• Sonuç bulunamadı

Aort koarktasyonu cerrahi sonrası tekrar girişim için risk faktörleri: çocukluk çağı aort koarktasyonu hastalarında geriye yönelik araştırma

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Aort koarktasyonu cerrahi sonrası tekrar girişim için risk faktörleri: çocukluk çağı aort koarktasyonu hastalarında geriye yönelik araştırma"

Copied!
58
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Hastanesi

Aort Koarktasyonu Cerrahi Sonrası Tekrar Girişim İçin Risk Faktörleri; Çocukluk Çağı Aort Koarktasyonu

Hastalarında Geriye Yönelik Araştırma

Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı

Uzmanlık tezi Dr. Rauf YUSİFOV Tez Danışmanı Prof. Dr. Yüksel ATAY

(2)

İzmir Kasım

(3)

Önsöz

Ege Üniversitesi Kalp Damar cerrahisi anabilim dalına araştırma görevlisi olarak başladığım zamandan bu güne kadar beş yıllık eğitim sürecinde Kalp Damar cerrahisi alanını kapsayan bütün cerrahi işlemlerde bulundum. Değerli hocalarım ve uzmanlarım sayesinde cerrahi asistanının uzmanlık eğitimi süresince alabileceği her tülü eğitimi aldım. Eğitim sürecinin dördüncü senesinde yukarıda adı geçen tez konusunu çalışmam uygun görüldü. Bir yıllık tez çalışma sürecinde hastaların dosyaları incelenerek verileri toplandı. Hasta yakınları ile temasa geçilerek çalışma hakkında bilgilendirme yapıldı. Etik kurul onayı alındı. Uzmanlık tezimin hazırlanmasında emeği geçen herkese teşekkürlerimi ve en derin saygılarımı sunuyorum.

(4)

Özet

Aort Koarktasyonu Cerrahi Sonrası Tekrar Girişim İçin Risk Faktörleri; Çocukluk Çağı Aort Koarktasyonu Hastalarında Geriye Yönelik Araştırma

Amaç: Aort koarktasyonu(AoC) nedeniyle cerrahi girişim uygulanmış hastalarda Rekoarktasyon için risk faktörlerini araştırmak

Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde Ocak- 2005 – Aralık 2017 tarihleri arasında AoC nedeniyle opere edilmiş 100 hastanın verileri retrospektif olarak tarandı. Çalışmaya 18 yaş altı ve AoC nedenile cerrahi tedavi uygulanmış hastalar dahil edildi. Çalışmaya en az dokuz ay süreli takibi olan hastalar dahil edildi. Hastaların verileri tarandıktan sonra vücut ağırlığı, yaş eşlik eden kardiyak ve aort patolojisi gibi demografik faktörler dışında operasyon tekniği, uygulanan ek prosedürler ve iskemi süresinin rekoarktasyon oluşumuna etkisi araştırıldı. Genel hasta sayısı ve eşlik eden kardiyak patolojiler üzerinden mortalite araştırıldı.

Bulgular:Çalışmaya alınan hastaların ortalama yaş 134±412(1-2950)gün ortalam vücut ağırlığı 4.6±2.73(1.1-20.9) kg idi. Hastalardan 30 da (%30) İzole AoC , 28(%28)tanesinde Ventriküler Septal defek (VSD) ile beraber AoC, 42 de (%42) Kompleks Kardiyak patolojiyle beraber AoC tanısı olup 47(%47) hastaya Rezeksiyon uç uca anostomoz ,4(%4) hastaya Yama ile aortoplasti, 49(%49) hastaya Rezeksiyon ve Genişletilmiş uç uca anostomoz tekniği kullanılarak cerrahi onarım yapılmıştı. 45 (%45) hastada Arcus hipoplazisi mevcutdu. Hastalardan 36(%36) tanesine yenidoğan dönemde 64 (%64) infant dönemde ,2(%2) hastaya ise infantil dönem sonrası cerrahi tedavi uygulanmıştı. Hastalardan 7 sinin (%7) operasyon sırasındaki vücut ağırlığı 2.5 kg ın altında 30 (%30) tanesi 2.5-3.5 kg arasında 63 ü(%63) 3.5 kg üzerinde idi. Mevcut veriler üzerinden rekoarktasyon risk faktörleri araştırıldığı zaman operasyon sırasında vücut ağırlığı 3 kg altında olan olgular rekoartasyon gelişimi açısından istatistiksel olarak yüksek riskli bulundu (p=0.001). Yaş , eşlik eden kardiyak ve arcus patolojisi , uygulanan operasyon tekniğine göre karşılaştırma yapıldığı zaman istatistiksel olarak anlamlı değerler bulunmasada yüzdesel olarak hesaplandığı zaman belirtilen değerlerin rekoarktasyon için risk faktörü olduğu bulundu. Sırasıyla P değerleri p=0.202, p=0.942, p=0.328 p=0.09. Arcus hipoplazisi olan hastalarada Rezeksiyon ve genişletilmiş uç uca anastomoz tekniğinin daha güvenli olduğu istatistiksel olarak anlamlı bulunmasada yüzdesel olarak anlamlı bulundu. Genel hasta mortalitesi 13(%13) olarak bulundu. Kompleks kardiyak patolojisi olan hastalarda mortalite oranlarının yüksek olduğu istatistiksel olarak anlamlı bulunmasa da yüzdesel olak bu grup hastalarda mortalite oranlarının yüksek olduğu görüldü.

(5)

Sonuç: Aort koarktasyonu cerrahi tedavisi kabul edilebilir mortalite ve rekoarktasyon oranlarına sahiptir. Hastalarada eşlik eden Arcus hipoplazisi olduğu zaman Rezeksiyon ve genişletilmiş uç uca anostomoz tekniği tercih edilmelidir.

Anahtar kelimeler: aort koarktasyonu; vücut ağırlığı; rekoarktasyon; arcus hipoplazisi; operasyon tekniği.

(6)

ABSTRACT

‘’Aortic Coarctation: Risk Factors for Re-Intervention Following Surgery: Back-end Research in Childhood Aortic Coarctation

Patients’’

Object: Investigation of risk factors for recoarctation in patients undergoing surgical intervention for aortic coarctation (AoC)

Materials and Methods: Data of 100 patients who were operated for AoC between January 2005 and December 2017 were retrospectively reviewed.

Patients under 18 years of age who underwent surgical treatment for AoC were included in the study. Patients with follow-up for at least nine months were included in the study.After the data of the patients were screened, other than demographic factors such as body weight, age and accompanying cardiac and aortic pathology, the operation technique, additional

procedures and the effect of ischemia duration on recoarctation were investigated. The number of patients and their associated cardiac pathologies were investigated.

Results: The mean age of the patients in the study was 134 ± 412 (1-2950) and the mean body weight was 4.6 ± 2.73 (1.1-20.9) kg. 30 patients (30%) Isolated AoC, 28 (28%) patients with Ventricular Septal defecation (VSD) AoC, 42 (42%) Complex Cardiac pathology together with AoC diagnosis of 47 (47%) patients resection end-to-end anostomosis, 4 patients (4%) underwent surgical repair with patch and aortoplasty, 49 (49%) patients with resection and extended end-to-end anostomosis.

45 (45%) patients had Arcus hypoplasia. 36 (36%) of the patients underwent surgical treatment in 64 (64%) infants in the neonatal period and 2 (2%) patients in the infantile period. Of the patients, 7 (7%) had a body weight of 2.5 kg under operation, 30 (30%) of them were over 2.5-3.5 kg, 63 (63%) were over 3.5 kg. When the risk factors of recoarctation were investigated by means of available data, the patients whose body weight was below 3 kg during the operation were found to be statistically higher in terms of development of

recoarthing (p = 0.001). The age, concomitant cardiac and arcus pathology were found to be a risk factor for recoarctation when the comparison was made according to the technique of

(7)
(8)

p =0.942, p = 0.328, p = 0.09, respectively. Resection and extended end-to-end anastomosis technique were found to be safer in patients with arcus hypoplasia, but statistically significant. Overall patient mortality was 13 (13%). Although the mortality rates in patients with complex cardiac pathologies were not statistically significant, the mortality rates were found to be high in this group of patients.

Conclusion: Surgical treatment of aortic coarctation has acceptable mortality and recoarctation rates. Resection and extended end-to-end anostomosis technique should be preferred when there is accompanying Arcus hypoplasia in patients.

Key words: Aortic coarctation; body weight; The recoarctation; arcus hypoplasia; operation technique

(9)
(10)

Önsöz...I Özet………..…….…..IV-V Abstract………...VI-VII İçindekiler………..……… VIII-IX Tablolar………....…X-XI Grafikler listesi…...XI Kısaltmalar...XII Giriş...1 1.Genel bilgiler…...1-11 1.1 Aort koarktasyon tanımı...1

1.2 Tarihçe...2

1.3 Sınıflama…...2

1.4 AoC eşlik eden patolojiler...2

1.5 Embriyoloji...2

1.6 Patofizyoloji…...3

1.7 Koarktasyon klinik bluguları…...3-4 1.7.1 Çocukluk çağı klinik bulgular...4

1.7.2 Erişkinlerde klinik bulgular...4

1.8 Tanı yöntemleri…...4

1.9 Tedavi…...5

1.9.1 Medikal tedavi...5

1.9.2 Balon anjiyoplasti...5

(11)

1.10.1 Rezeksiyon uç –uca anostomoz...6

1.10.2 Prostetik Yama aortoplasti...7

1.10.3 Prostetik greft interpozisyonu…...7

1.10.4 Subklavyen flep aortoplasti……….,…...7-8 1.10.5 Rezeksiyon ve genişletilmiş uç uca anostomoz...8

1.10.6 Aort koarktasyonu ile beraber VSD…...8-9 1.11 Koplikasyonlar…...9

1.11.1 Erken komplikasyonlar...9

1.11.1.1-Parapleji…...9

1.11.1.2-Hemoraji...9

1.11.1.3-Şilotoraks…...9

1.11.1.4-Rekurren larigeal sinir hasarı…...9

1.11.1.5-Paradoksal Hipertansiyon…...10 1.11.2 Geç komplikasyonlar...10 1.11.2.1 Hipertansiyon…...10-11 1.11.2.2 Anevrizma oluşumu…...10-11 1.11.2.3 Rekoarktasyon...11 Gereç ve Yöntem…...12-13 Bulgular…...14-35 Tartışma...36-38 Sonuç...39

(12)
(13)

Tablolar

Tablo 1:Hastaların operasyon tekniği,eşlik eden intrakardiyak

patoloji ve uygulanmış ek prosedürlere göre dağılımı…...14

Tablo 2:Hastaların eşlik eden intrakardiyak patoloji ve arcus hipoplazisinegöre dağılımı...15

Tablo 3:Hastaların yaş gruplarına ve uygulanan operasyon tekniğine göre dağılımı…...17

Tablo 4: hastaların operasyon tekniğine göre dağılımı…...18

Tablo 5: Hastaların takip süresi…...20

Tablo 6: Hastaların ortalama min ve max yaş değerleri…...21

Tablo 7: Yaş dönemi ve rekoarktasyon dağılımı…...22

Tablo 8: Hastaların operasyon sırasındakı vücut ağırlığı…...23

Tablo 9: hastaların vücut ağırlığının rekoarktasyon, gelişimine göre dağılımı...24

Tablo 10: AoC ve eşlik eden intrakardiyak patolojilerin dağılımı…...25

Tablo 11: AoC ve eşlik eden intrakardiyak patolojilerin rekoarktasyona göre dağılımı...25

Tablo 12: İzole AoC ve Kompleks Kardiyak Patolojiyle beraber AoC nun rekoarktasyona göre dağılımı…...27

Tablo 13: operasyon tekniklerinin rekoarktasyona göre dağılımı…...28

Tablo 14: Rezeksiyon uç uca anastomoz tekniği ile rezeksiyon Genişletilmiş uç uca anastomoz tekniğinin rekoarktasyona göre dağılımı…...29

Tablo 15: operasyon tekniklerinin arcus hipoplazisi varlığına göre rekoarktasyon gelişimi...31

(14)

Tablo 17: İzole AoC ve eşlik eden şntrakardiyak patolojilerin

mortaliteye göre dağılımı…...34 Tablo 18: AoC eşlik eden İntrakardiyak patolojiler...35

Grafikler Listesi

Garik 1: Operasyon tekniği dağılım grafiği...19 Grafik 2: Hastaların yaşa göre dağılım grafiği…...21 Grafik 3: hastaların yaşa göre Rekoarktasyon dağılım grafiği…...23 Grafik 4: İzole AoCV,VSD ve Kompleks Kardiyak patolojilerle beraber

AoC olan hastalatrda Rekoarktasyon gelişimi dağılım gra...26 Grafik 5: operasyon tekniklerine göre rekoarktasyon dağılım grafiği…...29 Grafik 6: rezeksiyon uç uca anostomoz ve rezeksiyon genişletilmiş uç uca anostomoz tekniklerinin rekoarktasyona göre dağılım grafiği…...30 Grafik 7: Operasyon tekniklerinin arcus hipoplazisi varlığına

göre dağılım grafiği…...32 Grafik 8: arcus hipoplazisi göre rekoarktasyon dağılım grafiği…...33 Grafik 9: AoC eşlik eden patolojilere göre mortalite

(15)

Kısaltmalar

AoC: Aort Koarktasyonu VSD: Ventriküler Septal Defekt BAK: Bikuspit Aort Kapak

AS: Aort Stenozu

PDA: Patent Duktus Arteriyozus TOF: (Tetrology Of Fallot) Fallot Tetrolojisi PS: Pulmoner stenoz PFO: Patent Foramen Ovale

DORV: (Duble Outlet Right Venticul) Çift Çıkışlı Sağ

Ventrikül DOLV: (Duble Outlet Levf Venticul) Çift Çıkışlı Sol Ventrikül TAPVD: Total Anormal Pulmoner Venöz Dönüş BAT: Büyük Arter Transpozisyonu

AVSD: AtriyoVentriküler Septal Defekt EKG: Elektrokardiyografi EKO: Ekokardiyografi

MRG: Manyatik Rezonans Görüntüleme BT: Bilgisayarlı tomografi

PGE1: Prostaglandin E1

ACE: Anjiotensin Converting EnzymeXIII GİRİŞ

Aort koarktasyonu (AoC) nedeniyle opere edilmiş hastalarda en önemli sorunlaradan biri ilerleyen dönemlerde Rekoarktasyon gelişimi olduğu söylene bilir. Uygulanan cerrahi tekniğin hangisinin daha güvenli olduğu halen tartışma konusu olmaktadır.Cerrahi tekniklerin geliştirlmiş olmasına karşın bütün cerrahi tekniklerde Rekoarktasyon görülmektedir. Özellikle

(16)

Eşlik eden arcus aorta ve intrakardiyak patolojisi olan olgularda rekoarktasyon sıklığı yüksektir. Kompleks kardiyak patolojisi ve VSD si olan olguların eş zamanlı ve ya aşamalı operasyonu tartışma konusu olmaya devam etmektedir. Çalışmamızın amacı kliniğimizde aort koarktasyonu nedeniyle opere edilmiş pediyatrik yaş grubunda rekoarktasyon sıklığının ortaya konması ve rekoarktasyon gelişimini etkileyen risk faktörlerinin belirlemektir.

1-GENEL BİLGİLER 1.1 Aort Koarktasyon Tanımı

Latince ‘’Coarctere’’ kelimesinden köken almakta olup daralmak anlamı ifade etmektedir. Aort koarktasyonu desandan aortanın konjenital darlığıdır. Genellikle duktus arteriozusun başlangıç bölgesine komşu sol subklavyen arterin hemen distalinde oluşur. Her 1000 canlı doğumda 0,2-0,6 oranındadır ve Tüm konjenital kalp hastalıklı olgularının %5-8 ni oluşturmaktadır.

1.2 Tarih

AoC; Morgagni tarafından 1760 yılında otopsi materyalinde tanımlanmış olmasına karşın uzun yıllar patofizyolojik özellikleri ve tedavisi tanımlanamamıştır. 1903 yılında Bonnet tarafından infantil ve erişkin gruba ayrılmıştır. Daha sonraları bir çok otopsi serilerinde AoC tanımı yapılmış olmasına karşın ilk cerrahi onarımı Robert Gross tarafından 1938 yılında hayvanlar üzerinde uygulanmıştır. Gross bazı hastalarda uç-uca anostomoz tekniği için uygun anatomi olmayacağını düşündüğü için aortik homogret kullanarak greft interpozisyon

tekniğini araştırmıştır. İnsanda ilk AoC cerrahi onarımı 1944 yılında Crafford tarafından uygulanmıştır. Daha sonra 1961 yılında Vossschulte prostetik yama aortoplasti tekniğini geliştirmiştir. 1966 yılında Waldhausen ve Nahrworld tarafından subklavyen flep aortoplasti tekniği uygulamıştır. 1987 yılında Elliot tarafında

rezeksiyon ve genişletilmiş uç-uca anostomoz tekniği geliştirilmiştir.

(17)

1.3 Sınflama

1903 yılında Bonnet Aco hastaları infantil ve erşkin tip olmakla iki gruba ayırmıştır. Daha sonra infantil tip preduktal Erişkin tip postduktal olarak tanımlandı. Bunların arasındaki temel fark Preduktal tipde duktus açıktır ve desendan aorta kan duktus aracılığıyla sağlanmaktadır. Postduktal tipde duktus kapalıdır ve desendan aort kan akımı kollaterallerle sağlanmaktadır. İnternational Database Conferences for Perdiatric Cardiac Surgery tarafından Aort koarktasyon cerrahi sınıflaması

1. İzole Aort Koarktasyonu

2. Ventriküler Septal defektile beraber AoC 3. Komplek Kardiyak patolojiyle beraber AoC Şeklinde önerilmiştir.

1.4 Aort Koarktasyonuna eşlik eden patolojier

AoC’ye en sık eşlik eden patoloji bikuspit aort kapakdır (BAV). AoC

hastaların %50 de BAK mevcutdur. BAK’a, AoC dışında ayrıca Tip B interrupted aortik ark olan hastalarda da sıklıkla rastlanmaktadır. BAK ve AoC arasındaki embriolojik ve genetik bağlantı günümüzde açıklanamamaktadır. AoC hastalarda sık görülen diğer patoloji Arkus hipoplazisidir. Transvers ark genişliği AoC hastalarda hemodinamik durumu belirleyen önemli faktörlerden biridir. Transvers ark üç bölüme ayrılabilir- Proksimal transvers ark( innominat arterle sol karotis arsındakı bölüm) Distal transvers ark (sol karotisle sol subklavyen arası bölüm) ve aortik istmus ( sol subklavyenle duktus arasındaki bölüm). Transfer ark hipoplazisi Asendan Aorta göre belirlenmektedir. Proksimal ve Distal ark çapı Asendan Aort çapının sırasıyla %60 ve %50 den az ise ark hipoplazisi olarak tanımlanır. İstmus çapı Asendan aort çapının %40 dan az ise istmus hipoplazisi olarak tanımlana bilir. Ayrıca Transvers ark çapı kg+1mm den küçük olursa hipoplastik ark olarak tanılmlanabilir.

1.5 Embriyoloji

AoC’nun embriyolojisini açıklayan 2 teori vardır. Akım teorisi ve Duktal sling teorisi. Akım teorisi Clark tarafından ileri sürülmüştür, bu teoriye göre kalp ve büyük arterlerin doğumdaki boyutunu bu yapılardan fetal hayatta geçen kan miktarı belirler. Dolayısı ile VSD si ve ya sol taraflı obstruktif lezyonu ( örn Aort stenozu ) olan bir fetüsde aortik istmusdan geçen kan miktarı az olacaktır ve buna bağlı AoC oluşacaktır. Akım teorisi bu prensibe dayanmaktadır.

(18)

Destekleyici kanıt olarak sağ ventrikül outputunu azaltan patolojiler (örn Fallot tetrolojisi (TOF), pulmoner stenoz(PS)) varlığında hemen

hemen AoC olmamasıdır. Ancak akım teorisi belirgin intrakardiyak defekti olmayan olgularda AoC oluşumunu açıklamada yetersiz kalmaktadır.

Bu drumlarda Duktal sling teorisi daha açıklayıcı olmaktadır. Bu teori Skoda tarafından öne sürülmüştür. Bu teroriye göre duktal doku aortaya prolifere olmaktadır ve daha sonra duktal kapanma döneminde oluşan band fibrozisi ve kontraksiyonu AoC’ye neden olmaktadır.

Koarkte segmentin rezeksiyon materyalinin histopatolojik incelenmesi duktal doku uzantısının duktus arteriozus ve aort duvarını çevreleyen band seklinde olduğu gösterilmiştir. Farklı yazarlar tarafından farklı görüşler mevcuttur. Bazı yaralara göre nöral krest gelişimindeki anomaliler bazılarına göre genetik faktörlerin koarktasyon oluşumunna etki ettiği ileri sürülmektedir.

1.6 Patofizyoloji

Fetal hayatda arcus dalları sol ventrikülden; desendan aort duktus aracılığıyla sağ ventrikülden dolduğu için ve dolayısı ile kardiyak outputun 2/3 ü desendan aortaya gittiği için koarktasyon fetal hayatda hemodinamik sorun yaratmaz. Neonatal dönemde Patent Duktus Arteriyozus (PDA) ve foramen ovale kapanmaya başladığı zaman Koarktasyon ciddiyetine bağlı olarak sol ventrikül sistolik basınçları artmaya başlıyor. Doğum sonrası duktus kapandığı zaman eğer aortada ciddi darlık yoksa sol miyokard hipertrofisi ve kollateral gelişimi gibi kompansatuar mekanizmalar sayesinde desendan aort dolumu

sağalanabilir. Ciddi AoC olduğu durumlarda kompansatuar mekanizmalar gelişimi için yeterli süre olmadığından sol ventrikül önündeki yük artar ve kalp yetmezliği gelişir. Çocukta eşlik eden kardiyak anomali durumunda kalp yetmezliği ve pulmoner ödem tablosu daha hızlı oluşur.

1.7 Koarktasyon klinik bulguları

Klinik bulgular hastanın yaşı ve koarktasyon ciddiyeti ile değişmektedir. Neonatal dönemde ciddi AoC mevcut ise PDA kapandığı zaman bu çocuklarda ciddi kalp yetmezliği veya kardiyojenik şok tablosu gelişebilir. Bu çocuklar soluk, irritabl ve pulmoner ödem tablosuna bağlı takipneik görünümde olurlar. Fizik muayenede femoral nabızlar palpe edilemez ve hepatomegaliye rastlanabilir. Gögüs grafisinde kardiyomegali ve akciğer ödemi bulguları görülebilir. EKG de sağ ventrikül hipertrofi bulguları görülebilir. Arteryal kan gazında

(19)

progressif metobolik asidoz tablosu mevcut olabilir. Eğer asidoz düzeltilemezse çoklu organ yetmezliğine bağlı ölüm gelişebilir. Ayırıcı tanıda sepsis ve diğer metabolik bozuklukları da ekarte etmek gerekmektedir.

Koarktasyon ciddi değilse veya duktus kapanması gecikerse arteryal kollateraller gelişir ve daha ılımlı bir tablo olan medikal tedaviye yanıtlı kalp yetmezliği oluşabilir. Beslenme bozukluğundan dolayı çocuklarda kaşeksi gelişebilir. Kollaterallerin gelişim hızına bağlı olarak ve agrresif medikal tedavi ile bu çocukların cerrahi tedavisi ertelenebilir.

1.7.1 Çocukluk çağı klinik bulgular

Çoğu hasta asemptomatik olduğu için AoC tanısı genelde geç infant dönem veya çocukluk çağında konur. Detaylı anamnez sonrası göğüs ağrısı ekstremitelerde soğukluk ve efor sırasında erken yorulma ve klaudikasyoya rastlanabilir. Üst ve alt ekstremite nabız ve basınç farkı bulunabilir. Dinleme sırasında kollaterallere veya eşlik eden kardiak anomaliye bağlı üfürüm duyulabilir.

1.7.2 Erişkinlerde klinik bulgular

Erişkin dönemde hastalarda en önemli bulgu hipertansiyondur. Hipertansiyona bağlı burun kanaması baş ağrıları ve aort diseksiyonu ortaya çıkana kadar bazı hastalar asemptomatik seyredebilir. Erişkin hastalarda da fiziksel aktivite sırasında klaudikasyo gelişebilir. Bu hastalarda tipik olarak göğüs grafisinde ‘ters 3’ belirtisi ve artmış interkostal akıma bağlı kosta çentiklenmesi olabilir. Kosta çentiklenmesi 4 yaşından sonra ortaya çıkar daha öncesinde nadir olarak görülür.

1.8 Tanı yötemleri

Klinik bulgularda belirtildiği gibi AoC tanısı konmada detaylı fizik muayene ve büyük çocuklarda düzgün öykü toplanması önemlidir. Yenidoğan dönemde tedaviye dirençli kalp yetmezliği saptandığı zaman aort koarktasyonu da ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir.

Göğüs grafisinde yenidoğan ve infantlarda akciğer ödemi ve kardiyomgali bulguları görülebilir. Dört yaşın üzerindeki çocuklarda gelişmiş interkostal arterler sayesinde oluşan kostalarda çentikleşme ve sol subklavyen arterde genişleme koarktasyon bölgesindeki daralma ve desendan aortadakı genişlemenin sonucu oluşan ‘ ters 3’ belirtisi görüle bilir. EKG – infantlarda genelde sağ ventrikül hipertrofi bulguları daha büyük çocuklarda sol ventrikül hipertrfi bulguları ve ST ve dalga değişiklikleri ola bilir.

(20)

Ekokardiyografi(EKO) - Aort koarktasyonu tanısında kolay ulaşılabilir kullanışlı bir tetkiktir. İki boyutlu ve renkli doppler kullanılarak Desendan aortada akımın olmaması, eşlik eden kardiyak anomaliler , Arcus aorta boyutları, koarktasyon bölgesindeki gradiyent belirlene bilir. Ayrıca hastaların Perioperatif ve Postoperatif değerlendirilmesinde de kullanıla bilir.

Kardiyak Kateterizasyon - büyük damarların morfolojisini intrakardiyak anotomiyi ortaya çıkarmada yardımcı olmaktadır. Günümüzde non-invaziv metodalar gelişmiş olduğu için kateterizasyon sadece tedavi amaçlı ve kompleks kardiyak patolojisi olan çocuklarda kullanılmaktadır. Erişkin hastalarda koroner anotomiyi değerlendirmek amaçlı da kullanıla bilir.

Manyatik Rezonans görüntüleme ve Bilgisayarlı Tomografi – (MRG- BT) Arcus aorta ve torasik aort anatomisinin belirlenmesinde ve ayrıca olası intrakraniyal anevrizmaların belirlenmesinde kullanılabilir. MRG ve ya BT anjiografi ile Koarktasyon yerindeki darlığın ciddiyeti ve kollateral damar anotomisi görüntülenebilir. Cerrahi stratejini belirlenmesi için Ekokardiyografi ile kombinasyonu uygulanarak hem eşlik eden kardiyak patolojiler hem de koarktasyon anatomisi belirlenebilir.

1.9 Teadvi

Medikal ve Cerrahi tedavi 1.9.1 Medikal

AoC medikal tedavisinde eğer kalp yetmezliği bulguları gelişmişse inotrop ve intravenöz diüretik tedavisi uygulanmaktadır. Hastalarda

sol ventrikül afterloadunu azaltmak ve dolaşım yetersizliği sonucu oluşabilecek uç organ hasarını önlemek için uygulanabilecek en önemli tedavi PDA’yı açık tutmayı amaçlayan Prostaglandin E1 (PGE1) tedavisi başlamaktır.

1.9.2 Balon Anjiyoplasti

Balon anjioplasti tekniği 1979 yılında uygulanmaya başlamıştır. Özellikle neonatal dönem koarktasyonlarda balon anjioplasti sonrası rekoarktasyon oranları yüksek olması nedeniyle AoC primer tedavisinde cerrahi onarım tercih edilmektedir. Günümüzde balon anjiyoplasti tekniği bir sıra merkezlerde AoC primer tedavisinde kullanılmaktadır. Ancak birçok merkezce kabul görmüş uygulama endikasyonları

(21)

1. Cerrahi için yüksek riskli olan koarktasyonlar 2. Cerrahi onarım sonrası gelişmiş Rekoarktasyonlar olduğu sölenebilir.

Balon anjiyoplasti sonrası aort intima ve media tabakasında hasar oluştuğu için bu grup hastalarda ilerleyen dönemlerde anerzima gelişebilir.

1.10 Cerrahi teknikler

Aort koarktasyonunun medikal tedavisi olmadığı için tanısı konulduğu zaman cerrahi müdahale planlanmalıdır. Cerrahi yaklaşım eşlik eden kardiyak patoloji varlığına göre planlanabilir. Genel olarak sol posterolateral torakotomi insizyonu ile 3 ve ya 4. İnterkostal aralıktan toraks boşluğuna girilir. Eğer aynı seansta eşlik eden kardiyak patoloji onarımı yapılacaksa median sternotomi insizyonu kullanılabilir. Arteriyel monitorizasyon sağ radiyal arterden yapılır eğer sol subklavyen arter koarkte segmentin altından çıkıyorsa temporal arter monitorizasyonu da yapılabilir bu durumlarda serebral hava embolisi açısından dikkatli olmak gerekmektedir. Büyük çocuklarda sol torakotomi insizyonu kullanıldığı zaman kollateral damarlar tek tek divize ve ya ligate edilmelidir. Sol akciğer öne alınarak koarktasyon bölgesindeki mediastinal plevra insize edilir, bu zaman nervus vagus ve recurren laringeal sinirin hasarlanmaması için dikkatlice ekatre edilmesi gerekmektedir. Daha sonra desendan aort sol subklavyen atrer duktus ve sol karotis çıkışına kadar transvers ark diseke edilir.

Kross klemp süresince proksimal aort basıncı yüksek (100-120mmHg ) tutulması distal aort basıncının 45mmHg üzerinde olması parapleji riskini azaltmak ve distal organ perfüzyonu açısında önemldir.

1.10.1 Rezeksiyon uç –uca anostomoz

Bu teknik 1944 yılında Crfoord ve Nylin tarafından 12 yaşında erkek hasta üzerinde uygulanmıştır. Bu teknikte daralmış koarkte segment rezeke edildikten sonra aort uç-uca devamlı sütür tekniği ile anostomoz edilir. Daha önce kullanılan sütur materyallerinin yetersiz olması sirkuferensiyal anostonmoz hattında yetersiz büyüme sonucu bu teknik uygulanan olgularda yüksek oranlarda rekoarktasyon tanımlanmıştır. Günümüzde sütur materyallerinin ve mikrovasküler cerrahi tekniklerin gelişmesi sayesinde rekoarktasyon oranları gerilemiştir. Ancak infantlarda hipoplastik transfers ark olduğu zaman ve büyük çocuklarda desendan ve arkus aortanın sabit bir yapıda olması ve güvenli anostomoz için dokuların serbestleştirmenin zor olması nedeniyle kolay uygulanailir bir teknik değildir.

(22)

1.10.2 Prostetk yama aortoplasti

Klasik uç- uca anostomoz tekniğinde rekoarktasyon sıklığının fazla olması nedenilye geliştirilmiştir. 1957 yılında Vossschulte tarafından uygulanmıştır. Bu teknikte koarktasyon bölgesinden proksimal ve distale doğru aortya longitundinal kesi yapılır ve daha sonra prostetik yama aortotomi kenarı boyunca sütüre edilir. Bu tekniğin Uç-uca anostomoz tekniğine olan üstünlükleri

1) kollateral damarlar korunmuş olur 2) istmus hipoplazisi genişletile bilir 3) Anostomoz gerginliği olmaz

4) Aort posterior duvarı ve hipoplastik dokunun gelişimine izin verir.

Bu tekniğin en önemli dezavantajı posterior aortik duvarda anevrizma gelişimidir. 1.10.3 Prostetik greft interpozisyonu

1951 yılında Robert Goss tarafından tanımlanmıştır. Bu teknik poststenotik anevrizma formasyonu gelişen, uzun segment koarktasyonlarda, 10 yaşın üstünde olan hastalarda önerilmektedir. 10 yaşın üzerinde çocuklarda Aorta yetişkin aort çapının %50 ne ulaştığı için Greft interpozisyonu bu yaşta önerilmektedir.En önemli dezavantajı büyümekte olan çocuklarda greft çap uyumsuzluğu ve kross klemp süresinin uzun olmasıdır.

1.10.4 Subklavyen flep AortoplastiWaldhausen ve Nahrvold tarafından 1966 yılında uygulanmıştır. Bu teknikte Aort klemplendikten sonra Sol subklavyen arter vertebral arter çıkışına yakın yerden bağlanır. Daha sonra lateral kenar boyunca kesilir bağlanma yerine yakın yerden divize edilerek Aortotomi üzerine devamlı dikiş tekniği kullanılarak süture edilir. Bazı durumlarda koarktasyon segmentinin uzun olması nedenile vertebral arter de bağlana bilir. Vertebral arterin sağlam bırakılmasının avantajı kollateral dolaşımı koruduğu için kol iskemisi önlenmiş olur, ancak çocuk büyüdüğü zaman subklavyen steal sendromuna neden olabilir.

Bu tekniğin bir sıra modifikasyonları da vardır.

1) Koarkte segment sol Subklavyenin proksimalinde kalırsa ters subklavyen flep tekniği (Hart ve Waldhausen)

2) Subklavyen flepe ek olarak Subklavyen arter reimplantasyonu (Meier-1986)

(23)

3) Koarkte segmentin rezeksiyonu ve subklavyen flep aortoplasti (Dietl modifikasyonu). Bu tekniğin avantajları

1. Uylama kolaylığı 2. Kısa kross klemp süresi

3. Prostetik materyal olmaması 4. Hemostaz kolaylığı.

Dezavantajları özellikle büyük çocuklarda kolda iskemi oluşması, uzun dönemde kolda gelişme geriliği ve özellkikle 2 aydan küçük olgularda yüksek rekoarktasyon oranları.

1.10.5 Rezeksiyon ve Genişletilmiş Uç-Uca anostomoz

1977 yılında Amato tarafından uygulanmıştır. Bu teknikte kross klemp proksimalde innominat arterle sol karotis arter arasına distalde koarte bölgenin uzağına yerleştirilir. Proksimalde transvers arkın inferioruna insizyon yapılır distalde bu prosimal insizyona uygun şekilde desendan aortanın lateraline insizyon yapılır ve devamlı anostomoz tekniği ile sütüre edilir. Tekniği avantajları

1) Koarktasyon dokusunun tamamen eksize edilebilir

2) Sol subklavyen arter korunarak kol iskemisi önlenmiş olur 3) Transvers ark distal ark ve istmusun düzeltilmesine olnak sağlar

4) Prostetik materyal olmadığı için anevrizma oluşum riski azalır 5) Parapleji riski düşüktür.

6) kopleks kardiyak patolojsi olan hastalarda median sternotomi yaklaşımı ile tek aşamalı onarım için uygundur.

1.10.6 AoC ile beraber VSD

Aort kosrktasyonuna VSD eşlik etdiği zaman cerrahi onarımın aynı aşamada mı yoksa farklı aşamalarda yapılması farklı merkezlerce tartışma konusu olmaktadır. VSD çapı ve yerleşim yeri cerrahi stratejinin belirlenmesinde önemli faktör olduğu düşünülmektedir. Aşamalı cerrahi tedavinin dezavantajları hastanın iki operasyon riski taşıması, iki cerrahi insizyon

(24)

skarı ve ailyeye iki operasyonun verdiği psikolojik stres en önemli avantajı derin hipotermik arrest olmaması. Tek aşamalı operasyon dezavantajı uzamış derin sirkulatör arreste bağlı komplikasyon riskin artması ve mortalitenin aşamalı cerrahiye oranla yüksek olduğu söylenebilir. Her iki tekniğin üstünlüğünü gösteren farklı çalışmalar mevcuttur. Kliniğimizde aşamalı cerrahi onarım tercih edilmektedir.

1.11 Komplikasyonlar

Eken ve geç komplikasyonlar olarak iki grupa ayrıla bilir. 1.11.1 Erken Koplikasyonlar

1.11.1.1-Parapleji –Aco en ciddi ve en korkulan komplikasyonu olarak bilinir. Brewer ve arkadaşlarının 12532 hasta üzerinde yaptığı çalışmada parapleji oranı 0.41 olarak belirtilmiş ve kross klemp süresiyle ilişkilendirilmemiştir. Başka bir çalışmada Kros klemp süresi uzun olan hastalarda ve abberan sağ subklavyen arter olan olgularda parapleji geliştiği belirtilmiştir. Bazı çalışmalarda hiperterminin spinal iskemi açısından risk oluşturduğu bildirilmiştir. Yapılan çalışmalardan varılan sonuca göre Parapleji riskini azaltmak için

1) kısa kross klemp süresi

2) klemp süresince proksimal basıncın yüksek tutulması 3) asidoz açısından dikkali olunması

4) distal ortalama basıncın 45mmHg üzerinde tutulması.

1.11.1.2-Hemoraji- Aco onarımı her ne kadar intravenöz heparin gerektirmesede ya da uygulayan merkezlerde düşük doz heparin kullanılsa da intraoperatif ve postoperatif kanama riski taşımaktadır.

1.11.1.3-Şilotoraks – operasyon sırasında aort özellikle subklavyen arter serbestleştirilirken postoperatif şilotoraks riskini azaltmak için lenfatik damarlar dikkatlice bağlanmalı ve ya koterize edilmelidir.

1.11.1.4-Rekurren larigeal sinir hasarı – ligamenum arteriozum serbestlenmesi, medial plevra serbestlenme ve asılması sırasında hasarlanma olasılığı yüksek olduğu için dikkatli olunması gerekmektedir. Daha önceleri rekoarktasyon nedeniyle ikincil cerrahi müdahale sırasında hasarlanma olasılığı yüksek olmasına karşın günümüzde rekoarktasyon sonrası uygun hastalarda ilk tercih balon anjioplasti olduğu için bu risk azalmıştır.

(25)

1.11.1.5-Paradoksal Hipertansiyon- postoperatif olarak beklenmedik bir şekilde kan basıncının yükselmesi olarak tanımlanabilir. Paradoksal hipertansiyon gelişimi iki aşamalı olduğu düşünülmektedir.

1. İlk aşamada Arcus aort ve karotid baroresöptorların gerlimi sonucu vücutda oluşan Katekolamin düzeylerinin yükselmesine bağlı sempatik aktivite artışı ile açıklana bilir. Bu faz genelde 24 saatde azalma eğiliminde olur. Bu aşamada lobetalol gibi hem alfa hem beta adrenerjik reseptörleri bloke eden ajanlar kullanılabilir ve ya esmolol gibi kısa etkili beta bloker ajanlar infüzyon şeklinde verilebilir.

2. İkinci aşama artmış Renin – Anjiotenzin sistem aktivitesine bağlı oluşmaktadır. 48 – 72 saat içinde gelişen bu fazda genelde diyastolik basınç yüksek seyretmektedir. Bu aşamada ACE inhibitörleri kullanılabilir.

Postopertif kontrolsüz hipertansiyon düşük basınca alışmış mezenterik arterlerde akut inflamatuar reaksiyona neden ola bilir. Bunun sonunca mezenterik arterit oluşması nedeniyle mezenter iskemi gelişebilir. Bu nedenle postopertif parodoksal hipertansiyon dikkatlice takip edilmeli ve uygun ajanlar kullanılarak kontrol altına alınmalıdır.

1.11.2 Geç komplikasyonlar

1.11.2.1-Hipertansiyon – gelişimi genelde koarktasyon nedenile opere edilen çocuğun yaşına bağlıdır. Medikal tedaviye karşın hipertansiyon devam ettiği durumlarda rezidüe ya da rekoarktasyon açısından araştırma yapılmalıdır.

1.11.2.2-Anevrizma oluşumu - anevrizma olşumu bütün cerrahi tiplerde görüle bildiği gibi cerrahi uygulanmayan AoC hastalarında da görülebilir. AoC operasyonu sonrası en çok anevrizma oluşumu yama aortoplasti uygulanan hastalarda saptanmıştır. Yama aortoplasiti sonrası anevrizma oluşumu nedenileri arasında koarktasyon dokusunun rezeksiyonuna bağlı oluşan intimal hasar, yama ve nativ aort dokusunun hemodinamik özelliklerinin farklı olmasına bağlı basıncın aort duvarına yönlendirilmesi ve bir diğer teoriye göre de koarktasyon bölgesindeki aort duvarının kojenital anomalisi olduğu düşünülmektedir. Subklavyen flep aortoplasti sonrası da anevrizma gelişimi bildirilmiştir bu da anevrizma formasyonunda anormal duktal dokunun önemini göstermektedir. Balon anjioplasti sonrası da anevrizma gelişimi bilinmektedir bu durumua neden olan patolojinin balon sonrası intima ve media tabakasının hasarlanması olarak düşünülmektedir. Bu hastaların düzenli takibi yapılmalı ve anevrizma çapında devamlı büyüme saptanırsa cerrahi müdahale yapılmalıdır. Cerrahi

1 0

(26)

sırasında yeterli distal aortik basınç ve perfüzyon sağlanması önemlidir. Cerrahi teknik olarak genelde hastalara greft interpozisyonu uygulanmaktadır.

1.11.2.3-Rekoarktasyon – gelişimi AoC onarımı yapılmış bütün cerrahi tekniklerden sonra rapor edilmiştir. Rekoarktasyon ciddiyetini belirlemek için farklı merkezlerde farklı düşünceler mevcuttur. Bir çok merkezde başarılı bir koarktasyon tamirini takiben egzersiz sonrası basınç farkının 20mmHg üzerinde olması rekoarktasyon olarak kabul edilmektedir. Genel olarak istirahat basınç farkı 20 mmHg nın üzerindeyse ve görüntüleme yöntemleri ile koarktaston tamir bölgesinde %50 darlık varsa rekoarktasyon olarak kabul edilebilir. Rekoarktasyon gelişimine duktal dokunun yetersiz rezeksiyonu, ipek sütur kullanımı, anostomoz hattında gerilmeye bağlı yetersiz gelişme, hipoplastik transvers arkın yetersiz büyümesi neden olabilir. Rezeksiyon uç – uca anostomoz tekniğinde ilk başlarda cerrahi teknik ve sütur materyallerindeki yetersizlikler nedeniyle rekoarktasyon oranları yüksek tanımlanmasına rağmen daha sonra monofilaman süturlerin kullanılması ve mikrovaskuler tekniklerin geliştirilmesi sayesinde rekoarktasyon oranlarında azalma olduğu görüldü. Subklavyen flep aortoplasti tekniği ile ilk başlarda rekoarktasyon oranları düşük olduğu bildirilse de daha sonra yapılan çalışmalarda yüksek oranlarda rekoarktasyon geliştiği görüldü. En az rekoarktasyon oranına sahip teknik rezeksiyon ve genişletilmiş uç-uca anostomoz tekniği olduğu düşünülmektedir. Kliniğimizde de yenidoğan infant çocuklarda daha sıklıkla bu teknik uygulanmaktadır. Rekoarktasyon tedavisinde yukarda belirtildiği üzere ilk seçenek Balon anjioplastidir. İlk operasyondan dolayı oluşmuş skar dokusu nedenile cerrahi tedavi zorlaşmaktadır buna karşılık düşük riskli ve balon anjioplastiden fayda görme oranı düşük olan hastalarda cerrahi uygulanabilir. Rekoarktasyon cerrahi onarım planlandığı zaman spinal kord iskemisi oranlarını azaltmak ve yeterli distal aortik perfüzyon sağlamak amaçlı atriyofemoral by-pass tekniği göz önünde bulundurulmalıdır. Reoperasyon tekniği hastaya yönelik planlanmaktadır Yama aortoplasti veya rezeksiyon ve greft interpozisyonu teknikleri çoğunlukla uygulanmaktadır. Güvenli ve düşük gerlimli anostomoz yapılması için arotanın yeteri kadar serbestleştirlmesi skar dokusu varlığından dolayı zor olduğu için rezeksiyon ve uç –uca anostomoz tekniği genelde tercih edilmemektedir.

Eğer peroperatif dönemde operasyon bölgesinde darlık oluşmuşsa rezidü koarktasyon olarak tanımlanır. Genellikle koarkte dokunun yetersiz rezeksiyonu nedeniyle oluşmaktadır. Tedavi stratejisi rekoarktasyon ile aynıdır.

(27)

2. GEREÇ VE YÖNTEM

Kliniğimizde Ocak 2005—Aralık 2017 tarihleri arasında Aort koarktasyonu nedeniyle opere edilmiş 18 yaş altı 100 hastanın kayıtları retrospektif olarak tarandı. Çalışmaya dahil edilen ve AoC nedenile opere edilmiş bütün olgulara ve ailelerine dosya kayıtlarından ulaşılarak çalışmaya dair bilgi verilmiş ve onam formları imzalatılmıştır. Çalışma ile ilgili etik kurul onayı alınmıştır.

Hastaların yaş operasyon sırasındaki vücut ağırlığı aort koartasyonuna eşlik eden kardiyak ve arcus aort patolojisi gibi rekoarktasyon gelişimini etkileyebilecek faktörler taranmış ve istatistiksel analizi yapılmıştır.

Hastalar eşlik eden Kardiyak Patoloji varlığına göre 3 başlık altında incelendi

1. İzole AoC olan hastalar bu gruba aynı zamanda küçük PFO su olan hastalarda dahil edildi. Eşlik eden diğer intrakardiyak patolojilerin bulunduğu durumda hastalar bu gruba dahil edilmedi.

2. AoC ile beraber küçük PFO’nun eşlik ettiği ya da etmediği VSD’nin dışında başka ek kardiyak patolojinin olmadığı hastalar dahil edildi.

3. AoC ile beraber kompleks kardiyak patolojisi olan hastalar. Bu gruba PFO ve VSD’nin eşlik ettiği ya da etmediği birden fazla kardiyak patolojisi olan hastalar dahil edildi.

4. Arcus hipoplazisinin rekoarktasyon oluşumuna etkisi hem genel hasta populyasyonu üzerinde hem de mevcut gruplar üzerinden tarandı ve istatistiksel analizi yapıldı. Olgular demografik veriler dışında operasyon tekniği, iskemi süresi, ve AoC ile yandaş uygulanan ek prosedürlerin Rekoarkasyon gelişimine etkisi de araştırıldı. Balon anjioplasti ve cerrahi onarım sonrası rekoarktasyon gelişim sıklığı da karşılaştırıldı.

Bütün operasyonlar genel anestezi alında sol posterolateral torakotomi ile yapılmıştır. AoC onarımında rezeksiyon uç-uca anostomoz , yama ile aortoplasti ve rezeksiyon genişletilmiş uç-uca anostomoz teknikleri kullanılmıştır. Üç farklı operasyon tipine göre rekoarktasyon gelişimi araştırılmıştır.

Genel hasta verileri üzerinden erken ve geç mortalite taranmış ve eşlik eden kardiyak patoloji varlığına göre mortalite oranları belirlenmiş ve istatistiksel analiz yapılmıştır.

Çalışma verileri incelenerek uygun analiz teknikleri seçilmiştir. 100 hasta sayısına sahip veri setinde, yapılan çalışmanın amacına uygun olması açısından, bir değişken türünde eksik ya da 12

(28)

kayıp yaşandığında çıkarılması ile birlikte 87 gözlem ile analizler yapılmıştır. Veri setinde aykırı değerlerin olması durumunda yaşanan değişimler ayrıca belirtilmiştir. Veri setindeki değişkenlerin gruplanması istatistiksel analiz tekniklerin doğruluğuna uygun olarak seçilmiştir. Ayrıca değişken türleri niteliksel yapıda olmasından dolayı ilişkilerin varlığının araştırılmasında ki-kare testi uygulanmış ve hipotezler uygulanan teste uygun olarak kurulmuştur. Testin gücünün etkileyen varsayımların uymadığı veri dağılımları sadece yüzdesellik açısından belirtilmiştir. Analizlerin yapılmasında IBM SPSS 22.0 programı kullanılmıştır

(29)

3.BULGULAR

Çalışmaya toplam 100 hastanın 37 si (%37) kadın 63 ü (%63 ) erkek olup . En küçük yaş 1 gün en büyük yaş 2950 gündü. Ortalama yaş 134±412 gün olarak hesaplandı.(tablo6) Ortalama kilo 4.6±2.73 ( 1.1-20.9 kg).(tablo8) Oratalama Takip süresi 73.8±43.3 ay olarak hesaplandı.(tablo5) Yaş ve vücut ağırlığı ve takip süresine göre dağılım tabloda belirtilmiştir. Çalışmaya alınan hastalardan 30(%30) tanesinde İzole AoC 28 (%28) hastada VSD ile beraber AoC 42(%42) hastada kompleks kardiyak patolojiyle bereber AoC mevcutdu. 47(%47) hastaya Rezeksiyon uç uca anastomoz 4(%4) hastaya Yama aortoplasti, 49(%49) hastaya Rezeksiyon genişletilmiş uç uca anastomoz tekniği kullanılarak AoC onarımı yapıldığı görüldü. Toplam mortalite sayısı 13(%13) olarak saptanmış bunun da 11 i(%11) hastane içi mortalite, 2 si (%2) geç mortalite olduğu görülmüştür. (Tablo 1) Olgukardan hiç birinde erken dönem cerrahi komplikasyona rastlanmamıştır.

R ez ek si yo n uç u ca a no st om oz Y am a ao rt op la st i R ez ek si yo n g en iş le til m iş u ç u ca an as to m oz İz ol e A oC V S D il e be ra be r A oC K om pl ek s K ar di ya k pa to lo jiy le be ra be r PD A li ga sy on u Pu lm on er a rt er b an di ng PD A l ig as yo nu v e P ul m on er a rt er ba nd in g H as ta ne iç i m or ta lit e G eç m or ta li te Frekans 47 4 49 30 28 42 54 11 19 11 2 Yüzdelik %47 %4 %49 %30 %28 %42 %54 %11 %19 %11 %2

Tablo 1:hastaların operasyon tekniği,eşlik eden intrakardiyak patoloji ve uygulanmış ek prosedürlere göre dağılımı

(30)

İzole AoC nedenile 30(%30) hastaya cerrahi tedavi uygulanmıştı.(tablo2) Bu gruptaki hastalardan 5 de rekoarktasyon geliştiği görüldü. (tablo11) Bu hastalardan 3 de arcus hipoplazisi mevcuttu. Hastalardan 3 genişletilmiş rezeksion ve uç-uca anostomoz 2 ne basit rezeksion ve uç- uca anostomoz tekniği kullanılark Aco onarımı yapılmıştı. Hastaların hepsinin vücut ağırlığı 2,5-3.5 kg aralığında idi. 3 hasta yenidoğan dönemde 2 hasta ise infant dönemde opere edilmişti.

VSD ile beraber Aco olan 28(%28) hastaya cerrahi tedavi yapılmıştı.(tablo2) Bu gruptaki 16 hastaya Rezeksiyon ve genişletilmiş uca anostomoz tekniği 12 hastaya Rezeksiyon ve uç-uca anostomoz tekniği kullanılarak AoC onarımı yapılmıştı. Çalışmamızda VSD ile beraber AoC olan hastalarda rekoarktasyon gelişimine rastlanmamıştır. (tablo11)

Komleks Kardiyak Patoloji ile beraber AoC olan 42(%42) hastaya cerrahi onarım yapıldığı görüldü.(tablo2) Bu gruptaki hastaların 22 de VSD 24 hastada BAK 21 hastada AS mevcuttu. Diğer ek patolojiler tablo18 de sınıflanmıştır. Mevcut gruptaki hastalardan 7 tanesinde rekoarktasyon geliştiği gelişmiştir.(tablo11) Bu hastalardan 5 tanesinde arcus hipoplazisi mevcuttu. Rekoarktasyon gelişmiş olan 3 hastaya yama ile aortoplasti, 2 hastaya rezeksion ve uç-uca anostomoz, 2 hastaya rezeksiyon ve genişletilmiş uç-uca anostomoz tekniği kullanılarak rekoarktasyon onarımı yapılmıştır. Rekoarktasyon gelişmiş olan 4 hastaya yenidoğan dönemde, 3 hastaya infant dönemde koarktasyon tamiri uygulanmıştı.

Arcus hipoplazisi toplam olarak 45(%45) hastada mevcuttu.(tablo2) İzole AoC olan hastalardan 13’ünde, VSD ile beraber AoC olan grupda 11, kompleks kardiyak patolojisi olan hastalardan 21 de arcus hipoplazsi olduğu görülmüştür. Arcus hipoplazisi olan hastaların 5’ine (%11.2) rezeksiyon uç-uca anostomoz 36 tanesine (%80) rezeksiyon ve genişletilmiş uç-uca anostomoz 4 (%8.8) hastaya da yama ile aortoplasti tekniği uygulanarak cerrahi tedavi yapılmıştı. Bu hastalardan 8 (%17.7)’inde rekoarktasyon geliştiği görülmüştür. (tablo16)

Grup Frekans Yüzdelik Kümülatif Yüzdelik

İzole Aco 30 30.0% 30.0%

Aco ile Beraber VSD 28 28.0% 58.0%

Aco ile beraber

42 42.0% 100%

kompleks

Arkus hipoplazisi 45 %45

Toplam 100 100%

Tablo 2:hastaların eşlik eden intrakardiyak patoloji ve arcus hipoplazisine göre dağılımı 1 5

(31)

Yenidoğan dönemde opere edilen hastalar

Bu grupta 36(%36) hasta mevcuttu. Hastaların en sık eşlik eden kardiyak patoloji VSD idi. 15(%41.6) hastada arcus hipoplazisi mevcuttu. Bu hastaların 2 (%5.6) tanesine yama ile aortoplasti, 17(%47.2) hastaya rezeksiyon ve uç uca anostomoz, 17(%47.2) hastaya rezeksion ve genişletilmiş uç uca anostomoz tekniği uygulanarak AoC tamiri yapıldı.(tablo3) Yedi (%19.4) hastada rekoarktasyon geliştiği görüldü.(tablo7) Rekoarktasyon gelişen hastaların 5 tanesinde arkus hipoplazisi mevcuttu. Hastaların üç tanesinde İzole koarktasyon dördünde Kopleks Kardiyak patolojinin eşlik etdiği koarktasyon mevcutdu. Rekoarktasyon gelişen hastalardan ikisine yama ile Artoplasti ikisine Rezeksiyon Uç-Uca Anostomoz üçüne Genişletilmiş Rezeksiyon ve Uç-Uca Anostomoz tekniği kullanılarak koarktasyon tamiri yapılmıştı.

İnfant dönemde opere edilen hastalar

Bu grupta 62(%62) hastanın verileri tarandı. 24(%38.7) hastada izole AoC mevcuttu. En sık eşlik eden kardiyak patoloji VSD görülmekle birlikte 25(%40.3) hastada kompleks kardiyak patoloji mevcuttu. Yirmi altı (%41.9) hastada arcus hipoplazisi mevcuttu. Hastalardan 1(%1.6) tanesine yama ile aortoplasti 29(%46.8) hastaya rezeksiyon uç uca anostomoz, 32(%51.6) hastaya rezeksiyon ve genişletilmiş uç-uca anostomoz tekniği kullanılarak AoC onarımı yapılmıştı.(tablo3) İnfant dönemde opere edilen hastalardan 5(%8) tanesinde rekoarktasyon geliştiği görüldü.(tablo7) Recoarktasyon gelişen hastalardan 2 de İzole Aco mevcutdu bu bunlardan birinde Arcus hipoplazisi mevcutdu. Diğer 3 hastada ikisinde Arcus hipoplazisi olmakla Kompleks Kardiyak patoloji mevcutdu. Rekoarktasyon gelişen hastalarda cerrahi düzeltme 3 hastada rezeksiyon ve genişletilmiş uç-uca anostomoz 1 hastada basit rezeksiyon ve uç-uca anostomoz 1 hastaya yama ile aortoplasti ile yapılmıştır.

İnfantil dönem sonrası

İki(%2) hastaya AoC onarımı yapılmıştı. Hastaların her ikisi de izloe AoC hastasıydı. Hastalardan birine yama ile aortoplasti diğerine rezeksion ve uç-uca anostomoz tekniği uygulanmıştı. Bu hastalardan birinde arkus hipoplazisi olmakla birlikte bu grupta takiplerde rekoarktasyona rastlanmadı.(tablo3)

1 6

(32)

Operasyon Yenidoğan

İnfant dönem İnfntil dönem Toplam

Tekniği dönem sonası

Rezeksiyon uç uca

17 29 1 47 anastomoz Yama Aortoplasti 2 1 1 4 Rezeksiyon ve 49 genişletilmiş uç 17 32 uca anastomoz Toplam 36 62 2 100

Tablo 3:Hastaların yaş gruplarına ve uygulanan operasyon tekniğine göre dağılımı Operasyon sırasındaki Vücut ağırlığı

Olguların verileri tarandığı zaman 7(%7) hastanın operasyon sırasında vücut ağırlığının 2.5 Kg altında olduğu görüldü. Hastalardan 5 tanesine rezeksion ve genişletilmiş uç-uca anostomoz 2 tanesine yama ile aortoplasti yapılmıştır. Bu hastalardan 3 tanesinde (%42.8) rekoarktasyon geliştiği görüldü. 3(%42.8) hastada hastane içi mortalite gelişti.

Vücut ağırlığı 2,5-3,5 kg arası olan 30(%30) hastaya AoC tamiri yapılmıştı. Bu hastlardan 7 tanesinde (%23.3) rekoarktasyon geliştiği görüldü.

Vücut ağırlığı 3,5 kg üzerinde olan 63(%63) hastaya AoC tamiri yapılmış olup bu hastalardan 2 (%3.1) tanesinde rekoarktasyon geliştiği görüldü.

Çalışmamıza dahil edilen AoC ile beraber ek kardiyak patolojisi olan hastalara uygulanan cerrahi onarım işlemleri aşamalı uygulanmış. Erken dönemde AoC onarımı ikinci aşamada ek kardiyak patoloji onarımı yapılmıştır.

Rezeksion ve uç-uca anastomoz tekniği kullanılarak 47(%47) hastaya AoC onarımı yapılmıştır. (tablo4) Bu hastalardan 5(%10.6) de arkus hipoplazisi mevcuttu. Bu teknik kullanılarak opere edilen hastaların 15(%31.9) tanesinde VSD, 15(%31.9) tanesinde kompleks kardiyak patoloji, 17(%36.2) hastada izole AoC mevcutdu. VSD’si olan hastalardan 1 tanesinde kompleks kardiyak patolojisi olan hastalardan iki tanesinde arkus hipoplazisi mevcuttu. Bu operasyon tekniği uygulanan hastalardan 3(%6.3) tanesinde rekoarktasyon gelişmiştir. (tablo13) Hastalardan ikisine yenidoğan dönemde birine infant dönemde cerrahi uygulanmıştı. Bu hastalardan birinde arcus hipoplazisi olmakla birlikte iksinde tanesinde kompleks kardiyak patoloji diğerinde izole AoC mevcutdu.

(33)

Rezeksiyon ve Genişletilmiş uç-uca anastomoz tekniği uygulanarak 49(%49) hastaya AoC onarımı yapılmıştır.(tablo4) Bu gruptaki hastalardan 36 (%73.4) tanesinde arkus hipoplazisi mevcuttu. 16(%32.6) hastada VSD, 21(%42.8) hastada kompleks kardiyak patoloji 12(%24.6) hastada izole AoC mevcuttu. Bu grupta 6 (%12.2) hastada rekoarktasyon geliştiği görüldü. (tablo13) Hastalardan 3 tanesine infant dönemde 3 tanesine yenidoğan dönemde operasyon uygulanmıştı. İki hasta operasyon sırasında 3 kg üzerinde diğer hastaların operasyon sırasındaki vücut ağırlığı 3 kg altıda idi. Rakoarktasyon gelişen hastalardan 4 tanesinde arkus hipoplazisi mevcuttu. Diğer iki hastada arkus hipoplazisi olmadan birinde izole AoC diğerinde kompleks kardiyak patoloji mevcuttu.

Yama ile Aotoplasti (Dacron ve Perkard yama kullanılmıştır) tekniği kullanılarak 4(%4) hastaya AoC tamiri yapılmıştır.(tablo4) Hastalardan ikisine perikard diğer ikisine dacron yama kullanılarak aortoplasti uygulanmıştı. Bütün hastalarda (%100) Arcus hipoplazisi mevcutdu. İki hastada izole AoC 2 hastada kompleks kardiyak patoloji mevcuttu. Bu gruptaki hastalardan 3(%75) tanesinde rekoarktasyon geliştiği görüldü. (tablo13)

Operasyon Tekniği Frekans Yüzdelik Kümülatif Yüzdelik

Rezeksiyon uç uca

47 47.0% 47.0%

anastomoz

Yama aortoplasti 4 4.0% 51.0%

Rezeksiyon

genişletilmiş uç uca 49 49.0% 100%

anastomoz

Toplam 100 100%

Tablo 4: hastaların operasyon tekniğine göre dağılımı

1 8

(34)

Garik 1: Operasyon tekniği dağılım grafiği

1-Rezeksiyon uç-uca anastomoz. 2-Yama Aortoplasti, 5- Rezeksiyon genişletilmiş uç-uca anastomoz

84(%84) hastaya AoC onarımı ile birlikte ek prosedür uygulanmıştır. Bunlardan 54 (%64.2)hastaya PDA ligasyonu 11(%13) hastaya pulmoner arter banding 19(%22.8) hastaya PDA ligasyonu ve pulmoner arter banding uygulanmıştır. (tablo1)

Hastaların ortalama iskemi süresi 17 dak olarak hesaplandı. En kısa iskemi süresi 12 dak en uzun iskemi süresi 25 dak idi.

Preoperatif 6 (%6) hastaya balon anjioplasti uygulanmıştı. Beş hastaya infant dönemde bir hastaya yenidoğan dönemde işlem uygulanmıştı. Hastalardan ikisinde VSD, üçünde İzole Aco, birinde Kompleks Kardiyak patoloji mevcutdu. İki hastada ek olark Arcus hipoplazisi mevcutdu. Hastalardan 4 ne (%66.6) başarılı Balon Anjiyoplasti uygulanmış iki hastada Anjiyoplasti sonrası rezidü darlık kalmıştır. Bütün hastalara daha sonra cerrahi onarım yapılmıştır. üç hastaya rezeksiyon ve genişletilmiş uç-uca anostomoz tekniği ile cerrahi tedavi uygulandı. Diğer 3 hastaya basit rezeksiyon ve uç-uca anostomoz tekniği kullanılarak cerrahi onarım uygulandı.

(35)

Yüz hastanın verileri tarandıktan sonra mortalite oranları araştırıldı. intraoperatif mortalite gelişmediği görüldü. Hastane içi mortalite 11(%11) hastada gelişti. Hastane içi mortalite görülen 7 hastada kompleks kardiyak patoloji 3 hastada ise VSD mevcuttu, bir hastada izole AoC mevcuttu. Mortalite gelişen bütün hastalar kritik durumda operasyona alınmıştır. Hastane içi mortalite nedenleri arasında 1 hastada intestinal iskemi 1 hastada multi organ yetmezliği 1 hastada pnömoni 8 hastada medikal tedaviye dirençli kalp yetmezliği olarak tespit edilmiştir.

Geç mortalite 2(%2) hastada görüldü. Bu hastaların ikisinde de AoC ile beraber kompleks kardiyak patoloji mevcuttu. Hastaların mortalite nedeni pnömoni olarak belirlendi. (tablo1 ve tablo5)

Postoperatif erken cerrahi komplikasyona hiçbir hastada rastlanmamıştır.

Bütün veriler incelendikten sonra 12(%12) hastada rekoarktasyon geliştiği görüldü. Rekoarktasyon gelişen hastaların 9’una (%75) balon anjioplasti ile başarılı müdahale yapılmıştır. Üç (%25) hastaya cerrahi onarım yapılmıştır. Cerrahi onarım yapılan hastalardan birine median sternotomi ile 10mm Dacron greft kullanılarak asendan-desendan aort by-pass greft operasyonu uygulanmıştır. Hastanın operasyon sırasında yaşı 8 ay idi. İki hastaya sol torakotomi ile yama aortoplasti uygulanarak rekoarktasyon onarımı yapılmıştır.

Bütün verilerin istatistiksel analizi yapıldığı zaman uygulanan ek prosedürler ve iskemi süresinin rekoarktasyon oluşumuna istatistiksel ve yüzdesel olarak etki etmediği görüldü.

Hasta Sayısı Süre Türü Ortalama Standart Min-Max Çeyreklikler takip süresi Sapması (Range) (Ç1-Ç2-Ç3)

273-4910 1098.25 100 Gün 2247.35 1318.90 1984.00 (4637) 3422.50 8.97-161.31 36.08 100 Ay 73.83 43.31 65.18 (152.34) 112.44

Tablo 5: hastaların takip süresi

(36)

Toplamda 100 hastanın verileri incelendi yaşa göre istatistiksel analiz sırasında 8 yaş üzeri 2 hasta aykırı değerler oluşturduğu için yaşa göre yapılan analizlerden çıkarıldı. Ayrıca hastane içi mortalite gözlenen 11 hasta rekoarktasyon için takip edilemediğinden ve geç dönem mortalite gözlenen 2 hastanın kayıtlarına ulaşılamadığından analiz dışı bırakıldı. Yaşa göre rekoarktasyon değerlendirilmesi yukarda belirtildiği gibi yenidoğan ve infan döneminde opere edilen hastalar üzerinden yapıldı.

Yaş

Standart Min-Max

Hasta Sayısı Ortalamaları Çeyreklikler (Gün)

Sapması (Gün) (Gün) (Gün) 100 134.02 412.438 1-2950 18.25 - 48.50 - 112.50 98 (2 aykırı değer 76.55 82.316 1-359 17.50 - 47.50 - 99.00 çıkarıldığında)

Tablo 6: Hastaların ortalama min ve max yaş değerleri

Grafik 2:Hastaların yaşa göre dağılım grafiği Analizler iki hipote izerinden yapıldı

(37)

Rekoarktasyon

Toplam

Yok Var

Yaş Grupları 1 ile 30 Gün 25 (78.1%) 7 (21.9%) 32 31 ile 365 Gün 48 (90.6%) 5 (9.4%) 53

Toplam 73 12 85

Tablo 7: yaş dönemi ve rekoarktasyon dağılımı

Ki-Kare Testleri

Pearson Ki-kare 2.547 0.110

Yates Düzeltmeli Ki-kare 1.624 0.202*

Fisher’s Exact Test - 0.123

Toplam Gözlem 85

Yates düzeltmeli ki-kare incelendiğinde ki-kare değeri 1.624 ve p-değeri 0.202 olarak hesaplanmıştır yapılan istatistiksel ki-kare analizinde anlamlılık düzeyinde iki yaş grubu arasında anlamlı bir ilişki yoktur. Görüldüğü üzere yaşa göre analizler sırasında yenidoğan ve infant dönemde opere edilen hastalar arasında Rekoarktasyon gelişimi açısından fark yoktur. Ancak yüzdesel olarak değerlendirildiği zaman yenidoğan dönemde opere edilen hastalarda %21.9 oranla daha fazla rekoarktasyon gelişme olasılığı olduğu söylenebilir. istatistiksel olarak anlamsız olmasının nedeni rekoarktasyon gelişen hasta sayısının az olmasına bağlanmıştır.

(38)

. Grafik 3: hastaların yaşa göre Rekoarktasyon dağılım grafiği

Vücut ağırlığına göre rekoarktasyon gelişimi tarama yapıldığı zaman hastalar 2.5kg altı 2,5-3,5 arası ve 2,5-3,5 kg üzeri olarak tarama yapılmıştı ancak istatistiksel analizi yapıldığı zaman hasta sayısının az olması nedenile yanlış sonuçlar ortaya çıkabileceği için analiz yapılırken hastalar 3kg altı ve 3kg üzeri olmakla iki grupta analiz edildi.

Kilo

Standart Min-Max

Hasta Sayısı Ortalamaları Çeyreklikler (kg)

Sapması (kg) (kg) (kg) 100 4.61 2.73 1.10-20.90 3.23 4.00 5.10 98 (2 aykırı değer 4.30 1.63 1.10-11.00 3.20 4.00 5.03 çıkarıldığında)

Tablo 8:hastaların operasyon sırasındakı vücut ağırlığı

Bu gruptada tarama yapıldığı zaman mortalite gelişen hastalar verilerden çıkarılmıştır.

(39)

Rekoarktasyon

Toplam

Yok Var

Kiloya Göre 3 kg altı 7 (50.0%) 7 (50.0%) 14

Gruplar 3 kg ve üstü 68 (93.2%) 5 (6.8%) 73

Toplam 75 12 87

Tablo 9: hastaların vücut ağırlığının rekoarktasyon gelişimine göre dağılımı

Ki-Kare Testleri

Pearson Ki-kare 18.395 <0.001

Yates Düzeltmeli Ki-kare 14.945 <0.001*

Fisher’s Exact Test - <0.001

Toplam Gözlem 87

Phi Katsayısı 0.460 <0.001

Cramer’s V 0.460 <0.001

Yates düzeltmeli ki-kare incelendiğinde ki-kare değeri 14.945 ve p-değeri <0.001 olarak hesaplanmıştır. İlgili bulgu; ―3kg altı grubunda yer alan hastalardan %50.0’ında rekoarktasyon gözlemlenirken, 3 kg ve üstü grubunda yer alan hastaların %6.8’inde bu durum gözlenmiştir ve yapılan istatistiksel ki-kare analizinde anlamlılık düzeyinde fark bulunmuştur. Hastanın kilo değeri ile rekoartasyon gözlenmesi arasında ilişki vardır. P değeri incelendiği zaman vücut ağırlığının rekoarktasyon gelişimi için risk fakörü olduğu söylenebilir.

İzole Aco ,VSD ve Kompleks Kardiyak patolojilerle beraber Aco olan hastalatrda Rekoarktasyon üzerindeki frekans dağılımı

(40)

Grup Frekans Yüzdelik Kümülatif Yüzdelik

İzole Aco 29 33.35% 33.35%

Aco ile Beraber VSD 25 28.75% 62.1%

Acoileberaber

33 37.9% 100%

kompleks

Toplam 87 100%

Tablo 10: AoC ve eşlik eden intrakardiyak patolojilerin dağılımı

Hastalık tipi ile rekoarktasyon gelişimi iki hipotez üzerinden yürütülmüştür.

Rekoarktasyon

Toplam

Yok Var

İzole Aco 24 (82.8%) 5 (17.2%) 29

Aco ile Beraber

25 (100.0%) 0 (0.0%) 25

Grup VSD

Aco ile beraber

26 (78.8%) 7 (21.2%) 33

kompleks

Toplam 75 12 87

Tablo 11: AoC ve eşlik eden intrakardiyak patolojilerin rekoarktasyona göre dağılımı Ki-Kare Testi

Pearson Ki-kare 5.818 0.055

Toplam Gözlem 87

İzole AoC, AoC ile birlikte VSD ve AoC ile birlikte kompleks kardiyak patolojisi olan hastalarda rekoarktasyon gelişip gelişmediğine ilişkin yüzdelikler incelendiğinde 100%’luk bir oranla AoC ile birlikte VSD grubunda yer alan hastalarda rekoarktasyon gelişmediği görülürken, benzer oranlara sahip izole AoC grubundaki hastalar ile AoC ile birlikte

(41)

kompleks grubundaki hastalar sırasıyla 17,2% ve 21,2%’lik oranlarla rekoarktasyon gelişmiştir. Elde edilen gözlemlerin dağılımı ki-kare analizinin varsayımlarına uymadığından istatistiksel olarak elde edilen sonuç hesaplama formülünden dolayı şüpheli olacaktır. Ancak elde edilen şüpheli sonuca göre bu tip bir gruplanma ile reintervetion geçirme arasında anlamlılık düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı ilişki olmadığını söylenir. İzole AoC ve kompleks kardiyakj patoloji ile beraber AoC olan hastalarda rekoarktasyon gelişme oranı yüzdesel olarak da eşit durmaktadır. Mortalite gelişen hastların %94 ün eşlik eden kariyak patolojsi olması göz önünde bulundurulduğu zaman daha fazla veri ve daha uzun süreli takiplerde bu gruplar arasında fark bulunabilir.

Grafik 4: İzole Aco ,VSD ve Kompleks Kardiyak patolojilerle beraber Aco olan hastalatrda Rekoarktasyon gelişimi üzerindeki dağılım grafiği Aco ile beraber VSD i olan hastalarda rekoarktasyon gelişmemesi nedenile İzole AoC ve kopleks kardiyak patolojisi olan hastaların ayrıca istatistiksel analizi yapılmıştır.

(42)

Reintervetion

Toplam

Yok Var

İzole Aco 24 (82.8%) 5 (17.2%) 29

Grup Aco ile beraber

26 (78.8%) 7 (21.2%) 33

kompleks

Toplam 50 12 62

Tablo 12: İzole AoC ve Kompleks Kardiyak Patolojiyle beraber AoC nun rekoarktasyona göre dağılımı

Ki-Kare Testi

Pearson Ki-kare 0.156 0.693

Continuity Correction 0.005 0.942

Fisher’s Exacr Testi 0.756

Toplam Gözlem 62

Phi Katsayısı 0.050 0.693

Cramer’s V 0.050 0.693

İzole Aco ve Aco ile birlikte kompleks gruplarının rekoarktasyon gelişip gelişmediğine ilişkin yüzdelikler incelendiğinde benzer bir yüzdeliklere sahiptir. p-değeri 0.942 bulunarak istatistiksel olarak fark olmadığı gözlenmiştir.

Operasyon tekniği ile rekoarktasyon gelişimi iki hipoteze dayanarak incelendi.

(43)

Rekoarktasyon Toplam Yok Var Simple resection with end-to-end 42 (93.3%) 3 (6.7%) 45 anastomosis

Operasyon Prosthetic patch

1 (25.0%) 3 (75.0%) 4 Tekniği aortoplasty Resection with extended end-to- 32 (84.2%) 6 (15.8%) 38 end anastomosis Toplam 75 12 87

Tablo 13: operasyon tekniklerinin rekoarktasyona göre dağılımı Ki-Kare Testi

Pearson Ki-kare 14.652 0.001

Toplam Gözlem 87

Phi Katsayısı 0.410 0.001

Cramer’s V 0.410 0.001

Operasyon tekniği göre rekoarktasyon gerçekleşip gerçekleşmemsi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki söz konusu olsa da elde edilen gözlemlerin yetersiz bir şekilde dağılım göstermesi ki-kare analizin varsayımlarıyla ters düşmektedir. Bu sebeple de uygulanan operasyon tekniğine göre rekoarktasyon gelişimi yüzdesel açıdan yorumlanması daha doğru olacaktır.

(44)

Grafik 5: operasyon tekniklerine göre rekoarktasyon dağılım grafiği

Yama aortoplasti uygulanan hasta sayısının az olması nedenile Basit rezeksiyon ve uç-uca anostomoz tekniği ile rezeksiyon ve genişletilmiş uç-uca anostomoz tekniği ayrıca olarak analiz edilmiştir. Reintervetion Toplam Yok Var Rezeksiyon uç 42 (93.3%) 3 (6.7%) 45 uca anastomoz Operasyon Rezeksiyon ve Tekniği genişletilmiş uç 32 (84.2%) 6 (15.8%) 38 uca anastomoz Toplam 74 9 83

Tablo 14: rezeksiyon uç uca anastomoz tekniği ile rezeksiyon genişletilmiş uç uca anastomoz tekniğinin rekoarktasyona göre dağılımı

(45)

Ki-Kare Testleri

Pearson Ki-kare 1.774 0.183

Yates Düzeltmeli Ki-kare 0.955 0.328

Fisher’s Exact Test - 0.7289

Toplam Gözlem 83

Phi Katsayısı 0.146 0.183

Cramer’s V 0.146 0.183

Operasyon tekniği olarak basit rezeksiyon ve uç-uca anostomoz tekniği ile rezeksiyon ve genişletilmiş uç-uca anostomoz tekniğinin Rekoarktasyon gelişimi ile ilişkisi incelendiğinde yates düzeltmeli ki-kare 0.955 ve p-değeri 0.328 olarak bulunmuştur. Yani istatistiksel olarak bu iki teknik arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Yüzdesel olarak incelendiği zaman rezeksiyon ve genişletilmiş uç-uca anostomoz tekniğinde rekoarktasyon oranı daha fazla görülmektedir.

Grafik 6: rezeksiyon uç uca anostomoz ve rezeksiyon genişletilmiş uç uca anostomoz tekniklerinin rekoarktasyona göre dağılım grafiği

Elde olan verilere göre değerlendirdiğimiz zaman uygulanan operasyon teknikleri içersinde yüzdesel olarak bakıldığı zaman en az rekoartasyon riski basit rezeksiyon ve uç-uca

(46)

anostomoz tekniğinde gözükmektedir. En fazla rekoarktasyon oranı hasta sayısı az olmasına karşın yama ile aortoplasti tekniğinde görülmektedir. Bu nedenle mevcut gruplarda Arkus hipoplazisi varlığına göre de uygulana operasyon teknikleri rekoarktasyon açısından incelenmiştir.

Hastalarda Arcus hipoplazisi varlığına göre uygulanan operasyon tekniklerinin Rekoarktasyon açısından değerlendirilmesi iki hipoteze dayanarak karşılaştırılmıştır

Rekoarktasyon Toplam Yok Var Simple and 39 (95.1%) 2 (4.9%) 41 Arkus None Simple and 3 (75.0%) 1 (25.0%) 4 Arkus

Yama and Arkus

- -

-Grup None

Yama and Arkus 1(25.0%) 3(75.0%) 4

Extended and 9(81.8%) 2(18.2%) 11 Arkus None Extended and 23 (85.2%) 4 (14.8%) 27 Arkus Toplam 75 (86.2) 12 (13.8) 87

Tablo 15: operasyon tekniklerinin arcus hipoplazisi varlığına göre rekoarktasyon gelişimi

Ki-Kare Testi

Pearson Ki-kare 15.967 0.003

Toplam Gözlem 87

(47)

İstatistiksel analiz yapılması için yeterli veri olmadığının yanlış sonuçlar çıkmaktadır bu nedenle yapılacak analiz yüzdesellik açısından incelenecektir. Yapılan analizden görüldüğü üzere Basit rezeksiyon ve uç-uca anostomoz tekniği kullanılmış hastalardan %8.8 de Arkus hipoplazisi mevcutdur. Buna karşın rezeksiyon ve genişletilmiş uç-uca anostomoz tekniği uygulanmış hastaların %71 de Yama Aortoplasti uygulanmış hastaların %100 de Arkus hipoplazisi mevcutdur. Bu veriere dayanarak Arkus hipoplazisi olan hastalarda rekoarktasyon gelişme oranı yüzdesellik üzerinden bakıldığı zaman rezeksiyon ve uç-uca anostomoz tekniğinde daha düşüktür. Bu durum arkus hipoplazisi olmayan hastalarda uygun anotomik koşullar olduğu zaman basit rezeksiyon ve uç-uca anostomoz tekniği kullanılabilirliğini vurgular niteliktedir.

Grafik 7: Operasyon tekniklerinin arcus hipoplazisi varlığına göre dağılım grafiği Arcus hipoplazisine göre Rekoarktasyon gelişiminin araştırılması hipotezi

(48)

Rekoarktasyon

Toplam

Yok Var

Arkus Hipoplazi Yok 48 (92.3%) 4 (7.7%) 52

Var 27 (77.1%) 8 (22.9%) 35

Toplam 75 12 87

Tablo 16: Arcus hipoplazsinin rekoarktasyona göre dağılımı Ki-Kare Testleri

Pearson Ki-kare 4.046 0.044

Yates Düzeltmeli Ki-kare 2.871 0.090

Fisher’s Exact Test - 0.059

Toplam Gözlem 87

Phi Katsayısı 0.216 0.044

Cramer’s V 0.216 0.044

İstatistiksel olarak incelendiği zaman p = 0,090 olarak tespit edildi ve arkus hipoplazisi ile rekoarktasyon gelişimi arasında anlamlı sonuç alınamıyor. Cramer’s V ilişki katsayısına bakıldığı zaman 0.216 ile orta düzeyde ilişki olduğu söylenebilir ancak veri sayısı az olduğu için yüzdesellik üzerinden inceleme daha doğru olacaktır. Arkus hipoplazisi olmadığı zaman rekoarktasyon gelişme oranı %7.7 olmasına karşın Arkus hipoplazisi varsa rekoarktasyon gelişme oranı %22.9 dur. Bu sonuca dayanarak Arkus hipoplazisinin rekoarktasyon için risk oluşturduğu söylenebilir.

Grafik 8: arcus hipoplazisi göre rekoarktasyon dağılım grafiği

(49)

İzole Aco, VSD ile beraber ve Kompleks Kardiyak patoloji ile beraber Aco olan hastaların toplam mortalite üzerine etkisi.

Hastalık tipi ile toplam Mortalite durumu arasında ilişkinin araştırılması

Toplam Mortalite

Toplam

Yok Var

İzole Aco 29 (96.7%) 1 (3.3%) 30

Grup Aco ile beraber

kompleks veya 58 (82.9%) 12 (17.1%) 70 VSD

Toplam 87 13 100

Tablo 17: İzole AoC ve eşlik eden şntrakardiyak patolojilerin mortaliteye göre dağılımı

Ki-Kare Testi

Pearson Ki-kare 3.541 0.060

Continuity Correction 2.425 0.119

Fisher’s Exacr Testi 0.101

Toplam Gözlem 100

Phi Katsayısı 0.188 0.060

Cramer’s V 0.188 0.060

İzole AoC ve AoC ile beraber kompleks kardiyak patoloji VSD ile birleştirilerek elde edilen grupların toplam mortalite üzerinde etkisinin araştırılmasında elde edilen Continuity Correction (Yates düzeltmesi) p-değeri 0.119 olarak bulunmuştur. Bu veri bu tarz bir

gruplamanın toplam mortalite üzerinde anlamlılık düzeyinde istatistiksel olarak bir ilişkinin olmadığı söylenir. Hasta sayısı ve gözlem süresi artırıldığı zaman istatistiksel olarak

(50)

anlamlı sonuçlar elde edilebilir. Yüzdesel hesap yapıldığı zaman ek kardiyak patolojisi olan hastalarda mortalite oranı dafa fazla olduğu görülmektedir. (tablo17)

Grafik 9: AoC eşlik eden patolojilere göre mortalite dağılım grafiği

Hastaların 81 de(%81) PDA varlığı görüldü.

Hastaların 8(%8) de Shone kompleksi 3(%3) hastada Down sendromu 1(%1) hastada Turner sendromu mevcutdu. Kardiyak A V S D TA PV D Ta us sin g B in g D O LV D O R V B A T B A K A S Patoloji Hasta sayısı 2 2 1 2 8 4 24 21 Yüzdelik %2 %2 %1 %2 %8 %4 %24 %21

Tablo 18: AoC eşlik eden intrakardiyak patolojiler

Hastalar eşlik eden kardiyak patolojiler dışında yaşına göre de gruplandırıldı.

Şekil

Tablo 1:hastaların operasyon tekniği,eşlik eden intrakardiyak patoloji ve uygulanmış ek  prosedürlere göre dağılımı
Tablo 2:hastaların eşlik eden intrakardiyak patoloji ve arcus hipoplazisine göre dağılımı 1 5
Tablo 3:Hastaların yaş gruplarına ve uygulanan operasyon tekniğine göre dağılımı Operasyon sırasındaki Vücut ağırlığı
Tablo 4: hastaların operasyon tekniğine göre dağılımı
+7

Referanslar

Benzer Belgeler

ğinin birlikte bulunduğu erişkin bir hastada median sternotomi yoluyla, KPB altında inen aorta posteri- yor perikardiyumdan ulaşarak, çıkan aorta-inen aorta bypass

Ameliyat tekni¤i olarak 41 hastaya yama aortoplasti yöntemi, 28 hastaya tubuler PTFE greft ile bypass, bir hastaya PTFE tubuler greft interpozisyonu, befl hastaya rezeksiyon ve direkt

Acil servise konjestif kalp yetmezli¤i ile baflvuran, yap›lan tetkikler sonucu aort koarktasyonu ve buna efllik eden ciddi mitral darl›¤› saptanan hasta tek seansta acil

Computed tomographic angiogra- phy of the aorta showed severe coarctation of the tho- racic aorta distal to the origin of the left subclavian artery, dilated right and left

Aort koarktasyonu onarýmýnda kullanýlan patchplasti yönteminden sonra görülen psödoanevrizma ve beraberinde geliþen aorto-bronþiyal fistül nadir görülen, fakat

Çalışmanın sonucunda aort koarktasyonunda isthmus çapının diafragmatik aorta çapına oranının 0,65' in altında olması, aynı şekilde transvers aorta çapının

Sonuç olarak sınırlı sayıda da olsa klinik deneyimimize göre aort koarktasyonu ile birlikte koroner arter hastalığı olan hastalarda tek seansta, median sternotomi ile koroner

İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı'nda 1983-1993 yılları ara- sında 34 aort koarktasyonu olgusu ameliyat edildi.. Bu olguların 23'ü erkek,