trombolitik tedavi uygulanan hastalarda yaşam süresi üzerine etki eden faktörler
Osman Nuri HATİPOĞLU1, Gökhan PERİNÇEK2, Ebru ÇAKIR EDİS1, Erhan TABAKOĞLU1, Gündeniz ALTIAY1
1Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne,
2 Hakkari Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Hakkari.
ÖZET
Masif pulmoner emboli nedeniyle trombolitik tedavi uygulanan hastalarda yaşam süresi üzerine etki eden faktörler
Masif pulmoner emboli hayatı tehdit eden bir hastalık olup, trombolitik tedavi hayat kurtarıcıdır. Bu çalışmanın amaçları;
masif pulmoner emboli tanısıyla trombolitik tedavi uyguladığımız hastalardaki erken ve geç mortalite oranlarını, mortalite ile ilişkili risk faktörlerini saptamaktır. 1998-2006 yılları arasında masif pulmoner emboli tanısıyla trombolitik tedavi uygu- ladığımız tüm hastaların hastane ve poliklinik kayıtları retrospektif olarak incelendi. Pulmoner emboli tanısı spiral bilgisa- yarlı tomografi ve/veya ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi ile konuldu. Masif pulmoner emboli nedeniyle tPA veya strepto- kinaz uygulanmış 22’si kadın toplam 41 hasta çalışmaya alındı. Sağkalım analizlerinde Kaplan-Meier yöntemi, mortalitey- le ilişkili bağımsız risk faktörlerini saptamak için Cox regresyon analizi uygulandı. Hastanede yatarken olan ölüm erken mortalite veya hastane mortalitesi olarak, taburcu edildikten sonra oluşan ölüm ise geç mortalite olarak kabul edildi. Kırk bir hastanın 12’si hastanede yatarken (hastane mortalitesi %29), taburcu edilen 29 hastanın altısı ise taburcu edildikten sonraki süreçte öldü (geç mortalite %21). Taburcu edilen hastaların ortalama yaşam süresi 2304 gün (%95 GA 1725-2884) olarak bulundu. Streptokinaz veya tPA kullanan hastalarda erken ve geç mortalite oranları (p> 0.05) ve yaşam süreleri açı- sından anlamlı bir fark saptanmadı (p= 0.8908). Aritmi varlığı [p= 0.01; Odds oranı (OR): 6.25] ve juguler venöz dolgun- luk (p= 0.03; OR: 6.75) hastane mortalitesi için, birden fazla ek hastalık varlığı ise geç mortalite (p= 0.02; OR: 23.7) için ba- ğımsız risk faktörleri olarak bulundu. Hastane mortalitesi için juguler venöz dolgunluk veya aritmi varlığının prognostik sensitivitesi %75, spesifisitesi %79, pozitif prediktif değeri %60, negatif prediktif değeri %88 idi. Masif pulmoner embolili bir hastada aritmi ve/veya juguler venöz dolgunluk varlığı hastane mortalitesi için kötü prognostik faktörlerdir. Taburcu olan hastalarda yaşam süresini belirleyen ise altta yatan ek hastalık varlığıdır.
Anahtar Kelimeler: Masif pulmoner emboli, trombolitik tedavi, yaşam süresi.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Osman Nuri HATİPOĞLU, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 22030 EDİRNE - TURKEY
e-mail: osmanh@trakya.edu.tr
Masif pulmoner emboli (MPE) prognozu kötü, mor- talitesi yüksek bir hastalıktır (1). Trombolitik teda- vi ciddi kanamalara yol açabildiği için çoğunlukla hipotansiyon, kardiyojenik şok ve sağ ventrikül yetmezliği gibi yaşamı tehdit eden bulguların söz konusu olduğu olgularda tercih edilmektedir (2).
Trombolitik tedavi uygulanan MPE’li hastalarda erken mortalite oranları ve mortaliteyi etkileyen faktörler birçok çalışmada araştırılmıştır (3-5).
Ancak trombolitik tedavi sonrası taburcu edilen hastaların yaşam sürelerini ve bunları etkileyen faktörleri araştıran çalışmalar nispeten sınırlı sayı- dadır (6,7). Bu çalışmanın amacı; akut MPE tanı- sıyla trombolitik tedavi uyguladığımız hastaların yaşam sürelerini ve uygulanan trombolitik ajan başta olmak üzere erken ve uzun dönem mortali- te üzerine etki eden risk faktörlerini saptamaktır.
MATERYAL ve METOD Hastalar
Haziran 1998-Haziran 2006 tarihleri arasında pulmoner emboli şüphesiyle kliniğimize yatırılan veya hastanede yatarken pulmoner emboli şüp- hesiyle tarafımızdan değerlendirilen hastaların verileri önceden hazırlanmış formlara gerçek za- manlı olarak kaydedilmiştir. Bu formlarda hasta- ların kimlik bilgileri, adres bilgileri, demografik özellikleri, semptomları, semptomların başlan- gıç zamanları, risk faktörleri, öz geçmişleri, ek hastalıkları, fizik muayene bulguları, laboratuvar bulguları, elektrokardiyografi (EKG) bulguları, akciğer grafi bulguları, kan gazı analizi bulgula- rı, klinik skorlamaları, ventilasyon/perfüzyon (V/P) sintigrafi bulguları, bilgisayarlı tomografi SUMMARY
Effecting factors on survival in patients taking thrombolytic treatment due to massive pulmonary embolism
Osman Nuri HATİPOĞLU1, Gökhan PERİNÇEK2, Ebru ÇAKIR EDİS1, Erhan TABAKOĞLU1, Gündeniz ALTIAY1
1Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Trakya University, Edirne, Turkey,
2 Chest Diseases, Hakkari State Hospital, Hakkari, Turkey.
Massive pulmonary embolism (MPE) is a life threatening disease, thrombolytic treatment could save lives. The aims of this study are to identify early and late mortality rates in patients with MPE who received thrombolytic treatment, and morta- lity related risk factors. All the hospital records for the MPE patients who received thrombolytic treatment between 1998 and 2006 were retrospectively investigated. Pulmonary embolism was diagnosed through computed tomografi scan and V/P scintigraphy. Due to MPE, 21 women total 41 patients who undergo tPA or streptokinase were included in the study.
Kaplan-Meier for the survival analysis and cox regression analysis for determining the mortality related independent risk factors were used. Dying while staying in hospital was accepted as early or hospital mortality, after discharge from hospi- tal as late mortality. Out of 41 patients, 12 of them died while they are hospitalized (hospital mortality; 29%) 6 of them di- ed after they were discharged (late mortality; 21%). The average survival time among discharged patients was 2304 days (95% confidence interval: 1725-2884). Among those patients who took streptokinase or tPA, late or early mortality rates (p>
0.05) and survival time did not show significant difference (p= 0.8908). The presence of arrhythmia [p= 0.01; odds rate (OR): 6.25] and jugular vein distention (JVD) (p= 0.03; OR: 6.25) for hospital mortality and multiple ongoing health prob- lems for the late mortality were identified as the independent risk factors. For the hospital mortality, the presence of JVD or arrhythmia, for prognostic sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value were recorded as 75%, 79%, 60% and 88% respectively. In conclusion, the presence of arrhythmia and/or JVD on a patient with MPE is a ne- gative prognostic factor for hospital mortality. The presence of other ongoing health problems influences the survival time of the discharged patients.
Key Words: Massive pulmonary embolism, thrombolytic treatment, survival.
(BT) bulguları, ekokardiyografi (EKO) bulguları ve Doppler ultrasonografi (USG) bulguları ayrın- tılı bir şekilde yer almaktadır. Bu tarihler arasın- da kayıtları tutulmuş 290 hastadan 43 (%15)’üne akut MPE tanısıyla (masif + submasif embolili hastalar) trombolitik tedavi uygulan- mıştır. Geri kalan 247 hastaya ise akut minör pulmoner emboli (nonmasif) tanısıyla antiko- agülan tedavi uygulanmıştır. Akut MPE’li 43 hastanın genel hasta dosyaları ve poliklinik takip kayıtları retrospektif olarak incelendi. İki hasta aşağıdaki kriterleri karşılamadığı için çalışma- dan çıkarıldı.
Çalışmaya alınma kriterleri:
1. Spiral BT ile pulmoner arter içinde trombüsün gösterilmesi ve/veya yüksek olasılıklı akciğer V/P sintigrafi sonucu,
2. Hipotansiyon veya EKO’da sağ ventrikül yet- mezliği bulgularıyla birlikte ciddi hipoksemi (PaO2 < 60 mmHg veya SaO2 < %88) varlığı, 3. Trombolitik tedavi uygulanmış olması.
Hastanede yatarken, yani taburcu olamadan ölenler erken veya hastane mortalitesi olarak kaydedildi. Taburcu edilen tüm hastaların evleri- ne telefon edildi (Temmuz 2006). Hastaların ya- şayıp yaşamadıkları, öldülerse ölüm tarihleri öğ- renildi. Taburcu edildikten sonra ölenler geç mortalite olarak kaydedildi. Trombolitik tedavi- nin uygulandığı günden öldüğü güne veya yaşa- dığının öğrenildiği güne kadar olan zaman süre- si ise takip süresi olarak kaydedildi.
Trombolitik Tedavi
Trombolitik ajan seçimi sorumlu hekimin terci- hine göre yapılmıştı. Streptokinaz 250.000 ünite yükleme dozunu takiben 100.000 ünite/saatlik infüzyon şeklinde toplam 24-48 saat uygulan- mıştır. Doku plazminojen aktivatörü (tPA) top- lam 100 mg, iki saatlik infüzyon şeklinde uygu- lanmıştır. Trombolitik tedavi sonrasında heparin ve oral antikoagülan tedavisi yaşayan hastalar- da en az altı ay sürdürüldü.
İstatistiksel Analiz
Sürekli verileri karşılaştırmak için Mann-Whit- ney U test, kategorik verileri karşılaştırmak için ki-kare testi uygulandı. Yaşam süresi Kaplan-
Meier yöntemiyle analiz edildi. Yaşam süreleri arasındaki karşılaştırma için Log Rank test kul- lanıldı. Erken ve geç mortalite ile ilişkili faktör- leri saptamak için önce her değişken için tek değişkenli analiz uygulandı. Bağımsız risk fak- törlerini saptamak için tek değişkenli analizde p< 0.20 olan değişkenlere çok değişkenli Cox regresyon analizi uygulandı. Standart yöntem- lerle Odds oranları ve %95’lik güven aralıkları (GA) hesaplandı. p< 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Trombolitik tedavi uygulanmış 43 hastanın ikisi çalışmaya alınma kriterlerine uygun olmadığı için çalışmadan çıkarıldı. Yirmi ikisi kadın 41 hastanın başvuru sırasındaki yaş ortalaması 59.63 ± 13.38 (yaş aralığı: 35-79) idi.
Eşlik Eden Ek Hastalıklar
Kardiyopulmoner hastalık 20 hastada (kalp has- talığı 16; akciğer hastalığı 11); malignite dokuz hastada (akciğer kanseri 4; pankreas kanseri 1;
mesane kanseri 1; over kanseri 1; larenks kan- seri 1; non-Hodgkin lenfoma 1); diğer dahili has- talıklar ise dokuz hastada (diabetes mellitus; 6, serebrovasküler hastalık 3) önceden mevcut olan hastalıklardı. On dört hastada bu hastalık- lardan birden fazlası bulunuyordu.
On hastada majör cerrahi veya travma öyküsü vardı. On dokuz hasta obezdi (beden kitle indek- si > 30 kg/m2). Bir hastada geçirilmiş pulmoner emboli öyküsü vardı.
Semptomlar
Dispne en sık bulunan semptomdu ve 38 (%93) hastada vardı. Senkop-fenalık hissi 18 (%44) hastada, yan ağrısı 14 (%34) hastada, santral künt göğüs ağrısı 10 (%24) hastada, öksürük 9 (%22) hastada, hırıltılı solunum 5 (%12) hasta- da, balgam çıkarma 5 (%12) hastada, ateş 2 (%5) hastada, hemoptizi 1 (%2) hastada başvu- ru sırasında mevcut olan semptomlardı.
Fizik Muayene Bulguları
Takipne (solunum sayısı/dakika ≥ 20) en sık saptanan solunumsal bulgu idi ve 41 hastanın hepsinde (%100) mevcuttu (ortalama 35/daki- ka). Siyanoz 20 (%49) hastada, interkostal çe-
kilme 17 (%42) hastada, ral 17 (%42) hastada, ronküs 12 (%29) hastada, frotman 1 (%2) has- tada başvuru sırasında saptanan solunumsal bulgulardı.
Taşikardi (kardiyak nabız ≥ 100/dakika) en sık saptanan kardiyak bulgu idi. Hastaların 33 (%81)’ünde saptandı. Hipotansiyon 20 (%49) hastada, aritmi 10 (%24) hastada, juguler venöz dolgunluk (JVD) 6 (%15) hastada, kardiyak üfü- rüm 4 (%10) hastada, ikinci kalp sesinde sert- leşme 4 (%10) hastada başvuru sırasında sapta- nan kardiyak bulgulardı. JVD sırtüstü yatar po- zisyonda ve baş 45 derece yukarıdayken inter- nal veya eksternal juguler vendeki dolgunluğun Louis açısı düzeyinden 3 cm’den daha yukarıda olması olarak kabul edilmiştir.
Bacakta şişlik 12 (%29) hastada, Homans testi pozitifliği 8 (%20) hastada, bacakta ısı artışı ise 7 (%17) hastada saptandı.
Akciğer Grafisi
Akciğer grafisinde hiler dolgunluk 20 (%49) ol- guda, nonspesifik infiltrasyon 16 (%39) olguda, kardiyomegali 15 (%37) olguda, diyafragma yüksekliği 15 (%37) olguda, plevral efüzyon 12 (%29) olguda, pulmoner arterde kesilme 11 (%27) olguda, oligemi 7 (%17) olguda, lineer atelektazi 4 (%9) olguda, kama tarzında lezyon 1 (%2) olguda mevcuttu. İki olguda akciğer gra- fisi normaldi.
Elektrokardiyografi
EKG’de S1Q3 (T3) paterni 20 (%49) olguda, nonspesifik ST-T değişiklikleri 9 (%22) olguda, sağ dal bloğu 7 (%17) olguda, erken vuru 5 (%12) olguda, atriyal fibrilasyon 5 (%12) olguda, P pulmonale 3 (%7) olguda mevcuttu.
Arteryel Kan Gazı Analizi
Arter kan gazı analizinde, ortalama parsiyel oksi- jen basıncı (PaO2) 56.01 ± 11.85; parsiyel kar- bondioksit basıncı (PaCO2) 30.43 ± 11.67; bi- karbonat (HCO3) 19.06 ± 5.09; pH 7.39 ± 0.10;
oksijen satürasyonu (SaO2) %86.88 ± 8.69 idi.
Laboratuvar Bulguları
Laboratuvar analizinde, ortalama hemoglobin değeri 11.85 ± 1.76; trombosit sayısı 251.000 ±
97.000; ortalama trombosit hacmi (MPV) 8.88 ± 1.45; SGOT 100 ± 192; SGPT 91.74 ± 172.9, to- tal bilirubin 0.96 ± 0.54, direkt bilirubin 0.39 ± 0.32; laktik dehidrogenaz (LDH) 480 ± 279; kre- atin fosfokinaz (CPK) 24.09 ± 16.90; alkalen fosfotaz (AF) 152 ± 124; kan şekeri 185 ± 149;
sedimentasyon 40.87 ± 31.07 idi.
Spiral BT, V/P Sintigrafi, Ekokardiyografi, Doppler USG
Spiral BT 33 (%81) hastada uygulandı.
Hastaların 27’sinde en az bir ana pulmoner ar- terde, altısında en az iki lober arterde trombüs saptandı. V/P akciğer sintigrafisi 12 (%29) has- tada uygulandı. Hepsinde yüksek olasılıklı idi.
Ekokardiyografi (transtorasik) 24 (%59) hasta- da uygulandı. Hastaların 20’sinde sağ ventrikül- de dilatasyon, 13’ünde septal paradoks hareket, ikisinde intrakardiyak trombüs olmak üzere tüm hastalarda bahsedilen EKO bulgularından en az biri mevcuttu. Ortalama pulmoner arter basıncı (PAP) 64.71 ± 13.69 mmHg idi (değişim aralığı:
40-95). Yirmi dört (%59) hastada alt ekstremite Doppler USG yapıldı ve 13 (%54)’ünde trombüs saptandı.
Trombolitik İlaçlar
Yirmi altı hastaya tPA, 15 hastaya ise streptokinaz uygulandı. Uygulanan trombolitik ajana göre bazı hasta özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Hipotan- siyon ile seyreden MPE’li 20 ve submasif emboli- li 18 hastaya ilk tedavi seçeneği olarak tromboli- tik tedavi uygulandı. Submasif embolili üç hasta- ya ise antikoagülan tedavi altında klinik kötüleş- me geliştikten sonra trombolitik tedavi uygulandı.
Her iki tedavi grubu demografik ve başlangıç özellikleri açısından benzerdi (p> 0.05). Hastane- de yatış süresi ortalama 14 gündü.
Erken Mortalite (Hastane Mortalitesi)
Streptokinaz uygulanan dört ve tPA uygulanan sekiz hasta olmak üzere toplam 12 (%29) hasta hastanede yatarken öldü. Hastane mortalite oranları her iki grupta benzerdi (p> 0.05). On bir hasta pulmoner emboli nedeniyle, tPA kullanan bir hasta ise kanama nedeniyle öldü. Tromboli- tik tedavi sonrası reembolizasyon meydana ge- len üç hastadan ikisi öldü. Yaşayan bir hastaya vena kavaya filtre kondu. Hastanedeki ölümlerin
çoğu birinci günde olmakla beraber ortalama ölüm zamanı 5.58 ± 8.76 gündü (değişim aralı- ğı 1-30; median 1).
Tüm değişkenlere erken dönemde ölenler ve yaşayanlardaki görülme sıklıklarına göre tek değişkenli analiz uygulandı. Yaş, aritmi, inter- kostal çekilme, venöz dolgunluk, ral, oksijen satürasyonu, EKG’de atriyal fibrilasyon ve er- ken vuru p< 0.20 değerine sahip oldukları için çok değişkenli Cox regresyon analizi uygulandı (Tablo 2). Aritmi varlığı [p= 0.015; OR 6.25;
%95 güven aralığı (GA) 1.3-29.4] ve venöz dol- gunluk (p= 0.030; OR 6.72; %95 GA 1.03- 43.9) hastane mortalitesi için bağımsız risk faktörleri olarak bulundu. Aritmisi olan 10 has- tanın altısında, venöz dolgunluğu olan altı has- tanın dördünde erken dönemde ölüm meydana geldi. Hastane mortalitesi ile ilişkili olarak ve- nöz dolgunluk, aritmi veya bu iki değişkenden herhangi birinin varlığının prognostik sensitivi-
te, spesifisite, pozitif ve negatif prediktif değer- leri Tablo 3’te gösterilmiştir.
Geç Mortalite
Streptokinaz uygulanan iki, tPA uygulanan dört hasta olmak üzere taburcu edilen 29 hastanın 6 (%21)’sı takip sırasında öldü. Taburcu edildikten sonra ölenlerin ortalama yaşam süresi 132.50 ± 147.01 gün idi (değişim aralığı 32-355; median 43). Geç mortalite oranları her iki tedavi gru- bunda benzerdi (p> 0.05). Geç dönem yaşam süresi ortalama 2304 ± 296 gündü (%95 GA 1725-2884) (Şekil 1). Streptokinaz kullanılan hastalardaki yaşam süresi ortalama 2252 ± 524 gün (%95 GA 1226-3278), tPA kullanılan hasta- lardaki ortalama yaşam süresi ise 2284 ± 338 gündü (%95 GA 1622-2946). Her iki grup ara- sında geç dönem yaşam süreleri açısından ista- tistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (Log Rank test; p= 0.8908) (Şekil 2).
Tablo 1. Trombolitik tedavi uygulanan hastaların demografik ve bazal özellikleri.
Karakteristik Tümü tPA Streptokinaz
özellikler (n= 41) (n= 26) (n= 15) p
Yaş (ortalama, yıl) 60 62 56 0.169
Aralık 35-79 35-78 36-79
Erkek/kadın 19/22 11/15 8/7 0.495
Komorbidite
Kardiyopulmoner hastalık 20 15 5 0.133
Malignite 9 5 4 0.701
Cerrahi veya travma 10 4 6 0.130
Obezite 19 13 6 0.536
Diğer 9 6 3 0.819
Birden fazla hastalık 14 10 4 0.733
Semptomlar
Dispne 38 25 13 0.543
Senkop-near senkop 18 11 7 0.786
Göğüs ağrısı 10 7 3 0.720
Bulgular
Solunum hızı/dakika 35 35 35 0.950
Arteryel hipotansiyon 20 13 7 0.748
Aritmi 10 7 3 0.720
Juguler venöz dolgunluk 6 4 2 0.858
EKG bulguları veya RV yüklenmesi 20 13 7 0.744
PaO2(ortalama, mmHg) 56.01 55.78 56.39 0.844
PAP (ortalama, mmHg) 64.71 65.56 63.20 0.946
RV: Sağ ventrikül, PAO2: Parsiyel oksijen basıncı, PAP: Pulmoner arter basıncı.
Tablo 2. Erken dönemde ölen ve yaşayan hastaların özellikleri.
Ölüm Yaşayanlar Univariate Multivariate Odds oranı
Karakteristik (n= 12) (n= 29) p değeri p değeri (%95 GA)
Yaş (ortalama, yıl) 64 58 0.156 NS -
Erkek/kadın 6/6 13/16 0.763 - -
Komorbidite
Kardiyopulmoner hastalık 7 13 0.505 - -
Malignite 4 5 0.408 - -
Cerrahi veya travma 2 8 0.694 - -
Obezite 4 15 0.325 - -
Diğer 3 6 0.530 - -
Birden fazla komorbidite 4 9 0.886 - -
Semptomlar
Dispne 11 27 0.872 - -
Senkop-near senkop 5 13 0.853 - -
Künt göğüs ağrısı 2 8 0.694 - -
Ateş 1 1 0.505 - -
Hemoptizi 0 1 0.515 - -
Öksürük 2 7 0.702 - -
Göğüs ağrısı 3 11 0.494 - -
Balgam 1 4 0.627 - -
Bacakta ağrı 1 5 0.651 - -
Wheezing 2 3 0.620 - -
Bulgular
Solunum hızı/dakika (ortalama) 35 34 0.708 - -
Siyanoz 7 13 0.431 - -
Taşikardi (> 100/dakika) 11 22 0.398 - -
Arteryel hipotansiyon 4 16 0.306 - -
Aritmi 6 4 0.040 0.015 6.25 (1.3-29.4)
Ral 7 10 0.184 NS -
İnterkostal çekilme 7 10 0.184 NS -
Ronküs 3 9 0.699 - -
Frotman 1 - 0.293 - -
Sinüs küntlüğü 4 9 0.886 - -
Venöz dolgunluk 4 2 0.050 0.030 6.75 (1.03-43.9)
Üfürüm 2 2 0.570 - -
P2 sertleşmesi 1 3 0.843 - -
Bacakta şişlik 4 8 0.721 - -
Bacakta ısı artışı 2 5 0.965 - -
Homans 2 6 0.767 - -
Elektrokardiyografi bulguları
S1Q3(T3) paterni 3 17 0.082 - -
Sinüs taşikardisi > 100/dakika 5 12 0.944 - -
ST-T anormalitesi 3 6 0.804 - -
Atriyal fibrilasyon 3 2 0.139 NS -
Erken atım 3 2 0.139 NS -
P pulmonale 1 2 0.896 - -
Sağ dal bloğu 2 5 0.928 - -
Kan gazı analizi
PaO2(ortalama, mmHg) 53 57 0.251 - -
pH 7.37 7.41 0.352 - -
PaCO2 31 30 0.848 - -
HCO3 18 19 0.683 - -
SaO2 85 88 0.144 NS -
Uzun dönem yaşam süresini etkileyebilecek faktörler oldukları için “yaş, cinsiyet, eşlik eden ek hastalıklar, derin ven trombozu varlığı ve pulmoner arter basıncı” geç dönem ölenler ve yaşayanlardaki görülme sıklıklarına göre tek değişkenli analize alındı (Tablo 4). Bunlardan kanser ve birden fazla ek hastalık varlığı p<
0.20 değerine sahip oldukları için çok değiş- kenli analiz uygulandı. Çok değişkenli Cox reg-
resyon analizi ile birden fazla ek hastalık varlı- ğı (p= 0.021; OR 23.7; %95 GA 2.1-262.5) tek bağımsız risk faktörü olarak saptandı. Birden fazla ek hastalığı olan 10 hastanın altısında geç dönemde ölüm meydana geldi.
TARTIŞMA
MPE akut sağ ventrikül yetmezliği sonucu ilk birkaç saat içinde ölümle sonuçlanabilen bir Tablo 2. Erken dönemde ölen ve yaşayan hastaların özellikleri (devamı).
Ölüm Yaşayanlar Univariate Multivariate Odds oranı
Karakteristik (n= 12) (n= 29) p değeri p değeri (%95 GA)
Akciğer grafisi
Kardiyomegali 5 10 0.730 - -
Hiler dolgunluk 6 14 0.920 - -
Plevral efüzyon 5 7 0.285 - -
Diyafragma yüksekliği 4 11 0.781 - -
Lineer atelektazi 0 4 0.302 - -
Kesilme belirtisi 2 9 0.457 - -
Nonspesifik infiltrasyon 6 10 0.485 - -
Oligemi 2 5 0.965 - -
Kama tarzı lezyon 0 1 0.515 - -
Normal grafi 1 1 0.575 - -
Laboratuvar bulguları
Hemoglobin 10.97 12.21 0.024 NS -
Trombosit 246 254 0.940 - -
MPV 8.7 9.4 0.596 - -
SGOT 161 77 0.671 - -
SGPT 143 74 0.450 - -
Direkt bilirubin 0.34 0.41 0.300 - -
Total bilirubin 0.96 0.96 0.558 - -
LDH 611 429 0.333 - -
CPK 22 24 0.827 - -
Alkalen fosfotaz 170 144 0.803 - -
Sedimentasyon 49 38 0.386 - -
Glukoz 241 163 0.454
PAP (ortalama, mmHg) 65 65 0.946 - -
DVT (Doppler USG) 3 10 0.596 - -
PAP: Pulmoner arter basıncı, DVT: Derin ven trombozu.
Tablo 3. Erken ölümle ilişkili olarak juguler venöz dolgunluk, aritmi veya ikisinden birinin varlığının prognos- tik sensitivite, spesifisite, pozitif ve negatif prediktif değerleri.
Sensitivite Spesifisite PPD NPD
JVD %33 %93 %67 %77
Aritmi %50 %86 %60 %81
JVD veya aritmi %75 %79 %60 %88
PPD: Pozitif prediktif değeri, NPD: Negatif prediktif değeri, JVD: Juguler venöz dolgunluk.
hastalıktır (8). Bu nedenle erken tanı ve tedavi hayat kurtarıcı olabilir. Bu çalışmanın primer amacı akut MPE tanısıyla trombolitik tedavi uy- guladığımız hastaların yaşam sürelerini incele- mekti. Sekonder sonlanım noktaları ise erken ve geç dönem mortaliteyi etkileyebilecek faktörleri saptamaktı.
Bu çalışmada 41 hastanın 12 (%29)’sinde erken mortalite gözlenirken, taburcu edilen 29 hastanın 6 (%21)’sında geç mortalite izlendi. Taburcu edi- len hastaların ortalama yaşam süresi 2304 gün
idi. Streptokinaz veya tPA kullanan hastalarda er- ken ve geç mortalite oranları ve yaşam süreleri açısından anlamlı bir fark saptanmadı. Aritmi var- lığı ve venöz dolgunluk hastane mortalitesi için, birden fazla ek hastalık varlığı ise geç mortalite için bağımsız risk faktörleri olarak bulundu.
Trombolitik tedavi uygulanan pulmoner embo- lili hastalarda hastane mortalite oranları deği- şik çalışmalarda %7 ile %45 arasında bulun- muştur (4,9-11). Çalışma sonuçları arasındaki farklılıkların en olası nedenleri çalışmalardaki Tablo 4. Geç dönemde ölen ve yaşayan hastaların özellikleri
Ölen hastalar Yaşayan hastalar Univariate Multivariate Odds oranı Karakteristik özellikler (n= 6) (n= 23) p değeri p değeri (%95 GA)
Yaş (ortalama, yıl) 62 57 0.389 - -
Erkek/Kadın 3/3 10/13 0.775 - -
Komorbidite
Kardiyopulmoner 2 11 0.663 - -
Malignite 3 2 0.046 0.856 -
Cerrahi veya travma 2 6 0.724 - -
Obezite 3 12 0.924 - -
Diğer 2 4 0.391 - -
Birden fazla ek hastalık 6 4 0.005 0.021 23.7 (2.1-262.5)
PAP (ortalama, mmHg) 65 65 0.985 - -
DVT 3 7 0.582 - -
PAP: Pulmoner arter basıncı, DVT: Derin ven trombozu.
1.0
0.9
0.8
0.7 1.1
0.6
-1000 0 1000 2000 3000 4000
Censored Survival Function Survival Function
Long-term survival (day)
Cum survival
Şekil 1. Trombolitik tedavi uygulanan tüm masif pul- moner embolili olguların yaşam süresi eğrisi.
1.0
0.9
0.8
0.7 1.1
0.6
-1000 0 1000 2000 3000 4000
Survival Functions
Long-term survival (day)
Cum survival
tPA-censored Thrombolytic agents
tPA
Streptokinase Streptokinase- censored
Şekil 2. Masif pulmoner embolili olguların uygulanan trombolitik tedaviye göre yaşam süresi.
hayatı tehdit eden emboli tanımlarında ve trombolitik tedavi uygulama kriterlerindeki farklılıklardan; trombolitik tedavi dışında uygu- lanan ek girişimlerden (vena kava filtresi, em- bolektomi vs.) kaynaklanmaktadır. Bizim çalış- mamızda hastane mortalite oranı %29 olarak bulunmuştur.
Yaş, eşlik eden ek hastalık varlığı (kardiyopul- moner hastalık, serebrovasküler hastalık, ma- lignite vb.), hemodinamik instabilite, ekokar- diyografik ve anjiyografik çalışmalardan elde edilen hemodinamik bozukluğu gösteren deği- şik faktörler, yüksek troponin-I seviyesi, trom- bolitik sonrası gelişen trombositopeni hastane mortalitesi ile ilişkili bulunmuştur (3,6,12). Di- ğer çalışmalardan farklı olarak bizim çalışma- mızda hastane mortalitesi ile ilişkili bağımsız risk faktörleri fizik muayenede saptanan aritmi ve venöz dolgunluk olarak bulunmuştur. Fizik muayenede aritmi saptanan hastaların EKG’lerinde beşinde atriyal fibrilasyon, üçün- de sık atriyal erken vuru, ikisinde ise ventrikü- ler erken vuru saptanmıştır. Escobar ve arka- daşlarının yaptığı bir çalışmada stabil pul- moner embolili hastalarda EKG’de atriyal arit- mi varlığının kötü prognostik faktör olduğu gösterilmiştir (13). Hasta grubumuzda en sık saptanan EKG bulgusu (%49) sağ ventrikül yüklenmesinin bir göstergesi olan S1Q3 (T3) paternidir. İlginç olarak, istatistiksel olarak an- lamlı olmasa da, S1Q3 (T3) paterni erken ölümle sonlanan hastaların %25’inde bulunur- ken yaşayan hastaların %59’unda saptanmıştır (p= 0.082). Bu sonuçların prospektif çalışma- larla desteklenmesi gerektiği inancındayız.
Çalışmamızda trombolitik ajan seçiminin mor- talite üzerine etkisi gösterilememiştir. Trombo- litik ajan seçiminin randomizasyon yapılmaksı- zın sorumlu hekimin tercihine göre yapılmış ol- ması ve çalışmanın retrospektif doğası, hasta sayısının kısmen yetersizliği bu konuda iddialı bir önerme yapmayı önleyen önemli kısıtlayıcı faktörlerdir. Bununla birlikte streptokinaz ve tPA’nın pulmoner embolili hastalardaki etkin- liklerinin farklı olmadığı çeşitli çalışmalarda da vurgulanmıştır (14,15). Tedavi grupları arasın- da yaş, cinsiyet, eşlik eden hastalıklar, semp-
tom, fizik ve laboratuvar bulguları açısından is- tatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmaması- na rağmen (hepsi için p> 0.05) sorumlu he- kimlerin istatistiksel olarak anlamlı olmasa da tPA’yı kardiyopulmoner hastalığı olanlarda (p=
0.133) ve daha yaşlılarda (p= 0.169), strepto- kinazı ise daha çok cerrahi öyküsü olanlarda (p= 0.130) tercih ettikleri gözlenmiştir. Biz bu tercihlerin ilaçların ulaşılabilirliği (olay anında hastane eczanesinde bulunabilmesi veya piya- sada kolay ulaşılabilir olması) ile de ilişkili ola- bileceğini düşünüyoruz. Çalışmamızda yaş, kardiyopulmoner hastalık veya cerrahi risk fak- törü varlığının erken ve geç mortalite ile ilişkisi gösterilememiştir.
Taburcu edilen hastalarda ortalama yaşam sü- resi 2304 gün olarak bulundu (%95 GA 1725- 2884). Streptokinaz veya tPA kullanan hasta- larda yaşam süresi açısından anlamlı bir fark saptanmadı (Log Rank test; p= 0.8908). Hasta- neden taburcu edilen 29 hastadan 6 (%23)’sı ölmüştür. Bu ölen altı hastanın hepsinde birden fazla eşlik eden hastalık bulunuyordu. Çalışma- mızda geç mortalite ile ilişkili bağımsız risk fak- törü birden fazla ek hastalık varlığı olarak bu- lunmuştur. De Bonis ve arkadaşları geç morta- lite ile ilişkili risk faktörlerini altta yatan kanser ve serebrovasküler hastalık olarak bulmuşlardır (12). Meneveau ve arkadaşlarının çalışmasında ise geç mortalite ile ilişkili faktörler ileri yaş (>
75), trombolitik tedaviden sonra %30’dan fazla vasküler obstrüksiyon varlığı ve kanser olarak bulunmuştur (6).
Sonuç olarak; MPE’den ölümler daha çok erken dönemde meydana gelmektedir. Trombolitik te- daviden erken dönemde fayda gören hastalarda yaşam süresini belirleyen en önemli faktör altta yatan ek hastalıklardır. Bizim çalışmamızda arit- mi ve venöz dolgunluk varlığı hastane mortalite- si ile, birden fazla ek hastalık varlığı ise geç mor- talite ile ilişkili faktörler olarak bulunmuştur.
Özellikle aritmi varlığı ve venöz dolgunluğun hastane mortalitesi ile ilişkisi prospektif çalış- malarla araştırılmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Konstantinides SV. Massive pulmonary embolism: what level of aggression? Semin Respir Crit Care Med 2008;
29: 47-55.
2. Todd JL, Tapson VF. Thrombolytic therapy for acute pul- monary embolism: a critical appraisal. Chest 2009; 135:
1321-9.
3. Al Otair H, Chaudhry M, Shaikh S, et al. Outcome of pa- tients with pulmonary embolism admitted to the intensi- ve care unit. Ann Thorac Med 2009; 4: 13-6.
4. Schneider RF, Ntimba FD, Hourizadeh A, et al. Massive pulmonary embolism: a comparison of radiological and clinical characteristics and outcomes. Emerg Radiol 2002; 9: 79-81.
5. Le Conte P, Huchet L, Trewick D, et al. Effecicacy of al- teplase thrombolysis for ED treatment of pulmonary em- bolism with shock. Am J Emerg Med 2003; 21: 438-40.
6. Meneveau N, Ming LP, Seronde MF, et al. In-hospital and long-term outcome after sub-massive and massive pul- monary embolism submitted to thrombolytic therapy.
Eur Heart J 2003; 24: 1447-54.
7. Liu P, Meneveau N, Schiele F, et al. Predictors of long- term clinical outcome of patients with acute massive pul- monary embolism after thrombolytic therapy. Chin Med J 2003; 116: 503-9.
8. Findik S, Erkan L, Light RW, et al. Massive pulmonary emboli and CT pulmonary angiography. Respiration 2008; 76: 403-12.
9. Filipecki S, Tomkowski W, Hajduk B, et al. Outcome of patients with clinically acute massive pulmonary embo- lism. Pneumonol Alergol Pol 1994; 62: 132-7.
10. Aniteye E, Tettey M, Sereboe L, et al. Outcome of trom- bolysis for massive pulmonary embolism. Ghana Med J 2009; 43: 19-23.
11. Özsu S, Özlü T, Bülbül Y. Ulusal verilerle pulmoner trom- boemboli. Tuberk Toraks 2009; 57: 466-82.
12. De Bonis S, Rendina D, Vargas G, et al. Predictors of in- hospital and long term clinical outcome in elderly pati- ents with massive pulmonary embolism receiving throm- bolytic therapy. J Am Giriatr Soc 2008; 56: 2273-7.
13. Escobar C, Jimenez D, Marti D, et al. Prognostic value of electrocardiographic findings in hemodynamically stab- le patients with acute symptomatic pulmonary embo- lism. Rev Esp Cardiol 2008; 61: 244-50.
14. Meneveau N, Schiele F, Vuillemenot A, et al. Streptokina- se vs alteplase in massive pulmonary embolism. A ran- domized trial assessing right heart haemodynamics and pulmonary vascular obstruction. Eur Heart J 1997; 18:
1141- 8.
15. Arseven O, Sevinç C, Alataş F ve ark. Türk Toraks Der- neği, Pulmoner Tromboemboli Tanı ve Tedavi Uzlaşı Ra- poru. Toraks Dergisi 2009; 10: 1-49.
