Orta Kulak Tüberkülozu: Olgu Sunumu

(1)

Güçlü Güven D ve ark.

Konuralp Týp Dergisi 2010;2(1):24-27.

24

OLGU SUNUMU

Damla Güçlü Güven¹ Buðra Subaºý¹

Elif Karalý¹ Süleyman Yýlmaz¹

1Düzce Üniversitesi Týp Fakültesi KBB AD. Düzce

Yazýºma Adresi:

Dr. Süleyman Yýlmaz Düzce Üniversitesi Týp Fakültesi KBB AD-Düzce Tel: 03805414107

Email:dryilmazsuleyman@yahoo.com

Konuralp Týp Dergisi e-ISSN1309–3878

konuralptipdergi@duzce.edu.tr konuralpgeneltip@gmail.com www.konuralptipdergi.duzce.edu.tr

Orta Kulak Tüberkülozu: Olgu Sunumu

ÖZET

Orta kulak tüberkülozu geliºmiº ülkelerde nadir gözlenen bir hastalýktýr.

Diðer orta kulak hastalýklarýyla karýºabilmesi nedeniyle taný konmasý güçtür. Standart tedaviye yanýt vermeyen kronik orta kulak enfeksiyonlarýnda ayýrýcý tanýda orta kulak tüberkülozu düºünülmelidir.

Erken taný ve tedavi, komplikasyonlarý önler ve hastalýðý sýnýrlar. Bazý ilerlememiº vakalarda cerrahiye gerek kalmadan antitüberküloz tedavi etkili ve yeterlidir. 47 yaºýnda erkek hasta kliniðimize 1 yýldýr sistemik ve lokal antibiyotik tedavisi ile düzelmeyen kötü kokulu sol kulak akýntýsý, iºitme kaybý ve 10 gündür yüzünün sol tarafýnda kayma ºikayeti ile baºvurdu. Hasta komplikasyonlu kronik otitis media olarak düºünülerek opere edildi. Operasyon sýrasýnda alýnan parçalarýn histopatolojik inceleme sonucu tüberküloz granülom geldi. Bu çalýºmada orta kulak tüberkülozlu bir hasta sunularak taný ve tedavi yöntemleri literatür eºliðinde gözden geçirilmiºtir.

Anahtar kelimeler: Orta Kulak Tüberkülozu, Orta Kulak Enfeksiyonu, Ýºitme Kaybý

Tuberculous Otitis Media: Case Report

SUMMARY

Tuberculous otitis media is a rare condition in the developed countries.

It is hard to diagnose because it can be confused with other middle ear diseases. Tuberculous otitis media should be kept in mind when middle ear infections do not respond to standard medications. Early diagnosis and treatment prevents the complications and limits the disease. In early stages, antituberculous therapy is effective and surgery rarely needed. A 47 year old man attended our department with a persistant left ear otorhea that did not respond to local and systemic antibiotics, hearing loss, and a ten day long left facial paralysis. The patient was thought to be complicated chronic otitis media and operated. The hystopathologic examination of the materials taken from the middle ear in the operation was reported as “tuberculosis granuloma”. We reported a case of tuberculous otitis media and discussed the diagnosis and treatment procedures by reviewing the literature.

Key words: Tuberculous Otitis Media, Middle Ear Infection, Hearing Loss.

(2)

25

GÝRÝª

Tüberküloz (Tbc), aerobik bir basil olan

“Mikobakterium tuberkülozis” tarafýndan oluºturulan kronik bakteriyel bir enfeksiyondur.

Halen dünya nüfusunun yaklaºýk üçte biri Tbc basili ile infekte durumdadýr. Her yýl dünyada yaklaºýk 9 milyon insan Tbc hastalýðýna yakalanmakta ve 4.7 milyon insan ölmektedir. Tbc dünyada HIV/AIDS’ den sonra eriºkinlerde en çok ölüme yol açan ikinci enfeksiyon hastalýðý olarak hala ciddi derecede önemini korumaktadýr (1).

Baº ve boyunda Tbc daha çok larinksi ve daha az sýklýkla orta kulak ve dýº kulaðý, tonsilleri, boyun lenf nodlarýný, farinksi, aðýz ve tükrük bezlerini etkiler (2). Orta kulak Tbc’unun (OKT) klinik bulgularý ve semptomlarý ilk kez 1853 yýlýnda gösterilmiº ve Tbc basili ilk kez 1883 yýlýnda kulak akýntýsýndan izole edilmiºtir (3). OKT semptomlarý diðer akut ve kronik orta kulak hastalýklarýyla sýk karýºabildiði için genellikle tanýsýnda geç kalýnmaktadýr. Eriºkinlerden çok çocuklarý etkilemektedir (2). Rutin eksternal otit ve kronik otit tedavisine cevap vermeyen hastalarda OKT akla gelmelidir. OKT insidansý çok düºük olup, kronik otitlerin sadece %0,04‘ünü oluºturur (4).

Genellikle rastlantýsal olarak taný konur. Taný klinik anamnez, defalarca alýnan tedavilere yanýtsýzlýk ve vakalarýn %50’sinde bulunan konkomitant lezyonlarla konur. OKT’nin karakteristik klinik bulgularý pürülan kulak akýntýsý, timpanik membranda multýpl perforasyon, derin iºitme kaybý ve periferik fasiyal paraliziden oluºur (5). Nadiren kulak önü ve arkasýnda eºlik eden lenfadenopatiler bulunabilir. Komplikasyonlar sýklýkla tanýnýn gecikmiº olmasý nedeniyle ortaya çýkar ve bunlar fasiyal paralizi, labirentit, sensörinöral iºitme kaybý, intrakranial yayýlým ºeklinde olabilir (6).

Erken taný ve tedavi komplikasyonlarý önler ve sýnýrlar. Biz de bu vakayý, rutin tedavilere yanýt vermeyen orta kulak enfeksiyonlarýnda klinisyenlerin OKT’yi akýllarýnda bulundurmalarýný hatýrlatmak amacýyla sunuyoruz.

OLGU SUNUMU

47 yaºýnda erkek hasta kliniðimize 1 yýldýr sistemik ve lokal antibiyotik tedavisi ile düzelmeyen kötü kokulu sol kulak akýntýsý, iºitme kaybý ve 10 gündür yüzünün sol tarafýnda kayma ºikayeti ile baºvurdu.

Hastanýn yapýlan muayenesinde House-Brackmann evrelemesine göre grade 5 sol periferik fasial paralizi ve sol kulakta kötü kokulu akýntý izlendi.

Otore aspire edildi ve timpanik membranda geniº santral perforasyon ile birlikte malleusun tamamen yenik olduðu ve inkusun otore içinde mobil halde olduðu görüldü Hastanýn odyolojik incelemesinde sol kulakta çok ileri derecede nörosensöriyel iºitme kaybý tesbit edildi. Hastada komplikasyonlu kronik otitis media düºünüldü. Hastaya sistemik steroid,

lokal ve sistemik antibiyotik tedavisi baºlandý.

Kronik otit ve komplikasyonlarýnýn ayýrýcý tanýsý için temporal kemik bilgisayarlý tomografisi (BT) çekildi. BT’ de “Kronik otitis media ile uyumlu;

solda mastoid hücreleri, mastoid antrumu, orta kulak kavitesi ve dýº kulak yolu kavitesini dolduran, kemik zinciri destrükte eden yumuºak doku dansitesi” izlendi (ªekil 1 ve 2).

Medikal tedavi ile fasiyal paralizisi ve otoresi düzelmeyen hastaya cerrahi planlandý. Sol radikal mastoidektomi uygulandý. Antrum ve orta kulaðýn granülasyon dokusu ile dolu olduðu gözlendi.

Kemikçik zincir izlenmedi. Kolesteatom düºünülerek patolojiye gönderilen dokunun histopatolojik inceleme sonucu “Tbc’ granulom”

olarak rapor edildi. Bunun üzerine hasta göðüs hastalýklarý kliniðine konsülte edildi. Çekilen akciðer grafisinde aktif Tbc ile uyumlu olabilecek yaygýn infiltrasyon izledi (ªekil 3).

Hastanýn yapýlan tüberkülin deri testi (PPD) pozitif geldi. Yapýlan hematolojik ve biyokimyasal tetkiklerinde lökosit:10.100, hemoglobin:12.8 g/dl, C reaktif protein (CRP): 6.05, eritrosit sedimentasyon hýzý:94 ºeklinde raporlandý.

Hastanýn baºvuru anýnda ateº, balgam çýkarma, terleme, kilo kaybý, aðýzdan kan gelmesi, göðüs aðrýsý gibi ºikayeti bulunmamaktaydý. Birkaç aydýr ara ara olan ve hastayý rahatsýz etmeyen kuru öksürük ºikayeti mevcuttu. Hastanýn soy geçmiºinde babasýnda geçirilmiº akciðer Tbc hikayesi olduðu tesbit edildi. Gönderilen balgam örneðinde aside dirençli basil taramasý (ARB) pozitif bulundu. Hastanýn orta kulak Tbc’uyla beraber aktif akciðer Tbc’si olduðu tespit edildi.

Oral isoniazid, pirazinamid, etambutol, rifampin tedavisi 9 ay süreyle kullanýlmak üzere baºlandý.

Postoperatif 1. haftada otoresi düzelen hastanýn 4.

ay sonunda fasiyal paralizisinde deðiºiklik izlenmedi.

ªekil 1. Temporal BT’de solda mastoid hücreleri, mastoid antrumu, orta kulak kavitesi ve dýº kulak yolu kavitesini dolduran, kemik zinciri destrükte eden yumuºak doku dansitesi (aksiyel kesit).

(3)

26

ªekil 2. Temporal BT’de solda mastoid hücreleri, mastoid antrumu, orta kulak kavitesi ve dýº kulak yolu kavitesini dolduran, kemik zinciri destrükte eden yumuºak doku dansitesi (koronal kesit).

TARTIªMA

OKT Tbc’nin nadir görülen ekstrapulmoner bir formudur. Tbc’ye baðlý olan larenjit ve servikal adenitten daha nadir görülmektedir (7). OKT tanýsý orta kulak hastalýðýnýn erken evrelerinde zor olup genelde otitis media cerrahisi sonrasýnda konmaktadýr. Bu da hastalýðýn tedavi edilmesinde gecikmelere neden olmakta ve fasial paralizi ve irreversibl iºitme kaybý gibi komplikasyonlara yol açmaktadýr. Bizim hastamýzýn da aktif Tbc’ye ait klinik belirtileri ve bulgularýn olmamasý, çekilmiº olan temporal BT’ nin kronik otit görünümüyle ve mevcut fasial paralizinin kronik otit komplikasyonuyla uyumlu olmasý nedeniyle öncelikle komplikasyonlu kronik otitis media düºünülmüºtür. OKT’ de aktif ya da inaktif akciðer Tbc görülme yaygýnlýðý % 14 ile 93 arasýndadýr (4–

6). Tbc olgularýnda orta kulak Tbc prevalansý ise

%2’ dir (8).

ªekil 3. PA akciðer grafisinde yaygýn infiltratif görünüm.

Orta kulak Tbc’den ºüphelenilen hastada akciðer filmi, PPD, kulak akýntýsýndan kültür ve smear bakýlmalýdýr. Sekonder bakteriyel enfeksiyon oranýnýn yüksek olmasý (%79) nedeniyle orta kulak Tbc’unun tanýsýnýn mikrobiyolojik olarak konmasý zor olabilir (5,9). Granülasyon dokusunun histopatolojik incelemesi en güvenilir taný yöntemidir (10). Patolojik incelemede histolojik deðiºimler milier, granülamatöz veya kazeöz ºeklinde olabilir (3). Alýnan örneklerden PCR yapýlabilir. PCR, erken tanýda yüksek spesifite ve sensitivite gösterir (11). Kulak burun boðaz pratiðinde kronik otit cerrahisi öncesinde rutin olarak kulak akýntýsýndan kültür ve smear bakýlmamasý nedeniyle hastanýn mikrobiyolojik tanýsý ancak ameliyat esnasýnda alýnmýº olan materyalin incelenmesi sonrasýnda postoperatif dönemde konulmuºtur.

Tbc’nin orta kulaða yerleºiminde 3 majör mekanizma rol oynar. Tbc basili orta kulaða östaki tüpü yoluyla, vücuttaki baºka Tbc odaklarýndan kan yoluyla veya çok nadir olarak dýº kulak yolu aracýlýðýyla perfore timpanik membrandan direk yayýlým ºeklinde ulaºabilir. Çocuklarda östaki tüpünden orta kulaða reflü materyalinin kolay geçiºi nedeniyle OKT, eriºkinlerden daha sýk görülür (6). Hastamýzýn aktif akciðer Tbc’u da olmasý nedeniyle, orta kulaktaki Tbc’nin sayýlan bu yollardan birini kullanarak akciðerden kaynaklanmýº olabileceði düºünülmüºtür.

1953 yýlýnda Wallmer (12), orta kulak Tbc’nun aðrýsýz pürülan kulak akýntýsý, timpanik membranda multipl perforasyon, ileri derecede iºitme kaybý, bol granülasyon dokusu, kemik nekrozu, fasiyal paralizi gibi karakteristik klinik bulgularýný tanýmlamýºtýr. OKT seyri esnasýnda fasial paralizi, postauriküler fistül, akut mastoidit, labirentit, petroz piramid osteomyeliti, iºitme kaybý, santral sinir sistemi tutulumu gibi komplikasyonlar izlenebilir (6,8). Bizim hastamýzda da tüm bu bulgular ileri evre (grade 5) fasial paralizi ile birlikte mevcuttu.

Son dönemde yapýlan çalýºmalarda OKT’ nin karekteristik klinik bulgularýnda deðiºiklik olduðu gözlenmiºtir. Skolnik ve arkadaºlarýnýn yaptýðý çalýºmada Ýngilizce literatürdeki tüm orta kulak Tbc’leri incelenmiº ve sadece %16‘sýnda fasial paralizi ve az bir kýsmýnda multipl timpanik membran perforasyonu izlenmiºtir (8). Multipl perforasyonlar sadece vakalarýn yaklaºýk %5’inde saptanmýºtýr (8). Periferik fasial paralizi ise özellikle çocuklarda ve OKT’ li vakalarýn %15- 40’ýnda saptanmýºtýr (11). OKT’ de ayrýca otore aðrýlý olabilir ve aðrý granulasyon dokusundan ya da bakteriyel süperenfeksiyondan kaynaklana- bilmektedir (5,6). Timpanik membranda perforasyon sýktýr (%64–77) ve genellikle tektir (6,13). Timpanik membran saðlam olup iºitme kaybý iletim tipi, mikst tip, sensörinöral tip de olabilir (13).

(4)

27

BT, Tbc mastoiditi gösteren en önemli görüntüleme yöntemidir (14). Tipik BT bulgusu timpanik kavitenin kemik erozyonu olmaksýzýn tamamen tutulumu, kemikçik zincir destrüksiyonu, mastoid korteksin sklerozu, orta kulak ve mastoid hücrelerde opasifikasyon, kemik rezorbsiyonu varsa mastoid kortekste artmýº dansite ºeklindedir (7).

PPD pozitifliði bu hastalarda mevcuttur ancak geçirilmiº baºka mikobakteriyel enfeksiyonlarda da PPD pozitifliði bulunabilmektedir. Bu nedenle gen amplifikasyon yöntemlerinden PCR daha kullanýºlý bulunmuºtur (15). Bu yöntemler hýzlýdýr ancak konvansiyonel kültür yöntemlerinden daha az spesifiktir (16). Ayýrýcý tanýda histoplazmozis, blastomikoz, sifiliz, Wegener granülomatozis, histiositozis X, nokardia, nekrotizan eksternal otit, lenfoma, bakteriyel otitis media, ve kolesteatom düºünülmelidir (17). Genellikle erken evrede tanýsý atlanýr ve sýklýkla kronik otit cerrahisi sonrasý tanýsý konur (4,6). Kronik süpüratif otititis media ayýrýcý tanýsýnda mutlaka orta kulak Tbc’si düºünülmelidir.

OKT ve bazý komplikasyonlarý cerrahiye gerek olmaksýzýn etkin antitüberküloz kemoterapi ile tedavi edilebilir. Tedavi protokolü akciðer Tbc’u için uygulanan protokolle aynýdýr. Tam iyileºme için, en az 6 ay tedavi gerekir (5,10). Cerrahi; taný öncesi kolesteatoma ºüphesinde, akut mastoidit, fasiyal paralizi, labirentit, fistül geliºimi veya santral sinir sistemine enfeksiyon yayýlýmý gibi komplikasyonlar için uygulanabilir (13).

Tüberküloz otitis media hastalarýnda, uygun medikal tedavi olmaksýzýn yapýlan timpanoplasti ya da mastoidektomi; iyileºmeyen sütür hattý, fistül geliºimi veya timpanoplasti baºarýsýzlýðý ile sonuçlanabilir (3). Daha önceki çalýºmalarda Tbc’nin medikal tedavisi ile otorenin gerilediði, zardaki perforasyonlarýn kapandýðý ve fasial paralizinin gerileyebildiði bildirilmiºtir (5,10).

Ancak iºitme kaybýna etkileri ise net olarak tahmin edilememektedir. Erken taný ve tedavi komplikasyonlarý önler ve sýnýrlar. Hastamýzda maalesef iºitme ve fasial sinir fonksiyonlarý postoperatif dönemde hiçbir deðiºme göstermemiºtir.

Sonuç olarak, OKT klinik bulgularýnýn non-spesifik olmasý ve Tbc için yapýlan mikrobiyolojik ve histolojik testlerin yalancý-negatif sonuçlar vermesi nedeniyle KBB hekimleri için taný konmasý zor bir hastalýktýr. Tanýnýn geç konmasý tedaviye geç baºlanmasýna neden olmaktadýr. Bu yüzden ileri derece sensörinöral iºitme kaybý, birdenbire oluºan veya multýpl timpanik membran perforasyonlarý olmasý, timpanik kavitede abondan granülasyon dokusu, nekroz ve beyazýmsý akýntý olmasý, fasial paralizi, preaurikuler lenfadenopatiler, retroaurikuler fistül, standart orta kulak enfeksiyon tedavilerine yanýtsýzlýk ve ailede ya da kendinde Tbc anamnezi olmasý bizi OKT yönünden ºüphelendirmelidir.

KAYNAKLAR

1. Kýlýçaslan Z. Dünyada ve Türkiye’de tüberküloz. Ankem Dergisi. 2007;21(ek2): 76–80.

2. Sens PM, Almeida CIR, Valle LO, Costa LHC, Angeli MLS. Tuberculosis of the ear, a professional disease? Braz J Otorhinolaryngol 2008; 74 (4): 621- 627.

3. Emmett JR, Fischer ND, Biggers WP. Tuberculous mastoiditis. Laryngoscope 1977; 87: 1157-1163.

4. Weiner GM, O’Connell JE, Pahor AL. The role of surgery in tuberculous mastoiditis: Appropriate chemotheraphy is not always enough. J Laryngol Otol 1977; 111: 752- 753.

5. Yaniv E. Tuberculous otitis media: A clinical record. Larngoscope 1987; 97: 1303-1306.

6. Windle- Taylor PC, Bailey CM. Tuberculous otitis media: A series of 22 patients. Laryngoscope 1980;90:1039-1144.

7. Vaamonde P, Castro C, Garcia-Soto N, Labella T, Lozano A. Tuberculosis otitis media: A significant diagnostic challenge. Otolaryngology Head Neck Surgery 2004:130(6): 759-766.

8. Skolnik PR, Nadol JB, Baker AS. Tuberculosis of the middle ear: review of the literature with an instructive case report. Rev Infect Dis. 1986; 8: 403-410.

9. Samuel J, Fernandes CMC. Tuberculous mastoiditis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986;95:264-266.

10. Singh B. Role of surgery in tuberculous otitis media: a difficult diagnosis. J Laryngol Otol 1991;105:907- 915.

11. Vital V, Printza A, Zaraboukas T. Tuberculous otitis media: a difficult diagnosis and report of four cases.

Pathol Res Pract 2002; 198: 31-35.

12. Wallmer LJ. Tuberculous otitis media. Laryngoscope 1953;63:1058-1077.

13. Lee PY, Drysdale AJ. Tuberculous otitis media: a difficult diagnosis. J Laryngol Otol 1993;107:339-341.

14. Hoshino T, Miyashita H, Asai Y. Computed tomography of the temporal bone in tuberculous otitis media. J Laryngol Otol 1994;108:702-705.

15. Pavlopoulou ID, Theodoridou M, Daikos GL, et al. Drug resistant tuberculosis mastoiditis in 2 children.

Scand J Infect Dis 2000;32:436-487.

16. Dardel A, Candau P, El- Bez. Tuberculose auriculaire-A propos de 2 case. JF ORL 2001;50:265-268.

17. Awan MS, Salahuddin I. Tuberculous otitis media: Two case reports and literature review. ENT-Ear, Nose&Throat Journal 2002;81(11):792-794.