• Sonuç bulunamadı

MAL‹GN HASTALIKLARIN DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹NDETc-99m MIBI S‹NT‹GRAF‹S‹

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "MAL‹GN HASTALIKLARIN DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹NDETc-99m MIBI S‹NT‹GRAF‹S‹"

Copied!
4
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

RADYOFARMASÖT‹K

Teknesyum-99m 2-hexakis-methoxy-butyl-isonitrile (Tc- 99m MIBI, MIBI, Tc-99m sestamibi, sestamibi) öncelikle miyokard perfüzyon çal›flmalar›nda kullan›lan lipofilik monovalan bir katyondur. Membran potansiyellerinin negatif ve lipit yap›da olmas› nedeni ile plazma ve mitokondri membran›n› pasif diffüzyonla geçer ve hücre içinde önemli oranda mitokondrilerde bulunur. Ayr›ca, Tc-99m MIBI’nin tümör hücrelerinde tutulumunu etkileyen di¤er bir faktör multidrug rezistans mekanizmas›

ile iliflkili P-glikoprotein’dir (MDR1 Pgp). Dolay›s›yla Tc-99m MIBI, tümörlerde MDR1 Pgp fonksiyonunun ve inhibisyonunun in-vivo olarak saptanmas›nda araflt›r›lan (halen araflt›rma aflamas›nda) Tc-99m ajanlar›ndan biridir.

Tc-99m MIBI in-vivo olarak metabolize olmaz ve 24 saatte %27’si üriner yolla, 48 saatte %37’si fekal yolla at›l›r1,2.

Bir nükleer t›p merkezinde “olmazsa olmaz” bir radyonüklit olan Teknesyum-99m (Tc-99m) ile iflaretlenen radyofarmasötik kitlerinin kullan›ma girmesi, nükleer t›p uygulamalar›nda birçok kolayl›¤› beraberinde getirmifltir.

Tc-99m Tetrofosmin de Tc-99m MIBI ile benzer özellikleri olan Tc-99m lipofilik katyonik bilefliklerindendir. Her ikisi de dondurulmufl kuru (liyofilize) kitlerin Tc-99m perteknetat ile ba¤lanmas› ifllemine dayan›r. Ayr›ca Talyum 201 (Tl-201), Ga-67, FDG, In-111 Pentetreotide, I-123 MIBG ve I-131 MIBG benzer klinik endikasyonlar için tümör sintigrafisinde kullan›lan di¤er ajanlard›r3.

TETK‹K‹N UYGULANIfiI

Olgu rahat bir pozisyonda otururken, flüphe edilen lezyonun lokalizasyonuna göre uygun bir damardan ve dokular› zedelemeden Tc-99m MIBI’nin intravenöz enjeksiyonu yap›l›r ve daha sonra belirli zamanlarda ve pozisyonlarda gama kamerada sintigrafik çekim uygulan›r.

Tc-99m MIBI tümör sintigrafisi non-invaziv bir tan›sal görüntüleme yöntemidir. Tc-99m MIBI’nin intravenöz enjeksiyonundan sonra, belirli zamanlarda ve pozisyonlarda yap›lan planar (iki boyutlu), SPECT (üç boyutlu) ve tüm vücut tümör tarama sintigrafisi ile radyofarmasöti¤in tümör dokusundaki da¤›l›m› araflt›r›l›r. Böylece lezyonun benign- malign ay›r›m›, evrelendirilmesi, prognozu ve tedaviye cevab›n›n de¤erlendirilmesinde yard›mc› bir görüntüleme yöntemi olarak di¤er tan› yöntemleri ile birlikte klinik uygulamalarda yer al›r1-5.

KL‹N‹K END‹KASYONLAR

Nükleer Onkoloji’de Tc-99m MIBI genellikle akci¤er, meme, tiroid, paratiroid, beyin, melanom, lenfoma, kemik ve yumuflak doku primer ve sekonder tümörlerinin görüntülemesinde kullan›lmaktad›r. Gastrointestinal ve ürogenital sistem tümörlerinde radyofarmasöti¤in karaci¤er, bilier sistem ve splanknik bölgedeki fizyolojik “uptake”i nedeni ile yayg›n olarak kullan›lamamaktad›r. Tc-99m MIBI tümör sintigrafisinin genel endikasyonlar› flunlard›r1, 2 : 1. Benign ve malign lezyonlar›n ay›r›m›na yard›mc› olmak, 2. Hastal›¤›n evrelendirilmesi,

3. Erken lokal nüks veya uzak metastazlar›n saptanmas›, 4. Tedavi sonras› oluflan nekrotik veya fibrotik doku de¤iflikliklerinin, nüks veya rezidü tümör dokusundan ay›r›m›,

5. Hastal›¤›n progresyonu ve lezyonlar›n kemoterapi, r a d y o t e r a p i v e y a c e r r a h i t e d a v i y e y a n › t › n › n de¤erlendirilmesi,

6. Biyopsi veya operasyon öncesi tümör kitlesinin varl›¤›, lokalizasyonu ve viabilitesinin saptanmas›,

7. Di¤er tetkikler ile araflt›r›lmas›na ra¤men saptanamayan ve tümör flüphesi olan olgularda primer tümör oda¤›n›n araflt›r›lmas›,

8. Serum tiroglobulin seviyesi yüksek, ancak I-131 veya I-123 tüm vücut taramas› normal olgularda tiroid kanseri metastaz›n›n araflt›r›lmas›,

9. Hurthle hücreli adenom ve foliküler adenom gibi sitolojik olarak yüksek riskli tiroid nodüllerinin ve hiperproliferatif ( f i b r o k i s t i k ) m e m e l e z y o n l a r › n › n t a k i b i n d e , 10. Fonksiyonel tiroid kanseri metastazlar›nda suprese tiroid dokusunun saptanabilmesi,

11. Tümör dokusunun kemoterapiye yan›t›n›n tedavi öncesi de¤erlendirilmesi.

Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi

C‹LT XV : 1 , 2004 65

MAL‹GN HASTALIKLARIN DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹NDE Tc-99m MIBI S‹NT‹GRAF‹S‹

Güzin TÖRE1

1Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Nükleer T›p Bölümü

Baflvuru tarihi: 6.11.2003, Kabul tarihi: 14.7.2004

(2)

GÖRÜNTÜLEME ÖNCES‹ GEREKL‹ B‹LG‹LER 1. Görüntüleme öncesinde, ilgili doktorun olgunun hastal›¤›

hakk›ndaki düflüncelerinin bilinmesi gereklidir.

2. Olgunun fizik muayenesi, nükleer t›p veya ilgili hekim taraf›ndan yap›lmal›d›r.

3. Geçmifl veya yak›n zamanda (son 3 ayda) yap›lan sintigrafik, ultrasonografik, radyolojik (X-ray, BT, MR, mamografi) ve patolojik tetkikleri, tümör belirteçleri, bronkoskopi ve di¤er laboratuar tetkik sonuçlar›n›n, nükleer t›p hekimlerine bildirilmesi hastan›n tan› ve takibinde önemlidir.

4. Olguda herhangi bir enfeksiyon veya enflamatuar lezyonun mevcudiyeti ve yak›n zamanda herhangi bir travmaya maruz kal›p kalmad›¤› belirtilmelidir.

5. Olgunun kemoterapi, radyoterapi veya cerrahi tedavi olup olmad›¤› bildirilmelidir.

6. Sintigrafi öncesi herhangi bir cerrahi ifllem uygulanan olgularda mümkünse sintigrafi ertelenmelidir. Böyle bir durumda tümör sintigrafisinin ince i¤ne aspirasyonu veya kist aspirasyonundan en az 2 hafta sonra, insizyonel veya eksizyonel biyopsilerden 4-6 hafta sonra yap›lmas›

uygundur. Büyük cerrahi giriflimlerde ise postoperatif yanl›fl pozitif sonuçlardan kaç›nmak için, cerrahi tedavi sonras› en az 2-3 ay beklenilmesi önerilir. En ideali cerrahi ifllemlerden önce sintigrafik tetkikin yap›lmas›d›r. Böylece tedavi öncesi yap›lan bazal sintigrafik tetkik ile takip sintigrafilerinde tedaviye yan›t› karfl›laflt›rmak mümkün olur1,4.

HASTANIN HAZIRLANMASI

Tümör sintigrafisi için özel bir haz›rl›¤a gerek yoktur.

Ancak rutinde dikkat edilmesi gereken konular vard›r:

1. Uygulanan tetkik, uygulama flekli ve dikkat edilmesi gereken hususlar hakk›nda teknisyen veya hekim taraf›ndan bilgi verilir.

2. Hasta normal olarak yeme¤ini yiyebilir, ilaçlar›n›

kullanabilir.

3. Görüntüleme yap›lan bölgedeki tüm metalik cisimler ç›kar›l›r ve rahat bir giysi giyilir.

4. Görüntülemeden hemen önce, özellikle pelvisten al›nan görüntülerde olgunun miksiyonu istenir. Ayr›ca radyofarmasötik enjeksiyonundan sonra 24 saat süresince, mesanenin radyofarmasötik aktiviteye maruz kalmamas›

için kontrendikasyon yoksa bol su içmesi ve s›k miksiyonu önerilir1.

RAPORUN DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹

Öncelikle Tc-99m MIBI’nin fizyolojik da¤›l›m›n›, tetkik protokolünü ve tetkikin limitasyonlar›n› bilmek önemlidir.

Görüntülerde, fizyolojik olmayan bölgelerdeki fokal artm›fl aktivite tutulumu genellikle malignite lehine yorumlan›r.

Düflük düzeyde, homojen veya heterojen, diffüz aktivite tutulumu ise malignite olas›l›¤›ndan uzaklaflt›r›r. Genellikle lineer veya yüzeysel, bilateral ve simetrik aktivite

C‹LT XV : 1 , 2004 66

Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi

tutulumlar› (deri k›vr›mlar›, meme bafl›, vb.) herhangi bir lezyon göstergesi olmay›p, fizyolojik tutulum olarak de¤erlendirilir1,4. Bununla beraber, herhangi bir anormal tutulumun olgunun klinik bulgular›, görüntüleme ve laboratuar tetkikleri ile ba¤›nt›land›r›lmas› uygundur.

Ayr›ca takip sintigrafilerinde patolojik aktivite tutulumlar›n›n intensitesinde ve say›s›nda azalma varsa regresyon lehine, artma varsa progresyon lehine yorumlan›r.

MERAK ED‹LEN SORULAR

1. Tc-99m MIBI kullan›larak, miyokard perfüzyon sintigrafisi ve tümör sintigrafisi birlikte uygulanabilir mi?

Evet, uygulanabilir. Bu, klinisyenin yönlendirmesi ile olabilece¤i gibi, ayr›ca miyokard perfüzyon sintigrafisinde lezyonlar›n rastlant›sal olarak saptanmas› ile de olabilmektedir. Böylece sintigrafide rastlant›sal olarak saptanan bu tutulumlar rapor edildi¤inde (guatr, akci¤er Ca, meme Ca, vb.) klinisyene ›fl›k tutmaktad›r5. 2. Tüm vücut tümör tarama sintigrafisi uygulamas›n›n avantajlar› nelerdir? Tüm vücut tümör tarama sintigrafisi, tüm vücudun anterior ve posterior pozisyonlarda al›nan görüntüleri ile uygulan›r ve Tc-99m MIBI’nin anormal tutulumu araflt›r›l›r. Bu görüntüler ekstremiteleri de kapsar ve gerekirse ek görüntüler (planar veya SPECT) al›nabilir.

Avantajlar› flunlard›r:

a . T ü m v ü c u d u n t a r a n a b i l m e s i ( u y g u l a n a n radyofarmasöti¤in özellikleri do¤rultusunda),

b. Orijini bilinmeyen tümörlerde primer tümör oda¤›n›n araflt›r›lmas›,

c. Orijini bilinen veya bilinmeyen tümörlerde uzak metastaz odaklar›n›n saptanmas›,

d. ‹kinci bir tümör olas›l›¤›n›n araflt›r›lmas›.

3. Sintigrafik ve radyolojik görüntüleme yöntemlerinin, hastal›klar›n bütünsel olarak de¤erlendirilmesindeki rolleri nedir? Tc-99m MIBI sintigrafisi malign lezyonlar›n saptanmas›nda, bilinen veya flüpheli kanser olgular›n›n takibinde önemli bir rol al›r. Bu olgularda radyolojik görüntüleme yöntemlerinin de önemi büyüktür. Ancak, nas›l fizyoloji ve anatomi insan vücudunun çal›flabilmesi için bütünsel olarak ifllev görüyorsa; bu iki t›bbi görüntüleme yöntemi de birbirinden ayr›lamaz ve her birinin de¤eri di¤eri ile k›yaslanamaz.

Korelatif görüntülemeye örnek olarak yo¤un (dense) memede mamografik olarak sorunlu kitlelerin sintimamografi (meme sintigrafisi) ile saptanmas›n›4, radyoterapi veya cerrahi sonras› anatomik de¤iflikliklerle birlikte oluflan fibrotik dejenerasyonlarda BT ve MR’›n ay›r›c› tan›y› sa¤layamad›¤›, skar dokusunun nüks veya rezidü tümör dokusundan ayr›lamad›¤› durumlar›

gösterebiliriz6,7. Ayr›ca BT’de saptand›¤› üzere, tümör boyutlar›n›n küçülmesi uygulanan tedavinin etkinli¤ini göstermede yüzde yüz güvenilir bir kriter de¤ildir. Oysa bazal MIBI tümör sintigrafisinde izlenen canl› tümör

(3)

dokusu ile uyumlu artm›fl fokal aktivite tutulumunun tedavi sonras› izlenmemesi, tedaviye yan›t› göstermede güvenilir bir kriterdir. Bu tür hastalarda biyopsi ile yeterli doku örne¤i al›namamakta, hatalar nedeniyle olgunun takibinde rutin olarak uygulanmamaktad›r. ‹laveten; BT’de lenf nodu boyutlar›na dayan›larak yap›lan (>1.0 cm) evrelendirme, lenf nodunda metastaz olup olmad›¤›n› gösteren duyarl›

bir ölçüt de¤ildir. Küçük boyutlarda bir lenf nodunda metastaz olabilece¤i gibi, patolojik boyutta bir lenf nodu enfeksiyon orijinli olabilir. Bununla beraber lenf nodlar›n›n de¤erlendirilmesinde anatomik detay nedeni ile, sintigrafinin BT ile korelasyonu kaç›n›lmazd›r2,7. 4. MDR1 Pgp fonksiyonunun ve inhibisyonunun, Tc-99m MIBI tümör sintigrafisi ile saptanmas›n›n klinikte prognostik önemi nedir? Tc-99m MIBI tümör sintigrafisi, çoklu ilaç tedavisine dirençli MDR1 genine sahip malign lezyonlar›n tan›m› ile kemoterapiye yan›t›n önceden tahmin edilebilmesi ve böylece uygun kemoterapi protokolünün seçiminde yard›mc› olabilecek bir görüntüleme yöntemidir.

Ayr›ca kemoterapötik ajanlar›n MDR inhibitörleri ile birlikte yap›lan tedaviye yan›tlar›n›n izlenmesinde klinisyene yol gösterebilmektedir. Bu konuda klinik araflt›rmalar halen devam etmektedir2,8.

5. MDR tümörlerinin tedavisinde, sintigrafik olarak yanl›fl pozitif de¤erlendirme olabilir mi? Yeterli boyutlara ulaflan bir tümör kitlesi Tc-99m MIBI tutulumu göstermiyor ise, tümörün büyük bir olas›l›kla MDR ile iliflkili kemoterapötiklere dirençli olabilece¤i söylenebilir. Ancak tutulum pozitif ise, bu ilaçlara yan›t›n her zaman olumlu olaca¤› düflünülmemelidir. Zira, yan›t›n rezistans meydana getiren di¤er mekanizmalar›n etkilerine de ba¤l› oldu¤u hat›rlanmal›d›r8,9.

6. Tiroid kanserlerinin Tc-99m MIBI ile görüntülenmesinde, Tc-99m MIBI tutulumu ile TSH düzeyleri aras›nda etkileflim var m›d›r? Yoktur. Tiroid kanserlerinin ve metastazlar›n›n tan› ve takibinde, I-131 veya I-123 ile uygulanan sintigrafik çal›flmalarda TSH düzeyinin yüksek olmas› istenerek, iyodun tümör dokusunda konsantrasyonu sa¤lan›r. Bu amaçla, tümör dokusunu suprese edici dozlarda al›nan tiroid hormonlar› kesilir. Buna karfl›l›k serum tiroglobulin seviyesi yüksek, ancak I-131 veya I-123 tüm vücut taramas›

normal tiroid kanseri olgular›nda Tc-99m MIBI kullan›ld›¤›

takdirde, tiroid hormon tedavisinin kesilmesine gerek yoktur. Böylece, TSH stimulasyonu ile tümörün büyüme riski de olmaz10.

7. Suprese tiroid dokusunun izlenebilmesi, Tc-99m MIBI sintigrafisi ile mümkün müdür? Hipertiroidi ile birlikte tiroid dokusunun suprese olmas› tiroidit olgular›nda, hiperaktif otonom nodülde, tirotoksikosis factitia’da, fonksiyonel tiroid kanseri metastazlar›nda ve struma ovarii’de görülmektedir. Bu olgularda Tc-99m perteknetat ile I-123 ve I-131’in “uptake”i, serumdaki tiroid hormonlar›

taraf›ndan suprese oldu¤undan, tiroid dokusu net olarak izlenememektedir. Oysa Tc-99m MIBI’nin “uptake”

mekanizmas› tirotoksikoz ile etkilenmedi¤inden, suprese ve normal tiroid dokusu izlenebilir. Ayr›ca tiroid sintigrafisinde, tiroid hemiagenezide izlenen unilateral

“uptake”in di¤er tiroid lobunun konjenital yoklu¤una ba¤l›

oldu¤unu Tc-99m MIBI ile kolayl›kla görebiliriz11. Zira, Tc-99m MIBI’nin “uptake”i hücresel viabilitenin iflaretidir.

HASTA B‹LG‹LEND‹RME FORMU

A. Test / Uygulama: Doktorunuz, sizin rahats›zl›¤›n›z ile ilgili bulgular› saptamak ve tedavinize yön vermek amac›yla tümör sintigrafisi istemektedir. Sintigrafinin herhangi bir yan etkisi veya ters (adverse) reaksiyonu mevcut olmay›p, spesifik bir kontrendikasyonu yoktur. Böylece rahats›zl›¤›n›z›n nedeni, lokalizasyonu ve yay›lmas›

hakk›nda inceleme yap›lacakt›r. Bu amaçla damar yolunuzdan radyoaktif bir ilaç verece¤iz. Daha sonra düz bir görüntüleme yata¤›nda yatarken, vücudunuzun ön ve arka k›s›mlar›ndan, gama kamera arac›l›¤›yla görüntüler al›nacakt›r. ‹fllem ortalama 2 veya 3 saat sürmektedir.

A¤r›s›zd›r. Çekim s›ras›nda çok gerekmedikçe hareket etmek, konuflmak, öksürmek, düzensiz solunum veya uyuman›z görüntünün kalitesini etkileyebilmektedir. Bu nedenle, e¤er herhangi bir flikayetiniz varsa lütfen çekime bafllamadan önce bizlere söyleyiniz. Farkl› bir pozisyonda çekiminiz yap›labilir.

B. Haz›rlanma: Normal olarak yeme¤inizi yiyebilir, ilaçlar›n›z› kullanabilirsiniz. Çekim s›ras›nda rahat bir giysi giyiniz ve vücudunuzdaki metalik cisimleri ç›kar›n›z.

C. Radyasyon ve di¤er riskler: Kullan›lan radyasyon dozu düflük miktarda ve di¤er görüntüleme yöntemlerine benzer düzeydedir. Bu test s›ras›nda tüm vücudun ald›¤› radyasyon dozu, eriflkin bir insan›n normal yaflam› s›ras›nda kozmik

›fl›nlar ve do¤al radyasyon kaynaklar›ndan ortalama 10- 15 y›lda ald›¤›na eflittir. Bu radyasyon dozu da, radyasyon ortam›nda çal›flan doktor veya teknisyenin bir y›lda ald›¤›, önerilen radyasyon miktar›n›n %50-100’ü kadard›r. Maruz kal›nan radyasyon derecesini azaltmak için bir gün sonras›na kadar bol su için ve s›k idrar›n›z› yap›n. Çekim sonras›nda, normal yaflam›n›za devam etmek için herhangi bir engel yoktur3.

D. Gebelik: Hamilelerde tümör sintigrafisi çok gerekli de¤ilse ertelenmelidir. Emzirmeye radyofarmasötik enjeksiyonundan sonra 24 saat ara verilmeli ve bu süre içinde mümkün oldu¤u kadar çocuklardan uzak durulmal›d›r1.

C‹LT XV : 1 , 2004 67

Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi

(4)

KAYNAKLAR

1. Töre G, Ak ‹, Bekifl R, et al. Malign hastal›klar›n de¤erlendirilmesinde Tc-99m MIBI sintigrafisi uygulama k›lavuzu. Turk J Nucl Med 2001; 10: 125-32.

2. Aktolun C. Pulmonary Tumors. In: Aktolun C, Tauxe WN (Eds). Nuclear Oncology. Berlin, Springer-Verlag, 1999: 103-27.

3. Taylor A, Schuster DM, Alazraki N. Breast Cancer. In: Taylor A, Schuster DM, Alazraki N (Eds). A Clinician’s Guide to Nuclear Medicine. Society of Nuclear Medicine Inc, 2000: 295-303.

4. Khalkhali I, Diggles LE, Taillefer R, et al. Procedure guideline for breast scintigraphy. Society of Nuclear Medicine (www.snm.org.). J Nucl Med 1999; 40: 1233-5.

5. Sutter CW, Stadalnik RC. Noncardiac uptake of technetium-99m sestamibi: An updated gamut. Semin Nucl Med 1996; 26(2): 135-40.

6. Mountz JM, Deutsch G, Kuzniecky R, Rosenfeld SS. Brain SPECT: 1994 Update. In: Freeman LM (ed). Nuclear Medicine Annual 1994. New York, Raven Press, 1994: 1-54.

7. Aktolun C, Bayhan H, Pabuccu Y. Assessment of tumour necrosis and detection of mediastinal lymph node metastasis in bronchial carcinoma with technetium-99m sestamibi imaging:

Comparison with CT scan. Eur J Nucl Med 1994; 21(9): 973-9.

8. Burak Z, Moretti J, Ersoy O. Tc-99m MIBI imaging as a predictor of therapy response in osteosarcoma compared with multidrug resistance-associated protein and p-glycoprotein expression. J Nucl Med 2003; 44: 1394-401.

9. Derebek E, Degirmenci B, Durak H, et al. Can Tc-99m MIBI imaging become scintibiography for predicting clinical multidrug resistance. Turk J Nucl Med 1996; 5: 20.

10. Rubello D, Saladini G, Carpi A, et al. Nuclear medicine imaging procedures in differentiated thyroid carcinoma patients with negative iodine scan. Biomed Pharmacother 2000; 54: 337-44.

11. Martin WH, Sandler MP. Thyroid imaging. In: Sandler MP, Coleman RE, Patton JA, Wackers FJTh, Gottschalk A (Eds).

Diagnostic Nuclear Medicine, 4th

edition. Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 2003: 607-51.

Teflekkür:

Bu derlemenin haz›rlanmas›ndaki de¤erli katk›lar›ndan dolay›

Türkiye Nükleer T›p Derne¤i Nükleer Onkoloji Çal›flma Grubu üyeleri ‹lknur Ak (Osmangazi Üniversitesi), Aysel Ayd›n (9 Eylül Üniversitesi), Hikmet Bayhan (Mersin Üniversitesi), Recep Bekifl (Dokuz Eylül Üniversitesi), M. Fani Bozkurt (Hacettepe Üniversitesi), Zeynep Burak (Ege Üniversitesi), T. Fikret Çermik (Trakya Üniversitesi), Zerrin Dede (Bursa Onkoloji Hastanesi), Berna De¤irmenci (Dokuz Eylül Üniversitesi), Emre Entok (Osmangazi Üniversitesi), Gül Gümüfler (Celal Bayar Üniversitesi), Yavuz Narin (Haydarpafla GATA), Berna Okudan (Ankara Numune Hastanesi), Tamer Özülker (Okmeydan› SSK E¤itim Hastanesi), Mustafa Serdengeçti (Selçuk Üniversitesi), Feyzi Tamgaç (Uluda¤ Üniversitesi), Hatice S›nav Uslu (Atatürk Üniversitesi), Mustafa Ünlü (Gazi Üniversitesi), Ak›n Y›ld›z (Akdeniz Üniversitesi), Mustafa Y›lmaz (Gaziantep Üniversitesi), Do¤angün Yüksel (Pamukkale Üniversitesi), Mahmut Yüksel (Trakya Üniversitesi) ve Erkan Vardareli’ye (Osmangazi Üniversitesi) teflekkür ederim.

C‹LT XV : 1 , 2004 68

Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi

Referanslar

Benzer Belgeler

Kesin histopatolojik kriterler temel al›narak filloides tümör kendi aras›nda benign, s›n›rda, malign olarak ayr›labilir 6.. Cerrahi önemli bir

Wakabayashi ve ark.n›n 15 yapt›¤› çal›flmada 382 kifli lipid seviyelerine göre gruplara ayr›lm›fl, yüksek trigliserid veya total kolesterole sahip gruplar›n sialik

Daha önce göz içi cerrahi giriflim veya künt ya da penetran travma geçirenler, bilinen glokom hastalar›, preoperatif muayenede kornealar›nda Fuch’s, kornea guttata veya

Sonuç olarak; tüm özellikleri ve cerrahi tedavisi 100 y›ldan daha uzun bir süre önce tam olarak tan›mlanm›fl olmas›na ra¤men, apandisit hala en yüksek yanl›fl

Retroperitoneal Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor Invasion Of The Uterus In A Patient With Neurofibromatosis Type I.. We presented a 25-year-old patient with symptoms and signs

En yüksek mortalite oranlar› do¤um a¤›rl›klar› 999 gr alt›nda (%31,5) ve gestasyon yafl› 28 hafta ve alt› olan olgularda (%26,3) saptand›.. Do¤um a¤›rl›klar›na

Biraz önce tan›mland› uygulama kontrolleri ve genel kontroller k›sm›n›n mali tablo ya da sistem süreç denetimiyle iliflkilendirilmesi asl›nda otomatik kontrollerin sene

YAYIN NO 14 MUHASEBEN‹N TEMEL KAVRAMLARI VE TEKDÜZEN HESAP PLANI YAYIN NO 15 SON DE⁄‹fi‹KL‹KLER‹YLE TÜRK T‹CARET KANUNUN UYGULAMALARI YAYIN NO 16 TÜRK‹YE'DE MUHASEBE