SABİT PROTEZ SABİT PROTEZ UYGULAMALARININ UYGULAMALARININ UZUN DÖNEM TAKİBİ UZUN DÖNEM TAKİBİ

SABİT PROTEZ SABİT PROTEZ

UYGULAMALARININ UYGULAMALARININ UZUN DÖNEM TAKİBİ UZUN DÖNEM TAKİBİ

Prof. Dr. Sadullah Üçtaşlı

Sabit dental protez:

doğal diş, diş kökü ve/veya dental implant dayanaklarından,

destek alan,

indirekt restorasyon uygulamalarına denir.

Dişsiz boşluğa komşu dişlerde (dişsiz boşluğun önünde ve

arkasında bulunan dişlerde) direkt restorasyon var ise,

implant kararında daha iyi düşünmeliyiz.

Diş destekli

sabit dental protez:

doğal diş, veya diş kökünden destek alan,

tam-kron,

bölümlü-kron, post-kor veya

köprü =sabit bölümlü protez

restorasyonlarına denir.

Sabit restorasyon başarısına etkili faktörler:

►Vakanın doğru planlanması

►Konservatif diş kesimi

►Uygun indirekt restoratif materyal seçimi

►Uygun simantasyon tekniği ve materyal seçimi

►Uygun okluzyon ve bitirme işlemleri

►Optimum oral hijyenin sağlanması ve

devam ettirilmesi

Üst yan keser diş eksikliğinde ???:

►Vakanın doğru planlanması

►Konservatif (koruyucu) diş kesimi (preparasyon)

►Uygun restoratif materyal seçimi (metal desteksiz seramik)

►Uygun simantasyon tekniği ve materyal seçimi

►Uygun okluzyon ve bitirme işlemleri

►Optimum oral hijyen sağlanması ve devam ettirilmesi

Üst yan keser diş eksikliğinde:

►Vakanın doğru planlanması (kanatlı köprü endikasyonu)

►metal desteksiz tam seramik köprü

CAD/CAM tekniği ile tam seramik (zirconia) restorasyon

►kendinden adeziv rezin siman

mekanik değerleri yüksek, çözünürlüğü en az, estetik yapıştırma simanı, geleneksel simantasyon tekniği

►Optimum oral hijyen sağlanması ve devam ettirilmesi

Sabit protez uygulamalarının kontrolu:

► Acil muayene

⊙Ağrı şikayeti

(artık siman varlığı, kesim derinliğine bağlı: yapıştırma siman toz:likit oranı, likit↑ asidite↑)

⊙Porselen üst yapı kırığı/metal alt yapı kırığı

⊙Simantasyon başarısızlığı (desimantasyon)

► Periyodik muayene

⊙Tüm ağıziçi muayene

⊙Restorasyonun muayene

- destek dişlerin periodontal durumu (klinik ve radyografik)

- restorasyonun okluzal uyumu

- marjinal uyumu (dişeti çekilmesi-sekonder çürük) - komşu dişlerle uyumu

- oral hijyen durumu değerlendirilir.

Sabit protez uygulamalarının kontrolu:

► Periyodik muayene

⊙Tüm ağıziçi muayene

⊙Restorasyonun muayene

- destek dişlerin periodontal durumu (klinik ve radyografik)

- restorasyonun okluzal uyumu - marjinal uyumu

- komşu dişlerle uyumu

- oral hijyen durumu

değerlendirilir.

Kron restorasyon marjininde, dişeti çekilmesi var ise, estetik şikayet, renk değişimi, hassasiyet yok ise,

sabit restorasyon yerinden uzaklaştırılmamalı, takibe alınmalıdır.

Sond ile veya ekskavator ile klinik muayene yapılmalıdır.

Su bazlı yapıştırma simanlarında, toz/likit oranı: 1/1 olmalıdır.

likit oranı ↑, asidite↑, ağız sıvılarında çözünürlük↑

Acil muayene

Hasta, daimi simantasyon işleminden sonra ağrı şikayeti ile gelirse:

Ağrı nedenleri:

►Artık siman varlığı

(simantasyon işleminden birkaç gün sonra)

►Okluzyon hataları

(simantasyon işleminden birkaç gün sonra

cam iyonomer yapıştırma simanı-çok üniteli restorasyon veya birkaç ay sonra (mevcut çürük temizlemeye bağlı)

►Sekonder çürük oluşumu ve

sonucunda pulpa iltihabı=pulpitis (simantasyon işleminden birkaç ay veya birkaç yıl sonra)

Periyodik muayene

Sabit protezlerin uzun dönem başarılı olması için,

1. Hatalı endikasyon /Hatalı planlama 2. Preparasyon (diş kesimi) hataları 3. Ölçü hataları

4. Restoratif materyal seçim hataları 5. Simantasyon hataları

6. Okluzyon hataları 7. Estetik hatalar

8. Oral hijyen motivasyon hataları

yapılmamalıdır.

Herhangi bir sabit protezin,

daimi protez sınıfına dahil edilebilmesi için, 5 yıl klinik gözlem sonunda

klinik kullanımda en az %85-95 başarı oranı göstermesi gereklidir.

Sabit protezlerin, başarısı için,

6 aylık periyodik süreler ile muayene edilmesi,

kontrol altına alınması,

gereklidir.

Kanıta dayalı restorasyon tipleri:

► metal destekli kron/köprü

► metal desteksiz (tam) seramik kron/köprü

► döküm post-kor

metal destekli kron/köprü

► fiber post-kompozit kor

(servikal marjinde çepeçevre 2mm koronal doku)

metal desteksiz (tam-seramik) kron/köprü

Sabit protezlerin

uzun dönem takibi ve uzun dönem başarısı,

destek dişlerin ve çevre dokuların sağlığının devam ettirilmesi ile ilgilidir.

Uzun dönem takip=periyodik muayene, destek dişlerin,

periodontal sağlığının muayene edilmesi ve gerekli tavsiyelerin verilmesi ile

sağlanır.

KANITA DAYALI PROTETİK UYGULAMALAR:

Protez tedavi planı,

bilimsel kanıtlar esas alınarak yapılır.

Günümüzde, sabit protezler 1. diş dayanaklı/diş destekli

2. implant dayanaklı/ implant destekli olarak sınıflandırılır.

Metal-destekli porselen sabit restorasyonlar = kron / köprü (sabit bölümlü protez) =

geleneksel restorasyonlar

Doğal diş dayanaklarında,

kron restorasyon tutuculuğu,

aksiyal duvarların yüksekliği ve çapı, basamak geometrisi,

yüzey alanı

ve aksiyal duvarların yaklaşım açısı

gibi bir çok faktörden etkilenir

Aynı cümle,

günümüzde implant dayanaklı kron/köprü gibi

sabit restorasyon uygulamaları için de geçerlidir.

Metal-destekli porselen restorasyon

5 yıllık→10 yıllık

klinik sağ kalım oranları

Diş destekli kron-köprü restorasyonlar

% 93.8 → %89.2

→(%73.1 ; 20 yıl sonra) Diş destekli kanatlı köprü

restorasyonlar

% 91.4 → %80.3 ???

Diş destekli rezin bağlı adeziv köprü

% 87.7 → %65 !!!

İmplant destekli köprü restorasyonlar

% 95.4 → %86.7 İmplant destekli tek kron

restorasyonlar

% 95.5 → %89.4

Diş-implant destekli köprü % 95.5 → %77 ???

Diş destekli rezin bağlı adeziv köprü

vekanatlı köprü tasarımı (özellikle distal kanat uygulanmamalıdır) sabit restorasyon seçiminde,

ikinci tercih olmalıdır.

Hastaya bağlı, ekonomik veya anatomik nedenler ile uygulanabilir.

Başarısızlık çoğunlukla simantasyon başarısızlığına bağlıdır.

Başarısızlık nedenleri: (biyolojik veya teknik) Biyolojik başarısızlık:

►geri dönüşebilir (reversible),

sabit restorasyon servikal marjininde, çürük oluşumu ▬→

konservatif tedavi ile restore edilirse

►geri dönüşemez (irreversible),

sabit restorasyon servikal marjininde, çürük oluşumu ▬→

konservatif tedavi ile restore edilemezse köprü kaybı oluşur.

Birden fazla diş eksikliğinde, periodontal destek

yeterli ise 1. premolar gövdenin kanatlı köprü

planlaması uygun yaklaşımdır.

20 yıl sonra sağ kalım oranları:

Metal destekli köprü protezlerinde, genel başarı oranı: %73.1 Mandibula’da (alt çeneye ait)

Vital destek diş başarı oranı %96.3

Devital (kanal tedavi gören) destek diş başarı oranı %69.3  Vital destek diş başarı oranı:

Mandibula’da %96.3 Maksilla’da %74

20 yıl sonra sağ kalım oranları:

3-ünite köprü % 73.1

(tek ünite kron metal destekli porselen restorasyon ile karşılaştırılabilir) 4-ünite (2 komşu diş/ 2 yan yana diş eksikliği) % 68

4-üniteden daha fazla ünite köprü % 61.5

Başarısızlığın esas nedeni % 38.1 ile çürük oluşumudur (biyolojik başarısızlık).

20 yıl sonra kısa dişsiz boşluk/uzun dişsiz boşluk sağ kalım sonuçları: vital destek diş kısa dişsiz boşluk nedeni ile:

metal destekli porselen sabit protez = köprü %70 (%63-%80) Vital destek diş uzun dişsiz boşluk nedeni ile:

metal destekli porselen sabit protez= köprü %52 (%36-%70)

Devital (kanal tedavi gören) dayanak diş Kısa dişsiz ark (3 üniteli köprü) %60

Uzun dişsiz ark (4 veya daha fazla üniteli köprü) %59 Kısa dişsiz ark (20 yıl sonra):

Vital dayanak diş %82 Devital dayanak diş %60

Başarısızlık nedenleri (20 yıl sonra):

Kısa dişsiz ark, biyolojik orijinli %55 - %66 Uzun dişsiz ark, teknik orijinli %56 - %84

(uzun dişsiz arkta, teknik orijinli başarısızlık daha çok gözlenir)

4 veya daha fazla üniteli sabit restorasyonlarda (köprü)

kök kanal tedavi gören=devital dayanak diş kullanımı daha fazla,daha yaygın

Sabit protez planlama sırasında:

diş dayanaklı metal-destekli porselen kron/köprü (geleneksel)

VEYA

implant dayanaklı metal-destekli porselen kron/köprü (siman tutucu/vida tutucu)

uygulamaları

UZUN SÜRELİ BİLİMSEL SAĞ KALIM SONUÇLARINDAN

dolayı

İLK TEDAVİ SEÇENEĞİ’dir.

Klinik başarı için önerilen,

gövde/destek diş minimum bağlantı yüzey alanı:

►Metal-destekli porselen köprü

2.5 x 2.5 = 6.25 mm

►Silika –esaslı seramik (lityum disilikat) köprü

4 x 4 = 16 mm

►Polikristalin-destekli (Y-TZP=zirconia) köprü

3 x 3 = 9 mm

3 x 4 = 12 mm

Metal prova sırasında, bağlayıcı yüzey alanı pergel ile ölçülür.

Metal alt yapı için

minimum bağlantı yüzeyi:

2.5 mm x 2.5 mm = 6.25 mm

Porselen prova sırasında, gövde

M-D ve B-L yönde dışbükey

ve

2.5 x 2.5 = 6.25 mm

kontroledilmelidir.

Metal prova ve

daimi simantasyon işlemleri aşamasında,

metal alt yapının destek dişlere uyumu ve

yardımıyla değerlendirilir.

Orta hattın,

iki tarafında da diş kesimi gerçekleştirildiğinde,

sağ ve sol arktaki dişlerin

splintlenmesi daha uygundur.

Metal alt yapı prepare edilen sahaya oturmuyor

ise:alçı modelde prepare edilen dişte tutucu kısım var mı?

diye kontrol edilir.

Alçı modelde siman aralığı için sürülen materyalde bozunma veya

alçı yüzeyinde metalin siyah boyaması var ise,

prepare edilen dişte

bu kısımlar tekrar prepare edilebilir/uzaklaştırılır.

Porselen prova ve daimi simantasyon işlemleri aşamasında,

okluzyon kontrolu

(okluzyonda açıklık olup olmadığı),

santrik okluzyonda yumuşak mum ısırtılarak

değerlendirilir.

Kanıta dayalı restorasyon tipleri:

► metal desteksiz porselen=tam seramik

kron/köprü

KLİNİK TAVSİYELER:

• Tam seramik kron-köprü:

• Yapıştırma siman seçimi, seramik kor yapıya bağlıdır.

• Seramik kor yapı,

HF asit ile pürüzlendirilebilen ve pürüzlendirilemeyen olmak üzere 2 gruba ayrılır.

• Silika-esaslı seramik:

adeziv simantasyon tekniği

►2 aşamalı adeziv sistem ile beraber ►ışıkla sertleşen kompozit rezin

• Silika-esaslı olmayan seramik:

geleneksel simantasyon tekniği:

►Kendinden adeziv rezin yapıştırma simanı

Rezin modifiye cam iyonomer (RMCİ) yapıştırma simanı:

√ Kron restorasyon simantasyonişleminde, çinko fosfat yapıştırma simanlarına,

alternatif kullanılmaları için,

yeterli, güvenli, klinik verileri mevcuttur.

√ RMCİ yapıştırma simanlarının,

kompozit rezin restoratif materyale,

bağlanma yetenekleri ilave avantajlarıdır.

√ Metal destekli kron-köprü, kor yapımı ve

metal post simantas işleminde tercih edilir.

Destek dişte, olası çürük uzaklaştırıldıktan sonra, kompozit rezin restoratif materyal ile

restore edildiğinde, RMCİ yapıştırma simanlarının, kompozit rezin restoratif materyale,

bağlanma yetenekleri ilave avantajlarıdır.

Restoratif materyal seçimi

► Metal destekli porselen kron/köprü restorasyonu

20 yıldan fazla başarılı klinik sonuçları mevcut

► Metal desteksiz porselen (tam seramik) kron/köprü restorasyonu

⊙ Lösitle kuvvetlendirilen feldspatik

⊙ Lityum disilikat

⊙ Aluminyum oksit esaslı

⊙ Zirconium oksit esaslı

• metal-destekli porselen restorasyonlar:

• biyouyum

• korozyon

• alerjik reaksiyon

• koyu oksit tabaka

opak

Neden fiber post ?

*Elastisite modülü dentinin elastisite modülüne benzer değerdedir.

*Adeziv simantasyon tekniği ile dentine

bağlanan restorasyon (bonded restoration)dur.

Bu durum, monoblok etki sağlar.

*Çiğneme kuvvetleri, kök yüzeyinde homojen dağılım gösterir. Kökte kırık riski oluşturmaz.

*Gerektiğinde, kök kanalından uzaklaştırılması kolaydır

(kompozit rezin restoratif dolgu, uzaklaştırma işlemi gibi).

Ölçü materyallerinin sınıflandırılması

ELASTİK OLANLAR

► Hidrokolloidler

⊙Aljinat (reversible hidrokolloid)

⊙Agar (irreversible hidrokolloid)

► Sentetik elastomerler

⊙ Polisülfit

⊙ Polieter

⊙ Silikonlar

Tip 1- Kondenzasyon Silikon Tip 2- İlave Reaksiyonlu Silikon

ELASTİK OLMAYANLAR

► Ölçü alçısı

► Ölçü macunu

► Ölçü mumu

Ölçü

►fabrikasyon kaşık ile

koyu ve akışkan iki farklı vizkozitede

2 aşama veya 1 aşamada ölçü alınır.

►şahşi kaşık ile

koyu ve akışkan iki farklı vizkozitede

2 aşama veya 1 aşamada ölçü alınır.

►bölümlü kaşık ile kapalı ağız tekniği ile

iki farklı vizkozitede polieter esaslı ölçü materyal ile

1 aşamada ölçü alınır (1 veya 2 unite restorasyon).

Geleneksel ölçü teknikleri:

A- Tam arkın ölçüsü

Koyu ve akıcı kıvamlı silikon esaslı ölçü materyalleri kullanımı ile

(

)

1- Tek aşamada alınan ölçü

2- İki aşamada alınan ölçü ☻ ☻ ☻

B- Karşılıklı arkın beraber ölçüsü (

) Çift ark (Dual-arch) tekniği:

1- Tek aşamada alınan ölçü ☻ 2- İki aşamada alınan ölçü

İlave reaksiyonlu silikon ölçü materyalleri kullanılır.

Fakat, ölçü kaşığının rijit olmaması nedeniyle, ölçüde distorsiyon riski çok fazladır.

Akıcı ve koyu kıvamlı

ölçü materyali ile

tek aşamalı ölçü tekniği

Klinik tavsiyeler

► zirconia esaslı kor yapı (Y-TZP) polikristalin seramik

Kuvvetli seramik kor yapı, opak görünüm

*Posterior dişlerde tek kron ve köprü (monolitik restorasyon)

*Anterior dişlerde tek kron ve anterior köprü

1. Sabit protez planlaması sırasında:

► destek dişin periodontal sağlığı,

► destek dişin ark içindeki konumu,

► destek dişte mevcut madde kaybı,

► karşıt ark durumu,

► hastanın yaşı,

► oral hijyen alışkanlığı,

► genel sağlık durumu,

► günlük diyet

► tütün veya alkol kullanma alışkanlığı,

göz önünde bulundurulmalıdır.

Sabit protez tasarımı,

mümkün olduğunca basit planlanmalıdır.

SONUÇ:

Uygulanan her sabit protezin, uzun dönem, periyodik takibi gereklidir.

Uzun süreli estetik ve fonksiyonel başarı, doğru vaka-uygun hasta seçimi ile

doğru orantılı olduğu unutulmamalıdır.

Bilimsel temellere dayanan,

dikkatli restorasyon ve materyal seçimine

ihtiyaç vardır.

TEŞEKKÜR

EDERİM