Kalça Artroskopisi Sonrası Egzersiz Programı

Çalışmaya alınan tüm hastalar için cerrahi öncesi değerlendirmeler yapıldıktan sonra, her iki grupta yer alan hastalara cerrahi sonrası dikkat etmesi gerekenler ile ilgili bilgiler verilmiştir. Hastalara ameliyat sonrası hastanede kalacakları (1-2 gün) süre içerisinde erken dönemde başlayacakları aktif ayak bileği hareketleri, izometrik egzersizler (Kuadriseps, gluteal kaslar, abdüktör/addüktör kaslara yönelik), yatakta topuk kaydırma egzersizi, pasif kalça sirkümdiksiyonu egzersizleri öğretilmiştir. Bunun yanı sıra her 2 gruptaki hastalara, koltuk değneği (KD) ile yürüme eğitimi, merdiven inip-çıkma eğitimi ve günlük yaşamda kullanacakları eğilme, yataktan kalkma, arabaya inip-binme gibi aktivitelere yönelik eğitim verilmiştir.

Her 2 gruptaki hastalar cerrahi sonrası 2 hafta süresince evde aynı egzersiz programını uygulamışlardır. 2 haftanın sonunda doktor kontrolüne gelmişler; rutin kontrollerin yapıldıktan ve dikişleri alındıktan sonra hastaların tedavi programı, Ev Programı Grubu ve Tedavi Grubu olarak yürütülmüştür.

Ev programı grubundaki hastalar doktor kontrolünden sonra aynı fizyoterapiste yönlendirilmiş ve hastalara 3-6. haftalar arasında uygulayacakları egzersiz programı fizyoterapist tarafından öğretilmiştir. Tedavi grubundaki hastalara ise 3. haftadan itibaren toplam 6 hafta sürecek rehabilitasyon programına başlanmıştır. Bu program haftada 2 gün 1 saat süre ile aynı fizyoterapist tarafından uygulanmıştır. Bu program içerisinde hastalara güvenli hareket sınırları içerisinde aktif ve pasif eklem hareket açıklığı (EHA) egzersizleri ve manuel tedavi yöntemleri uygulanmıştır. Ayrıca güvenli hareket sınırlar içerisinde ve uygun zamanlarda gövde, kalça, diz ve ayak bileği eklemleri ile ilgili kasların kuvvetini artırmaya yönelik izometrik ve izotonik egzersizler yaptırılmıştır (Şekil 3.3.) (Tablo 3.4.).

Her 2 gruptaki hastalar 6. haftanın sonunda yeniden kontrole çağırılmış ve tüm değerlendirmeler tekrarlanmıştır.

Ev Programı Grubu’ndaki hastalar 24. haftaya kadar kontrole çağrılmamış; 6- 24 hafta arasında uygulayacakları rehabilitasyon programının içeriği ve progresyonu

hastalara video kayıt çekimi olarak verilmiştir. Bu dönem içinde 12. ve 20. haftalarda hastalarla video konferans sistemi ile yeniden iletişime geçilmiş; egzersize olan uyumları ve ortaya çıkan gelişmeleri sorgulandıktan sonra, programları tekrar gözden geçirilmiş; gerekli düzeltmeler veya ilaveler yapıldıktan sonra ileri dönem egzersiz programı verilmiştir.

Cerrahi sonrası 2. haftanın sonunda klinik şartlarda rehabilitasyon programına başlanan Tedavi Grubu’ndaki hastalar 6 hafta tedavi edildikten sonra 8. haftanın sonunda tedavileri sonlandırılmıştır. Daha sonra aynen Ev Programı Grubunda olduğu gibi 24. haftaya kadar evde uygulayacakları egzersiz programları verilmiştir. Hastalar 12. ve 20. haftalarda kontrole çağrılmış ve ileri dönemde uygulayacakları rehabilitasyon programına yönelik olarak egzersizleri yeniden düzenlenmiştir. (Tablo 3.5., Tablo 3.6.) (Şekil 3.4.).

Her 2 gruba 24. haftanın sonunda son değerlendirmeleri yapılmıştır. 24. haftadaki değerlendirme sonrasında sportif aktivitelere veya ileri düzey aktivitelere katılmak isteyen hastalara uygun olacak şekilde ileri derece kuvvetlendirme, çeviklik, propriyosepsiyon ve pertürbasyon egzersizleri verilmiştir (Tablo 3.7.).

Bu hasta grubuna özel olarak geliştirmiş olduğumuz ve klinikte 6 yıldır kullandığımız orijinal rehabilitasyon programı aşağıda Tablo 3.4., 3.5., 3.6. ve 3.7. ‘de verilmiştir. Bu rehabilitasyon programında literatürdeki rehabilitasyon programlarından farklı olarak fizyoterapistin kendi eliyle uyguladığı bazı manuel tedavi yöntemleri kullanılmıştır. Bu manuel tedavi yöntemleri, post-izometrik relaksasyon teknikleri, manuel ve fasiyal germe teknikleri ve Cyriax’ın geliştirmiş olduğu derin friksiyon masajıdır. Ayrıca yine literatürden farklı olarak, literatürde gösterilmiş olan aşrı kalça fleksiyonu gerektiren egzersizler ve lungelar gibi üst düzey ve tendinite yol açabilecek agresif egzersizlerden kaçınılmış, buna karşılık fizyoterapist gözetiminde, kontrollü ve fizyoterapistin sözel ve taktil uyarılar verdiği egzersizler kullanılmıştır. Egzersizlerin niceliğinden çok niteliğine dikkat edilmiş ve egzersiz sırasında ilgili segmentin ve tüm alt ekstremitenin kontrolü ve koordinasyonuna dikkat çekilmiştir. Bununla birlikte hastanın egzersizler sırasında farkındalığını artırmak üzere fizyoterapist eliyle bazı uyarılarda bulunmuş ve

egzersizin yönünü belirleyici yönlendirmeler yapmıştır. Rehabilitasyon programımızın içeriği ve zamanlaması standart olmakla birlikte, egzersiz uygulamaları sırasında, özellikle 16. haftadan sonra yapılan egzersizlerde hastaların önceki fiziksel aktivite düzeyleri, egzersize olan fizyolojik cevapları ve yapılan cerrahi işlemin içeriği dikkate alınarak bireye özel bazı modifikasyonlar yapılmıştır.

Tablo 3.4. Faz 1 Erken Koruma ve Mobilite dönemi (0-6 hafta)

Hedefler Egzersiz programı Faz 2’ye geçiş kriterleri Eklemi cerrahi sonrası

tekrar sıkışmadan korumak

Tamir edilen dokuyu veya dokuları

korumak

Ağrı ve inflamasyonu azaltmak

Ağrısız eklem hareket açıklığını sağlamak Kas inhibisyonunu azaltmak Koltuk değneksiz normal yürüyüş paternini kazandırmak

Ameliyat sonrası erken dönem (1-3 hafta)

Patellar mobilizasyon, klasik masaj

Manuel tedavi uygulamaları (İliotibial bant, gluteus medius, priformis, iliopsoas ve addüktör kaslara ve tendonlarına)

Koltuk değneği (KD) ile yürüme eğitimi

Aktif ayak bileği hareketleri

Topuk kaydırma İzometrik egzersizler -Kuadriseps -Gluteal kaslar -Abdüktör/addüktör kaslar Abdüktör/addüktör kaslara sırtüstü pozisyonunda izotonik egzersizler (0-30:) Abdominal kaslara ve sırt

ekstansörlerine izotonik egzersizler

Ameliyatlı bacağın eklem hareket açıklığının (EHA), sağlam bacağın EHA’sına eşit veya en az %75’i olması

Yan yatışta düz bacak kaldırma (abduksiyon) egzersizini, TFL ya da kuadratus lumborum kaslarını kullanmadan ve izole olarak gluteus medius kası ile

yapabilmek

Koruma dönemi (3-6 hafta) Köprü kurma

Gluteal kaslara, kuadriseps ve hamstring kaslarına yönelik aktif kuvvetlendirme egzersizleri (yerçekimi olmaksızın-ayakta)

Aktif diz ekstansiyonu

Hamstingler ve kalça fleksörlerine germe egzersizleri

Düz bacak kaldırma (SLR) egzersizi (4.hafta)

Kuadriseps kası için ilerleyici dirençli egzersizler (4. hafta sonrası)

Kalça ve lumbal bölge için stabilizasyon egzersizleri

Koltuk değnekleri dereceli olarak bırakılarak tam ağırlıkta yürüme eğitimi (4-6 hafta)

Tablo 3.5. Faz 2 Kontrollü Stabilite Dönemi (6-12 hafta)

Hedefler Egzersiz programı Faz 3’e geçiş kriterleri EHA’nın artırılması Yumuşak doku esnekliğinin (fleksibilite) artırılması Kuvvetlendirme egzersizlerine geçiş Günlük yaşam aktivitelerinde (GYA) çok az ya da hiç kısıtlılık olmaksızın bağımsızlığın sağlanması

Orta koruma dönemi(6.-9. hafta) Tam pasif eklem hareketleri

Normal yürüme paternini fasilite edici egzersizler ve eğitim

Merdiven inip-çıkma eğitimi

Mini squat (duvar destekli)

Leg press

Denge egzersizleri ve proprioseptif eğitim

Lumbar ekstansör kaslarına germe egzersizleri

Gluteal kaslara, kuadriseps ve hamstring kaslarına aktif kuvvetlendirme egzersizleri (yerçekimine karşı)

Abdüksiyon/addüksiyon ile birlikte düz bacak kaldırma

TFL germe (yatış pozisyonunda)

GYA’da ağrı olmaması

Aktivitelerin gerektirdiği ölçüde tam EHA’nın sağlanması Core stabilizasyonunun sağlanmış olması Gluteal kaslardan normal kasılma cevabının zamanında alınması

Ameliyatlı bacağın kas kuvvetinin manuel kas testine göre 5 olması (mükemmel olması)

Tek bacak ‘squat’ ile iyi nöromusküler kontrolün olması

‘Step-up’, ‘step-down’ yapabilmesi

Hafif aktivite dönemi(9-12 hafta) Kuvvetlendirme egzersizlerine

devam

Kuadriseps kasına yönelik ilerleyici dirençli egzersizler

Kalça abdüktör kaslarına germe egzersizleri Double-hop, single-hop egzersizleri Propriyosepisyon egzersizlerine devam Perturbasyon egzersizleri

Şekil 3.4. Kontrollü Stabilite Dönemi egzersizleri(6-12 hafta)

Tablo 3.6. Faz 3 İleri Egzersiz ve Nöromusküler Kontrol Dönemi (12-20 hafta)

Hedefler Egzersiz programı Faz 4’e geçiş kriterleri Aerobik aktivitelerin

yoğunluğu ve şiddeti artırılır

Core stabilizasyonu ve bununla ilgili eğitiminin yoğunluğu ve şiddeti artırılır

Alt ekstremiteye yönelik daha ileri düzey

kuvvetlendirme egzersizlerine geçilir

Propriyosepsiyon eğitimine gözler açık ve kapalı, değişik

yüzeylerde devam edilir

Pertürbasyon eğitimine başlanır (sıçramalar ve çeviklik merdiven ile başlanabilir)

 Kuvvetlendirme egzersizlerine devam

 Uzun süreli yürüyüş (12. hafta)

 Jogging (16. hafta)  Düz koşu (ilerleyici)

 Değişik zemin ve şekillerde koşular

 Çeviklik için egzersizler

 EHA’nın her iki ekstremitede eşit olması

 İliopsoas ve priformis kaslarındaki

fleksibilitenin her iki ekstremitede eşit olması

 Ağrısız tam hareket sınırı ve iyi kas kuvveti  İleri düzey aktivitelerde Trendelenburg belirtisinin olmaması

Tablo 3.7. Faz 4 Aktivitelere dönüş dönemi (20-24 hafta)

Hedefler Egzersiz programı Spora dönüş kriterleri Ağrı, sertlik veya zayıflık

olmadan normal fonksiyonlara geri dönüşün sağlanması

Hastanın önceki aktivite seviyesine ya da sportif aktivitelere güvenli ve etkili bir şekilde geri dönüşünün sağlanması

Aktiviteye bağlı akut inflamatuar cevap oluşmasını önlenmesi

Fleksibilite ve EHA egzersizlerine devam

Koşu programları (kassal endurans ve eksentrik kas kontraksiyonu sağlandığında)

Dikkatli ve ilerleyici kuvvetlendirme programı

Spora dönüş için özel değerlendirmeler (fonksiyonel testler ve performans testleri)