TÜBERKÜLOZ PER‹TON‹T‹N EfiL‹K ETT‹⁄‹ B‹R TÜBERKÜLOZ
LENFADENIT VE M‹L‹ER TÜBERKÜLOZ OLGUSU
A CASE OF TUBERCULOSIS LYMPHADENITIS AND MILLIARY
TUBERCULOSIS WITH TUBERCULOSIS PERITONITIS
Ceyda MAHLEÇ Sena YAPICIO⁄LU Yasemin YILDIRIM
Ufuk YILMAZ Hüseyin HAL‹LÇOLAR
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹zmir
Anahtar sözcükler: Tüberküloz lenfadenit, miliyer tüberküloz, tüberküloz peritonit Key words: Tuberculosis lymphadenitis, milliary tuberculosis, tuberculosis peritonitis
oldukça az bir oran›n› teflkil etmektedir (3). Tüberküloz, halen sebebi bilinmeyen atefl, lenfadenopatilerle seyreden hastal›klar›n ay›-r›c› tan›s›nda ak›lda tutulmal›d›r.
OLGU
32 yafl›nda erkek hasta, bir aydan beri devam eden atefl, kilo kayb› ve üç hafta önce boy-nunda oluflan flifllik yak›nmalar› ile dahiliye
G‹R‹fi
Tüberküloz geliflmifl ülkelerde genellikle ge-liflmemifl ülkelerden göç edenlerde görülür-ken, geliflmekte veya geliflmemifl olan ülke-lerde halen önemli bir sa¤l›k problemi ola-rak devam etmektedir (1-2). Tüberkülozun yayg›n oldu¤u ülkelerde hastal›¤›n her formu s›kl›kla saptanabilirken, geliflmifl ülkelerde akci¤er d›fl› organ tüberkülozu olgular›n
ÖZET
Atefl, kilo kayb›, sar›l›k, boyunda flifllik yak›nma-s›yla baflvuran 32 yafl›ndaki erkek olgunun akci¤er radyogram›nda; bilateral, yayg›n milier görünüm, boyun ve bat›n bilgisayarl› tomografisinde multipl lenfadenopati (LAP) ile bat›nda asit saptand›. Servikal lenf bezi biyopsisi "kazeifiye granülomatöz inflamasyon" olarak rapor edildi ve biyopsinin direkt yayma bak›s›nda asido-rezistan basil pozitif bulundu. Parasentez yöntemiyle elde edilen periton s›v›s›n›n asido-rezistan basil kültürlerinde "Mycobacterium tuberculosis" üredi.Periton, boyun, mediasten ve bat›nda yayg›n nekroze LAP ve akci¤erde milier da¤›l›mla karakterize, yayg›n tutulumlu, a¤›r form tüberkülozun günümüzde nadir görülmesi ve hastal›¤›n s›ra d›fl› görünümlerinin ay›r›c› tan›da güçlükler oluflturabilmesi nedeniyle olgumuzu sunmay› uygun gördük.
SUMMARY
A 32 year old male patient, suffering from fever, loosing weight, ichterius and swollen neck, has applied to our clinic. Chest X-RAY showed bilateral disseminated milliary patern, neck CT showed multiple LAP and abdominal CT showed multiple LAP and ascite. Cervical LAP biopsy was reported as "caseous granulomatous inflamation" and biopsy acid-fast staining was found positive. Culture of periton fluid for mycubacterium tuberculosis was positive. We present this case, because disseminated serious tuberculosis and disseminated LAP in peritoneum, neck, mediastinum, abdomen and milliary patern in lung are rarely observed.
Resim 2.
Resim 1. Olgunun PA Akci¤er Gragisi. bölümüne baflvurmufl. Lenfoma ön tan›s›
düflünülerek kemik ili¤i biyopsisi yap›lan, sonucunun normal gelmesi üzerine al›nan servikal lenf nodu biyopsisinin direk bak›-s›nda ARB görülen ve histopatolojik olarak kazeifiye granülomatöz inflamasyon sapta-nan olgu klini¤imize yat›r›ld›.
Fizik bak›s›nda genel durumunun orta, zay›f yap›l›, cilt ve sklerala›n›n ikterik oldu¤u göz-lendi. Bilateral servikal, aksiller ve inguinal bölgelerde boyutlar› 0.5-3 cm aras›nda de¤i-flen, mobil, sert, a¤r›s›z, ciltte enflamasyon ve endurasyon bulgular› göstermeyen multipl
Resim 3. lenfadenopati saptand›. Bat›n› n distandü ol-du¤u, perküsyonla matite al›nd›¤› görüldü. Bilateral pretibial ödemi mevcuttu.
Laboratuvar incelemelerinde hemoglobin 6.8 g/dl, hematokrit %21, lökosit 7200/mm3 ve trombosit 103000/mm 3 olarak
belirlen-di. Eritrosit sedimantasyon h›z› 60 mm/saat olarak tespit edildi. Biyokimyasal parametre-ler ise, BUN 36 mg/dl, Kreatinin 1.5 mg/dl, Na 124 meq/L, K 5.5 meq/L, Ca 6.5 mg/L, total protein 4.9 g/dl, albumin 1.8 g/dl, total bilirübin 11.3 mg/dl, direk bilirübin 6.83 mg/dl, AST 1920 IU/L, ALT 209 IU/L ALP 700 IU/L ve LDH 3709 IU/L de¤erlerinde saptand›. PTZ 24 sn ve INR 2.2 idi.
Olgunun PA akci¤er grafisinde sol sinüs ka-pal› idi. Parankimde bilateral mikronodüler dansite art›m› izlendi (Resim 1).
Tüberkülin cilt testi negatif olarak saptanan, 3 kez gönderilen balgamda ARB taramas› menfi olarak de¤erlendirilen hastan›n çeki-len boyun, toraks, bat›n BT‘sinde, boyunda anterior ve posterior derin servikal zincirde, bilateral supraklavikular lokalizasyonda mul-tipl LAP, akci¤er parankiminde tüm lob ve
segmentlere yay›l›m gösteren multipl diffüz milimetrik milier nodüller izlendi (Resim 2,3). Bat›n kesitlerinde paraaortik, interaortik, çölia k lokalizayonlarda multipl, kimi nekrotik özel-lik gösteren, lenfadenopatiler mevcuttu. Ba-t›nda ayr›ca serbest s›v› saptand›. Parasen-tezle al›nan periton s›v›s›n›n direk bak›s›nda ARB saptanmad›. Ancak periton s›v›s› kül-türünde ‘Mycobacterium tuberculosis’ üredi. Lenf bezi biyopsisinin direkt bak›s›nda ARB pozitif belirlenmesi, histopatolojik olarak kazeifiye granülomatöz iltihap saptanmas›, periton s›v›s› kültüründe üreme olmas› üze-rine hasta, tüberküloz lenfadenit, milier tü-berküloz ve tütü-berküloz peritonit tan›lar›yla dörtlü antitüberküloz tedaviye al›nd›. Teda-visinin birinci haftas›nda ateflin düfltü¤ü, üçüncü haftas›nda eritrosit sedimentasyon h›z›n›n azald›¤›, karaci¤er fonksiyon testle-rinin, bilirübinlerin, PTZ’n›n düzeldi¤i izlendi. Olgunun tedavisi oniki aya tamamland›.
TARTIfiMA
Tüberküloz lenfadenit %27.5 oran›yla akci-¤er d›fl› tüberkülozun en s›k görülen
formu-nu oluflturmakta ve yerleflim yeri s›kl›kla servikal lenf nodlar› olmaktad›r. Mediastinal lenfadenomegali ve parankim infiltrasyonu primer akci¤er tüberkülozunun klasik görü-nümünü olufltururken, izole mediastinal tüberküloz eriflkinlerde nadir saptanmakta ve tan›ya ulaflmada problem yaflanabilmek-tedir (4). Mezenterik lenf bezi tüberkülozu abdominal tüberkülozun bir parças› olup, jeneralize tüberkülozun bir uzant›s› olabil-di¤i gibi, primer tüberkülozun gastrointes-tinal yoldan gelifltirdi¤i bir form da olabil-mektedir (5). Gerek servikal gerekse media-stinal ve mezenterik tüberküloz lenfadeni-tin oluflturdu¤u klinik tablo ile lenfomalar›n oluflturduklar› klinik, benzerlik göstermekte ve histopatolojik tan› olmadan iki hastal›¤›n ay›rt edilebilmesi mümkün olmamaktad›r (4,6,7).
Histopatolojik olarak tüberküloz lenfadenit; kazeoz tip ve lenfomatöz tip olmak üzere iki flekilde görülmekte ve s›kl›kla rastlanan kazeöz tip olmakla birlikte, lenfomatöz tip oldukça nadir saptanmaktad›r (4). Kazeöz tip, klasik tüberküloz lenfadenit lenfbezi özel-liklerini gösterirken lenfomatöz tip lenfoma-lardaki lenf bezi özelliklerini göstermektedir (4,6). Lenfomalarda lenf bezinde nekroz veya granülom oluflumu ve kalsifikasyon al›flk›n olunmayan bir bulgudur. Lenfadeno-megalili bir olguda radyodiyagnostik olarak belirlenen nekroz ve kalsifikasyon, lenfoma-dan çok tüberküloz tan›s›n› telkin etmekte-dir. Ancak lenfomalarda tedaviyi veya radyo-terapiyi takip eden dönemde nadiren kalsi-fikasyon görülmektedir (8). Sundu¤umuz olgu sebebi bilinmeyen atefl, lenfadenomegaliler, anemi, karaci¤er fonksiyon testleri ve bilirü-binlerde yükselme tablosuyla baflvurmufltur. Klinik tablonun; lenfoma ve tüberküloz kli-ni¤ini düflündürmesi nedeniyle bu hastal›k-lar ön tan›da öncelikle düflünülmüfltür. Tüberkülin testinin ve balgamda üç kez gön-derilen ARB bak›s›n›n negatif olmas›na
ra¤-men PA akci¤er gr afisinde milier yay›l›m ol-mas› ilk aflamada tan› problemi oluflturma-m›flt›r. Ancak anemi ve servikal, inguinal, ak-siller bölgede multipl lenfadenopatinin olmas›, ilk baflvurdu¤u merkezde PA akci¤er radyo-gram›n›n dikkate al›nmay›p, lenfoma düflü-nülmesine ve kemik ili¤i biyopsisi yap›lma-s›na neden olmufltur. Akci¤er radyogram›na ek olarak bilgisayarl› tomografide lenf bez-lerinde nekroz ve kalsifikasyon saptanmas› "tüberküloz" tan›s›n› desteklemifl ve histopa-tolojik olarak lenf bezinde "kazeifikasyon nekrozu" saptanmas› tüberküloz tan›s›n› do¤rulam›flt›r.
Lenfoman›n tüberkülozla komplike olmas› nadirdir (%1.18) (9). Lenfoma ve tüberküloz lenfadenit birlikteli¤i durumunda; her iki hastal›ktaki lenf bezi özelliklerini, ek klinik bulgular›, mikrobiyolojik tetkikleri, BT bulgu-lar› ve polimarase chain reaction (PCR) analiz sonuçlar›n› göz önüne almak gerekir (2,9-11). Tüberküloz lenfadenitte histopatolojik olarak "kazeifikasyon nekrozu" klasik bulgu olup, lenfoman›n seyrinde kazeifikasyon nekro-zuyla karfl›lafl›l›rsa tüberkülozla komplike oldu¤u düflünülebilir (8,10,11). Ancak histo-patolojik de¤erlendirmede lenf bezinde kazei-fikasyon nekrozu yapan Kikuchi-Fujimato hastal›¤› (Histiyositik nekrotizan lenfadenit) ve fungal enfeksiyonlar›n da göz önüne al›n-mas› gerekir (12). Bizim olgumuzda, lenf bezinde lenfoma ve di¤er etyolojik nedenler lehine histopatolojik bulgu saptanmam›fl ve lenf bezinde basil gösterilmesi baflka hastal›k veya enfeksiyonu ekarte ettirmifltir.
Miliyer tüberkülozda hematolojik anormallik-ler olarak, anemi, lökopeni, lökositoz, mono-sitoz, lenfopeni, monositopeni, lökomoid reaksiyonlar, trombositopeni ve pansitopeni bilinen bulgulard›r (13). S›kl›kla saptanan kronik hastal›k anemisi olmakla beraber, lökopeni ve trombositopeni s›k saptanan bulgular de¤ildi r (14). Pansitopeni, D‹K ve
hemolitik anemi oldukça nadirdir (13,15). Bizim olgumuzda ise hematolojik olarak anemi d›fl›nda patolojik bulguya rastlanmam›flt›r. Miliyer tüberkülozda s›kl›kla tutulan organ-lar akci¤er, karaci¤er, dalak, lenf bezleri ve kemik ili¤idir (20). Akci¤er d›fl› organ tutu-lumunda histopatolojik olarak granülom olu-flumu belirlenirken, kemik ili¤inde granülom oluflumu %82.5 oran›nda olup iliflkili hasta-l›klar s›kl›kla "tüberküloz, brusella, tifo ve fungal infeksiyonlar" olmaktad›r (17,18). Bir baflka histopatolojik bulgu da hemofagositik sendromdur (19). Olgumuzda ise anemi nedeniyle yap›lan kemik ili¤i biyopsisinin histopatolojik olarak sonucu "normal" olarak de¤erlendirildi.
Hepatomegali miliyer tüberkülozda s›k görül-memesine ra¤men nadir olarak belirtilmifl ve splenomegali de vakalar›n %10’unda kli-nik olarak tespit edilmifltir (20). Hepatosple-nomegali gençlerde enderdir fakat miliyer tüberkülozlu çocuklar›n %50’sinde gözlen-mifltir (21). Miliyer tüberkülozlu hastalarda sar›l›k ve asitin saptanmas› nadir olmas›na ra¤men karaci¤er fonksiyon testlerindeki yük-seklik s›k görülmektedir (20,22). Hipoalbumi-nemi ve hiponatremi ise s›kl›kla gözlenmek-tedir. Olgumuzda ise minimal hepatomegali ve asit mevcut iken splenomegali yoktu. Ayr›ca karaci¤er fonksiyon testlerinde yük-seklik, hiperbilirübinemi, hipoalbuminemi ve hiponatremi mevcuttu.
Hepatik g ranülom, miliyer tüberkülozlu olgu-lar›n %90’›nda karaci¤er biyopsisi yap›larak bulunmakta, hepatik semptomlar›n oldu¤u %80 hastada kazeifikasyon nekrozu görül-mektedir. Karaci¤er biyopsi materyalinin direk bak›s›nda da tüberküloz basili yaklafl›k ola-rak %10-24 oran›nda izlenmektedir (20). Olgu-muzda ise periton s›v›s› kültüründe miko-bakterium tüberkülosis üremesi nedeni ile karaci¤er biyopsisine gerek görülmedi. Peri-ton s›v›s› kültüründe üreme olmas› nede-niyle hasta tüberküloz peritonit olarak de¤er-lendirildi.
‹lk baflvuruda miliyer tüberkülozlu her üç hastan›n birinin PA akci¤er grafisinde tipik miliyer veya tüberküloz hastal›¤›na ait ola-bilecek lezyonlar olmayabilir (20). Bu yüzden bafllang›ç akci¤er grafisi tan›ya ulaflmada yard›mc› olmayabilir. Olgumuzun PA akci¤er radyogram›nda parankimde bilateral mikro-nodüler dansite art›m›n›n mevcut olmas›, ön tan›da tüberkülozu düflündürmüfltür. Sonuç olarak, sebebi bilinmeyen atefl ve lenfadenomegali ay›r›c› tan›s›nda tüberkü-loz halen göz önüne al›nmas› gereken has-tal›klar›n bafl›nda gelmektedir. Radyolojik bulgular tüberkülozu düflündürüyorsa, gerek lenf bezi gerekse periton s›v›s› materyal-lerinden etkenin belirlenebilmesine yönelik mikrobiyolojik tetkikler yap›lmas› önerilmek-tedir.
KAYNAKLAR
4. Uzaslan Kunt E. Akci¤er ve Akci¤er organ tüberkülozlar›. Cilt 3. Bursa; Uluda¤ Üniv. Bas›mevi 1999: 2.
5. Rajev J, Sawhney S, Bhargava D, et al. Diag-nosis of abdominal tuberculosis: sonografic findings in patients 1955; 165 : 1391-5. 6. Foon KA, Fisher RI. Williams Hematology 6th
ed. Newyork. McGraw-Hill Co, 2001; 1237-61. 7. Yang ZG, Min PQ, Sone S, et al. Tuberculosis
versus lymphomas in the abdominal lymph 1. Hanania N, Hoffstein V. Tuberculosis
presen-ting with generalized lymphadenopathy, pulmonary infiltrates, youngman. Arch Intern Med. 1993; 153(10); 1265-7.
2. Kim YJ, Sung KJ, Kim MS, et al. CT mani-festations of cervical tuberculosis lympha-denitis. J Otolaryngol 1993;
3. Jakubowski A, Elwood RK, Enanson DA. Clinical features of abdominal tuberculosis. J Infec Dis 1988; 158(4): 6.
cases. An Mediastinoskopi Interna1995; 12(1): 17-20.
17. Villata-Castel E, Valdes-Sanchez MD, Guera-Vales JM, et al. Significance of granulomas in bone marrow : a study of 40 cases. Eur J Haematol 1998 ; 41(1): 12-6.
18. Ersöz C, Polat A, serin MS, et al. Fine needle aspiration ( FNA ) cytology in tuberculosis lymphadenitis. Cytopathology 1998; 9(3): 2001-7.
19. Al- Talag AH, Mohammed AE, Dafulla MM, et al. Hemophagocytic syndrome. Saudi Med J 2000; 21(10): 979-82.
20. Essop AR, Posen JA, Hodginson JH, Segal I. Tuberculosis hepatitis: a clinical review of 96 cases. Q J Med 1984; 212: 465-77. 21. Sharma SK, Shamim SQ, Banerjee CK, Sharma
BK. Disseminated tuberculosis presenting as massive hepatosplenomegaly and hepatic faliure. Am J Gastroenterol 1981; 76: 153-6. 22. Prout S, Benatar SR. Disseminated tuberculosis hepatitis: a study of 62 cases. SA fr Med J 1980; 58: 835-42.
nodes: evoluotic CT. AJR 1999; 172(3): 619-23. 8. Alobeidy ST, Ilowite J, Donoca V, et al.
Calci-fication in untreated mediastinal Hodgin's lymphoma. J Thorac Imaging 2001; 16(4): 304-6.
9. Meleno M, Genona O, Dominigues, et al. Tuberculosis in patients with lymphomas. Medicina 1992; 52(4): 291-5.
10. Koylu R, Tozkoparan E, Pabuscu Y, et al. Unusual military tuberculosis presenting with generalised lymphadenopathy and abdominal involvement. Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1(5) 474-6.
11. Hormann K, Garbrecht M. Malignant lympho-ma and tuberculosis. Laryngol Rhicol Otol 1985; 64(12): 614-7
12. Tsag WY, Cha JK. Fine needle aspiration cytologic diagnosis of Kikuchi's lymphadenitis. A report of 27 cases. Pathol 1994; 102 (4): 454-8.
13. Singh KJ, Ahluwalia G, Sharma SK, et al. Sig-nificance of haemotological manifestations in patients with tuberculosis. J Assoc Physicians 2001; 49; 778, 790-4.
14. Ghabrial MW, Albornoz MA. Immun thyro-bocytopenia; a rare presenting manifestation of tuberculosis. Am J Hematol 2001; 67: 139-43.
15. Huo PH, Yang PC, Kuo SS, et al. Severe immune hemolytic anemia in disseminated tuberculosis with response to antitubercu-losis therapy, Chest 2001; 119(6); 1961-3. 16. Gonzales VM, Martinez RM, Forcelledo FM, et
al. Milliary tuberculosis. Autopsy study of 29
Yaz›flma Adresi: Dr. Ceyda MAHLEÇ
‹zmir Dr Suat Seren Gö¤üs hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Yeniflehir / ‹ZM‹R
