Girifl
Hastane infeksiyonlar›, hasta hastaneye baflvurdu¤un-da inkübasyon döneminde olmayan, baflvurdu¤un-daha sonra geliflen veya hasta taburcu olduktan sonra ortaya ç›kabilen infek-siyonlard›r (1). Ülkemizde sürveyans yap›lan az say›da hastanede %5 civar›nda oranlar saptanm›flt›r (2). ‹drar yollar›, nozokomiyal infeksiyonlar›n en s›k görüldü¤ü yerdir ve hastane infeksiyonlar›n›n yaklafl›k %40’›n› üri-ner infeksiyonlar oluflturur. Nozokomiyal üriüri-ner infeksi-yonlar›n %66-86’s›n›n üriner kateterizasyondan sonra or-taya ç›kt›¤› belirlenmifltir (3). Bu infeksiyonlar›n kayna¤› kiflinin kendi kolon floras› (endojen) ve hastane persone-linin elleri (ekzojen) olabilmektedir. Hastane
infeksiyon-lar›nda saptanan etkenlerde antibiyotiklere direnç oran›, hastane d›fl› kaynakl› infeksiyon etkenlerine göre daha yüksektir (4).
Yöntemler
SSK ‹stanbul E¤itim Hastanesi Üroloji Klini¤i’nde Mart-Kas›m 1997 tarihleri aras›nda 1290 hasta yatm›flt›r. Centers for Disease Control and Prevention’›n 1988’de ya-y›mlanan tan› kriterlerine (5) göre bu hastalar›n 73’ünde nozokomiyal üriner infeksiyon saptanm›flt›r. Bu h›z, “Has-tane infeksiyonu insidans› (%)= Belirli bir zaman diliminde saptanan hastane infeksiyonu say›s› / Ayn› zaman diliminde yatan hasta say›s› X 100” formülüyle hesaplanm›flt›r (2). Yetmifl üç hastan›n idrar kültürleri incelenmifl, infeksiyon etkeni olan mikroorganizma belirlenmifl ve infeksiyonun kayna¤›n› bulmak amac› ile özellikle hasta ile direkt tema-s› olan alet ve gereçler, dezenfektan ve antiseptik solüsyon-lardan al›nan örnekler, otoklavlar, ameliyathane ve ilgili bö-lümlerin havas›, hasta bak›m› ile ilgilenen personelin elle-rinden al›nan örnekler, bakteriyolojik olarak incelenmifltir.
Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:3 ●2000, s:91-93 91
Multirezistan Klebsiella pneumoniae Suflunun Neden
Oldu¤u Hastane ‹nfeksiyonu
Rüçhan Ulutürk
1
, H. Ferda Soysal
1
, Zeki Boztafl
1
, Erdinç Ünlüer
2
, Gökhan Toktafl
2
,
Cenk Gürbüz
2
Özet: Mart-Kas›m 1997 tarihleri aras›nda hastanemiz Üroloji Klini¤i’nde üriner infeksiyon ön tan›s› konulan has-talar›n idrarlar› incelendi¤inde 73 olgunun idrar›nda ayn› antibiyotik duyarl›l›¤›na sahip ço¤ul dirençli Klebsiella pne-umoniae suflu izole edildi. Antibiyotik duyarl›l›k testleri NCCLS M2-A6’ya uygun olarak disk difüzyon yöntemi ile ya-p›ld›. Orta derecede duyarl›l›k gösteren sufllar dirençli kabul edildi. Sufllar›n tümünün duyarl› olduklar› imipenem ve meropenem d›fl›nda di¤er antibiyotiklere gösterdikleri direnç kayg› verici bulundu. Yap›lan araflt›rmalarda söz konusu hastalar›n hepsinin çeflitli sebeplerle ürolojik operasyonlar geçirmifl, üriner kateterizasyon uygulanm›fl hastalar olduk-lar› saptand›. Kullan›lan dezenfektan ve antiseptik solüsyonolduk-lar›n incelenmesi sonucunda patojen bakteri belirlenmedi. Üroloji ameliyathane havas› tatmin edici bulundu. Hasta bak›m› ile ilgilenenlerin el kültürlerinden birinde ayn› antibi-yotik duyarl›l›¤› gösteren Klebsiella sp. saptand›. Otoklavlar kimyasal indikatörlerin haricinde, sporlu bakterilerin kul-lan›ld›¤› biyolojik indikatörlerle denetlendi ve temiz bulundu. Bu veriler idrar sondas› uygulamas›n›n infeksiyon oluflu-munda önemli bir risk faktörü oldu¤u görüflünü do¤rulamaktad›r. Ayr›ca hastane ortam›nda infeksiyonun tafl›nmas›n-da ellerin çok önemli bir rol oynad›¤›n›, hasta bak›m› ile ilgili kiflilerin el y›kama teknikleri konusuntafl›nmas›n-da bilgilendirilme-leri ve sürekli e¤itilmebilgilendirilme-leri gerekti¤ini ortaya koymaktad›r.
Anahtar Sözcükler:Hastane infeksiyonu, multirezistan Klebsiella pneumoniae.
Summary: Nosocomial infection due to a multiresistant Klebsiella pneumoniae strain. Between March 1997 and No-vember 1997 multiresistant K.pneumoniae strain was isolated from the urine specimens of 73 parients which were admit-ted to our urology department with the diagnosis of urinary tract infection. Disk diffusion technique was used in antibiotic susceptibility test according to NCCLS M2-A6. Strains with intermediate sensitivity were accepted as resistant. Except imi-penem and meroimi-penem, the resistance to other usual antibiotics caused a great concern. All the patients mentioned above had a history of urological operation or indwelling urethral catheter. There were no pathogenic bacteria in antiseptic and disinfectant solutions nor in the atmosphere of urologic operating room. The same Klebsiella strain was isolated from the hand culture of one of the nurse’s aide. Autoclaves were checked not only by chemical indicators but also with biological indicators of spored bacteria and found as clean. By the means of those data we can say that indwelling catheters are a potential risk factor in nosocomial infections. In hospital environment, hands play a major role in transportation of bacte-ria. For this reason education gains a critical point about the techniques of handwashing especially for the hospital staff.
Key Words: Nosocomial infection, multiresistant Klebsiella pneumoniae.
(1) SSK ‹stanbul E¤itim Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, ‹stanbul
(2) SSK ‹stanbul E¤itim Hastanesi, Üroloji Servisi, ‹stanbul XXVIII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (4-9 Ekim 1998, Antalya)’nde bildirilmifltir.
Bakteri idantifikasyonu standard yöntemlere göre yap›l-m›fl (6), antibiyotik duyarl›l›k testleri Mueller-Hinton agar› ve standard antibiyotik diskleri (Difco) kullan›larak NCCLS M2-A6’ya göre (7), disk difüzyon tekni¤i ile yap›lm›flt›r.
Otoklavlar kimyasal indikatörlerin haricinde, laboratu-var›m›zda haz›rlanan ve sporlu bakteri (Bacillus subtilis) içeren biyolojik indikatörlerle denetlenmifl, bu indikatörler adi buyyona ve tiyoglikolatl› buyyona konularak 37°C’de 7 gün süreyle üremeye b›rak›lm›flt›r. Her gün üreme olup ol-mad›¤› kontrol edilmifltir (8).
Hastane personelinin elleri, parmaklar MacConkey aga-r›na bast›r›larak örnek al›n›p, plaklar 37°C’de inkübe edil-mifl ve 24-48 saat sonra mevcut üremelerden bakteriyolojik idantifikasyon ve antibiyogram yap›lm›flt›r.
Hastane ortam›ndan al›nan örnekler triptik soya buy-yonuna ekilmifl, 24 saat 37°C’de inkübe edildikten sonra her bir besiyerinden kanl› jeloz ve MacConkey besiyerle-rine pasajlar yap›lm›fl ve üreyen bakteriler incelemeye al›nm›flt›r. Hava kontrolü için dakikada m2’ye düflen
bak-teri say›lar›n›n hesapland›¤› yöntem kullan›lm›flt›r. ‹çinde %5 koyun kanl› jeloz bulunan Petri kutular› kapa¤› aç›k olarak 15 dakika ameliyathanenin ve ilgili k›s›mlar›n muh-telif yerlerine konularak bekletilmifl ve sonra kapaklar› ka-pan›p 48 saat 37°C’de inkübe edilmifl ve üreyen koloniler incelenmifltir.
Sonuçlar
Bu çal›flmada nozokomiyal üriner infeksiyon oluflumu aç›s›ndan 73 hasta incelenmifltir. Bu vakalar›n hastanemiz Üroloji Klini¤i’nde benign prostat hipertrofisi, mesane tü-mörü, böbrek tütü-mörü, üretra darl›¤› tan›s› ile opere edilerek idrar sondas› tak›lan hastalar oldu¤u belirlenmifltir. Çal›fl-man›n yap›ld›¤› Mart-Kas›m 1997 döneminde bu klinikte saptanan hastane infeksiyonu insidansi %5.6 olarak hesap-lanm›flt›r.
‹ncelenen hasta grubunda idrar yolu infeksiyonu et-keninin Klebsiella pneumoniae oldu¤u saptanm›flt›r. An-tibiyotik duyarl›l›k deneylerinde sufllar›n tümünün du-yarl› olduklar› karbapenemler (imipenem ve meropenem) d›fl›nda bütün antibiyotiklere (ampisilin, ampisilin-sul-baktam, amoksisilin-klavulanat, sefazolin, sefaklor, sefu-roksim, sefotaksim, sefoperazon, seftriakson, seftazidim, seftizoksim, kotrimoksazol, gentamisin, amikasin, tobra-misin, kloramfenikol, nitrofurantoin, tetrasiklin, siprof-loksasin) direnç gösterdikleri tespit edilmifltir. Orta dere-cede duyarl›l›k gösteren sufllar dirençli olarak de¤erlen-dirilmifltir.
‹nfeksiyon kayna¤›n› belirlemek amac› ile yap›lan ça-l›flmalarda çevreden ve gereçlerden al›nan örneklerden Staphylococcus epidermidis ve Bacillus sp. üretilmifltir. Bu bakterilerin izole edilen hastane infeksiyonu etkenin-den farkl› oldu¤u görülmüfltür. Ameliyathane ve ilgili k›-s›mlar›n havas› 3 kez incelenmifl ve dakikada m2’ye düflen
bakteri say›s› hesaplanarak çok iyi (0-10), iyi (11-20), or-ta (21-50), kirli (51-150) ve çok kirli (> 150) olarak de-¤erlendirilmifltir. Yap›lan hava kontrolü sonucu ameliyat-hane havas› bakteri yönünden tatmin edici olarak bulun-mufltur. Kullan›lan besiyerinde saprofit bakteriler üremifl, herhangi bir patojen edilmemifltir. Sporlu bakterilerle ya-p›lan biyolojik kontroller sonucu otoklavlar›n sterilizas-yon sa¤lad›¤› saptanm›flt›r. Hastalara mesane sondas›
uy-gulayan bir personelin ellerinden ayn› antibiyotik direnci-ne sahip Klebsiella pdirenci-neumoniae suflu izole edilmifltir. El-de edilen sonuçlar infeksiyon kontrol komitesine süratle bildirilmifltir.
‹rdeleme
Hastanemiz Üroloji Klini¤i’nde hastane infeksiyonu in-sidans› Mart-Kas›m 1997 dönemi itibariyle %5.6 olarak bu-lunmufltur. GATA’da yap›lan bir çal›flmada Üroloji Klini-¤i’nde hastane infeksiyonu insidans› %2.3 (9), ‹stanbul T›p Fakültesi Hastanesi’nde yap›lan bir çal›flmada ise bu oran %4.6 olarak bildirilmifltir (10).
Antibiyotik duyarl›l›klar›n›n ayn› olmas› nedeniyle bu 73 kökenin özdefl olabilece¤i düflünülebilir. Ancak günü-müzde böyle kökenlerin birbirinin ayn› oldu¤unu söyleye-bilmek için klasik biyotiplendirme ve antibiyogram d›fl›nda serotiplendirme, faj tiplendirme, gen amplifikasyon teknik-leri gibi yöntemler kullan›lmakta olup hastanemiz olanakla-r› henüz buna elvermedi¤inden daha ileri tiplendirmeye gi-dilmemifltir.
Bu çal›flmada nozokomiyal infeksiyon etkeni olarak so-yutlanan K. pneumoniae sufllar›nda ço¤ul direnç söz konu-sudur. Yurdumuzda yap›lan baz› çal›flmalarda da nozokomi-yal infeksiyonlardan sorumlu K.pneumoniae kökenlerinde ço¤ul dirençten söz edilmektedir (11,12). Ayr›ca son y›llar-da genifllemifl spektrumlu b -laktamaz üreten K.pneumoniae sufllar›na ba¤l› hastane infeksiyonlar› s›kl›kla bildirilmekte-dir (13,14). Bizim çal›flmam›zda bakterinin yaln›zca karba-penemlere (imipenem ve meropenem) hassas oldu¤u sap-tanm›flt›r. Benzer bir çal›flmada ço¤ul direncin söz konusu oldu¤u hastane infeksiyonu etkeni K.pneumoniae sufllar›n›n ço¤unun imipenem ve siprofloksasine duyarl› oldu¤u gös-terilmifl ve bu infeksiyonlar›n tedavisinde bu iki antibiyoti-¤in alternatif olabilece¤i bildirilmifl (10), ancak bizim çal›fl-mam›zda siprofloksasine de direnç görülmüfltür. Bu sonuç hastane infeksiyonu etkenleri aras›nda direncin giderek art-t›¤›n› göstermektedir.
El y›kama, hastane infeksiyonlar›n› önlemede en etkili ifllemdir, çünkü hastalarla devaml› temas halinde olan per-sonel bir hastadan di¤erine elleri vas›tas›yla mikroorganiz-malar› tafl›yabilmektedir. Bizim araflt›rmikroorganiz-malar›m›zda da idrar sondas› takan bir personelin ellerinden ayn› antibiyotik du-yarl›l›¤›na sahip K.pneumoniae suflu üretilmifltir.
Nozokomiyal üriner infeksiyonlar›n %80’inde idrar sondas› sorumlu tutulmaktad›r. Bizim çal›flmam›zda söz konusu 73 hastan›n hepsi sonda uygulanan hastalard›r, bu da infeksiyonun sonda uygulanmas›yla ilgisini göstermek-tedir. Nozokomiyal üriner infeksiyonun oluflmas› için bak-terilerin mesaneye girmesi gerekmektedir. Sondaya ba¤l› infeksiyonda patojen mikroorganizmalar üretradan sonda ile itilerek veya idrar torbas›ndan sondan›n iç lümeni vas›-tas› ile (reflü) mesaneye tafl›n›r (15). Sondaya ba¤l› infek-siyonlar›n yay›lmas›nda çapraz bulaflma sorumlu tutuldu-¤u zaman önce asemptomatik infeksiyonlu hastalar düflü-nülmelidir. Bu hastalar patojen bakterinin gizli rezervuar›-d›r ve bulaflmada hastane personelinin ellerinin rol oyna-d›¤› bilinmektedir. Bu tip salg›nlarda infeksiyonu önlemek için özellikle el y›kamaya ve el antisepsisine gereken öne-min verilmesi, sonda uygulanan infekte hastalar›n infekte olmayanlardan ayr›lmas›, sondal› hastalar›n düzenli olarak bakteriyolojik aç›dan incelenmesi, erken tan› ve tedaviyi
sa¤layacak ve infeksiyonun yay›lmas›n› etkili bir biçimde önleyecektir (3). Ameliyathane ile ilgili bölümlerin hava-s›ndan, araç ve gereçlerden, dezenfektanlardan, hastane infeksiyonu etkeninin izole edilmemesi, bu bakterinin kayna¤›n›n söz konusu inceleme alanlar› olmad›¤›n› gös-termifltir.
Bu veriler, idrar sondas› uygulanmas›n›n infeksiyon oluflumunda önemli bir risk faktörü oldu¤u görüflünü do¤-rulamaktad›r. Nozokomiyal üriner infeksiyonlar›n tedavi-sinde kullan›lacak antibiyotiklerin seçiminde antibiyogram sonuçlar›na baflvurulmas› ve infeksiyon hastal›klar› ve kli-nik mikrobiyoloji konsültasyonu do¤rultusunda antibiyotik seçilmesi gerekti¤i görülmektedir. Ayr›ca hastane ortam›n-da infeksiyonun tafl›nmas›nortam›n-da ellerin önemli bir rol oynad›-¤›, hasta bak›m› ile ilgilenen kiflilerin el y›kama teknikleri konusunda bilgilendirilmeleri ve sürekli e¤itilmeleri gerek-ti¤i de unutulmamal›d›r.
Kaynaklar
1. Korten V. Hastane infeksiyonlar›. In: Topçu AW, Söyletir G, Do¤anay M, eds. ‹nfeksiyon Hastal›klar›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevleri, 1996:281-7
2. Korten V. Hastane infeksiyonlar›n›n epidemiyolojisi ve genel risk faktörleri. In: Akal›n HE, ed. Hastane ‹nfeksiyonlar›. An-kara: Günefl Kitabevi, 1993:34-44
3. Çetin ET, Derbentli fi, Töreci K, Tellalo¤lu S, Ak›nc› M, Selhano¤lu M. Nozokomiyal idrar yolu infeksiyonlar›n›n ince-lenmesi. Ankem Derg 1987;1:242-6
4. Gür D. Hastane infeksiyonlar›nda önem kazanan Gram negatif bakterilerde antibiyotiklere direnç mekanizmalar›. Hastane ‹n-feks Derg 1997;1:38-41
5. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC
definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-4
6. Balows A, Hausler WSJR, Herrmann KL, Isenberg HD, Sha-domy HS, eds. Manual of Clinical Microbiology. 5th ed. Was-hington, DC: American Society for Microbiology, 1991 7. National Committee for Clinical Laboratory Standards.
Perfor-mance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. 6th ed. Approved Standard. NCCLS Document M2-A6. Wayne, Pa: NCCLS, 1997
8. Bilgehan H. Klinik Mikrobiyolojik Tan›. ‹zmir: Bar›fl Yay›nlar›, 1995:40-1
9. Görenek L, Beflirbellio¤lu AB, Gül HC, Tabak F, Hac›bektaflo¤-lu A. GATA E¤itim Hastanesinde hastane infeksiyonu insidan-s›. Hastane ‹nfeks Derg 1997;1:97-100
10. Çetin ET, Erbaydar S, Derbentli fi, Gürler B. ‹stanbul T›p Fa-kültesi hastane infeksiyonu sürveyans›n›n 1991 y›l›na ait sonuç-lar› [Özet]. In: 1. Türk Hastane ‹nfeksiyonu Kongresi (7-10 Ocak 1992, ‹stanbul) Kongre Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobi-yoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i, 1991:147
11. Alan S, Özsüt H, Eraksoy H, Dilmener M, Çalangu S. Genel ve acil cerrahi kliniklerinde hastane infeksiyonu etkenleri ve anti-biyotiklere duyarl›klar› [Özet]. In: 26. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (11-15 Nisan 1994, Antalya) Kongre Özet Kitab›. ‹s-tanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1994:141
12. Gür D, Kocagöz T, Akal›n HE. Gram negatif nozokomiyal bak-teremi etkenlerine karfl› çeflitli antibiyotiklerin in-vitro etkinli¤i. Mikrobiyol Bül 1992;26:233
13. Yücesoy M, Abac›o¤lu YH, Yulu¤ N. Nozokomiyal Klebsiella pneumoniae kökenlerinde çoklu antibiyotik direnci. ‹nfeks Derg 1996; 10:225-8
14. Otkun M, Akata F, Teker B, Aka F, Tatman Otkun M, Tu¤rul M, Dündar V. Trakya Üniversitesi hastane infeksiyonlar› 1995 y›l› sonuçlar›. ‹nfeks Derg 1997;11:23-7
15. Warren SW. The catheter and urinary tract infection. Med Clin North Am 1991;75:481-93
