZEETT
Son y›llarda, teknolojik geliflmelere paralel olarak, kas-iskelet sistemi ultrasonografisinin (K‹SUS) romatizmal hastal›klar›n tan› ve teda-visinde kullan›m› büyük ölçüde art›fl göstermifltir. Hastal›klar›n çok erken döneminde bir çok patolojiyi ortaya koyabilmesi ve hastal›k aktivitesinin takibinde güvenilir bir sonlan›m ölçütü olarak kabul edilmesi önemini art›rmaktad›r. Bu derlemede, K‹SUS’a ait temel bil-giler, teknik özellikler ve klinik uygulamalar›na ait bilgiler sunulmaya çal›fl›lm›flt›r.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr: Ultrasonografi, romatizmal hastal›klar, klinik uygulamalar. A
ABBSSTTRRAACCTT
Over the last few years, through the technological improvements, musculoskeletal ultrasonography (MSUS) has become an increa-singly used imaging method in the diagnosis and management of rheumatic diseases. Its ability to detect many pathological condi-tions at the very early stages of the diseases and being a reliable and efficient tool for monitoring disease activity increase the impor-tance of MSUS. This review discusses the issues connected with the MSUS including; basic requirements, technical equipments and clinical applications.
K
Keeyywwoorrddss: Ultrasonography, rheumatic diseases, clinical applications.
ULTRASONOGRAF‹N‹N ROMATOLOJ‹K
HASTALIKLARDA KL‹N‹K
planlar› belirlenmifltir (22). Bununla birlikte, US’de elde edilen görüntülerin hangisinin ne flekilde pato-lojik kabul edilece¤inin belirlenmesi ve bu konuda yorum farkl›l›¤›n›n ortadan kald›r›lmas› için OME-RACT US grubu taraf›ndan incelenen yap›lardaki patolojik özellikler de ayr›ca tan›mlanm›flt›r (23). Tüm bu ortak de¤erlendirme k›lavuzlar›n›n ortaya konulmas› hem US’nin tan› ve takipteki geçerlili¤i-ni art›rmay› hedeflemifl, hem de kligeçerlili¤i-nik çal›flmalarda objektif bir gösterge olarak kullan›labilme f›rsat›n› do¤urmufltur.
T
TEEKKNN‹‹KK ÖÖZZEELLLL‹‹KKLLEERR
K‹SUS’da yüksek kalite ve çözünürlükte ekipma-n›n kullan›lmas› oldukça önemlidir. Tendon, liga-man ve küçük eklemler gibi yüzeyel yap›lar›n ince-lenmesinde yüksek frekansl› (7.5-18 MHz), lineer prob kullan›lmas›, omuz ya da kalça gibi daha büyük ve derin yerleflimli eklemlerin de¤erlendirilmesinde ise düflük frekansl› (3, 5-5 MHz) problar›n kullan›l-mas› daha iyi görüntü kalitesinin elde edilmesi için gereklidir (24, 25). US’de görüntü çözünürlü¤ü ile ses dalgalar›n›n penetrasyonu aras›nda ters bir oran-t› bulunur. Yüksek frekansl› problar ile daha iyi sevi-yede bölgesel çözünürlük elde edilirken, bu tür problar ile düflük frekansl› problara göre daha yüze-yel bir penetrasyon elde edilir.
Kas-iskelet sistemi (K‹S)’nin US ile incelenmesi s›-ras›nda ço¤unlukla gri skala modu tercih edilir. Bu modda görüntüler siyah-beyaz formatta elde edilir ve her bir beyaz nokta yans›yan ses dalgalar›na kar-fl›l›k gelir. Ses dalgalar› da ›fl›k dalgalar›na benzer fle-kilde yay›ld›klar›ndan kemik korteksi gibi yo¤un maddelere çarpan ses dalgalar› ile daha belirgin yan-s›ma gerçekleflece¤inden, görüntü beyaz (hipereko-ik) elde edilir. Su, en az yans›ma yapan madde oldu-¤undan, suyun görüntüsü gri skala modunda siyah (anekoik) izlenir.
K‹S’e ait birçok patolojilerde, US ile incelenen yap›n›n ekojenitesinde azalma ortaya ç›kar. Görün-tü kalitesinin en üst seviyeye yükseltilebilmesi için ifllem s›ras›nda probun incelenmekte olan yap›ya dik bir aç› ile tutulmas› oldukça önemlidir. Böylece ses dalgalar›n›n oblik olarak yans›mas› sonucu arte-fakt olarak ortaya ç›kabilen, düflük ekojenitedeki alanlar›n oluflumu (anizotropi) önlenebilir. Bu amaçla incelenen yap› üzerinde probun milimetrik hareketler ile yavaflça aç›land›r›lmas› ile en kaliteli
görüntünün elde edildi¤inin do¤rulanmas› yerinde olacakt›r.
PD incelemeleri s›ras›nda perfüzyonu etkileme-mek amac›yla ifllem s›ras›nda probu bast›rmamaya gayret gösterilmelidir. Fazla bas›nç uygulanmas› kan ak›m›n› engelleyecek ve PD sinyalin elde edilmesini engelleyecektir. Küçük eklemler ve yüzeyel yap›lar-da Doppler frekans› yükse¤e ayarlan›rken, derin ya-p›lar için düflük frekanslar seçilmelidir. Ayr›ca PD ar-tefaktlar›n› en aza indirmek amac› ile puls tekrarla-ma frekans› ‘’PRF’’ ayar› ak›m› gösterebilecek en dü-flük seviyeye indirilmelidir (26).
U
USS’’DDEE AANNAATTOOMM‹‹KK YYAAPPIILLAARRIINN ‹‹NNCCEELLEENNMMEESS‹‹
E
Ekklleemmlleerr:
Sa¤l›kl› kiflilerde eklem aral›¤› bofl bir alan ola-rak görülür. Eklem aral›¤›nda ters üçgen fleklindeki hipoekoik ya¤ yast›k盤› seçilebilir. Bunun d›fl›nda normalde sinovyal doku görüntülenemez. Eklem profili dinamik hareketler yard›m› ile belirlenebilir. Bugün sahip olunan yüksek teknolojideki US cihaz-lar› ile 1-2 ml’lik eklem içi s›v› art›fl› bile kolayl›kla saptanabilmektedir (27, 28). Efüzyon varl›¤›nda ya¤ yast›k盤›n yer de¤ifltirdi¤i ve eklem aral›¤›nda ge-niflleme gözlenir. (fiekil-1) Kompresyon ile eklem aral›¤›nda daralman›n olmas› s›v› varl›¤›n› düflün-dürür. Gri modda yap›lan incelemelerde eklem ara-l›¤› genifllemesinin de¤erlendirilmesinde semi-kan-titatif ve subjektif bir derecelendirme kullan›lmak-tad›r (Normal eklem aral›¤› = grade 0; eklem aral›-¤›nda maksimum geniflleme = grade 3) (29). PD in-RAED DERG‹S‹ (2010/1; 26-33)
fi
fieekkiill--11.. EEkklleemm aarraall››¤¤››nnddaa ggeenniiflfllleemmee iillee bbiirrlliikkttee kkeemmiikk eerroozzyyoonnuu g
geelliiflfleenn RRAA’’llii bbiirr hhaassttaa.. ppff:: pprrookkssiimmaall ffaallaannkkss;; mm:: mmeettaakkaarrpp;; sspp:: s
siinnoovvyyaall pprroolliiffeerraassyyoonn;; ee:: kkeemmiikk eerroozzyyoonnuu.. ((‹‹TTFF RRoommaattoolloojjii BBDD a
aktivite bulgusu gözlenmez.
Sinovyal proliferasyonun görüldü¤ü sinovit tablo-sunda eklem aral›¤›nda oluflan geniflleme hafif ekoik özellikler göstermekle birlikte komprese edilemez. S›kl›kla bu doku üzerinde PD sinyali al›n›r (fiekil-2) ve hastal›k aktivitesi ve tedavi yan›t›n›n de¤erlendi-rilmesinde oldukça faydal› bilgiler sa¤lar. Hatta bu yöntemler ile saptanabilen küçük sinovit aktiviteleri dinamik MR incelemeleri ile elde edilen sonuçlara benzerlik göstermektedir (18).
PD sinyal fliddetini de¤erlendirmek amac› ile sub-jektif ve semi-kantitatif bir ölçeklemeden yararlan›l-maktad›r (grade 0 = sinyalin al›nmamas›; grade 1= tek bir damar sinyal aktivitesi; grade 2 = eklem ara-l›¤›n›n %50’sinden az bir alanda görülen sinyal akti-vitesi; grade 3 = eklem aral›¤›n›n %50’sinden fazla bir alanda görülen sinyal aktivitesi) (26, 29).
K KEEMM‹‹KK
RA, spondilartropatiler (SpA), kristal artriti gibi hastal›klar›n seyrinde ortaya ç›kan kemik erozyonla-r›n›n hastal›¤›n tüm evrelerinde, hatta çok erken dö-nemlerinde bile US yard›m› ile saptanabildi¤i ve konvansiyonel radyografiden üstün oldu¤u birçok araflt›rmada ortaya konmufltur (30-32).
Kemik korteksindeki en ufak bir kesinti bile anormal olarak de¤erlendirilmelidir. US ile <1mm kemik erozyonlar› bile kolayl›kla saptanabilmekte-dir (29) (fiekil-1). US’de kemik erozyonlar›n› hem longitudinal hem de transvers düzlemde göstermek gereklidir (23).
Osteofitler kemik profilinde düzensizlik ve eklem köflesinde hiperekoik ç›k›nt›lar olarak izlenir. K›r›k varl›¤›nda, US ile kortikal kemikte hiperekoik bir
çiz-gi ve etraf›nda hematomla iliflkili hipoekoik görüntü saptanabilir (33).
T
TEENNDDOONN VVEE LL‹‹GGAAMMAANNLLAARR
Longitudinal incelemede tendonlar tipik ‘’fibriler’’ paternde izlenmektedir (fiekil-3). Hiperekoik paralel iki kenar aras›nda, ince anekoik çizgiler ile ayr›lm›fl, lineer ekoik bantlar olarak izlenir. Transvers incele-mede ise yo¤un flekilde k›l›flanm›fl, oval-yuvarlak ya-p› içinde homojen da¤›lm›fl ekoik noktalar görülür.
Son y›llarda tendonlar›n de¤erlendirmesinde US alt›n standart olarak kabul edilmektedir (34, 35). Te-nosinovit, tendon rüptürü ve tendon çevresinde olu-flan de¤ifliklikleri saptamada rutin olarak US’den fay-dalan›lmaktad›r (36-41). Hatta US ile dinamik ince-lemeler yap›labildi¤inden, tendon sublüksasyonlar›-n›n ve longitudinal tendon y›rt›klar›sublüksasyonlar›-n›n saptanmas›n-da MR’saptanmas›n-dan saptanmas›n-daha üstün oldu¤u bildirilmifltir (42). Ay-r›ca kalsifikasyon, kristal birikimi ve tendon ksanto-malar›n›n saptanmas›nda da US’den yararlan›labil-mektedir (fiekil-4).
fi
fieekkiill--22.. AAyynn›› hhaassttaaddaa aarrttmm››flfl PPDD ssiinnyyaall aakkttiivviitteessii ((**)).. ppff:: pprrookkssii--m
maall ffaallaannkkss;; mm:: mmeettaakkaarrpp;; sspp:: ssiinnoovvyyaall pprroolliiffeerraassyyoonn;; ee:: kkeemmiikk e
erroozzyyoonnuu.. ((‹‹TTFF RRoommaattoolloojjii BBDD ((rreennkkllii)) aarrflfliivviinnddeenn aall››nnmm››flfltt››rr)).. fi
fieekkiill--33.. TTeennddoonnuunn ttiippiikk ffiibbrriilleerr yyaapp››ss››.. tt:: tteennddoonn.. ((‹‹TTFF RRoommaattoolloojjii B
BDD aarrflfliivviinnddeenn aall››nnmm››flfltt››rr))..
fi
fieekkiill--44.. GGuutt hhaassttaass››nnddaa 11.. mmeettaattaarrssooffaallaannggeeaall eekklleemm aarraall››¤¤››nnddaa g
geenniiflfllleemmee vvee kkrriissttaall iillee iilliiflflkkiillii bbeeyyaazz ssppoottllaarr ((**)).. ppff:: pprrookkssiimmaall ffa a--llaannkkss,, mm:: mmeettaattaarrss;; ttll:: eekkssttaannssöörr hhaalllluussiiss lloonngguuss tteennddoonnuu.. ((‹‹TTFF R
RAED DERG‹S‹ (2010/1; 26-33)
US’de tendon lezyonunu düflündürecek bulgular aras›nda tendon kenar düzensizlikleri, normal fibri-ler yap›n›n bozulmas›, tendon k›l›f›nda geniflleme ve tendonda y›rt›k say›labilir. Eksüdatif tenosinovit var-l›¤›nda tendon k›l›f›nda homojen, hipo-anekoik pa-tern izlenirken, proliferatif tenosinovitte sinovyal ta-bakan›n düzensiz kal›nlaflmas› dikkati çeker (fiekil-5). Tenosinovitin varl›¤› her iki planda (transvers ve longitudinal) gösterilmelidir (23). Tendon k›l›f›nda geniflleme RA hastalar›n›n ço¤unda görülebilen pa-tolojik bir US bulgusudur.
Sinovyal k›l›f› olmayan tendonlarda inflamasyo-nun en erken belirtilerinden biri tendoinflamasyo-nun difüz ka-l›nlaflmas›d›r. Bu durumda inflamatuar sürecin orta-ya ç›k›fl süresi ile iliflkili olarak tendon ekojenitesin-de farkl›laflmalar saptan›r (41).
Tendon y›rt›¤›nda bir grup fibriler yap›da bozul-ma ve ekojenitede farkl›laflbozul-ma gözlenir. Yap›sal ha-sar›n daha ilerlemifl evrelerinde daha büyük y›rt›klar ya da komplet rüptür saptanabilir.
PD ile tenosinovit derecelendirilebilir (fiekil-6) ancak tenosinovitin tendinitten ay›r›m›nda yol göste-rici de¤ildir.
Entezitin saptanmas›nda fizik muayeneden çok daha sensitif olan US’nin kullan›m› önerilmektedir (43, 44). Entez yerinde kal›nlaflma, erozyon, entezo-fit ve komflu dokularda bursit US’de s›kl›kla saptana-bilen bulgulard›r (fiekil-7). Genifl bir kohort çal›flma-s›nda artm›fl PD sinyallerinin gösterilmesi entezitin önemli bir iflareti kabul edilmektedir (55) (fiekil-8).
H
H‹‹YYAALL‹‹NN KKIIKKIIRRDDAAKK
Hiperekoik iç ve d›fl s›n›rlar› net olarak seçilen, homojen, anekoik bir katman olarak izlenir. Yüzeyel k›k›rdak tabakas›, derin k›k›rdak tabakas›na göre da-ha incedir.
Bir çok romatizmal hastal›kta k›k›rdak anomalileri görülebilir. Bunlar aras›nda k›k›rdak geçirgenli¤inde azalma, k›k›rdak-yumuflak doku s›n›r›n›n silinmesi ve
fi
fieekkiill--55.. PPrroolliiffeerraattiiff tteennoossiinnoovviitt.. hh:: hhuummeerruuss;; dd:: ddeellttooiidd;; bb:: bbiisseeppss tteennddoonnuu uuzzuunn bbaaflfl››;; ((**)):: tteennddoonn kk››ll››ff›› vvee ççeevvrreessiinnddee ggeenniiflfllleemmee vvee s
siinnoovvyyaall pprroolliiffeerraassyyoonn.. ((‹‹TTFF RRoommaattoolloojjii BBDD aarrflfliivviinnddeenn aall››nnmm››flfltt››rr))..
fi
fieekkiill--66.. PPDD ssiinnyyaall aakkttiivviitteessiinniinn bbeelliirrggiinn aarrtt››flfl ggöösstteerrddii¤¤ii pprroolliiffeerra a--ttiiff tteennoossiinnoovviitt ((**)).. hh:: hhuummeerruuss;; dd:: ddeellttooiidd;; bb:: bbiisseeppss tteennddoonnuu uuzzuunn b
baaflfl››.. ((‹‹TTFF RRoommaattoolloojjii BBDD ((rreennkkllii)) aarrflfliivviinnddeenn aall››nnmm››flfltt››rr))..
fi
fieekkiill--77.. AAnnkkiilloozzaann ssppoonnddiilliitt ttaann››ll›› bbiirr hhaassttaaddaa eenntteezzooppaattii.. AAtt:: AAflfliill tteennddoonnuu;; cc:: kkaallkkaanneeuuss;; ee:: kkeemmiikk eerroozzyyoonnuu;; ((**)):: rreettrrookkaallkkaanneeaall b
buurrssaaddaa ggeenniiflfllleemmee.. ((‹‹TTFF RRoommaattoolloojjii BBDD aarrflfliivviinnddeenn aall››nnmm››flfltt››rr))..
fi
fieekkiill--88.. RReettrrookkaallkkaanneeaall bbuurrssaa vvee AAflfliill tteennddoonnuu ççeevvrreessiinnddee PPDD s
siinnyyaall aakkttiivviitteessii ((**)).. AAtt:: AAflfliill tteennddoonnuu;; cc:: kkaallkkaanneeuuss;; ee:: kkeemmiikk eerrooz z--y
k›k›rdak kal›nl›¤›nda azalma say›labilir. Osteoartritte bu bulgular›n çeflitli kombinasyonlar› US ile saptana-bilir (45). Ancak US ile eklemin tamam›nda k›k›rda¤›n de¤erlendirilemiyor olmas› US’nin dezavantajlar› ara-s›nda say›labilir. Bu konuda MR sonuçlar› ile karfl›lafl-t›rmal› çal›flmalara ihtiyaç duyulmaktad›r.
P
PEERR‹‹FFEERR‹‹KK SS‹‹NN‹‹RRLLEERR
US’de sinirler tipik fasiküler yap›da izlenir (41) ve anizotropi oluflturmamas› nedeni ile tendonlar-dan kolayl›kla ayr›labilirler. Son y›llarda özellikle periferik sinir s›k›flmalar›n›n saptanmas›nda US’nin faydal› bir görüntüleme yöntemi oldu¤u kan›tlan-m›flt›r. Median sinirin karpal tünel giriflinde, pisi-form kemik seviyesinden yap›lan ölçümlerinde, transvers kesit alan›n›n >10mm2
’nin üzerinde ölçül-mesi karpal tünel sendromu aç›s›ndan anlaml› de-¤erlendirilmektedir (46) (fiekil-9).
R
ROOMMAATTOOLLOOJJ‹‹ PPRRAATT‹‹⁄⁄‹‹NNDDEE UUSS’’NN‹‹NN YYEERR‹‹ Hasta anamnezi ve fizik muayene bulgular›na ek katk› sa¤layabilece¤i umulan tüm olgularda US kul-lan›lmas› önerilmektedir. Hastal›¤›n tan›mlanmas›, oluflan hasar ve bulgular›n belirlenebilmesi ve uygu-lanacak tedavi ile iliflkili yan›t›n de¤erlendirilmesin-de gri modda yap›lacak morfolojik incelemeler ile birlikte PD sinyal aktivitesinin araflt›r›lmas›, US’nin oldukça etkili ve güvenilir bir takip metodu oldu¤u-nu göstermifltir. Bu gözlem RA’da, erken RA’da, psö-riyatik artritte, gut hastal›¤› ve SpA’larda yap›lan bir çok klinik çal›flma ile ortaya konulmufltur (3-13). Ay-r›ca tedavi yan›t›n› de¤erlendiren k›sa dönem takip
hem de ümit verici bir yöntem olarak kullan›labile-ce¤i gösterilmifltir (5-10, 47).
US’nin klinik pratikte uygulanmas›n›n di¤er bir faydas› hasta hekim iliflkilerine olan katk›s› ve hasta-lar›n kendi durumlar› hakk›nda daha fazla bilgi sahi-bi olmalar›n› kolaylaflt›rmas›d›r. Hastal›k aktivitesini görsel olarak takip imkan› sunan bir yöntem sayesin-de hastalar›n tedavi uyumlar›nda daha belirgin bir art›fl olaca¤›n›n beklenmesi flafl›rt›c› olmayacakt›r.
Ayr›ca lokal enjeksiyon tedavilerinin do¤ru böl-geye, çevre dokulara zarar vermeden uygulanabilme f›rsat›n› sunmas›, sinovyal ya da kas biyopsisi gibi gi-riflimlere k›lavuzluk etmesi gibi avantajlar› da unu-tulmamal›d›r (48, 49).
U
USS UUYYGGUULLAAMMAALLAARRIINNDDAAKK‹‹ KKIISSIITTLLIILLIIKKLLAARR US’nin kifliye ba¤l› bir inceleme yöntemi olmas›, bu konuda iyi bir e¤itim sürecini zorunlu k›lmakta-d›r. Gerek normal anatomiye hakim olma, gerekse patolojik bulgular› tan›mlama, uzman bir e¤iticinin yak›n gözlemi alt›nda çok say›da görüntü elde et-mekle mümkün olabilecektir. Bu amaçla dünya ça-p›nda bir çok e¤itici kurs düzenlenmekle birlikte, e¤itim süresi ve metodolojisi konusunda herhangi bir fikir birli¤i bulunmamaktad›r.
Çal›flmalar›n güvenilirli¤ini etkileyebilecek en önemli nedenler aras›nda ultrasonografi yapan kifli-nin kendi içinde (intra) ve di¤er operatörler ile (inter) olan tutarl›l›¤›n› artt›rabilecek herhangi bir ortak gö-rüntüleme protokolünün bulunmamas›d›r. Bu duru-mu de¤erlendirme amac› ile OMERACT taraf›ndan, inflamatuar olan/ olmayan romatolojik hastal›klarda, ultrasonografi konusunda uzman romatologlar›n ka-t›l›m› ile gerçeklefltirilen çal›flmalarda intra ve inter-operatör tutarl›l›¤›n›n genel olarak iyi ve yeterli oldu-¤u gösterilmifltir (50-53). Bu çal›flmalarda gri modda yap›lan de¤erlendirmelerin, PD aktivite de¤erlendir-melerine oranla daha iyi tutarl›l›k gösterdi¤i saptan-m›fl ve her iki yöntemin de çok merkezli çal›flmalar-da kullan›labilece¤ini ortaya koymufltur.
U
USS’’DDEE YYAAKKIINN GGEELLEECCEEKK
Bütün romatizmal hastal›klarda pratik olarak kul-lan›labilecek, güvenilirli¤i ispatlanm›fl skorlama sis-temlerine ihtiyaç duyulmaktad›r. Bu amaçla OME-RACT bünyesinde ortak kabul görecek yeni skorlama yöntemleri gelifltirilmeye çal›fl›lmaktad›r (54).
fi
fieekkiill--99.. KKaarrppaall ttüünneell sseennddrroommuunnddaa mmeeddiiaann ssiinniirr ççaapp››nn››nn UUSS iillee d
dee¤¤eerrlleennddiirriillmmeessii.. nn:: mmeeddiiaann ssiinniirr;; tt:: tteennddoonn;; rr:: rraaddiiuuss;; uu:: uullnnaa.. ((‹‹TTFF RRoommaattoolloojjii BBDD aarrflfliivviinnddeenn aall››nnmm››flfltt››rr))..
RAED DERG‹S‹ (2010/1; 26-33) Pratikte kullan›lmakta olan US cihazlar›
aras›nda-ki tutarl›l›¤› gösterecek herhangi bir çal›flma henüz mevcut de¤ildir. Farkl› US cihaz› kullan›m› ile elde edilen sonuçlar›n, çok merkezli çal›flma verilerine olan etkisini de¤erlendirecek ileri çal›flmalara ihtiyaç duyulmaktad›r.
Son y›llarda teknolojik ilerlemeler do¤rultusunda gündeme gelen üç boyutlu (3D) US cihazlar›n›n kul-lan›m› bu alanda oldukça heyecan verici kolayl›klar sunmaktad›r. Bu cihazlar ile, hedef bölge üzerine ko-nulan prob yard›m› ile eko volümü otomatik olarak elde edilebilmektedir. Bu durumda görüntü kalitesi-nin sa¤lanmas› operatörden ba¤›ms›z, ancak US ci-haz›n›n yeterlili¤ine göre belirlenmifl olacakt›r (55). 3D US’de PD sinyal aktivitesi ile sinovyal perfüzyo-nun çok daha güvenilir de¤erlendirilebilece¤i ve böylece sinovyal yap›lar ve sinovyal proliferasyonun paterni hakk›nda daha ayr›nt›l› bilgilerin elde edile-bilece¤i bildirilmektedir (37, 56). Ayr›ca bilgisayar destekli volümetrik pixel ölçüm tekni¤i sayesinde PD sinyal aktivitesinin objektif ve kantitatif belirlenebil-mesi mümkün olabilecektir.
US günümüzde artrit ile seyreden RA, gut ya da SpA gibi romatizmal hastal›klarda s›kl›kla uygulan-makla birlikte, kollajen doku hastal›klar› veya vaskü-litte daha az kullan›lmaktad›r. Bu amaçla yap›lan ba-z› klinik çal›flmalar bulunmakla birlikte yak›n bir ge-lecekte bir çok romatizmal hastal›¤›n takip ve teda-visinde kullan›labilece¤i düflünülmektedir.
S SOONNUUÇÇ
Romatizmal hastal›klar›n tan› ve takibinde kulla-n›lmakta olan US yönteminin halen aç›kl›¤a kavufltu-rulmay› bekleyen bir çok tart›flmal› konusu bulun-makla birlikte, teknolojik ilerlemelere paralel olarak, gelecekte romatoloji prati¤inde çok daha fazla öne-me sahip olaca¤› beklenöne-mektedir. Ülkemizde bu alanda yap›lan e¤itim çal›flmalar›n›n kapsaml› flekil-de flekil-devam ettirilmesi, romatolojik hastal›klar›n erken dönemde tan›narak, daha etkin tedavi edilebilmesi-ne katk› sa¤layacakt›r.
K
KAAYYNNAAKKLLAARR
1. Kane D, Balint PV, Sturrock R, et al. Musculoskeletal ultrasound—a state of the art review in rheumatology. Part 1: current controversies and issue in the develop-ment of musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Rheumatology 2004; 43: 823–8.
2. Filippucci E, Farina A, Carotti M, et al. Grey scale and power Doppler sonographic changes induced by
in-tra-articular steroid injection treatment. Ann Rheum Dis 2004; 63: 740–3.
3. Newman JS, Laing TJ, McCarthy CJ, et al. Power Doppler sonography of synovitis: assessment of thera-peutic response—preliminary observations. Radio-logy 1996; 198: 582–4.
4. Iagnocco A, Cerioni A, Coari G, et al. Intra-articular methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis: a clinical and sonographic study. Clin Rheumatol 2006; 25: 159–63.
5. Ribbens C, André B, Marcelis S, et al. Rheumatoid hand joint synovitis: gray-scale and power Doppler US quantifications following anti-Tumor Necrosis Factor-· treatment: pilot study 1. Radiology 2003; 229: 562–9.
6. Taylor PC, Steuer A, Gruber J, et al. Ultrasonographic and radiographic results from a two-year controlled trial of immediate or one-year-delayed addition of infliximab to ongoing methotrexate therapy in pati-ents with erosive early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2006; 54: 47–53.
7. Shio K, Homma F, Kanno Y, et al. Doppler sonograp-hic comparative study on usefulness of synovial vas-cularity between knee and metacarpophalangeal jo-ints for evaluation of articular inflammation in pati-ents with rheumatoid arthritis treated by infliximab. Mod Rheumatol 2006; 16(4): 220–5.
8. Hau M, Kneitz C, Tony HP, et al. High resolution ul-trasound detects a decrease in pannus vascularisation of small finger joints in patients with rheumatoid art-hritis receiving treatment with soluble tumour necro-sis factor a receptor (etanercept). Ann Rheum Dis 2002; 61: 55–8.
9. Terslev L, Torp-Pedersen S, Qvistgaard E, et al. Effects of treatment with etanercept (Enbrel, TNRF: Fc) on rheumatoid arthritis evaluated by Doppler ultraso-nography. Ann Rheum Dis 2003; 62: 178–81. 10. Fiocco U, Ferro F, Vezzù M, et al. Rheumatoid and
psoriatic knee synovitis: clinical, grey scale, and po-wer Doppler ultrasound assessment of the response to etanercept. Ann Rheum Dis 2005; 64: 899–905. 11. Filippucci E, Iagnocco A, Salaffi F, et al. Power
Dopp-ler sonography monitoring of synovial perfusion at wrist joint in rheumatoid patients treated with adali-mumab. Ann Rheum Dis 2006; 65: 1433–7. 12. D’Agostino MA, Breban M, Said-Nahal R, et al.
Ref-ractory inflammatory heel pain in spondyloarthro-pathy. A significant response to infliximab documen-ted by ultrasound. Arthritis Rheum 2002; 46: 840–3. 13. Perez-Ruiz F, Martin I, Canteli B. Ultrasonographic Measurement of Tophi as an Outcome Measure for Chronic Gout. J Rheumatol 2007; 34: 1888–93. 14. Joshua F, Edmonds J, Lassere M. Power Doppler
ultra-sound in musculoskeletal disease: a systematic revi-ew. Semin Arthritis Rheum 2006; 36 : 99-108. 15. Ozgocmen S, Ozdemir H, Kiris A, et al. Clinical
evalu-ation and power Doppler sonography in rheumatoid arthritis: evidence for ongoing synovial inflammation in clinical remission. South Med J 2008; 101: 240-5.
superior to clinical examination in the detection and localization of knee joint effusion in rheumatoid art-hritis. J Rheumatol 2003; 30: 966-71.
17. Grassi W. Clinical evaluation versus ultrasonography: who is the winner? J Rheumatol 2003; 30: 908-9. 18. Szkudlarek M, Klarlund M, Narvestad E, et al.
Ultra-sonography of the metacarpophalangeal and proxi-mal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis: a comparison with magnetic resonance imaging, con-ventional radiography and clinical examination. Art-hritis Res Ther 2006; 8: R52.
19. Naredo E, Bonilla G, Gamero F, et al. Assessment of inflammatory activity in rheumatoid arthritis: a com-parative study of clinical evaluation with grey scale and power Doppler ultrasonography. Ann Rheum Dis 2005; 64: 375–81.
20. Wakefield RJ, Brown AK, O’Connor PJ, et al. Power Doppler sonography: improving disease activity as-sessment in inflammatory musculoskeletal disease. Arthritis Rheum 2003; 48: 285–8.
21. Naredo E, Collado P, Cruz A et al. Longitudinal po-wer Doppler ultrasonographic assessment of joint inf-lammatory activity in early rheumatoid arthritis: pre-dictive value in disease activity and radiologic prog-ression. Arthritis Rheum 2007; 57: 116–24.
22. Backhaus M, Burmester GR, Gerber T, et al. ; Wor-king Group for Musculoskeletal Ultrasound in the EULAR Standing Committee on International Clinical Studies including Therapeutic Trials. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 2001; 60: 641-9.
23. Wakefield RJ, Balint PV, Szkudlarek M, et al. ; OME-RACT 7 Special Interest Group. Musculoskeletal ul-trasound including definitions for ultrasonographic pathology. J Rheumatol 2005; 32: 2485-7.
24. Manger B, Kalden JR. Joint and connective tissue ul-trasonography—a rheumatologic bedside procedure? A German experience. Arthritis Rheum 1995; 38: 736–42.
25. Grassi W, Tittarelli E, Blasetti P, et al. Finger tendon involvement in rheumatoid arthritis. Evaluation with high-frequency sonography. Arthritis Rheum 1995; 38: 786-94.
26. Scirè CA, Montecucco C, Codullo V, et al. Ultraso-nographic evaluation of joint involvement in early rheumatoid arthritis in clinical remission: power Doppler signal predicts short-term relapse. Rheuma-tology (Oxford) 2009; 48: 1092-7.
27. Balint PV, Mandl P and Kane D. ‘All that glistens is not gold’ – separating artefacts from true Doppler sig-nals in rheumatological ultrasound. Ann Rheum Dis 2008; 67: 141–2.
28. Terslev L, von der Recke P, Torp-Pedersen S, et al. Di-agnostic sensitivity and specificity of Doppler ultraso-und in rheumatoid arthritis. The Journal of Rheuma-tology 2008; 35: 49–53.
29. Meenagh G, Filippucci E, Delle Sedie A, et al. Ultra-sound imaging for the rheumatologist. XVIII.
Ultraso-982-5.
30. Filippucci E, Iagnocco A, Meenagh G, et al. Ultraso-und imaging for the rheumatologistVII. UltrasoUltraso-und imaging in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 5–10.
31. Riente L, Delle Sedie A, Filippucci E, et al. Ultraso-und imaging for the rheumatologist IX. UltrasoUltraso-und imaging in spondyloarthritis. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 349–53.
32. Delle Sedie A, Riente L, Filippucci E, et al. Ultraso-und imaging for the rheumatologist X. UltrasoUltraso-und imaging in crystal-related arthropathies. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 513–7.
33. Filippucci E, Iagnocco A, Meenagh G, et al. Ultraso-und imaging for the rheumatologist. Clin Exp Rhe-umatol 2006; 24: 1–5.
34. Grassi W, Filippucci E, Farina A, et al. Sonographic imaging of tendons. Arthritis Rheum 2000; 43: 969–76.
35. Campbell RS, Grainger AJ. Current concepts in ima-ging of tendinopathy. Clin Radiol 2001; 56: 253–67. 36. Iagnocco A, Filippucci E, Meenagh G, et al. Ultraso-und imaging for the rheumatologist. I. UltrasoUltraso-und of the shoulder. Clin Exp Rheumatol 2006; 24: 6–11. 37. Filippucci E, Iagnocco A, Meenagh G, et al.
Ultraso-und imaging for the rheumatologist II. UltrasoUltraso-und of the hand and wrist. Clin Exp Rheumatol 2006; 24: 118–22.
38. Meenagh G, Iagnocco A, Filippucci E, et al. Ultraso-und imaging for the rheumatologist IV. Ultrasonog-raphy of the knee. Clin Exp Rheumatol 2006; 24: 357–60.
39. Riente L, Delle Sedie A, Iagnocco A, et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist V. Ultrasonography of the ankle and foot. Clin Exp Rheumatol. 2006; 24: 493–8.
40. Delle Sedie A, Riente L, Iagnocco A, et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist. VI. Ultrasonography of the elbow, sacroiliac, parasternal, and temporo-mandibular joints. Clin Exp Rheumatol 2006; 24: 617–21.
41. Filippucci E, Iagnocco A, Meenagh G, et al. Ultraso-und imaging for the rheumatologist. Clin Exp Rhe-umatol 2006; 24: 1–5.
42. Kane D, Grassi W, Sturrock R, et al. Musculoskeletal ultrasound—a state of the art review in rheumatology. Part 2: Clinical indications for musculoskeletal ultra-sound in rheumatology. Rheumatology (Oxford) 2004; 43: 829-38.
43. Galluzzo E, Lischi DM, Taglione E, et al. Sonographic analysis of the ankle in patients with psoriatic arthri-tis. Scand J Rheumatol 2000; 29: 52-5.
44. Balint PV, Kane D, Wilson H, et al. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondylo-arthropathy. Ann Rheum Dis 2002; 61: 905-10. 45. D’Agostino MA, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C,
et al. Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined
RAED DERG‹S‹ (2010/1; 26-33) with power Doppler: a cross-sectional study. Arthritis
Rheum 2003; 48: 523-33.
46. Grassi W, Filippucci E, Farina A: Ultrasonography in osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 2005; 34: 19-23.
47. McCune WJ, Dedrick DK, Aisen AM, et al. Sonograp-hic evaluation of osteoarthritic femoral condylar car-tilage. Correlation with operative findings. Clin Ort-hop 1990; 254: 230–5.
48. Filippucci E, Farina A, Carotti M, et al. Grey scale and power Doppler sonographic changes induced by in-tra-articular steroid injection treatment. Ann Rheum Dis 2004; 63: 740–3.
49. Tynjälä P, Honkanen V, Lahdenne P. Intra-articular steroids in radiologically confirmed tarsal and hip synovitis of juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rhe-umatol 2004; 22: 643-8.
50. Koski JM, Saarakkala SJ, Heikkinen JO, et al. Use of air-steroid-saline mixture as contrast medium in grey scale ultrasound imaging: experimental study and practical applications in rheumatology. Clin Exp Rhe-umatol 2005; 23: 373-8.
51. Scheel AK, Schmidt WA, Hermann KG, et al. Interob-server reliability of rheumatologists performing
mus-culoskeletal ultrasonography: results from a EULAR “Train the trainers” course. Ann Rheum Dis 2005; 64: 1043–9.
52. Naredo E, Moller I, Moragues C, et al. Interobserver reliability in musculoskeletal ultrasonography: results from a “Teach the Teachers” rheumatologist course. Ann Rheum Dis 2006; 65: 14–9.
53. D’Agostino MA, Wakefield RJ, Filippucci E et al. In-tra- and inter-observer reliability of ultrasonography for detecting and scoring synovitis in rheumatoid art-hritis: a report of a EULAR ESCISIT Task Force. Ann Rheum Dis 2005; 64 Suppl III: 62.
54. Wakefield RJ, D’Agostino MA, Iagnocco A, et al. The OMERACT Ultrasound Group: Status of Current Acti-vities and Research Directions. J Rheumatol 2007; 34: 848–51.
55. Downey DB, Fenster A, Williams JC. Clinical utility of three-dimensional US. Radiographics 2000; 20: 559–71.
56. Strunk J, Lange U. Three-dimensional power Doppler sonographic visualization of synovial angiogenesis in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004; 31: 1004–6.
