T. Oft. Gaz. 38, 87-88, 2008
(*) Dr., Uluda¤ Üniversitesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Bursa
Yaz›flma adresi: Dr. Bülent Yaz›c›, Uluda¤ Üniversitesi Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Bursa E-posta: byazici@uludag.edu.tr
Psödotümör Serebrili Hastalarda Cerrahi Tedavi Seçenekleri
Bülent Yaz›c› (*)
Say›n Editör,
Derginizde ç›kan, Yüksel ve ark'›n olgu sunumunu ilgiyle okudum (1). Bu yaz›, optik sinir k›l›f dekompres- yonunun (OSKD) psödotümör serebrili (PS) hastalarda kronik papilödemini tedavi etmekte etkili oldu¤unu bir kez daha do¤ruluyor. Yüksel ve ark., bu yaz›da, Banta ve Farris'in önerdi¤i bir tedavi flemas›n› sunmaktad›r (2). Bu flemaya göre, PS'li bir hasta görme kayb›yla baflvurursa, ilk seçilecek tedavi cerrahi giriflim olmal›d›r ve hastan›n bafla¤r›s› varsa, öncelikle lumboperitoneal (LP) flant cer- rahisi seçilmelidir. Bafla¤r›s› yoksa, OSKD yap›lmal›d›r.
Banta ve Farris'in bu önerisinin bafll›ca gerekçesi, OSKD yapt›klar› 86 PS hastas›ndan 9'unda, inatç› bafla¤r›s› nede- niyle, görsel ifllevleri bozulmad›¤› halde, flant cerrahisine gerek duymufl olmalar›d›r (2).
Bu flemaya birkaç nedenle karfl› ç›kmam›z gerekti¤i- ne düflünüyorum. Birincisi, PS'de as›l korkulacak fley, hastal›¤›n en a¤›r morbiditesi, bafla¤r›s› de¤il, geri dönüfl- süz körlüktür. Di¤er sorunlar›n hiçbiri, körlük kadar cid- di de¤ildir. Dolay›s›yla, tedavinin çabas›, öncelikle körlü-
¤ün önlenmesine yönelik olmal›d›r. Bu hastal›kta körlü-
¤ün nedeni, kronik papilödemdir. Papilödemi kal›c› bi- çimde düzeltmekte ve görmeyi korumakta en etkin yön- tem de OSKD'dur, LP flant de¤ildir.
Lumboperitoneal flant cerrahisinin iki temel deza- vantaj›, flantlar›n yüksek bir s›kl›kla t›kanmas› ve s›k s›k revizyon gerektirmesidir. Bir meta analize göre, LP flant- lar›n %52'si revizyon gerektirmektedir ve her bir hasta bafl›na düflen ortalama revizyon say›s›, yaklafl›k olarak 4'dür (3). fiant t›kand›¤›nda, papilödemde körlükle sonuç- lanabilecek h›zl› bir kötüleflme meydana gelebilir (4).
Bunun yan›s›ra, LP flantlar, kafaiçi bas›nc›n› dü-
flürse bile, optik sinir bafl›ndaki bas›nc› etkin bir biçimde düflürmeyebilir ve görme kayb› sürebilir (5). fiantlar pa- pilödemde OSKD kadar h›zl› bir düzelme sa¤layamaya- bilir; papilödemin düzelmesi, postoperatif 6. aya kadar gecikebilir (6). Ayr›ca LP flantlar, serebellar herniasyon, subdural kanama, intrakranyal hipotansiyon ve flant en- feksiyonu gibi ciddi, yaflamsal komplikasyonlara yola- çabilir (4,7). Serebellar herniasyon özellikle çocuklarda, yüksek s›kl›kla geliflir ve hastalar›n, y›llar boyunca MR'la izlenmesini gerektirebilir (8).
Oftalmoloji yaz›n›nda yazarlar›n ço¤u, görme kay- b›yla baflvuran PS hastalar›nda öncelikle OSKD'na bafl- vurulmas›n› önerir (3,9). Uygun biçimde yap›lan bir OSKD'dan sonra papilödem hemen daima düzelir ve hastan›n görme kapasitesi güvence alt›na al›n›r. Bu ame- liyattan sonra papilödemin sürmesi veya nüksetmesi is- tisnaidir ve s›kl›kla, optik sinir k›l›f›nda yeterince genifl bir aç›kl›k oluflturulmamas›na ba¤l›d›r (10). Dekompres- yon için bafll›ca iki cerrahi teknik tan›mlanm›flt›r: sinir k›l›f›nda çizgisel insizyonlar yap›lmas› ve dörtgen bir pencere ç›kart›lmas› (11,12). Yak›nda yay›nlanan bir MR çal›flmas›na göre, OSKD büyük olas›l›kla, beyin-omuri- lik s›v›s›n›n boflalt›m› yoluyla etki göstermektedir (13).
Bu nedenle, sinir k›l›f›ndan pencere ç›kart›lmas›, çizgisel kesi tekni¤ine k›yasla daha etkin bir yöntem olabilir.
K›l›f dekompresyonu ameliyat›n› destekleyen bir baflka unsur, bu ameliyattan sonra hastalar›n ço¤unda bafla¤r›s›n›n da düzelmesidir (2,5). Ameliyattan sonra bafla¤r›s› sürdü¤ünde bile, ameliyattan öncekine k›yasla hafiftir, basit a¤r› kesicilere cevap verir ve zamanla tü- müyle kaybolur.
Mecmuaya Gelifl Tarihi: 08.02.2008 Kabul Tarihi: 15.02.2008
ED‹TÖRE MEKTUP
88
Psödotümör serebride papilödeme ba¤l› hasar sinsi biçimde ilerlemekte, santral görme keskinli¤i geç dö- nemlere kadar iyi korunmaktad›r. Ancak, papilödem kronik atrofik aflamaya ulaflt›ktan sonra, görme kayb›n›n seyri h›zlanmaktad›r. Psödotümör serebrili hastalar göz d›fl›ndaki kliniklerde tedavi edilip izlendikleri zaman, papilödem ve görsel ifllevlerin izlenmesi ihmale u¤ra- maktad›r (10). Bu yüzden, hastalar›n bir bölümü, tedavi olabilecekleri bir hastal›k nedeniyle kör olmaktad›r.
Yüksel ve ark'›n sundu¤u hasta da böyle biridir (1). Has- ta bir y›l önce nöroloji klini¤ine baflvurmufl ve asetozo- lamid tedavisi alm›flt›r. Göz klini¤ine baflvurdu¤unda, görme keskinli¤i sa¤ gözde 1 metreden parmak sayma, sol gözde 0.1 düzeyindedir ve atrofik papilödemi vard›r.
Ameliyattan sonra papilödem düzeldi¤i halde, görme keskinli¤i sa¤da ayn› kalm›fl, sol gözde 0.5'e ç›km›flt›r.
Görme alan› incelemelerine bak›l›rsa, solda retinal du- yarl›l›k de¤erlerindeki düzelme de oldukça s›n›rl›d›r.
Psödotümör serebri, temel morbiditesi körlük olan, tedavi karar›n›n fundus bulgular› ve görsel ifllevlere göre belirlendi¤i bir hastal›kt›r. Tedaviden sonra da görsel ifl- levlerin düzenli olarak izlenmesi gerekir. Bütün bu özel- likler dolay›s›yla, PS, primer olarak göz doktorlar›n›n so- rumlu olmas› gereken bir hastal›kt›r. Umal›m ki ulusal oftalmoloji yaz›n›m›zda PS ile ilgili yaz› ve tart›flmalar›n varl›¤›, bu hastalar›n tan› ve tedavisine katk›da bulunsun.
KAYNAKLAR
1. Yüksel D, Alt›parmak UE, Aslan BS, Duman S. Kronik papilla ödemi bulunan pseudotümor serebride bilateral optik sinir k›l›f dekompresyonu: olgu sunumu. T Oft Gaz 2007:37:381-84.
2. Banta JT, F arris BK. Pseudotumor cerebri and optic ner- ve sheath decompression. Ophthalmology 2000;107:1907-12.
3. Friedman DI, Jacobson DM. Idiopathic intracranial hypertension. J Neuroophthalmol 2004;24:138-45.
4. Kelman SE, Sergott RC, Cioffi GA, Savino PJ, Bosley TM, Elman MJ. Modified optic nerve decompression in patients with functioning lumboperitoneal shunts and progressive visual loss. Ophthalmology 1991;98:1449-53.
5. Kelman SE, Heaps RE, Wolf A, Elman MJ. Optic nerve decompression surgery improves visual function in pati- ents with pseudotumor cerebri. Neurosurgery 1992;30:391-395.
7. Binder DK, Horton JC, Lawton MT, M cDermott MW.
Idiopathic intracranial hypertension. Neurosurgery 2004;54:538-51.
8. Chumas PD, Armstrong DC, Drake JM et al. Tonsillar herniation: the rule rather than the exception after lumbo- peritoneal shunting in the pediatric population. J Neuro- surg 1993;78:568-73.
9. Keltner JL. Optic nerve sheath decompression. How does it work? Has its time come? Arch Ophthalmol 1988;106:1365-9.
10. Spoor TC, Ramocki JM, Madion MP, Wilkinson MJ.
Treatment of pseudotumor cerebri by primer and secon- der optic nerve sheath decompression. A m J Ophthalmol 1991;112:177-85.
11. Yaz›c› B. Letter about the article entitled "Optic nerve sheath fenestration: A five year audit". Neuro-Ophthal- mology 2006:30:73-74.
12. Yaz›c› B. Optik sinir k›l›f fenestrasyonu: Editöre mektup.
T Oft Gaz 2005;35:79-80.
13. Yaz›c› Z, Yaz›c› B, Tuncel E. Findings of magnetic reso- nance imaging after optic nerve sheath decompression in patients with idiopathic intracranial hypertension. Am J Ophthalmol 2007;144:429-435.
Bülent Yaz›c›
