FEMOROASETABULAR İMPİNGEMENT SENDROMLU
HASTALARDA ARTROSKOPİK CERRAHİ SONRASI
FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON PROGRAMININ ETKİNLİĞİ
Uzm. Fzt. İpek İKİZ
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı DOKTORA TEZİ
ANKARA 2019
FEMOROASETABULAR İMPİNGEMENT SENDROMLU
HASTALARDA ARTROSKOPİK CERRAHİ SONRASI
FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON PROGRAMININ ETKİNLİĞİ
Uzm. Fzt. İpek İKİZ
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı DOKTORA TEZİ
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Filiz CAN
ANKARA 2019
TEŞEKKÜR
Her zaman her alanda yanımda olan, üniversiteye başladığım ilk yılımdan itibaren danışmanım olan, tam 20 yıldır bilgi birikimini hiçbir zaman esirgemeyen çok sevgili hocam ve tez danışmanım Prof. Dr. Filiz Can’a tezin her aşamasında gösterdiği yoğun destek için sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Tez vakalarımın ameliyatlarını gerçekleştirerek tez hastalarımın bulunması ve takibi sürecinde büyük destek veren, tez hastalarımın alınması için gerekli ortamı sağlayan Dr. Asım Kayaalp başta olmak üzere Çankaya Hastanesi Çankaya Ortopedi Grubu’nun tüm hocalarına ve çalışanlarına teşekkür ederim.
Prof. Dr. A. Mazhar Tokgözoğlu’na, tezimin sorumluluğunu üstlendiği ve etik kurul dosyalarımın oluşturulmasındaki büyük yardımlarından dolayı teşekkürlerimi sunarım.
Her zaman manevi desteği ile yanımda hissettiğim çok sevgili hocam Prof. Dr. Nuray Kırdı’ya gösterdiği destek ve yardımları için çok teşekkür ederim.
Tez boyunca her zaman sevgi ve desteklerini yanımda hissettiğim sevgili arkadaşlarım Doç. Dr. Naciye Yağlı, Uzm. Fzt. F. Damla Çolak, Uzm. Avukat Ahu Güneyli, Uzm. Biyolog Neşe Acar ve Uzm. Fzt. H. Seren Gürkan’a teşekkürlerimi sunarım.
Yaşamım boyunca hep yanımda olan, sevgi, anlayış, özveri ve desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen, bugünlere gelmeme yardım eden babam Bayram İkiz ve annem Seval İkiz’e, kardeşlerim Uzm. Dr. Arınç İkiz ve Uzm. Dr. Gökçen İkiz’e ve çok sevgili anneannem Gülfiye Çetin’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Hayatımda 1,5 yıldır var olan sevgili yiğenim Doğa İkiz’e en büyük neşe kaynağım olduğu için çok teşekkür ederim.
ÖZET
İkiz, İ. Femoroasetabular İmpingement Sendromlu Hastalarda Artroskopik Cerrahi Sonrası Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Programının Etkinliği, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı Doktora Tezi, Ankara, 2019. Bu çalışma, Femoroasetabular İmpingement Sendromu (FAİ) olan
hastaları ağrı, kas kuvveti, eklem hareket açıklığı ve kalça fonksiyonları yönünden değerlendirmek ve bu hastalar için kalça artroskopisi sonrası fizyoterapi ve rehabilitasyon programının etkinliğini objektif olarak belirlemek amacıyla toplam 24 hasta üzerinde gerçekleştirilmiştir. FAİ tanısı ile artroskopik cerrahi işlem uygulanmış hastalar, basit rasgele yöntemle Tedavi Grubu ve Ev Programı Grubu olmak üzere 12’şer kişilik iki gruba ayrılmıştır. Tedavi Grubu’ndaki hastaların 4’ü kadın, 8’i erkek olup yaş ortalamaları 39,258,05 yıldır (32-54yıl). Ev Programı Grubu’ndaki hastaların 6’sı kadın, 6’sı erkek olup yaş ortalamaları 36,337,46 yıldır (24-51yıl). Her iki gruba aynı ev egzersiz programı verilmiş, Tedavi Grubu’na ek olarak haftada 2 gün 6 hafta süreyle fizyoterapist tarafından aktif rehabilitasyon uygulanmıştır. Tüm hastalar, cerrahi öncesinde ve cerrahi sonrası 6. hafta ve 6. ay takiplerinde, ağrı, normal eklem hareketleri, kas kuvveti, kas kısalıkları ve kalça fonksiyonları açısından değerlendirilmiştir. Elde edilen sonuçlar hem grup içi, hem de gruplar arası karşılaştırılmıştır. Cerrahi sonrası 6. ayda yapılan değerlendirmede cerrahi öncesi döneme göre, her iki grubun tüm parametreler açısından gelişme gösterdiği (p<0,01), ancak cerrahi sonrası 6. haftada yapılan değerlendirmede sadece Tedavi Grubunda ağrı, NEH (kalça abdüksiyonu ve addüksiyonu) ve Harris Kalça Skoru’na göre kalça fonksiyonlarının gelişme gösterdiği bulunmuştur (p<0,05;p<0,01). Cerrahi sonrası 6. Haftada, Tedavi Grubunun Ev Programı Grubu’na göre gece ağrısı (p<0,01), kalça fleksiyon ve abdüksiyon eklem hareket açıklıkları (p<0,05), kalça fleksör, iç ve dış rotatör kas kuvvetleri (p<0,05;p<0,01) ve Harris Kalça Skoru’na göre kalça fonksiyon (p<0,01) değerleri daha iyi bulunmuştur. Cerrahi sonrası 6. ayda Tedavi Grubu’ndaki hastaların ağrı düzeylerinde (p<0,05;p<0,01), kalça iç ve dış rotasyon hareket açıklıklarında (p<0,05) ve kalça fleksör, ekstansör, abdüktör, addüktör ve dış rotatörlerin kas kuvvetinde (p<0,05;p<0,01) Ev Programı Grubu’na göre daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Ayrıca grup içi karşılaştırmalarda 4 parametre için en anlamlı gelişmelerin cerrahi sonrası 6. hafta ile 6. ay arasında ortaya çıktığı görülmüştür. Elde edilen bu sonuçlara göre, fizyoterapist tarafından uygulanan rehabilitasyon programının ev egzersiz programına eklenmesinin, bu hastaların ağrı, NEH, kas kuvveti ve fonksiyonel sonuçları üzerinde hem kısa, hem de uzun dönemde daha etkili olduğu kanıtlamıştır. Gelişmelerin 6. Haftadan sonra başlaması ve en çok 6.ayda açığa çıkması da, bu hastaların sadece erken dönemde değil, ara veya geç dönemde de fizyoterapist eşliğinde aktif rehabilitasyon programına alınmalarının önemini ortaya koymuştur. Ancak, hastaların daha detaylı olarak değerlendirildiği, daha fazla sayıda ara değerlendirmelerin yapılarak daha uzun takipli, geniş örnekleme sahip randomize kontrollü ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Femoroasetabular İmpingement Sendromu, Kalça Fonksiyonları,
Femoroasetabular Sıkışma Sendromu, Kalça Egzersizleri, Postoperatif Rehabilitasyon
ABSTRACT
İkiz, İ. The Effect of Physiotherapy and Rehabilitation Program of the patients undergone Hip Arthroscopy for Femoroacetabular Impingement, Hacettepe University Graduate School of Health Sciences Physical Therapy and Rehabilitation Doctor of Philosophy Thesis, Ankara, 2019. This study was to carried out to
evaluate pain, muscle strength, range of motion (ROM) and hip-functions and was to determine the effect of postoperative physiotherapy and rehabilitation on 24 patients undergone artroscopic surgery for Femoroacetabular Impingement Syndrome (FAI). The patients were divided into two groups randomly as the Physiotherapy Group and the Home Exercise Group each of consisting of 12 patients. There were 4 female and 8 male in the Physiotherapy Group with a mean age of 39,258,05 years (32-54 years); and 6 female and 6 male in the Home Exercise Group with a mean age of 36,337,46 years (24-51 years). All patients in both groups had the same postoperative home-exercise program, and the Physiotherapy Group had an additional active rehabilitation program by the physiotherapist twice a week for 6 weeks. All patients were evaluated for pain, ROM, muscle strength and hip functions preoperatively and at 6th week and 6th month postoperatively. All results taken from the measurements have been analyzed within the groups and with the groups. There were significant differences in all parameters for both groups on the assessment of postoperative 6th months compared to the preoperative assessment (p<0,01). Pain intensity level, ROM (hip abduction and adduction) and Harris Hip Score in the Physiotherapy Group showed significant improvements on the assessment of postoperative 6th week regarding to preoperative assessment (p<0,05; p<0,01). Night-pain intensity level (p<0,01), hip flexion and abduction ROM (p<0,05), hip flexors, internal and external rotator strength (p<0,05; p<0,01) and Harris Hip Score in the Physiotherapy Group were better than the Home Exercise Group on postoperative 6th week. At the 6th month postoperatively, all pain scores (p<0,05; p<0,01), ROM of hip internal and external rotation (p<0,05) and, hip flexor, extensor, abductor, adductor and external rotator muscle strength (p<0,05;p<0,01) in the Physiotherapy Group improved better than the Home Exercise Group. In addition, it was observed that the most significant improvements seen for the 4 parameters were between postoperative 6th weeks and 6th month assessments for the both groups. Depending upon all these results, it has been proven that an additional rehabilitation program given by physiotherapist to the home exercise program may be more effective for pain level, ROM, muscle strength and functional outcomes of these patients in both short and long term periods. The initiation of the improvements was seen at 6th weeks and was the highest at 6th months revealed that the importance of active rehabilitation program by the physiotherapist not just in early term and also intermediate and late terms. There needed to have randomized controlled future studies which include detailed and more frequent assessments with long-term follow-ups.
Key Words: Femoroacetabular Impingement Syndrome, Hip Functions,
İÇİNDEKİLER
ONAY SAYFASI iii
YAYIMLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI iv
ETİK BEYAN SAYFASI v
TEŞEKKÜR vi
ÖZET vii
ABSTRAC viii
İÇİNDEKİLER ix
SİMGELER VE KISALTMALAR xii
ŞEKİLLER xiii
TABLOLAR xiv
1. GİRİŞ 1
2. GENEL BİLGİLER 6
2.1. Kalça Eklemi Anatomisi 6
2.1.1. Kemikler 7
2.1.2. Eklem Kapsülü 9
2.1.3. Kaslar ve Kasların Görevleri 11
2.1.4. Sinirler 23
2.1.5. Arterler 24
2.1.6. Venler 24
2.2. Kalça Ekleminin Biyomekaniği 25
2.3. Femoroasetabular İmpingement Sendromu 36
2.3.1. Tanım 36 2.3.2. İnsidansı 36 2.3.3. Sınıflandırma 37 2.3.4. Etiyolojisi 39 2.3.5. Semptomları 42 2.3.6. Nedenleri 47 2.3.7. Değerlendirme 49
2.3.8. Tedavi Yaklaşımları 62
3. BİREYLER VE YÖNTEM 73
3.1. Bireyler 73
3.2. Yöntem 76
3.2.1. Fiziksel ve Sosyodemografik Özellikler 76
3.2.2. Hikaye 77
3.2.3. İnspeksiyon 77
3.2.4. Palpasyon 77
3.2.5. Ağrı Değerlendirilmesi 77
3.2.6. Normal Eklem Hareketlerinin Değerlendirilmesi 78
3.2.7. Kas Kuvvetinin Değerlendirilmesi 79
3.2.8. Kas Kısalıklarının Değerlendirilmesi 81
3.2.9. Kalçaya Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi 82
3.2.10. Kalça Artroskopisi Sonrası Egzersiz Programı 85
3.3. İstatistiksel Analiz 91 4. BULGULAR 93 5. TARTIŞMA 136 5.1. İnspeksiyon bulguları 138 5.2. Ağrı ve Hassasiyet 141 5.3. Kas Kısalıkları 151
5.4.Normal Eklem Hareketleri 153
5.5. Kas Kuvveti 158 5.6. Fonksiyonlar 164 5.7. Egzersiz Programı 172 5.8. Limitasyonlar 175 6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER 177 7. KAYNAKLAR 182 8. EKLER
EK-2: Bilgilendirilmiş Gönüllü Onam Formu
EK-3.: Tez Değerlendirme Formu ve Fonsiyonel Anketler EK-4: Tez Çalışması Orijinallik Raporu
SİMGELER ve KISALTMALAR
BT Bilgisayarlı Tomografi
DF (NEH / Kas kuvveti) - Dorsi fleksiyon / dorsi fleksörler
DG Direkt grafi
DR (NEH / Kas kuvveti) - Dış rotasyon / dış rotatörler
EHA Eklem Hareket Açıklığı EMG Elektromiyografi
FAİ Femoroasetabular İmpingement
GPE Global Perceived Effect Skalası
GYA Günlük Yaşam Aktiviteleri
HAGOS Kopenhag Kalça ve Kasık Sonuç Skoru
HHS Harris Kalça Skoru (Harris Hip Score)
HOOS Kalça Disfonksiyonları ve Osteoartriti Skoru HOS Kalça Sonuç Skoru
IHOT Uluslararası Kalça Sonuç Ölçeği
İR (NEH / Kas kuvveti) - İç rotasyon / iç rotatörler
MRG Manyetik Rezonans Görüntüleme
MVC maksimal kasılma gücü
NAHS Artritik Olmayan Kalça Skorlaması (Non Arthritic Hip Score) NAS Numerik Ağrı Skalası
NEH Normal Eklem Hareketi OA Osteoartrit
PF (NEH / Kas kuvveti) - Plantar fleksiyon / plantar fleksörler RF rektus femoris
SUFE slipped upper femoral epiphysis
TFL tensör fasya lata US Ultrasonografi
VAS Vizüel Analog Skalası
ŞEKİLLER
Şekil Sayfa
2.1. Kalça kasları: a) Kalça fleksörleri ve addüktörlerinin anteriyor görünümü; b) Gluteal kasların ve addüktör kasların posteriyor görünümü
13
2.2. a) Kalçanın primer ve sekonder abdüktörleri, rotatörleri;
b) Kalçanın addüktör kasları 22
2.3. a) Anatomik pozisyonda femur ve asetabulumun eklem yüzlerinin yerleşimi; b) Femur üzerindeki eklem reaksiyon kuvvetleri
27
2.4. a) Kalçanın frontal düzlemdeki yerleşimi ve normal inklinasyon açısı; b) Koksa valga deformitesi; c) Koksa vara deformitesi 28
2.5. a) Kalça ekleminin transvers düzlemdeki yerleşimi; b) Ayaklar birbirine bitişik iken ayakta durma pozisyonu sırasında pelvisin pozisyonu
29
2.6. a) Normal Kalça; b) CAM tipi impingement (azalmış baş/boyun offseti); c) Pincer tip impingement (asetabulumun aşırı kaplanması)
38
3.1. Normal eklem hareketlerinin değerlendirilmesi 79
3.2. Kas kuvvetinin değerlendirilmesi 81
3.3. Erken Koruma Dönemi Egzersizleri (0-6 hafta) 87
TABLOLAR
Tablo Sayfa
2.1. FAİ’nin sınıflandırması. 37
2.2. Periartritik hastalarda kalça ağrısının mekanik sebepleri. 48
2.3. Kalça Artroskopisi Endikasyonları. 65
3.1. Akış şeması. 75
3.2. Harris Kalça Skoru (Harris Hip Score – HHS). 83
3.3. Artritik Olmayan Kalça Skorlaması
(Non Arthritic Hip Score – NAHS). 84
3.4. Faz 1: Erken Koruma ve Mobilite dönemi (0-6 hafta). 88
3.5. Faz 2: Kontrollü Stabilite Dönemi (6-12 hafta). 89
3.6. Faz 3: İleri Egzersiz ve Nöromusküler Kontrol Dönemi
(12-20 hafta). 90
3.7. Faz 4: Aktivitelere dönüş dönemi (20-24 hafta). 91
4.1. Fiziksel özelliklerin normal dağılıma uygunluğunun
değerlendirilmesi. 94
4.2. Demografik özelliklerin gruplar arası farklarının
karşılaştırılması. 94
4.3. Semptomların başlama zamanının gruplara göre dağılımı 95
4.4. Tedavi ve Ev Programı Grubu’ndaki hastalara uygulanan cerrahi
özellikleri. 95
4.5. Tedavi ve Ev Programı Grubu’ndaki inspeksiyon sonuçları. 96
4.6. Tedavi ve Ev Programı Grubu’nda palpasyonla elde edilen
bulgular. 96
4.7. Tedavi ve Ev Programı Grubu’ndaki hastaların cerrahi öncesi, cerrahi sonrası 6. hafta ve 6. aylarda kas ve tendon
hassasiyetlerinin dağılımı (hasta sayısı). 97
4.8. Tedavi ve Ev Programı Grubu’ndaki hastaların cerrahi öncesi
ağrılarının tipi. 97
4.9. Cerrahi öncesi Tedavi ve Ev Programı Grubu’ndaki hastaların
ağrı özelliklerinin dağılımı. 98
4.10. Cerrahi sonrası 6. haftada Tedavi ve Ev Programı Grubu’ndaki
hastaların ağrı özelliklerinin dağılımı. 100
4.11. Cerrahi sonrası 6. ayda Tedavi ve Ev Programı Grubu’ndaki
hastaların ağrı özelliklerinin dağılımı. 101
4.12. Tedavi Grubu’nun ağrı düzeylerinin üç farklı değerlendirme
sonuçlarının karşılaştırması. 102
4.13. Tedavi Grubu’nun ağrı düzeylerinin % olarak karşılaştırması. 102
değerlere göre karşılaştırması ve ortalama sıralamaları.
4.15. Tedavi Grubu’nun ağrı düzeylerinin cerrahi öncesi, cerrahi
sonrası 6. hafta ve 6. aylarda grup içi karşılaştırılması. 103
4.16. Ev Programı Grubu’nun ağrı düzeylerinin üç farklı
değerlendirme sonuçlarının karşılaştırması. 105
4.17. Ev Programı Grubu’nun ağrı düzeylerinin % olarak
karşılaştırması. 105
4.18. Ev Programı Grubu’nun ağrı düzeylerinin minimum ve maksimum değerlere göre karşılaştırması ve ortalama sıralamaları.
105
4.19. Ev Programı Grubu’nun ağrı düzeylerinin cerrahi öncesi, cerrahi
sonrası 6. hafta ve 6. aylarda grup içi karşılaştırılması. 106
4.20. Cerrahi öncesi Tedavi ve Ev Programı Grubu’ndaki hastaların
ağrı düzeylerinin ortalamalarının karşılaştırılması. 107
4.21. Cerrahi sonrası 6. haftada Tedavi ve Ev Programı Grubu’ndaki
hastaların ağrı düzeylerinin ortalamalarının karşılaştırılması. 107
4.22. Cerrahi sonrası 6. ayda Tedavi ve Ev Programı Grubu’ndaki
hastaların ağrı düzeylerinin ortalamalarının karşılaştırılması. 107
4.23. Tedavi Grubu’nun normal eklem hareket ölçüm değerlerinin
karşılaştırması. 108
4.24. Tedavi Grubu’nun normal eklem hareketi değerlerinin % olarak
karşılaştırması. 108
4.25. Tedavi Grubu’nun normal eklem hareketi değerlerinin minimum ve maksimum değerlere göre karşılaştırması ve ortalama sıralamaları.
109
4.26. Tedavi Grubu’nun NEH değerlerinin grup içi karşılaştırılması. 110
4.27. Ev Programı Grubu’nun normal eklem hareket ölçüm
değerlerinin karşılaştırması. 111
4.28. Ev Programı Grubu’nun normal eklem hareketi değerlerinin %
olarak karşılaştırması. 112
4.29. Ev Programı Grubu’nun normal eklem hareketi değerlerinin minimum ve maksimum değerlere göre karşılaştırması ve ortalama sıralamaları.
112
4.30. Ev Programı Grubu’nun NEH değerlerinin grup içi
karşılaştırılması. 113
4.31. Grupların cerrahi öncesi, cerrahi sonrası 6. Hafta ve 6. Aydaki
NEH farklarının karşılaştırılması. 114
4.32. Cerrahi öncesi normal eklem hareketi değerlerinin gruplar arası
ortalamalarının karşılaştırılması. 115
4.33. Cerrahi sonrası 6. haftada normal eklem hareketi değerlerinin
gruplar arası ortalamalarının karşılaştırılması. 116
4.34. Cerrahi sonrası 6. ayda normal eklem hareketi değerlerinin
gruplar arası ortalamalarının karşılaştırılması. 116
4.35. Tedavi Grubu’ndaki hastaların manuel kas testi (Lowett’ e göre)
4.36. Ev Programı Grubu’ndaki hastaların manuel kas testi (Lowett’ e
göre) sonuçlarının grup içi karşılaştırılması. 118
4.37. Tedavi Grubu’nun dinamometrik kas ölçüm değerlerinin grup
içi karşılaştırması. 119
4.38. Tedavi Grubu’nun dinamometrik kas ölçüm sonuçlarının %
değerlerinin grup içi karşılaştırması. 119
4.39. Tedavi Grubu’nun dinamometrik kas kuvvet ölçüm sonuçlarının minimum ve maksimum değerlere göre karşılaştırması ve ortalama sıralamaları.
120
4.40. Tedavi Grubu’nun dinamometrik kas ölçüm değerlerinin
karşılaştırması. 121
4.41. Ev Programı Grubu’nun dinamometrik kas ölçüm değerlerinin
grup içi karşılaştırması. 122
4.42. Ev Programı Grubu’nun dinamometrik kas ölçüm %
değerlerinin grup içi karşılaştırması. 122
4.43. Ev Programı Grubu’nun dinamometrik kas kuvvet ölçüm sonuçlarının minimum ve maksimum değerlere göre karşılaştırması ve ortalama sıralamaları.
123
4.44. Ev Programı Grubu’nun dinamometrik kas ölçüm değerlerinin
karşılaştırması. 124
4.45. Grupların cerrahi öncesi, cerrahi sonrası 6. hafta ve 6. aydaki
kas kuvveti farklarının karşılaştırılması. 125
4.46. Cerrahi öncesi Tedavi ve Ev Programı Grubu’nun dinamometrik kas ölçüm değerlerinin karşılaştırılması ve homojenliğinin belirlenmesi.
126
4.47. Cerrahi sonrası 6. haftada Tedavi ve Ev Programı Grubu’nun
dinamometrik kas ölçüm değerlerinin karşılaştırılması. 126
4.48. Cerrahi sonrası 6. aydaki Tedavi ve Ev Programı Grubu’nun
dinamometrik kas ölçüm değerlerinin karşılaştırılması. 127
4.49. Tedavi ve Ev Programı Grubu’nda cerrahi öncesi kas kısalıkları. 128
4.50. Tedavi ve Ev Programı Grubu’nda cerrahi sonrası 6. hafta kas
kısalıkları. 129
4.51. Tedavi ve Ev Programı Grubu’nda cerrahi sonrası 6. ay kas
kısalıkları. 130
4.52. Tedavi Grubu’nun HHS ve NAHS’a göre fonksiyonel
değerlendirme sonuçlarının karşılaştırması. 130
4.53. Tedavi Grubu’nun HHS ve NAHS’a göre fonksiyonel
değerlendirme sonuçlarının % olarak karşılaştırması. 131
4.54. Tedavi Grubu’nun HHS ve NAHS’a göre fonksiyonel değerlendirme sonuçlarının minimum ve maksimum değerlere göre karşılaştırması ve ortalama sıralamaları.
131
4.55. Tedavi Grubu’nun HHS ve NAHS’a göre fonksiyonel
değerlendirme sonuçlarının grup içi karşılaştırması. 131
4.56. Ev Programı Grubu’nun HHS ve NAHS’a göre fonksiyonel
4.57. Ev Programı Grubu’nun HHS ve NAHS’a göre fonksiyonel
değerlendirme sonuçlarının % olarak karşılaştırması. 132
4.58. Ev Programı Grubu’nun HHS ve NAHS’a göre fonksiyonel değerlendirme sonuçlarının minimum ve maksimum değerlere göre karşılaştırması ve ortalama sıralamaları.
133
4.59. Ev Programı Grubu’nun HHS ve NAHS’a göre fonksiyonel
değerlendirme sonuçlarının grup içi karşılaştırması. 133
4.60. Tedavi ve Ev Programı Grubu’ndaki hastaların HHS ve NAHS’a
göre cerrahi öncesi fonksiyonel değerlendirme sonuçları. 134
4.61. Tedavi ve Ev Programı Grubu’ndaki hastaların HHS ve NAHS’a göre cerrahi sonrası 6. hafta fonksiyonel değerlendirme sonuçları
134
4.62. Tedavi ve Ev Programı Grubu’ndaki hastaların HHS ve NAHS’a
1. GİRİŞ
Femoroasetabular impingement (FAİ) sendromu aktif genç yetişkinlerde kalça ağrısı, disfonksiyon ve erken dejeneratif değişikliklerin en sık görülme nedenlerindendir (1). Çoğunlukla spor yapan ve günlük yaşamda aktif olan 20-45 yaş arası kadın ve erkeklerde görülür.
Kalça ekleminde femur baş/boyun bileşkesi ve/veya asetabular bölge anatomisindeki anormalliklere bağlı olarak femur boynu ve asetabular kenarın, özellikle kalçanın aşırı hareketleri sırasındaki anormal teması sonucu ortaya çıkar (1,2). Bu anormal temas, labral yırtıklara, kondrolabral ayrılmalara ve bitişik asetabular kıkırdakta lezyonlara neden olabilir. Erken kondral ve labral lezyonlar da ilerleyip, dejeneratif eklem hastalıklarına yol açabilir. FAİ, erken osteoartritin en önemli sebeplerinden birisi olarak kabul edilmektedir (3-5). Bu nedenle altta yatan patolojiyi ve sonraki sekelleri teşhis ve tedavi etmek önem kazanmıştır (3). Geçirilmiş femur boyun kırıkları ve periasetabular osteotomi, asetabular retroversiyon ve femur başı epifiz kayması gibi durumlar da femur proksimali ve asetabulum arasında anormal temasla ve daha sonrasında dejenerasyon ile sonuçlanabilir. Altta yatan preartritik bulgular (perthes hastalığı, femur başı epifiz kayması, femur boyun ve asetabulum kırık sekelleri gibi) geçmişte iyi biliniyor olsa da, FAİ konsepti 1990'ların başına kadar tanımlanamamıştır (1,3,5).
FAİ’nin CAM ve Pincer olmak üzere 2 tipi tanımlanmıştır. 3. tip ise, CAM ve Pincer tipin morfolojik özelliklerinin birleşimidir ve kombine tip olarak tanımlanır (3,5,6). 2005 yılında Beck ve arkadaşları tarafından 302 kalça üzerinde yapılan bir çalışmada, sadece 26 kişide izole CAM tipi ve sadece 16 kişide izole Pincer tipi sıkışmaya rastlanırken, %86'sında kombine tip sıkışma olduğu gözlenmiştir (7). CAM tipi sıkışma genellikle, femur başı ve boynu arasındaki oranın azalması sonucu ortaya çıkar. Normal femur baş-boyun açısının yokluğuna ya da kaybına bağlı olarak femur başı, kalça fleksiyonu ve iç rotasyonu sırasında asetabular kenara dayanır. Tekrarlayan sıkışma, femur boynunun anteriyor ve superiyorunda yeni kemik oluşumuna yol açar. Bu da baş-boyun açısını küçülterek sıkışmayı artırır. Pincer tipi
sıkışma, asetabulumdaki anormallik sonucu ortaya çıkar. Femur başı ve boynu normaldir. Asetabulumun retroversiyonu, aşırı çıkıntılı anteriyor duvar ve coxa profunda gibi femur başının asetabulum tarafından aşırı örtüldüğü durumlarda Pincer tipi sıkışma meydana gelir (1,3,5,6).
FAİ'nin insidansı bilinmemektedir ; ancak deformitelerin büyük bir çoğunluğu genç, aktif erkeklerde görülür (Erkek/ Kadın 14:1) ve daha çok CAM tipindedir. Pincer tip sıkışma ise orta yaşlı aktif bayanlarda daha yaygındır (Erkek/Kadın 1:3). Son zamanlarda yapılan bir çalışmada CAM tipi malformasyona erkeklerde %6, kadınlarda ise %2 oranında rastlanmıştır. 200 asemptomatik katılımcı üzerinde yapılan yeni bir manyetik rezonans görüntüleme (MRI) çalışmasında, deneklerin %14'ünün en az bir kalçasında CAM tipi FAİ'ye rastlanırken, %3,5'unun bilateral deformitesi olduğu gözlenmiştir (3,8). Beck ve arkadaşları geniş serili çalışmalarında %30'dan daha az oranda izole tip sıkışma bildirmişlerdir(7).
FAİ'li hastalar genellikle kalça fleksiyonu ile şiddetlenen derin kasık ağrısından şikayet ederler. Radyografide tipik olarak femur boyununda anteriyor impingement tümseği, aşırı çıkıntılı anterior asetabular duvar veya baş ve boyun uyumunda anormallikler görülebilir (9-11). Tanı koymada radyografide görülen anormallikler tek başına yeterli değildir. FAİ tanısı hastanın şikayetleri, radyografi görüntüleri ve FAİ'ye özel testler ile konulur. Klinik değerlendirmede en önemli tanısal bilgi 90: fleksiyon pozisyonunda limitli iç rotasyon olarak tanımlanan pozitif impingement testidir ve hastaların büyük çoğunluğunda pozitiftir (3,10,11).
Hastalar sportif aktiviteler, aşırı fleksiyon içeren aktiviteler ya da uzun süreli oturma sırasında veya sonrasında ortaya çıkan kasık ağrısından şikayet ederler. Fizik muayenede başta kalça fleksiyonu, iç rotasyonu ve addüksiyonu olmak üzere normal eklem hareketlerinde azalma ve ağrı şikayetleri görülür (1,3,5,12).
FAİ'de konservatif tedavide çok az seçenek vardır. Aktivite modifikasyonları, eklem hareketlerinin sınırının korunması, ağrı için non-steroid antiinflamatuvar ilaç kullanımı konservatif tedavi seçeneklerindendir. Pasif eklem hareketini artırmada veya kuvvetlendirmede fizyoterapi yardımcı değildir. Bir çok kişiye göre, konservatif tedavi ile zaman içerisinde bulgular daha kötü hissedilmeye başlanır ve bu noktada
cerrahi için en uygun zamanlama bilinemez. Bu nedenle, literatürde konservatif tedavinin kullanımı ya da etkinliğine yönelik belirgin bir destek veya kanıt yoktur (5,10,13). Semptomların devam ettiği veya arttığı durumlarda cerrahi endikasyon vardır. Cerrahi işlemin amacı, femoro-asetabular açıklığı artırmak ve kalça eklemi hareketini kısıtlayan mekanik bloklamanın tekrar oluşumunu engellemektir. Cerrahi tedavi, anatomik bozukluğun derecesine ve çevre yumuşak dokuların durumuna göre açık, artroskopik ya da kombine uygulamalar içerebilir. Cerrahi tedavide kısa ve orta dönem takipler umut verici olsa da, literatürde uzun süreli sonuçları değerlendiren çok az veri mevcuttur. Labral yırtıklar ve ilgili patolojilere yönelik olarak daha çok aktif genç bireylerde tercih edilen artroskopik yöntemler, son 10 yıl içerisinde daha da geliştirilmiştir. Kalça artroskopisi FAİ'nin hem tedavisinde, hem de tanısında kullanılan minimal invaziv bir tekniktir (5,8,14,15).
Literatürde, FAİ ile ilgili cerrahi teknikler ve sonuçları bildirilmiş fakat cerrahi sonrası rehabilitasyona ya çok az ya da hiç önem verilmemiştir. Buna karşılık daha çok radyolojik bulgulara ve değişik kalça cerrahi tekniklerine yönelik çalışmalara ağırlık verilmiştir. Cerrahi sonrası rehabilitasyonla ilgili olarak çok az sayıdaki makalede bazı rehabilitasyon protokolleri önerilmiştir. Bu protokollerin de büyük çoğunluğunda ağırlıklı olarak asetabular labrumun debridmanı veya tamiri üzerine yoğunlaşılmış, artroskopik dekompresyon sonrası rehabilitasyonla ilgili önerilere çok az yer verilmiştir (16-18). Mevcut protokollerde hem cerrahi sonrası doku ve kemik iyileşme özelliklerinin dikkate alındığı, hem de cerrahi sonrası kadar hastanın cerrahi öncesi durumunun da değerlendirildiği herhangi bir rehabilitasyon programı yoktur. Halbuki FAİ sendromunda artroskopik cerrahi uygulanmış hastalar için uygun olan rehabilitasyon programı, kemik dokuların ve cerrahi ile etkilenen ilgili diğer dokuların iyileşme özellikleri bilinerek planlanmalıdır. Ayrıca, literatürde FAİ rehabilitasyonunun hasta üzerindeki sonuçlarını gösteren ve buna yönelik rehabilitasyon sonuçlarını objektif ölçüm yöntemleriyle karşılaştıran hiç bir çalışma yoktur. Bu nedenle, bazı klinik ve hastanelerde kullanılan kalça artroplastileri veya endoprotezler için düzenlenmiş geleneksel rehabilitasyon protokolleri, FAİ'de uygulanan artroskopik dekompresyon cerrahisi sonrası rehabilitasyon için geçerli
değildir. Çünkü, artroskopik girişim birçok açık cerrahide olduğu gibi kalça ekleminin dislokasyonunu içermez; böylece geleneksel olarak ameliyat sonrası dislokasyonu önleme amaçlı kullanılan hareket kısıtlamaları burada geçerli değildir. Ayrıca kalça artroskopisi uygulanan popülasyon fiziksel olarak daha aktif bir popülasyondur. Total kalça artroplastisi ya da kalça kırığı cerrahileri sonrası uygulanan rehabilitasyon protokolleri, temel olarak günlük yaşam aktivitelerine dönüşü hedefleyen, denge ve yürüme eğitimini, güvenli sınırlarda eklem hareket açıklığı çalışmalarını ve aktivite modifikasyonlarını içerir; zorlu iş ya da ağır sportif aktivitelere dönüşü hedeflemez. Kalça eklemine artroskopik cerrahi uygulanan aktif genç popülasyon ise, artmış propriosepsiyon, kas kuvveti, lumbopelvik stabilite ile ağır iş koşulları ve çoğunlukla sportif akitivitelere geri dönüşü hedefleyen ve ekleme daha fazla yüklenmeye izin veren bir rehabilitasyon programına alınmalıdır. Bütün bu sebepler göz önünde bulundurulduğunda, kalça artroskopisi sonrası uygun olan rehabilitasyon programı kalça artroplastisi veya endoprotezi sonrası uygulanan programdan çok, artroskopik labral debridman işlemine benzer özellikler taşımalıdır.
Literatürde oldukça kısıtlı sayıda olan mevcut rehabilitasyon protokolleri tavsiye niteliğindedir ve sadece klinik gözleme dayanır (19-22). Halbuki cerrahi sonrası fizyoterapi ve rehabilitasyonun etkinliğini sağlıklı bir şekilde değerlendirmek için, objektif ölçüm sonuçlarına ve istatistiksel analizlere dayalı çalışmalara gereksinim vardır.
Bu nedenle bu çalışma, FAİ sendromu olan hastaları ağrı, kas kuvveti, eklem hareket açıklığı ve kalça fonksiyonları yönünden değerlendirmek ve bu hastalar için kalça artroskopisi sonrası fizyoterapi ve rehabilitasyon programının etkinliğini objektif olarak belirlemek amacıyla planlanmıştır.
Çalışmanın hipotezleri şunlardır:
1. H1: FAİ’li hastalara kalça artroskopisi sonrası uygulanan ev egzersiz programı ağrı, eklem hareket açıklığı, kalça çevresi kas kuvveti ve kalça fonksiyonları üzerine etkilidir.
2. H1: FAİ’li hastalarda kalça artroskopisi sonrası ev programına ek olarak fizyoterapist tarafından uygulanan fizyoterapi ve rehabilitasyon programı, ağrı, eklem hareket açıklığı, kalça çevresi kas kuvveti ve kalça fonksiyonları üzerine etkilidir.
3. H1: FAİ’li hastalarda ev programına ek olarak uygulanan aktif rehabilitasyon programının etkisi, ev programı egzersizlerin etkisinden daha fazladır.
Bu hipotezlere göre planlanan bu çalışma, 16.01.2018 - 28.12.2018 tarihleri arasında gerçekleşmiştir. Femoroasetabular impingement sendromu tanısı ile artroskopik cerrahi işem uygulanmış toplam 24 hasta çalışmaya alınmıştır. Hastalar, basit rasgele yöntemle 12’şer kişilik iki gruba ayrılmıştır. Bir gruba haftada 2 gün 6 hafta süreyle aktif rehabilitasyon (egzersiz, manuel terapi ve stabilizasyon egzersizleri) uygulanmış ve ev egzersizleri verilmiş, diğer gruba ise sadece ev programı egzersizleri verilmiştir. Demografik özellikleri kaydedildikten sonra tüm hastalar, ağrı, normal eklem hareketleri, kas kuvveti ve kalça fonksiyonları yönünden değerlendirilmiştir. Her iki grup cerrahi öncesinde ve cerrahi sonrası 6. hafta ve 6.ay takiplerinde değerlendirilmiş ve ölçümler kaydedilmiştir.
2. GENEL BİLGİLER
Kalça eklemi, anatomik yapısı ve biyomekanik özellikleri yönünden oldukça önemli bir eklemdir. Top-soket türü bir eklemdir ve eklem yüzlerinin anatomik yapısı birbirine yüksek derecede uyumludur. Vücudun en büyük eklemidir ve eklem hareketliliği açısından omuz ekleminden sonra vücudun en hareketli ikinci eklemidir (14,23,24).
2.1. Kalça Eklemi Anatomisi
Kalça Ekleminin Yapısı
Kalça eklemi sinovial, top-soket veya 3 eksenli (triaksiyel) bir eklemdir ve femurun proksimal ucu ile asetabulum arasında oluşur. Her 3 düzlemde de serbest harekete izin verir (14,23-27). Kalça eklemi aynı zamanda stabil bir eklemdir ve ağırlık taşımada önemli görev üstlenir. Stabilite ve mobilite fonksiyonlarını yerine getirebilmek için kalça ekleminin ligamentleri ve labrum adı verilen fibrokartilajinöz uzantıları içeren kendine özgü eklem yapıları bulunmaktadır. Femur proksimali ve asetabulumun yakın ilişkisi aynı zamanda kalça eklemindeki stabilite ve mobiliteyi de etkiler (23,24,28).
Kalça ekleminin aşağıda başlıkları verilen yapıları vardır: 1. Kemikleri: pelvis (ilium,iskiyum,pubis) ve femur 2. Eklemleri: iliofemoral eklem
3. Statik stabilizatörleri: labrum, kapsül, ligamentler
4. Dinamik stabilizatörleri (Kasları): Fleksör kaslar, ekstansör kaslar, abdüktör kaslar, addüktör kaslar ve rotatör kaslar (23-25)
2.1.1. Kemikler
Kalça eklemi pelvis (asetabulum) ve femur olmak üzere 2 büyük kemikten oluşur (23,24,29).
Kalça Kemiği – Pelvis
Kalça kemiği kalça ekleminin proksimal eklem yüzünü oluşturur. Çift olan bu kemik ilium, iskiyum ve pubis adı verilen üç ayrı kemiğin birleşmesinden meydana gelir. İki kalça kemiği birlikte pelvis kemiğini oluşturur. Kalça kemiğinin lateralinde yer alan asetabulum üst duvarı ya da tavanı iliumun, ön duvarı pubisin ve arka duvarı ise iskiyumun Y şeklindeki birleşmesinden meydana gelir. Asetabulum, femur başını içine alan ve yuva görevi üstlenen derin sferik bir sokettir (19-21).
Asetabulumun yerleşimi kalçanın hareketini ve femoral baş üzerindeki yük taşıma kuvvetlerinin yerlerini belirler. Pelvise üstten bakıldığında, asetabulumun anteriyora doğru baktığı görülür. Ayrıca, horizontal ve frontal düzlemle yaptığı açılaşmalar sonucunda yana ve aşağıya doğru bakar (23,24,28).
Asetabulumun en derin bölgesi asetabular fossa olarak adlandırılır ve pürtüklü ve nonartiküler özelliktedir. Artiküler olan (lunate) yüzü, asetabular fossayı, ön, üst ve arka yüzlerden at nalı şeklinde sarar. Bu kenar, inferiyorda tamamlanmamıştır; ön ve arka kısımlar arasında bir boşluk bulunmaktadır. Transvers asetabular ligament bu boşluğu bir köprü gibi kapatarak asetabular kenarı tamamlar. Asetabulumun esas eklem yüzeyi, 2 cm genişliğinde, açıklığı aşağıya bakan, at nalı veya yarım ay şeklindeki facies lunatadır. Facies lunata, asetabulumun en kalın bölümüdür ve hyalin kıkırdakla kaplıdır (23). Asetabulumun tabanı (2-4 mm'den kalın olmayan) ince bir kemik tabakasından oluşur. Subkondral kemiğin yoğunluğu, asetabulumun periferine doğru gittikçe artar; asetabular tavanda eklem yüzlerinin anteriyor ve posteriyor uçlarında en kalın hale gelir. Kemik yoğunluğundaki bu değişiklikler Wolff'un “kemik yapısı, üzerine binen yüklere karşı cevap verir” kanununu yansıtır. Kalça ekleminde ağırlık, asetabulumun daha kalın olan üst ve dış (superiyor ve periferal) kısımlarında taşınırken, soketin ince olan orta ve derin
kısımları ağırlık taşıma için uygun bölgeler değildir (24,28).
Labrum, asetabular zeminde soketi çevreleyen sirküler, fibrokartilajinöz bir yapıdır. Fibrokartilajinöz halka, ya da labrum, asetabulumu derinleştirir ve femur başının asetabular kavite içinde stabilizasyonuna yardımcı olur (10,14,24,27,30). Kalça stabilitesinin sağlanmasına olan katkısının yanı sıra, labrumun esnekliği (fleksibilitesi) kalça fleksiyon hareketine de ek katkı sağlar. Labrumun, asetabular kaviteyi artırmak veya derinleştirmek ve bu yolla eklemi sabitlemek, stabiliteyi artırmak, beyin ve santral sinir sistemine propriyoseptif girdi (feedback) sağlamak gibi görevleri vardır. Kalça eklemine ait ağrı ve basıç duyularından sorumludur. Labrum kalça eklemi için conta görevi görür (10). Femur başı ve asetabulumdaki eklem kıkırdağını koruyan eklem için hidrostatik basıncın da sağlanmasına yardım eder (negatif basıncın artmasını sağlayan en önemli yapılardan birisidir) (14,23,24,30).
Kalça patolojisi olmayan bireylerin MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) incelemelerinde, labrumun şekli ve uzunluğunda bireylere göre bazı farklılıklar olduğu; hatta bazı bireylerde, labrumun bazı kısımlarında eksiklikler olduğu görülmüştür (24).
1995 yılında Kim ve Azuma (31), 23 insan kadavra labrumu üzerinde yaptıkları bir çalışmada, asetabular labrumun sıvı basıncı ile olan ilişkisini incelemişler ve asetabulumun nosisepsiyon ve propriyosepsiyonla ilişkili olduğunu öne sürmüşlerdir. Ferguson ve ark. (32) labrumun yokluğunda, eklem içindeki hidrostatik basıncın düştüğünü, ayrıca kalça eklemindeki eklem lubrikasyonunun negatif yönde etkilendiğini göstermişlerdir. Bu nedenle, labrumun, eklemin üstünü örterek ve kıkırdaktaki sıvı kaybını engelleyerek, eklem kıkırdağını dejenerasyondan koruma görevi olduğu düşünülür.
Femur
Femur, baş, boyun ve gövdeden (cisim) oluşan, distalde femoral kondillerle biten vücudun en uzun kemiğidir (23,25,28).
insanda, femur başı, bir kürenin yaklaşık 2/3'ü şeklindedir; tam bir küre şeklinde değildir. Femur başının eklem kıkırdağı, eklem yüzeyine daha sferik bir şekil sağlar. Femoral başın eklem kıkırdağı merkezde en kalındır ve başın periferine doğru gittikçe incelir (24).
Femur kondillerinin ön yüzleri oval, arka yüzleri ise küreseldir. Ön yüzlerinin oval olması ekstansiyonda stabiliteyi güçlendirirken, arka yüzlerin küresel olması fleksiyonda geniş hareket açıklığı sağlar (23).
Femur başı ve asetabulumun eklem kıkırdağı, tip 2 kollajenlerden oluşan ve vücuttaki en kalın eklem kıkırdaklarıdır (14,24). Asetabular ve femoral eklem kıkırdak yüzeylerin şekil, kalınlık ve sertlik açısından küçük uyuşmazlıklar göstermesi, eklem yüzlerinin yağlanmasını (lubrikasyonu) ve kondrogenezisi negatif yönde etkiler. Bu durum da eklem kıkırdağında dejeneratif değişikliklere yol açabilir (24).
2.1.2. Eklem Kapsülü
Sinoviyal bir eklem olarak kalça, sinoviyal kapsülle desteklenmiştir. Sinoviyal kapsül proksimalde asetabulumun kemik kenarına, distalde ise femurun intertorokanterik hattına yapışır. Kalça ekleminin kapsülü, uzunluğu boyunca paralel uzanan longitudinal liflerden oluşur. Ayrıca femur boynunun merkezi etrafında sirkümferens olarak uzanan liflerden oluşan bir bant bulunur. Bu demet, zona orbikularis ya da femoral arkuat ligament olarak bilinir. Kalçanın eklem kapsülü, eklem stabilitesine büyük ölçüde katkıda bulunacak şekilde sağlam ve yoğun yapıdadır (23,28).
Eklem kapsülü, femur boynunun büyük bir kısmını ve femour başının tümünü kaplar. Sinoviyal eklemin kan ihtiyacı büyük ölçüde kapsül ve kemikteki yapışma yerinde bulunan kan damarları veya anastomozlarla sağlanır. Femur başının asıl kan dolaşımı femur boynundan başlar. Femur başının ve boynunun birincil beslenmesi a. circumflexia femoralis medialis ve lateralis ile sağlanır. Femur başını besleyen damarların büyük çoğunluğu, femur başına ulaşmak için femur boynu boyunca yol almaktadır (23,25).
Kalça Ekleminin Bağları
Kalça eklemi 4 kapsüler, 2 tane intrakapsüler bağa sahiptir. 1. Kapsüler bağlar: Ligamentum iliofemorale Ligamentum pubofemorale Ligamentum ischiofemorale Zona orbicularis 2. İntrakapsüler bağlar:
Ligamentum capitis femoris ( ligamemtum teres) Ligamentum transversum asetabuli (23-25,27)
1. Kapsüler bağlar:
Kalça eklem kapsülü, anteriyorda 3 longitudinal lif demeti ile desteklenir. Bunlardan iliofemoral ve ischiofemoral ligamentler en sağlam ve en kuvvetli olanlardır. 3 ligament asetabular kenarda kendileri ile ilgili kemik kısımlardan başlar ve distalde femur üzerine yapışır.
İliofemoral ligament, kalça ekleminin en sağlam ligamentidir ve kuvvetli gerilim güçlerine karşı koyar. Kalça ekleminin aşırı ekstansiyon ve lateral rotasyonunu kontrol eder. Ek olarak süperiyor parçası da kalçanın aşırı addüksiyonunu kısıtlar.
İskiyofemoral ligament, kalçanın iç rotasyonunu ve kalça fleksiyonu sırasında addüksiyonu kontrol eder. İliofemoral ve pubofemoral ligamentlerle birlikte aşırı hiperekstansiyonu kontrol eder. Posteriyor lifleri iç rotasyonu kısıtlar.
Pubofemoral ligament ise, aşırı ekstansiyonu kısıtlar; buna ek olarak, kalçayı aşırı abdüksiyondan korumaya yardımcı olur (23-25).
2. İntrakapsüler bağlar:
Ligamentum capitis femoris, femur başı ligamenti ya da ligamentum teres olarak bilinir. Kalça ekleminin içinde intraartiküler bir ligamenttir. Ligament, kalçaya çok az destek sağlar. En önemli özelliği, a.
cicumferencia femoralisin bu ligamentin içinden geçmesidir. Bu ligament bu arteri çepeçevre sararak onun dış etkilerden korumuş olur.
Ligamentum transversum asetabuli, yürüme sırasında kalça eklemine bir miktar destek sağlar (23,25).
Kalçanın Normal Hareketi
Kalçanın hareketleri, destekleyen yapılardan etkilenir. Kalça ekleminin hareketi, bel ve pelvisin hareketlerine bağlıdır.
Kalçanın fleksiyon hareketinin normal eklem hareketi (NEH) haricinde, diğer hareketlerinin NEH değerleri literatürde çok farklılıklar göstermektedir (24,33). Cinsiyetin kalça eklem hareket açıklığı (EHA) üzerinde az bir etkisi vardır. İç rotasyon açısı kadınlarda daha fazla iken, addüksiyon açısının erkeklerde daha fazla olduğu, fakat diğer hareketlerin benzer özellik gösterdiği görülmüştür. Yaşlanma ile her yöndeki EHA’da (80 yaş sonrası kalça ekstansiyonu hariç), bir miktar azalma görülmesine rağmen, EHA’daki anlamlı ölçüde azalmalar çoğunlukla eklem patolojileri sonucu meydana gelmektedir. Sonuç olarak bu değerler klinisyene, hastanın EHA’sının durumu açısından genel bir bakış açısı sağlaması ve tedavi sonrası karşılaştırma yapması yönünden önemlidir (24).
2.1.3. Kaslar ve Kasların Görevleri
Kalça Fleksörleri
Tek eklem kateden kalça fleksörleri, psoas majör, iliakus ve psoas minör kaslarıdır. Bu kaslar, abdomenin posteriyor duvarından ve pelvisin iç yüzeyinden uzanarak yapışma yerlerine giderler. İki eklem kateden kalça fleksörleri ise, rektus femoris, tensor fasya lata ve sartoryus kaslarıdır (Şekil 2.1.a.) (28,34).
a. Psoas majör: Lokalizasyon olarak kalça fleksiyonunun anteriyor ve
mediolateral ekseninden ilerleyerek, femoral başın merkezinden geçer ve primer olarak kalçaya fleksiyon yaptırır (Şekil 2.1.a.).
Bu kasın görevleri kısaca şunlardır: - Kalçaya fleksiyon yaptırmak
- Kalçanın iç ve dış rotasyonuna yardımcı olmak
- Lumbal vertebraların fleksiyon ve hiperekstansiyonuna yardımcı olmak - Lumbal vertebraların lateral fleksiyonuna yardımcı olmak
- Lumbal vertebraların stabilizasyonuna yardımcı olmak
Psoas majör, diğer kalça fleksörlerine göre (rektus femoris, sartorius ve tensör fasya lata gibi) daha kısa bir moment koluna sahip olsa da, geniş fizyolojik kesit alanı bu kası en kuvvetli kalça fleksörü yapar. Psoas majör aynı zamanda kalçanın iç ve dış rotatörü olarak tanımlanır; ancak, kalça fleksiyon hareketinin yarısından sonra rotasyon aktivitesi göstermez. Normal şartlar altında psoas majörün iç rotasyona oranla, dış rotasyonda çok daha az rolü vardır.
Psoas majörün ayakta dik duruş pozisyonunda kalça kontrolü tartışmalıdır. Baş, kollar ve gövdenin ağırlık merkezi, kalça ekleminin fleksiyon-ekstansiyon ekseninin posteriyorunda yer alır ve kalçaya ekstansiyon momenti uygular. Psoas majörün kontraksiyonu, ekstansiyon momentine karşılık fleksiyon momenti oluşturarak kalçayı stabilize eder. Ancak, yapılan çalışmalardaki EMG (elektromiyografi) verileri (% 2 maksimum istemli kontraksiyon ile), ayakta duruş pozisyonunda psoas majörün minimal aktivite gösterdiğini ve sadece gövde ekstansiyonda dururken bir miktar arttığını göstermişlerdir.
Psoas majörün lumbal vertebralar üzerindeki rolü üzerine olan bazı belirsizlikler halen devam etmektedir. Yapılan bir EMG çalışmasında psoas majörde, gövdeden öne eğilme aktivitesi sırasında daha hafif, oturmadan ayağa kalkma aktivitesi ve sırtüstü yatış pozisyonunda düz bacak kaldırma aktivitesi sırasında daha fazla elektriksel aktivite olduğu bildirilmiştir. Bu bulgular psoas majörün primer görevinin, gövde fleksiyonu değill, kalça fleksörü olduğunu ortaya koymaktadır (34-36).
Şekil 2.1. Kalça kasları: a) kalça fleksörleri ve addüktörlerinin anteriyor görünümü;
b) gluteal kasların ve addüktör kasların posteriyor görünümü (34).
Moment kolu ve EMG analizleri, psoas majörün etkili bir gövde lateral fleksörü olduğunu göstermektedir. EMG analizine göre, yan yatış pozisyonunda gövdeyi kaldırırken psoas kası konsentrik olarak kasılır ve ayakta duruş pozisyonunda yana eğilirken karşı taraf lifleri eksentrik olarak kasılır. Bu hareketlerin moment kollarının (sagital düzlemdeki) analizinde ise, üst lumbal bölgede küçük ekstansiyon moment kolu, alt lumbal bölgede ise hafif fleksiyon moment kolu olduğu gösterilmiştir. Psoas majör kası, lumbal vertebralara fleksiyon ya da ekstansiyon hareketinden çok, kompresif yük uygular. Bu kompresif yük, vertebraların stabilizasyonuna yardımcı olur. Psoas majörün kontraksiyonu ile oluşan kompresif yükler, aynı zamanda bel ağrılı hastaların kalça fleksiyon aktivitesi sırasında ağrı hissetmelerinin nedenini de açıklar.
Psoas majör zayıflığının etkisi: Kalça fleksör kas kuvveti azalır. Kasın hafif-orta derecede zayıflığı hareketler sırasında hissedilmez.
Psoas majör kısalığının etkisi: Psoas majör kasının kısalığı, kalçanın
ekstansiyon hareketini kısıtlar. Ayrıca, gövdenin lateral fleksiyon esnekliğini de limitleyebilir. Psoas majörün kısalığında, ayakta dik duruş pozisyonunda lumbal ekstansiyon artar ve lumbal lordoz görülür (34).
b. İliakus: Psoas majörün fizyolojik kesit alanı ile eşit ve hatta ondan daha
büyük bir kastır. Psoas majör ile birlikte primer kalça fleksörüdür. Birlikte iliopsoas kası olarak adlandırılırlar (Şekil 2.1.a.) (23,28,34). İliakus kasının diğer görevleri psoas majör kası gibi çelişkilidir.
Primer görevi kalçaya fleksiyon yaptırmaktır. Kalçanın iç ve dış rotasyon hareketine de yardımcı olur. Yapışma yeri psoas majörle aynı olduğu için kalçaya etki eden moment kolu da, psoas majör ile aynıdır. Moment kolu analizlerinde, iliakusun ekstansiyon pozisyonundaki kalçaya çok az rotasyon yaptırma kapasitesinin olduğu ve kalça fleksiyon pozisyonunda iken bir miktar lateral rotasyon yaptığı gösterilmiştir. İliakus zayıflığının etkisi: İliakus kasının zayıflığında kalça fleksiyon kuvveti azalır. Zayıflığın fonksiyonel etkileri psoas kası ile aynıdır. Bu iki kas genel olarak birlikte zayıflar (spinal kord yaralanmaları gibi durumlarda). İliakus kasının, ayakta dik duruş pozisyonunda kalça hiperekstansiyonunun kontrolünde bir miktar görevi olduğu halde, bu kasın desteği olmaksızın da kalçanın hiperekstansiyonu kontrol edilebilir. Eklemin anteriyor kapsülü 3 ligament ile birlikte kalça hiperekstansiyonunu pasif olarak kontrol eder ve bu kasın zayıflığı durumunda maksimum hiperekstansiyon sırasında ligamentlerden gelen ek destekle geriye doğru olan ekstra hareket engellenmiş olur. Bu durum, kalçanın “ligament askısı” özelliği olarak bilinir.
İliakus kısalığının etkisi: İliacus kasının kısalığı, kalça ekstansiyon hareketini azaltır. Etkisi psoas kası ile aynıdır (34).
c. Psoas minör: Psoas minör, kalça fleksörleri ile aynı grupta olmasına
rağmen, femura yapışmadığı için, kalça eklem hareketleri üzerine direkt bir etkisi yoktur. Daha çok gövde kası olarak tanımlanır. Gövdenin öne doğru ve lateral fleksiyon hareketlerine yardımcı olur. Popülasyonun % 40'ında var olmadığı
bildirilmiştir. Var olduğunda bile, diğer gövde kaslarından bağımsız olarak hareket edemez (Şekil 2.1.a.) (23,34).
Kalça Ekstansörleri
Gluteus maksimus, tek eklem kateden primer kalça ekstansörüdür. Bunun yanında, çift eklem kateden hamstringler ile başka bir tek eklemli kas olan addüktör magnus da, kalça ekstansiyonu için önemli kaslardır (Şekil 2.1.b.) (25,28,34).
a. Gluteus maksimus: Gluteus maksimus geniş fizyolojik kesit alanı ve geniş
moment kolu ile, kalçanın en kuvvetli ekstansörüdür. Kalçanın şeklini oluşturur. Hareketleri:
- Kalça ekstansiyonu
- Kalça abdüksiyon ve addüksiyonu - Kalçanın dış rotasyonu (23,28,34)
Sağlıklı kişilerde el ile verilen direnç, gluteus maksimus kasının izometrik kontraksiyonunu yenemez. Gluteus maksimusun kalça ekstansörü olarak fonksiyonu, kalça ekleminin ve vücudun pozisyonuna göre değişir. Yüzüstü pozisyonda gluteus maksimus, alt ekstremitenin ağırlığını taşıyarak kalçaya konsentrik kontraksiyon yaptırır ve kalça ekstansiyona gelir. Ayakta durma pozisyonunda, baş, kollar ve gövdenin ağırlığı ve gravitasyonel stresler kalçayı ekstansiyona doğru götürme eğiliminde olduğu için gluteus maksimus kasında aktivasyon olmaz. Gluteus maksimus kası başta olmak üzere üzere tüm kalça ekstansörleri, kişinin öne doğru eğilmesi sırasında oluşan fleksiyon momentine karşı, kalçayı arkaya doğru çekerek ekstansiyon yününde bir postüral destek sağlar. Bu şartlar altında, kalça ekstansörleri eksentrik olarak kasılarak gövdenin öne fleksiyon hareketini kontrol eder ya da konsentrik olarak kasılarak gövdeyi geriye doğru dik pozisyona getirir. EMG çalışmalarında, gövde fleksiyonu veya öne eğilme aktiviteleri sırasında gluteus maksimus kasında ya çok az aktivite bulumuş, ya da hiç aktivite bulunmamıştır. Gluteus maksimus kası, aktif ekstansiyonda fleksiyon pozisyonundan daha az, ekstansiyon ya da hiperekstansiyon pozisyonundan ise daha fazla aktivasyon gösterir.
Gluteus maksimus kasının süperiyor parçası abdüksiyon ve addüksiyon ekseninin süperiyorundan, inferiyor parçası ise bu eksenin inferiyorundan geçer. Sonuç olarak süperiyor parçası kalçanın abdüksiyonuna katkıda bulunurken, inferiyor parçası kalça addüksiyonuna yardımcı olur. Gluteus maksimusun tüm parçaları iç ve dış rotasyon hareket ekseninin posteriyorunda kaldığından, gluteus maksimus kalça ekstansiyon pozisyonunda iken kalça ekleminin dış rotatörüdür. Kalça fleksiyona gittikçe dış rotasyonun moment kolu küçülür ve kalça 90: fleksiyona geldiğinde gluteus maksimusun süperiyor parçasında iç rotasyon moment kolu oluşur. EMG verilerine göre, aktif kalça ekstansiyon hareketine aktif kalça abdüksiyonu veya dış rotasyon hareketinin katılımı, gluteus maksimusun elektriksel aktivitesini anlamlı ölçüde artırır. Klinikte kalça hiperekstansiyonunun, abdüksiyon ve dış rotasyon ile kombine kullanımı gluteus maksimus kas aktivitesini artırır.
Gluteus maksimusun fonksiyonel açıdan görevlerinden birisi de hareketler sırasında olur. Gluteus maksimus yürüme sırasında hamstringlerle birlikte sallanma fazının sonunda ve duruş fazının başında aktiftir. Bu kaslar birlikte çalışarak sallanma fazının sonunda kalça fleksiyonunu yavaşlatır ve duruş fazının başında gövdeyi sabit duran uyluğun üzerinde öne çekerek kalça ekstansiyonunu başlatır (34,37).
Gluteus maksimus zayıflığı: Kalça ekstansiyon kuvvetinde azalma ile sonuçlanır. Gluteus maksimus zayıflığından kaynaklı klasik yürüme paterni “gluteus maksimus yürüyüşü” olarak bilinir. Bu yürüyüş paterninde, zayıf olan kas tarafındaki topuk vuruşundan hemen önce ve sırasında gövde hızla hiperekstansiyona gider. Bu yürüyüş paternindeki geriye doğru olan gövde ekstansiyonu ile ağırlık merkezi kalça ekleminin posteriyoruna geçirilerek gravite hattından yararlanılır ve gluteus maksimusun çalışmasına olan ihtiyaç ortadan kalkar. Ancak, böyle bir yürüyüş paterninin devam etmesi durumunda, diğer kalça ekstansör kaslarında da zamanla zayıflama meydana gelebileceği unutulmamalıdır(34,38).
Gluteus maksimus kısalığı: Gluteus maksimus kasının kısalığı, kalça fleksiyon ve iç rotasyonunu (ve bir miktar da addüksiyonunu) kısıtlar. Çok kuvvetli gluteus maksimus kası olan sporcularda bu tip kısalıklar görülebilir. Kalça hareketlerinin bel hareketleri ile olan ilişkisi nedeniyle gluteus maksimus kısalığı, lumbal vertebralarda
aşırı harekete neden olabilir (34).
Kalça Abdüktörleri
Kalçanın primer abdüktörleri, gluteus medius ve minimus kaslarıdır. Ek olarak iki eklem kateden abdüktör kaslar olan TFL ve sartorius kaslarıdır. Gluteus medius ve minimus kasları genellikle birlikte hareket ederler; fonksiyonel rolleri, zayıf ya da kısa olduklarındaki etkileri benzerdir (Şekil 2.1.b., Şekil 2.2.a) (28,34).
a. Gluteus medius: Gluteus medius esas olarak kalçanın abdüktörüdür.
Görevleri:
- Kalça abdüksiyonu - Kalça iç ve dış rotasyonu
Gluteus medius kasının anteriyor lifleri iç rotasyon, posteriyor lifleri ise dış rotasyon yaptırır. Kalça fleksiyon pozisyonunda iken, kasın tüm lifleri kalçaya iç rotasyon yaptırır (23,25,28,34,39).
b. Gluteus minimus: Primer görevi, kalçaya iç rotasyon yaptırmaktır. Ayrıca,
gluteus medius ile birlikte çalışarak kalçaya abdüksiyon yaptırır. Görevleri: - Kalça iç rotasyonu
- Kalça abdüksiyonu (23,25,28,34)
Gluteus minimus aynı zamanda kalça eklemi kapsülüne sıkıca yapışır. Bu yapışma sonucu aktif kalça abdüksiyonu sırasında kapsülü büyük torokanterden uzağa çekerek sıkışmasını engeller.
Kalça abdüktörlerinin fonksiyonel rolü:
Kalça abdüktörleri, bisiklete binme gibi açık kinetik zincir aktiviteleri sırasında kullanılsa da, abdüktör kasların asıl görevi yürüme ve koşma gibi kapalı kinetik zincir aktiviteleri sırasında ortaya çıkar. Yürüme ve koşma gibi bipedal ambulasyon aktivitelerindeki tek ayak üzerinde durma peryodu sırasındaki aktivasyonu oldukça karakterizedir. Yürümeninin tek destek peryodu sırasında karşı kalçanın ve vücudun ağırlığı, üzerinde durulan kalçada bir addüksiyon momenti oluşturur. Oluşan bu
addüksiyon momenti, ayakta durulan taraf kalçada addüksiyona gitme ve vücudun karşı tarafa doğru düşme eğilimine neden olur. Pelvisi stabil olarak tutabilmek ve durulan kalça üzerine binen ağırlığa dayanabilmek için desteklenen taraftaki abdüktör kaslar origodan insersiyoya doğru çalışır ve aynı taraf pelvisi aşağı doğru çeker. Bu çekme eğer yeteri kadar kuvvetli ise, pelvisi eşit hizada tutar ve desteklenmeyen tarafa doğru düşmesini engeller.
Abdüktör kasların zayıflığının etkisi: Gluteus medius ve minimus kaslarının zayıflığı, abdüksiyon kuvvetinde azalmayla sonuçlanır. Bu zayıflık, en çok yürüme ve kalça üzerine ağırlık verme aktivitelerinde, özellikle de tek bacak üzeri durma sırasında belirgindir (34). Kalça abdüktör kaslarının zayıflığına bağlı olarak ortaya çıkan fonksiyonel problem, zayıflık olan kalça üzerinde duruşta ortaya çıkar. Yürümede tek bacak üzerinde durma sırasında (yürümenin tek destek periyodu sırasında), abdüktör kaslar pelvisi bu seviyede tutamayacak kadar zayıf ise, vücut ağırlığının oluşturduğu kuvvet, pelvisin karşı tarafa doğru düşme eğilimine neden olur. Bu durum, çok denge kaybına yol açtığı için hastada düşme riski oluşturur. Pelvisin karşı tarafa doğru düşüşünü engellemek için, kişi gövdesini ağırlık verdiği kalça tarafına doğru eğer. Sonuçta, ortaya çıkan yürüme paterni, kalça abdüksiyon zayıflığı için karakteristik “gluteus medius yürüyüşü veya topallaması” olarak adlandırılır (34,38).
Abdüktör kasların kısalığının etkisi: Abdüktör kısalığı çok nadiren ortaya çıkan bir problemdir. Bu kasların kısalığı, addüksiyon hareketinde ve bir miktar lateral fleksiyonda kısıtlanma ile sonuçlanır. Bu durum daha çok artriti olan (dinlenme pozisyonu fleksiyon ve abdüksiyon olan) hastalarda görülür.
Kalça Ekleminin Addüktörleri
Kalçanın primer tek eklem kateden addüktörleri, pektineus, addüktör brevis, addüktör longus ve addüktör magnus kaslarıdır (Şekil 2.2.b.). Grasilis kası, kalçanın iki eklem kateden addüktörüdür. Kalça ekleminin addüktörlerinin 2 önemli karakteristik özelliği vardır:
1. Hepsi pubiste aynı yere yapışır
2. Hepsi aynı sinirden (obturator sinir) inervasyon alır (34).
a. Pektineus: Hareketleri (23,25,40):
- Kalça addüksiyonu - Kalça fleksiyonu - Kalça iç rotasyonu
b. Addüktör brevis: Addüktör brevis, uyluğun en büyük addüksiyon moment
koluna sahip kaslarından biridir ve kalçanın tüm fleksiyon pozisyonlarında kalçaya addüksiyon yaptırabilir (34). Bu kas, kalçaya aşağıdaki hareketleri yaptırır:
- Kalça addüksiyonu - Kalça fleksiyonu
- Kalça iç ve dış rotasyonu (23,25,34)
Pektineus gibi addüktör brevisin rotasyonu da tartışmalıdır. Kalçaya iç rotasyon ya da dış rotasyon yaptırdığını bildiren anatomi çalışmaları vardır. Bununla birlikte, EMG verilerinde addüktör brevis kasında sadece iç rotasyon sırasında aktivite gözlenmiştir. Moment kolu ile ilgili analizler de aynı şekilde sadece iç rotasyondaki rolünü destekler niteliktedir. Moment kolu analizleri ayrıca, kalça fleksiyonda iken addüktör brevisin kalça fleksöründen kalça ekstansörüne dönüştüğü yönünde de görüş bildirir. Basit fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri sırasında addüktör breviste herhangi bir EMG aktivitesi bulunmamış olsa da, yürüme sırasında addüktör brevisin en çok parmak kalkışında aktif olduğu bulunmuştur (34).
c. Addüktör longus: Hareketleri:
- Kalça addüksiyonu - Kalça fleksiyonu - Kalça ekstansiyonu
- Kalça iç ve dış rotasyonu (23,25,34)
kalça pozisyonuna bakılmaksızın, kalçanın addüksiyon moment kası olduğu gösterilmiştir. Açık kinetik zincir olarak yapılan addüksiyon hareketi ile addüktör longusta EMG aktivitesi oluşturur. Az sayıda EMG çalışması olsa da, EMG ve mekanik veriler, addüktör longusun kalça fleksörü olarak rolünü desteklemektedir ve hatta bir çalışmada fleksör rolünün, addüktör rolünden daha önemli olduğu ileri sürülmüştür (34).
d. Addüktör magnus: Addüktör kasların içerisinde en geniş olanıdır. Biceps
femoris ile benzer büyüklüktedir. Hareketleri: - Kalça addüksiyonu
- Kalça ekstansiyonu
- Kalça iç ve dış rotasyonu (23,25,34)
Kalça addüktörü olarak adlandırılsa da, addüktör magnusun kalça addüksiyonundaki görevi tam olarak açıklanamamıştır ve bu görevi değişkendir. Buradaki karışıklığın bir kısmı, kasın boyutundan kaynaklanır ve kasın bir bütün olarak ya da parçalar halinde çalışıp çalışmadığına göre değişir. Kas bir bütün olarak incelendiğinde, büyük bir addüksiyon moment koluna sahip olduğu görülür. Parçalar halinde incelendiğinde ise anteriyor parçasının kalçanın tüm fleksiyon açılarında belirgin addüksiyon moment koluna, orta ve posteriyor parçalarının sadece fleksiyon açısının bazı yerlerinde daha küçük bir addüksiyon moment koluna sahip olduğu görülür. Ancak, bu sonuçlara yönelik çok az EMG çalışması vardır.
Addüktör magnusun kalça ekstansörü olduğu ise genel kabul görür. Hatta bazen kalçanın diğer hamstring kası olarak da adlandırılır. Addüktör magnusun posteriyor parçasının, kalça ekstansiyonda iken gluteus maksimus veya hamstringlerden daha büyük bir ekstansiyon moment kolu vardır.
Addüktör magnusun bazı parçaları hafif iç rotasyon moment koluna sahipken, diğer parçaları dış rotasyon moment koluna sahiptir. Fakat bu moment kolları küçüktür ve addüktör magnus kalça rotasyonunda çoğunlukla yardımcı rol oynar.
Kalça addüktörlerinin fonksiyonel rolü: Kalça addüktörlerin en önemli rolü, bir kalçadan diğer kalçaya ağırlık aktarma sırasında pelvisi stabilize etmektir. Bu rol,
yürüyüş sırasında duruş fazından sallanma fazına ve sallanma fazından duruş fazına geçerken addüktörlerin kontraksiyonu ile ortaya çıkar.
Addüktör kasların zayıflığının etkileri: Addüktörlerin zayıflığı nadir görülen bir durumdur ve bu nedenle bu konuda çok az çalışma vardır. Bu kasların zayıflığında, kalçada bir taraftan diğerine ağırlık aktarma ve yürüme sırasında pelvik stabilizasyonda zorluk olabilir.
Addüktör kasların kısalığının etkileri: Addüktör kaaların kısalığı sıkça görülen bir durumdur ve rutin olarak germe yapılmayan kaslardaki adaptif değişiklikler sonucunda ortaya çıkar. Bu tip kısalıklar, daha çok sedanter bireylerde ya da yatak istirahatinde olan ve aktif ya da pasif egzersizler yapmayan bireylerde görülür. Addüktör kaslar, spastisiteyle sonuçlanan santral sinir sistemi bozuklukları sonucunda da etkilenebilir. Sağlıklı bireylerde kalça addüktörlerinin aşırı kısalığı, yürümede belirgin problem ortaya çıkarır ve makaslama yürüyüşüne neden olur. Sallanma fazında addüktör kas kısalığı olan bacak, duruş fazına ve tek destek peryoduna geçişte zorlanır ve bu fazı çok kısa yaparak ağırlığı diğer bacak üzerine verir (34).
Kalça Ekleminin Dış Rotatörleri
Kalçanın dış rotatörleri, priformis, obturator internus, obturator eksternus, gemellus süperior, gemellus inferiyor ve quadratus femoris kaslarıdır. Bu kaslar, kalçanın önemli bir dış rotatörü olan gluteus maksimusun altında ve derinde uzanan kısa rotatör kas grubunu oluşturur (Şekil 2.2.a) (25,28,34).
Bu kasların hepsi, kalçanın dış rotatör kaslarıdır; fakat kalçanın sagital düzlemdeki pozisyonu, bu kasların kalçaya rotasyon yaptırma kapasitelerini anlamlı ölçüde etkiler (34). Priformis kasının primer görevi kalçaya dış rotasyon yaptırmaktır. Aynı zamanda kalça addüktörü olarak da görev yapar. Priformis kası kalçanın primer sınırlayıcı kası olarak bilinir. Kasıldığı zaman asetabulum üzerindeki basıncı artırır ve femur başını mediale doğru komprese ederek kalçanın stabilizasyonunu sağlar (40).
Şekil 2.2. a) Kalçanın primer ve sekonder abdüktörleri, rotatörleri; b) Kalçanın
addüktör kasları (34).
Moment kolu analizleri, quadratus femorisin kalçanın fleksiyon pozisyonuna bakmaksızın dış rotasyon momenti oluşturduğunu göstermiştir. Kalça ekstansiyon pozisyonunda iken, obturator internus ve gemellus kasları dış rotasyon momenti oluştururlar; kalça fleksiyona geldiğinde ise moment kolları 0'a ulaşır. Bu nedenle çok az rotasyon momenti oluştururlar ya da hiç rotasyon momenti oluşturmazlar. Priformis, kalça ekstansiyonda iken dış rotatör, kalça fleksiyonda iken iç rotatör olarak görev yapar. Buna karşılık, obturator eksternusun dış rotasyon moment kolu, kalça fleksiyona geldikçe artar. Bu veriler, bu derin kasların kalça rotasyonundaki rolünün normalden daha kompleks olduğunu göstermektedir.
Bu kaslarin fizyolojik enine kesit alanları primer kalça abdüktör ve addüktörlerine oranla daha küçük olduğu için, abdüksiyon ve addüksiyon hareketine olan etkileri çok azdır. Ayrıca primer kalça abdüktörleri ve addüktörlerinden çok daha az kuvvetlidirler. Kalça eklemine olan yakınlıklarından dolayı kalça ekleminin
