Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
C‹LT XV : 3 , 2004 140
M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜNDE AKUT FAZ REAKTANI OLARAK SERUM S‹AL‹K AS‹T DÜZEYLER‹N‹N DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Berna ASLAN1, Nihal YÜCEL1, Nezaket EREN1, Fezan KARMAN1, fiebnem C‹⁄ERL‹1, Fatma TURGAY1
Total sialik asidin kardiyovasküler ve serebrovasküler risk faktörü oldu¤u gösterilmifl, yüksek seviyelerinin yüksek kardiyovasküler mortalite ile iliflkili oldu¤u saptanm›flt›r. Bu çal›flman›n amac› serum total sialik asitinin baz› akut faz proteinleri ile olan iliflkisini araflt›rmakt›. Bunun için akut faz reaktanlar›n›n incelenmesinde iyi bir model olarak düflünülen miyokard infarktüslü hastalarda total sialik asit (TSA) ile akut faz reaktanlar›
aras›ndaki iliflkiyi inceledik. Çal›flmam›zda miyokard infarktüslü hastalarda 1., 2. ve 3.'üncü günlerde TSA, C-reaktif protein (CRP), fibrinojen, CK ve CK-MB düzeylerini ölçtük. Ayn› parametreleri yafl ve cinsiyetleri hasta grubu ile uyumlu kontrol grubunda da çal›flt›k. Yine kontrol grubunda ve miyokard infarktüsünün 1.'inci gününde hastalarda kolesterol, trigliserid ve HDL kolesterol düzeylerini ölçtük. TSA için enzimatik (nörominidaz) kolorimetrik yöntem (Roche Diagnostic), CRP için nefelometrik, fibrinojen düzeyi için koagülometrik yöntemleri kulland›k. TSA, CRP ve fibrinojen düzeylerinin miyokard infarktüsünü takip eden üç gün boyunca normale göre anlaml› flekilde yükseldi¤ini ve üçüncü gün en yüksek düzeyine ulaflt›¤›n› saptad›k. Bu de¤erleri s›ras›yla TSA için ortalama 86.9-94.89-106.6 mg/dl; CRP için ortalama 14.95-44.95- 87.95 mg/dl; fibrinojen için ortalama 346-429-519 mg/dl olarak bulduk. TSA ve fibrinojen aras›nda miyokard infarktüsü (MI) sonras› 1., 2. ve 3.'üncü günde güçlü bir korelasyon saptand› (p de¤erleri s›ras›yla p<0.03, p<0.04, p<0.02; r de¤erleri s›ras›yla r=0.5, r=0.47, r=0.55). TSA ile CRP aras›nda ise korelasyon saptamad›k.
Kontrol grubunda da TSA ve akut faz reaktanlar› aras›nda korelasyon saptanmad›. Bizim sonuçlar›m›za göre TSA’n›n bir akut faz reaktan› olup olmad›¤›n› kesin bir biçimde söylemek mümkün de¤ildir.
Anahtar kelimeler: Miyokard infarktüsü, sialik asit, akut faz reaktanlar›
EVALUATION OF SERUM SIALIC ACID LEVELS
AS AN ACUTE PHASE REACTANT IN MYOCARDIAL INFARCTION
It has been shown that total sialic acid (TSA) is the cardiovascular and cerebrovascular risk factor and there is a relationship between high levels of TSA and high cardiovascular mortality. Acute myocardial infarction was chosen to be a suitable model for the study of acute phase reactants and our aim in this study was to establish the relationship between the TSA levels and the acute phase reactants in myocardial infarction (MI) patients. We measured TSA, C-reactive protein (CRP), fibrinogen, CK and CK-MB levels in myocardial infarction patients on day 1, 2 and 3 versus the control group. In addition cholesterol, triglyceride and HDL levels were also measured with enzymatic (neurominidase) colorimetric method, CRP and fibrinogen measured with nephelometric and coagulometric methods respectively. In comparison with the control group TSA, CRP and fibrinogen levels continued to rise significantly during the three days post infarction and reached their highest levels on the third day. These levels are respectively 86.9-94.89-106.6 mg/dl for TSA, 14.95-44.95-87.95 mg/dl for CRP, 346-429-519 mg/dl for fibrinogen. Significant correlation was established between the TSA and fibrinogen levels post myocardial infarction on day 1, 2 and 3 (r=0.5, p<0.03; r=0.47, p<0.04; r=0.55, p<0.02 respectively). No significant correlation was established between TSA and CRP. According to our results it is not possible to state for sure whether TSA is an acute phase reactant or not.
Key words: Myocardial infarction, sialic acid, acute phase reactants
Total sialik asidin (TSA) kardiyovasküler ve serebrovasküler risk faktörü oldu¤u gösterilmifl, yüksek seviyelerinin yüksek kardiyovasküler mortalite ile iliflkili oldu¤u saptanm›flt›r1-3. Ancak sialik asidin bu hastal›klarda neden artt›¤›na iliflkin bir aç›klama bu güne de¤in bulunamam›flt›r. Serumdaki akut faz reaktanlar›n›n bir ço¤u glikoprotein yap›s›nda olup, baz›lar› karbonhidrat yan zincirlerinde sialik asit içerirler. Bu nedenle TSA seviyeleri bir akut faz tepkisini yans›t›yor olabilir.
Çal›flmam›zda serum total sialik asidinin akut faz reaktanlar›
ile olan iliflkisini, akut faz reaktan› incelemeleri için uygun bir model olan miyokard infarktüslü olgularda inceledik.
Bu amaçla MI geçirmifl hastalarda, MI sonras›nda 1., 2., ve 3. günlerde TSA düzeyleri ile akut faz reaktanlar›ndan fibrinojen ve C-reaktif protein (CRP) aras›ndaki iliflkiyi araflt›rd›k. Fibrinojeni sialik asit içeren bir akut faz reaktan› olmas›, CRP’yi ise erken yükselmesi nedeni ile tercih ettik.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çal›flma 16 erkek ve 4 kad›ndan oluflan 20 MI geçirmifl hasta ile 14'ü erkek, 7'si kad›n 21 sa¤l›kl› kontrol grubu üzerinde yap›ld›. Hasta grubunun yafl ortalamas› 56.5±16.5, kontrol grubununki ise 56.3±15.3 idi. Hastalarda MI tan›s›
klinik semptomlar, elektrokardiyografi de¤ifliklikleri ve kardiyak enzimlerin serum konsantrasyonlar›nda görülen art›fl›na dayan›larak kondu.
Total sialik asit düzeyleri 784192 katalog no’lu Roche kiti kullan›larak, enzimatik (nörominidaz) kolorimetrik yöntemle ölçüldü. Fibrinojen ölçümü koagülometrik, CRP ölçümü nefelometrik olarak gerçeklefltirildi.
‹statistiksel de¤erlendirmede Mann Whitney U testi kullan›larak hasta gruplar› ile kontrol gruplar› karfl›laflt›r›ld›
ve p de¤erleri hesapland›.
1fi i fl l i E t f a l E ¤ i t i m v e A r a fl t › r m a H a s t a n e s i B i y o k i m y a v e Klinik Biyokimya Laboratuvar›
B a fl v u r u t a r i h i : 3 1 . 1 2 . 2 0 0 3 , K a b u l t a r i h i : 1 1 . 3 . 2 0 0 5
C‹LT XV : 3 , 2004
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
BULGULAR
Hastalardan MI semptomlar› görüldükten sonra 1., 2. ve 3. günlerde numune al›nd›. Birinci günde al›nan numunede TSA, CRP, fibrinojen, CK, CK-MB, trigliserid, kolesterol ve HDL kolesterol; 2. ve 3. günlerde al›nan örneklerde ise CK, CK-MB, TSA, CRP ve fibrinojen çal›fl›ld›
(Tablo I).
Tablo I. Hasta ve kontrol gruplar›nda TSA, CRP, fibrinojen, CK, CK-MB, kolesterol, trigliserid, HDL düzeyleri
CRP düzeyleri ilk 24 saat içinde artmaya bafllam›fl, 2. ve 3. günlerde de artmaya devam etmifltir. Birinci gün CRP de¤eri ortalama 14.95±16.86 mg/dl iken, 2. gün ortalama 44.95±27.91 mg/dl ve 3. gün ortalama 87.95±46.39 mg/dl olarak saptanm›flt›r. Kontrol grubunda CRP düzeyi ortalama 2.33±3.17 mg/dl olarak saptanm›flt›r. Her üç günde elde edilen CRP de¤erleri de kontrol grubuna göre anlaml›
derecede yüksek bulunmufltur (1. gün p<0.003, 2. gün p=
0.000, 3. gün p=0.000) (Tablo II).
Tablo II. MI sonras›ndaki 3 gün için CRP, TSA ve fibrinojen seviyelerinin kontrol grubuna göre anlaml›l›k dereceleri
Fibrinojen düzeyleri hastalar›n %65'inde 1. gün normal s›n›rlarda seyretmifl, 2. günde art›fl kaydederek 3. günde de artmaya devam etmifltir. Birinci gün fibrinojen düzeyleri ortalama 346±152 mg/dl, 2. gün ortalama 429±159 mg/dl ve 3. gün ortalama 519±159 mg/dl olarak saptanm›flt›r.
Kontrol grubunda ise fibrinojen düzeyi ortalama 260±52 mg/dl olarak bulunmufltur (Tablo I).
Her 3 günde de fibrinojen de¤erleri anlaml› flekilde yüksektir (1. gün p<0.04, 2. gün p=0.000, 3. gün p=0.000) (Tablo II).
TSA düzeyleri MI geçiren hastalarda 1. gün yükselmeye bafllam›fl ve bu art›fl 2. ve 3. günde de devam etmifltir.
TSA düzeyi 1. gün ortalama 86.94±19.95 mg/dl, 2. gün ortalama 94.89±18.74 mg/dl ve 3. gün ortalama 106.2±23.9 mg/dl olarak saptanm›flt›r. Kontrol grubunda ise ortalama TSA ortalama 70.97±4.2 mg/dl olarak saptanm›flt›r (Tablo I). Her 3 günde de serum TSA düzeyi kontrol grubuna göre anlaml› derecede yüksek bulunmufltur (p=0.000) (Tablo II).
Miyokard infarktüsünü takiben 1., 2. ve 3. günlerde serum TSA düzeyi ile CRP ve fibrinojen aras›ndaki korelasyon incelendi¤inde TSA ile fibrinojen aras›nda 1., 2. ve 3.
günlerde anlaml› korelasyon saptanm›flt›r (s›ras›yla p<0.03, r=0.50; p<0.04, r=0.47; p<0.02, r=0.55). TSA ile CRP aras›nda anlaml› bir korelasyon saptanmam›flt›r (p>0.05, r=0.27; p>0.05, r=0.35; p>0.05, r=0.13) (Tablo III).
Tablo III. TSA’n›n CRP ve fibrinojen seviyeleri ile olan iliflkisi
Miyokard infarktüsünün 1. gününde CK, CK-MB, trigliserid, kolesterol ve HDL düzeyleri ile TSA aras›ndaki korelasyon incelendi¤inde sadece HDL ile aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir korelasyon bulundu¤u görüldü (p<0.05, r=-0.45). Kontrol grubunda CRP, fibrinojen ve HDL ile TSA aras›nda anlaml› bir korelasyon saptanmad› (s›ras›yla r=0.25, p≥0.05; r=0.13, p≥0.05; r=- 0.09, p≥0.05).
TARTIfiMA
Akut stres durumlar›nda akut faz reaktanlar›n›n serum konsantrasyonlar›nda de¤ifliklikler oldu¤u y›llardan beri bilinmektedir. MI akut faz proteinlerinin incelenmesinde de¤erli bir modeldir. Harrison4, akut MI flüphesiyle takip edilen 49 hastada CRP konsantrasyonlar›n› incelemifltir.
Kesin infarktüs tan›s› konulan 24 hastada CRP konsantrasyonlar›n anlaml› derecede yükseldi¤ini ve 3.-4. günlerde pik yaparak daha sonra düflmeye bafllad›¤›n› göstermifl; infarktüs tan›s› konmam›fl hastalarda ise belirgin bir yükselme saptamam›flt›r. Bu çal›flman›n sonuçlar› Kushret ve ark. ile Broder ve Karp taraf›ndan yap›lan çal›flmalarla uyumludur5.
Pepys ve ark.6 kesin olarak MI tan›s› konulan hastalarla angina pektorisi ve nonkardiyak kökenli gö¤üs a¤r›s› olan hastalar›n CRP düzeylerini karfl›laflt›rd›klar›nda, akut MI'l›
hastalarda istatistiksel olarak anlaml› bir CRP art›fl›
saptam›fllard›r.
Hasta grubu Kontrol grubu
1. gün min - maks
ORT±SD
2. gün min - maks
ORT±SD
3. gün min - maks
ORT±SD
min - maks ORT±SD TSA(mg/dl)
CRP(mg/dl) Fibrinojen (mg/dl) CK(U/L) CK-MB (U/L) Kolesterol (mg/dl) Trigliserid (mg/dl) HDL (erkek) (mg/dl) HDL (kad›n) (mg/dl)
63.9-159.6
86.94±19.95 67.13-153.3
94.89±18.74 77.3-185.5
106.6±23.9 64.17-79.56 70.91±4.2 0-60
14.95±16.86 15-93
44.95±27.91 32-174
87.95±46.39 0-10 2.33±3.17 45-619
346±152 100-703
429±159 200-749
519±159 160-353 260±52
25-315
142±95 25-204
72±44 9-74
38±20 12-25
19±4 133-287
202±47 143-294
210±29
— —
50-338
192±31 89-417
179±43 205-3605
142±95 146-1945
697±536 63-793
298±217 55-190 96±37
— —
16-44
27±4 26-50
27±4
— —
21-38
29±4 — —
141 CRP
TSA Fibrinojen
1. gün P<0.03 P=0.000
P<0.04
2. gün P=0.000 P=0.000 P=0.000
3. gün P=0.000 P=0.000 P=0.000
TSA CRP Fibrinojen
1. gün r=0.27 p>0.05 r=0.50 p<0.03
2. gün r=0.35 p>0.05 r=0.47 p<0.04
3. gün r=0.13 p>0.05 r=0.55 p<0.02
C‹LT XV : 3 , 2004 142
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi Bewu ve ark.n›n7 yapt›klar› çal›flmada ise, miyokard
infarktüsünün ard›ndan CRP konsantrasyonunda ani ve anlaml› bir art›fl görülmüfl ve miyokard infarktüsünün 3. gününde 72.6 mg/dl'ye ulaflarak pik yapt›¤›, 3. günden sonra da düflmeye bafllay›p normal de¤erlerine miyokard infarktüsünün 14. gününde ulaflt›¤› görülmüfltür.
Di¤er bir çal›flmada da Sonada ve ark.8 MI sonras›nda CRP’nin yükselerek infaktüsün 3. günü pik yapt›¤›n›
(10.63±6.02 mg/dl) ve 28 gün sonra normale indi¤ini söylemifllerdir. Bu çal›flmada 1. gün CRP de¤erleri normal s›n›rlar içerisindedir. Biz de miyokard infarktüsünü takiben 1., 2. ve 3. günde CRP de¤erlerini araflt›rd›k ve 1. günden itibaren CRP de¤erlerinin yükselerek en yüksek de¤ere (87.95±46.4 mg/dl) 3. günde ulaflt›¤›n› saptad›k. Bu bulgular›m›z daha önce yap›lan çal›flmalarla uyumludur (Tablo I).
Crook ve ark.9, miyokard infarktüsünün 1., 2. ve 5. gününde fibrinojen seviyelerini ölçmüfller ve s›ras›yla 3.6±1.1, 3.1±1.1, 4.1±2.3 g/lt olarak saptam›fllard›r. Bu de¤erler normal de¤erlerle (2.9±0.47 g/lt) karfl›laflt›r›ld›klar›nda, her 3 günde de fibrinojen seviyelerinin normal de¤erlere göre anlaml› derecede yükseldi¤i bulunmufltur (p<0.05).
Haq ve ark.n›n10 yapt›¤› çal›flmada, miyokard infarktüsünün ilk gününde fibrinojen seviyelerinin (2.6±0.7 g/lt) normal de¤erlere (1.8±0.3 g/lt) k›yasla anlaml› derecede artm›fl oldu¤u gözlenmifltir (p<0.05).
Bizim çal›flmam›zda fibrinojen de¤erleri MI sonras›nda 1., 2., ve 3. günde saptanm›fl ve normal de¤erlere göre her 3 günde de anlaml› derecede yüksek bulunmufltur (s›ras›yla p<0.04, p=0.000, p=0.000). Bu sonuçlar di¤er literatürlerle uyum içerisindedir (Tablo II).
Serum TSA düzeyleri özellikle kardiyovasküler risk faktörü olarak medikal alanda ilgi kayna¤› olmufl ve serum seviyelerinin akut MI sonras›nda artmas›n›n muhtemel bir nedeni olarak sialile olan akut faz proteinlerinin konsantrasyonlar›n›n artmas› gösterilmifltir3,11. Crook ve ark.n›n 15’i erkek 19 MI geçirmifl hastada yapt›klar› bir çal›flmada, MI sonras› 1., 2. ve 5. günde sialik asit de¤erleri ölçülmüfl ve kontrol grubu ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda her üç günde de anlaml› derecede yüksek bulunmufltur (p<0.05)9. Haq ve ark.n›n yapt›¤›
çal›flmada da, MI sonras›nda ölçülen TSA normal de¤erlere göre anlaml› derecede yüksek bulunmufltur (p<0.05)10. Biz de total sialik asidi MI sonras›nda 1., 2. ve 3. gün ölçtük ve kontrol grubuna göre anlaml› derecede yüksek bulduk. P de¤erleri her üç gün için p<0.000 idi (Tablo II).
Lindberg ve ark.2,11 serum sialik asitinin kardiyovasküler mortalite ile olan iliflkisini araflt›rm›fl ve 20.5 y›la kadar olan hasta takibinde kardiyovasküler hastal›ktan ölüm riskinin artan sialik asit konsantrasyonu ile artt›¤›n›
göstermifllerdir. Bu oluflumun do¤as› henüz bilinmemektedir. Daha önce yap›lan çal›flmalarda aterosklerotik periferal vasküler hastal›k ile serum globulin konsantrasyonu oran›nda önemli bir iliflki bulunmufltur.
Muhtemel bir hipotez, kardiyovasküler hastal›klarda sialik asitin yükselmesinin nedeni bu hastal›klarda sialik asit içeren immünglobulinlerin artmas›d›r3. Serum sialik asitinin yaratt›¤› rölatif mortalite riskinin büyüklü¤ünün, serum kolesterol konsantrasyonuna benzer boyutta oldu¤u gösterilmifltir. Çal›flmalarda ortalama sialik asit konsantrasyonunun her iki cinste de yaflla artt›¤›
gözlemlenmifltir2,11.
Bizim yapt›¤›m›z çal›flmada sialik asit konsantrasyonu ile yafl aras›nda anlaml› bir iliflki bulunmam›flt›r. Bu sonucumuz Haq ve arkadafllar›n›n bulgular›yla uyumludur12. Fakat Lindberg ve ark.n›n inceledi¤i 94.468 vakaya karfl›l›k bizim kontrol grubumuz 21 kifliden, Haq ve ark.n›nki ise 50 kifliden oluflmaktayd›.
Akut faz reaktanlar›n› çal›flmaktaki amac›m›z TSA ile iliflkilerini saptamakt›11. Bunun için seçilen CRP akut faz döneminde erken ve en belirgin art›fl› sergileyen akut faz proteini oldu¤u için, fibrinojen ise oligosakkarid yan zincirlerinde terminal pozisyonda sialik asit içeren bir glikoprotein yap›s›ndaki akut faz proteini oldu¤u için uygun görülmüfltür13. CRP ve TSA aras›nda anlaml› bir iliflki bulunamam›flt›r. Fibrinojen ve TSA aras›nda her üç günde de anlaml› iliflki görülmüfltür (p de¤erleri s›ras›yla
≤0.03, ≤0.04, ≤0.02) (Tablo III). Bu bulgumuz daha önce yap›lan araflt›rmalarla k›smen uyum içerisindedir.
Haq ve ark.10,12 yapt›klar› iki ayr› çal›flmada, MI sonras›
1., 2. ve 5. gün CRP, fibrinojen ve TSA de¤erlerini karfl›laflt›rm›fllar; bunlar›n ikisinde de sadece 1. gün hem CRP hem de fibrinojen ile TSA aras›nda anlaml› iliflki bulmufllard›r (p<0.05). Crook ve ark.n›n9 yapt›¤› çal›flmada ise, CRP ile TSA aras›nda anlaml› iliflki bulunamam›fl ve sadece 1. gün fibrinojen ve TSA aras›nda anlaml› iliflki saptanm›flt›r (p<0.05). CRP sialik asit içermemektedir12. Fibrinojen ve TSA aras›ndaki anlaml› iliflki, plazmadaki yüksek derecede sialile fibrinojen moleküllerindeki art›flla ilgili gibi görünebilir14. Fakat biz total sialik asiti serumda çal›flt›¤›m›z için böyle bir olas›l›k söz konusu de¤ildir.
Crook ve ark.9 ile Haq ve ark.10 kontrol grubunda TSA ve akut faz proteinleri aras›nda anlaml› iliflki bulduklar›
halde, biz çal›flmam›zda böyle bir sonuca ulaflamad›k.
Wakabayashi ve ark.n›n15 yapt›¤› çal›flmada 382 kifli lipid seviyelerine göre gruplara ayr›lm›fl, yüksek trigliserid veya total kolesterole sahip gruplar›n sialik asit konsantrasyonlar›n›n anlaml› derecede yüksek oldu¤u, yüksek HDL konsantrasyonuna sahip grubun ise sialik asit konsantrasyonunun anlaml› derecede düflük oldu¤u bulunmufltur. Biz de HDL ve sialik asit aras›nda anlaml›
negatif iliflki bulduk (r=-0.45). Bu bulgu aterosklerotik kardiyovasküler hastal›klarda sialik asitin bir risk faktörü olabilece¤i ihtimalini desteklemektedir1,3.
C‹LT XV : 3 , 2004 143 Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
Sonuç olarak; TSA’n›n fibrinojen ile iliflkisini saptayabildi¤imiz halde, CRP ile aras›nda bir iliflki bulamad›k. TSA’ya bir akut faz reaktan›d›r diyebilmemiz için daha ileri çal›flmalarla bunu desteklememiz gerekmektedir. Öte yandan miyokard infarktüsünün 1. günü TSA ve HDL-kolesterol aras›nda saptanan anlaml›
negatif iliflki TSA’n›n kardiyovasküler bir risk faktörü olabilece¤i fikrini desteklemektedir.
KAYNAKLAR
1. Lindberg G, Rastam L, Gullberg B, et al. Serum concentrations of total sialic acid and sialogylycoproteins in relation to coronary heart disease risk markers. Atherosclerosis 1993; 1033: 123-9.
2. Lindberg G, Eklund GA, Gullberg B, Rastam L. Serum sialic acid concentration and cardiovascular mortality. BMJ 1991;
302: 143-6.
3. Lindberg G, Rastam L, Gullberg B, Eklund GA. Serum sialic acid concentration predicts both coronary heart disease and stroke mortality: Multivariate analysis including 54385 men and women during 20.5 years follow-up. Int J Epidemiol 1992;
21(2): 253-7.
4. Harrison SP. Prealbumin and C-reactive protein after myocardial infarction. Med Lab Scien 1987; 44: 15-9.
5. Kushnet I, Broder ML, Karp D. Serum CRP kinetics after acute myocardial infarction. J Clin Invest 1978; 61: 235-42.
6. Pepys MB, de Beer FC, Dyck RF. Clinical measurements of serum CRP in monitoring and differential diagnosis of inflammatory disease and tissue necrosis. Ann NY Acad Sci 1982; 389: 451-60.
7. Bewu MA, Durrington PN, Bulleid S, Mackness MI. The immediate effect of streptokinase on serum lipoprotein (a) concentration and the effect of myocardial infarction on serum lipoprotein (a), apolipoproteins A1 and B1 lipids and C-reactive protein. Atherosclerosis 1993: 103: 65-71.
8. Sonada M, Sakamato K, Miyauchi T, et al. Changes in serum lipoprotein (a) and C4B-binding protein level after acute myocardial infarction. Jpn Circ J 1992; 56: 1214-20.
9. Crook M, Haq M, Tutt P. Plasma sialic acid and acute phase proteins in patients with myocardial infarction. Angiology J Vasc Dis 1994; 45: 709-15.
10. Haq M, Tutt P, Crook M. Plasma sialic acid in myocardial infarction. Biochem Soc Trans 1992; 20: 3435.
11. Lindberg G, Rastam L, Gullberg B, Eklund GA, Törnberg S.
Serum sialic acid concentration and smoking a population based study: BMJ 1991; 303: 1306-7.
12. Haq M, Haq S, Tutt P, Crook M. Serum total sialic acid and lipid associated sialic acid in normal individuals and patients with myocardial infarction and their relationship to acute phase proteins. Ann Clin Biochem 1993; 30: 383-6.
13. Flynn Z, MD, Corral RJM. Sialic acid and cardiovascular mortality.
BMJ 1991; 302: 533-4.
14. Kazuomi K, Matsuo T. Relation between sialic acid and haemostatic system in the elderly. BMJ 1993; 306: 1650-1.
15. Wakabayashi I, Sakamoto K, Yoshimoto S, Masui H. Relation of serum sialic acid to lipid concentrations. BMJ 1992; 305: 562-3.
