REZEKE ED LM fi T3 KÜÇÜK HÜCREL DIfiI AKC ER TÜMÖRLER NDE LOKAL ZASYONUN SA KALIMA ETK S

Yaz›flma addresi: Akif Turna. Cami Sok. Müminderesi Yolu. Emintafl Çaml›k Sit. No:32/22, Sahray›cedid, Kad›köy 81080 ‹STANBUL Tel: (0216) 411 36 75 / Fax: (0216) 411 66 51

e-mail:aturna@turk.net

REZEKE ED‹LM‹fi T3 KÜÇÜK HÜCREL‹ DIfiI AKC‹⁄ER TÜMÖRLER‹NDE LOKAL‹ZASYONUN SA⁄KALIMA ETK‹S‹

Akif TURNA*, Altemur KARAMUSTAFAO⁄LU*, Okan SOLAK*, Muzaffer MET‹N*, Nur ÜRER**, M. Ali BED‹RHAN*, Bahar BED‹RHAN*, Dr. Atilla GÜRSES*

* Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi Merkezi, ‹STANBUL

** Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Patoloji Bölümü, ‹STANBUL

ÖZET

T3 küçük hücreli d›fl› akci¤er kanserleri (KHDAK), lokalizasyonlar›na göre 2 alt gruba ayr›labilir: Santral T3, karinaya 2 cm’den daha yak›n olanlar; periferik T3 ise paryetal plevra ve gö¤üs duvar›n› tutanlar olarak tan›mlanabilir. Çal›flmadaki amac›m›z; her iki lokalizasyondaki T3 tümörlerin sa¤kal›mlar›n› irdelemektedir.

Merkezimizde, Ocak 1994 ila Temmuz 2000 tarihleri aras›nda opere edilen 349 KHDAK olgusundan, postoperatif evresi AJCC s›n›flamas›na göre T3 olanlar›n dosyalar› retrospektif olarak gözden geçirildi. ‹nkomplet rezeksiyon yap›lanlar, diafragma ve perikard tutulumu olanlar ve ‘Pancoast’ olgular› çal›flmadan ç›kart›ld›. Komplet rezeksiyon yap›lan ortalama yafllar› 55 (37-73), 40’› (%90) erkek, 4’ü (%10) kad›n 44 olgu incelendi. Olgular›n 22’sinde santral T3, 22’sinde periferik T3 bulunmaktayd›. Lenf nodu tutulumuna göre olgular›n da¤›l›m› ise, 26 olgu T3N0, 4 olgu T3N1, 14 olgu T3N2 fleklindeydi. Sa¤kal›m analizi için Kaplan- Meier, karfl›laflt›rma için log-rank testleri kullan›ld›.

Periferik T3N0 tümörlerde ortalama sa¤kal›m 24±5 ay, santral T3N0 tümörlerde 59±3 ay olarak hesapland›(p=0.04). Buna karfl›n periferik T3N1+2 tümörlerde ortalama sa¤kal›m 14±10 ay, santral T3N1+2 tümörlerde sa¤kal›m 24±7 ay olarak kaydedildi. Tüm T3 tümörlerde sa¤kal›m 49±9 ay, T3N0 ortalama sa¤kal›m 47±10 ay, T3N2 ortalama sa¤kal›m ise 30±8 ay bulundu.

T3N0 küçük hücre d›fl› akci¤er kanserli olgularda ortalama sa¤kal›m aç›s›ndan santral tümörlü olgular ile periferik tümörler aras›nda, santral olanlar lehine 2.5 kata yak›n fark vard›r. Bu fark›n gö¤üs duvar›ndaki lenfatik a¤ nedeni ile mi yoksa baflka bir sebepten mi oldu¤u tart›flmal›d›r. Bunun için daha genifl vaka serilerinin oldu¤u çal›flmalar yap›lmal›d›r.

Anahtar Kelimeler: cerrahi rezeksiyon, küçük hücreli d›fl› akci¤er kanseri, sa¤kal›m, T3 (Solunum 2003;5:207-212)

SUMMARY

The Effect of Localization on Survival of the Patients with Resected T3 Non-Small Cell Lung Cancer

T3 non-small cell lung cancer can be divided into several subgroups: central T3 tumors can be defined as tumors distal to less than 2 cm to tracheal carina whereas peripheral T3 tumors can be characterized as those invade parietal pleura and/or chest wall.

Our aim was to evaluate the survival of the resected patients with T3 tumors located in two different location.

Forty-four T3 out of 349 non-small cell lung cancer patients who underwent resection between January 1994 and July 2000 in our center were retrospectively evaluated. Those patients who underwent incomplete resection, had diaphragmatic or pericardial involvement or Pancoast tumor were excluded from the study. Four (10%) female and 40 (90%) male patients with mean age of 55 years (from 37 to 73 years) were analyzed. There were 22 central and 22 peripheral T3 patients. Pathologic evaluation of the resected specimens disclosed T3N0 in 26, T3N1 in 4 and T3N2 in 14 cases. Kaplan-Meier test was used for actuarial survival, log-rank test was used to compare survival curves.

The mean survival in patients with peripheral T3N0 tumors was found to be 24±5 months, while 59±3 months in those with central T3N0 tumors (p=0.04). Although, the mean survival of the patients with peripheral T3N1+2 tumors was 14 ± 10 months and the survival of those with central T3N1+2 tumors was 24±7 months. The difference was not statistically significant. Overall survival

G‹R‹fi

Opere edilebilen küçük hücreli d›fl› akci¤er akci¤er tümörlü (KHDAK) olgular›n %5’inde gö¤üs duvar›

ya da parietal plevra invazyonu saptanmaktad›r. Bu hastalar, AJCC s›n›flamas›na göre T3 olarak kabul edilmektedir⁽¹⁾. Ancak, 35 y›l önce, Grillo ve çal›flma arkadafllar›⁽²⁾, gö¤üs duvar› invazyonu saptanan olgularda cerrahi rezeksiyonun yarar›n›n flüpheli oldu¤unu bildirmifllerdir. Anestezi ve cerrahi teknik- lerdeki geliflmelerin sonucunda, KHDAK’li hastalarda, gö¤üs duvar›n›n‘en bloc’ rezeksiyonu ile birlikte akci¤er rezeksiyonu, kabul gören bir operasyon tipi haline geldi^(3,4). Yap›lan çal›flmalar›n sonucu olarak, gö¤üs duvar›n› invaze eden KHDAK’li hastalarda tam rezeksiyon sonras›nda 5 y›ll›k %56’ya ulaflan sa¤kal›m oranlar› bildirilmifltir^(3-5). Ancak, hasta seçimi ve postoperatif adjuvan tedaviler üzerinde fikir birli¤i bulunmamaktad›r^(4-6). Bildirilen sa¤kal›mlar muhteme- len bu nedenle çok çeflitlilik göstermektedir ^(3-7). Bununla birlikte, T3 tümörler içinde, gö¤üs duvar›

invazyonu olanlar›n, sa¤kal›mlar›n›n di¤er T3 tümörlü hastalara göre daha k›sa oldu¤unu bildiren yay›nlar bulunmaktad›r^(5,8).

Bu çal›flmada, 44 T3 tümörlü olgunun klinik verileri ve sa¤kal›mlar› retrospektif olarak incelenerek, gö¤üs duvar› tutulumu nedeni ile T3 tan›s› alan olgular›n santral T3 KHDAK’li olgulara göre sa¤kal›m farklar›

irdelendi.

GEREÇ ve YÖNTEMLER

Ocak 1994 - Temmuz 2000 aras›nda hastanemiz gö¤üs cerrahisi klini¤inde opere edilen 349 KHDAK olgusundan komplet rezeksiyon yap›lan 44 T3 olgusunun dosyalar› retrospektif olarak incelendi. Hastalar›n tamam›na operasyon öncesi fizik muayene, rutin kan tetkikleri, EKG, solunum fonksiyon testleri, gere¤inde akci¤er ventilasyon perfüzyon sintigrafisi, PA gö¤üs röntgenogram›, fiberoptik bronkoskopi, bilgisayarl›

toraks tomografisi ve metastaz taramas›na yönelik;

beyin, bat›n tomografisi ve kemik sintigrafisi yap›ld›.

Hastalar›n ço¤unlu¤una operasyondan önce mediastinoskopi uyguland›. Birden fazla lenf nodu istasyonunda tümör varl›¤› olan olgular (multiple N2),

ve/veya ayn› lenf nodunda kapsülü aflan tümör invazyonu bulunan hastalarda (bulky N2) ve superior sulcus tümörleri çal›flmadan ç›kart›ld›. Olgulardan, servisimize 1999 y›l›ndan sonra baflvuranlar aras›ndan, mediastinoskopi ile tek N2 bulunan olgular da opere edilmeyerek neoadjuvan tedaviye gönderildi.

Olgular›n büyük ço¤unlu¤unda toraksa posterolateral torakotomi ile girildi. Periferik tümörlerde, parenkim rezeksiyonuna ek olarak paryetal plevra tutulumu olanlarda ekstraplevral diseksiyon, gö¤üs duvar› kas ve kemik yap›lar› tutulanlarda ise en bloc rezeksiyon yap›ld›: Yaln›zca, tek bir kosta mesafesinde paryetal plevra tutulumu mevcut ise, tek bir kosta; birden fazla kosta tutulumu var ise, lezyonun bitti¤i kostan›n bir üst ve alt›ndan ‘makroskopik’ olarak normal görünümlü birer kosta olmak üzere gö¤üs duvar› rezeksiyonu yap›ld›. Ameliyat s›ras›nda, cerrahi s›n›rlarda tümör varl›¤› olas›l›¤› aç›s›ndan olgular›n ço¤unlu¤una ‘frozen section’ tip patolojik inceleme yap›ld›. Operasyon s›ras›nda 30 olguya lenf nodu örneklemesi, 14 olgu sistematik mediastinal lenf nodu diseksiyonu uyguland›.

Postoperatif olarak N2 bulunan olgular, klini¤imizin protokolü gere¤ince radyoterapi ya da kemoterapiye gönderildi. Çal›flmaya kat›lan olgular›n 40’› (%90) erkek, 4’ü (%10) kad›n ve ortalama yafllar› 55 (37-73) idi. Sa¤kal›m analizleri için Kaplan-Meier, karfl›laflt›rma için log-rank testleri kullan›ld›.

BULGULAR

Hastaneye baflvurma flikayeti olarak; 25 (%56.8) olguda gö¤üs a¤r›s›, 10 (%22.7) olguda öksürük, 6 (%13.6) olguda hemoptizi, 6 (%13.6) olguda nefes darl›¤›

mevcuttu. 349 KHDAK olgusundan komplet rezeksiyon (cerrahi s›n›r negatif) yap›lan 44 T3 olgusu çal›flmaya dahil edildi. Olgulara uygulanan operasyon tipleri ve operasyonlarda ç›kar›lan kosta say›s› Tablo 1’de gösterilmektedir. En s›k uygulanan uygulanan ameliyatlar 21’er olgu ile (%48) pnömonektomi ve lobektomi oldu. Postoperatif cerrahi-patolojik evreleme ile, 22 (%50) olguda tümör, karinaya 2 cm’den daha yak›n olmas› nedeni ile santral T3, 22 (%50) olgu ise paryetal plevra ve gö¤üs duvar› derin yap›lar› tutulumu nedeni ile periferik T3 olarak evrelendirildi. Opere in patients with all types of T3 tumors, T3N0 and T3N2 patients were 49±9, 47±10 and 30±8 months respectively.

The survival of the patients with resected central T3N0 patients was found to be nearly 2.5 times greater than that of those with parietal pleura and/or chest wall invasion. Further studies with larger series is needed to unveil the mechanism of action of the effect such as the different lymphatic network involving the chest wall.

Keywords: Non-small cell lung cancer, surgical resection, survival, T3 (Solunum 2003;5:207-212)

edilen olgulardan birinde postoperatif mortalite geliflti (%2.3). Bu olguda, postoperatif 3. günde mezenter embolisine ba¤l› kolon iskemisi saptand›. ‹ki kez opere edilmesine karfl›n kaybedildi.

Tablo 1: Tüm olgulara uygulanan ameliyatlar. (Gö¤üs duvar›

rezeksiyonu yap›lan hastalarda ç›kar›lan kosta say›s› : 2.7)

Yirmiiki periferik T3 olgunun 14’üne (%64) parankim rezeksiyonuna ek olarak; gö¤üs duvar› en bloc rezeksiyonu, 8 (%36) olguya da sadece ekstraplevral akci¤er rezeksiyonu yap›ld›. Periferik ve santral T3 olgular›na yap›lan cerrahi ifllemler fiekil 1’de gösteril- mektedir. Gö¤üs duvar› ‘en bloc’ rezeksiyonlar›nda 1 ila 4 aras›nda kosta ç›kar›ld›. Ç›kar›lan ortalama kosta say›s› ise, 2.7 olarak bulundu. Yap›lan 21 pnömonek- tominin 17’si (%81), santral T3 tümörü olan olgularda yap›ld›. Santral T3 olan olgulardan ikisinde, solunum fonksiyonu aç›s›ndan hastalar daha büyük rezeksiyonu tolere edemeyece¤inden bir hastada segmentektomi, birinde de tümör segment yerleflimli olmad›¤›ndan

‘wedge rezeksiyon’ yap›ld›.

Hastalar›n cerrahi-patolojik evrelemeye göre da¤›l›m›, Tablo II’de görülmektedir. Olgular, en çok T3N0M0 evresinde (IIB) olup 24 olgu (%59), bu evrede bulundu.

Tüm olgular›n takipleri sonucunda, toplam periferik ve santral T3 tümörlü hastalarda ortalama sa¤kal›m 49

± 9 ay olarak bulundu. Tüm olgular›n sa¤kal›m grafi¤i fiekil 2’de görülmektedir. Tüm olgularda 5 y›ll›k sa¤kal›m ise %57 olarak bulundu.

Tablo II: Olgular›n cerrahi-patolojik evreleri

Önemli bir prognostik faktör olan nodal tutulumun olmad›¤› T3N0 tümörlü tüm hastalarda, rezeksiyon sonras› ortalama sa¤kal›m 49±9 ay olarak bulunur iken, periferik T3N0 tümörlerde ortalama sa¤kal›m 24±5 ay, santral T3N0 tümörlerde 59±3 ay olarak hesapland›(p=0.04). N1 ve N2 tümörler birlefltirilerek incelendi¤inde, periferik T3N1+2 tümörlerde ortalama sa¤kal›m 14±10 ay, santral T3N1+2 tümörlerde sa¤kal›m 24±7 ay olarak kaydedildi(p=0.24) (fiekil 3).

Ancak, sa¤kal›mlar aras›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmad›.

Ameliyat Pnömonektomi Lobektomi Wedge Rezeksiyon Segmentektomi Toplam

Hasta Say›s›

21 21 1 1 44

Oran (%) 48 48 2 2 100

Cerrahi-patolojik Evre (pTNM)

T3N0M0 T3N1M0 T3N2M0 Toplam

Hasta Say›s›

26 4 14 44

Oran (%)

59 9 32 100

Santral T3 (n=22)

Minör Rezeksiyon (n=2) Segmentektomi (n=1)

“Wedge” Rezeksiyon (n=1) Pnömonektomi (n=17) Lobektomi (n=3)

Periferik T3 (n=22)

en bloc gögüs

duvar› rezeksiyonu (n=14)

Ekstraplevral Rezeksiyon (n=8)

Pnömonektomi (n=4) Lobektomi (n=18)

fiekil 1: Santral ve periferik olgular ile uygulanan ameliyatlar

fiekil 2: Tüm T3 olgular›nda sa¤kal›m

fiekil 3: T3N1+2 olgularda sa¤kal›m

TARTIfiMA

KHDAK cerrahisinde en iyi sa¤kal›mlar, tam (komplet) rezeksiyonun yap›labildi¤i ve nodal tutulumun olmad›¤›

olgularda elde edilmektedir⁽¹⁾. Büyük damarlara, kalbe, mediyastene, diyafragmay› geçip bat›na invazyon gösteren tümörler, kategorik olarak inoperabl (T4) bulunmas›na karfl›n, son 35 y›ld›r, toraks duvar›na invazyon gösteren KHDAK’li olgularda rezeksiyon uygulanmaktad›r. Günümüzde T3 olarak evrelenen bu hastalarda uygulanan en bloc rezeksiyonlar sonras›nda, hastalarda 4 y›ll›k %14 ila 5 y›ll›k %56 aras›nda sa¤kal›mlar bildirilmifltir^(2-6). Sa¤kal›mlardaki bu farklar›n nedeni tam olarak belli olmamakla birlikte, cerrahi teknikler aras›ndaki farklar, nodal tutulum, serilerdeki gö¤üs duvar› tutulumlar›n›n geniflli¤i, ameliyatta uygulanan nodal diseksiyonun tipi ve sadece serilere ait farkl›l›klar, muhtemel faktörler gibi gözükmektedir. Bununla birlikte, bir çal›flmada,

kullan›lan evreleme sisteminde gö¤üs duvar› invazyonu olmayan T3 KHDAK’li (santral T3) olgular›n, gö¤üs duvar› invazyonu nedeni ile T3 olarak evrelenen olgulara göre daha iyi sa¤kal›ma sahip oldu¤u, bildirilmifl, ancak, bunun etki mekanizmas› konusunda herhangi bir ç›kar›m yapmaya yetecek bir veri gösterilmemifltir⁽⁹⁾.

Çal›flmam›z›n amac›, 1997 y›l›nda yap›lan revizyon sonras›, genifl bir kabul ile benimsenen, AJCC akci¤er kanseri evreleme sistemine göre⁽¹⁾, toraks duvar›

tutulumu ya da santral tutulum nedeni ile cerrahi- patolojik T3 olarak evrelenen hastalardaki sa¤kal›mlar›

karfl›laflt›rmakt›. Opere edilen 44 olgunun birinde mortalite geliflti (%2.3). Tüm olgularda, kan›tlanm›fl bir bronkoplevral fistül saptanmaz iken, olgular›n

%32.8’inde minör (uzam›fl hava kaça¤›, hemodinami¤i bozmayan aritmi) ya da major morbidite(ampiyem, flilotoraks, yelken-gö¤üs) geliflti.

Çal›flmada inceledi¤imiz olgular›, nodal tutulumlar›

aç›s›ndan ay›rmadan yaln›zca periferik ve santral yerleflimli tümörlü olgular olarak iki ayr› grupta inceledi¤imizde, santral T3 tümörlü olgularda daha iyi sa¤kal›mlar saptanmas›na karfl›n, bu fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmaz iken, nodal tutulum bulunmayan T3N0 olgularda, santral T3 tümörlü olgular›n sa¤kal›m›n›n, gö¤üs tutulumu olan olgulara göre 2 kattan daha uzun oldu¤unu saptad›k (59 aya karfl›l›k 24 ay;

p=0.04). Bu olgular›, hücre tiplerine göre ay›rd›¤›m›zda ise, sonucun benzer oldu¤unu saptamak ile birlikte, ayr›m› yapt›¤›m›zda, ayn› hücre tipine sahip T3N0 olgular az say›da oldu¤undan, istatistiksel bir anlaml›l›k elde edilmedi (p>0.05).

Gö¤üs duvar› tutulumu olan olgularda cerrahi prensibimiz, uygun anatomik akci¤er rezeksiyonu ile birlikte (lobektomi, bilobektomi ya da pnömonektomi), cerrahi s›n›rda tümör olmayacak flekilde gö¤üs duvar›

rezeksiyonunu (kosta rezeksiyonlar›) uygulamak idi.

Bu grupta, hiç bir olguda, gö¤üs duvar›na sentetik bir materyal ile rekonstrüksiyon gerekmedi. Bununla birlikte 4 olguda, dikkat çeken, ancak, herhangi bir hemodinamik problem yaratmayan ve daha sonra azalan ‘yelken- gö¤üs’(flail chest) saptand›. Merkezimizde, ekonomik nedenlerle ( Politetrafluoroetilen greftler) ya da yüksek oranda infeksiyona neden oldu¤undan (metil-metakrilat materyal gibi) bir materyal kullanarak uygulanan, gö¤üs duvar› rekonstrüksiyonu pek tercih edilmemektedir.

Magdeleinat ve çal›flma arkadafllar›⁽⁵⁾, 14 y›ll›k bir süre içinde uygulad›klar› 122 gö¤üs duvar› rezeksiyonu yap›lan akci¤er rezeksiyonlar›nda ve Albertucci ve meslekdafllar›n›n⁽⁸⁾ bildirdi¤i 37 olgunun hiç birinde gö¤üs duvar› rekonstrüksiyonunu tercih etmemifllerdir.

Magdeleinat⁽⁵⁾, %24 ile, bizim serimize göre oldukça 1.0

0.8 0.6 0.4 0.2

0.0

0 20 40 60 80 100 120 TAK‹P (ay)

1.0 0.8 0.6 0.4 0.2

0.0

0 10 20 30 40 50 ++

+ +

+ Periferik

T3

Santral T3*

TAK‹P (ay)

düflük bir sa¤kal›m oran› bildirilmifltir. Albertucci ve arkadafllar›⁽⁸⁾ ise, 5 y›ll›k %50 ile serimizdekine oldukça yak›n bir sa¤kal›m oran› yay›nlam›fllard›r. Bildirilen serilerdeki sa¤kal›m oranlar› aras›ndaki fark›n nereden kaynakland›¤›n› anlamak zor olmakla birlikte, seriler aras›ndaki toplumsal, genotipik farkl›l›klar, postoperatif olarak uygulanan kemo/radyoterapinin çeflitlili¤i, serilerin kapsad›¤› hastalardaki nodal tutulumlu (N2, N3) olgu say›s› ve komplet rezeksiyon oran›, bu farkl›l›klar›

k›smen açk›layabilir(3-5,10,11). Gö¤üs duvar› tutulumu olan olgularda, N2 tutulumunun ve inkomplet rezeksiyonun, sa¤kal›m› belirgin bir flekilde düflürdü¤ü hemen tüm çal›flmalar›n ortak bir sonucu olarak dikkati çekmektedir ^(3-6,8-11).

Sa¤kal›m analizlerinde, serimizdeki, tüm T3N0 olgular›n›n ortalama sa¤kal›m› 49 ay iken, T3N1 ve T3N2 olgular› birlikte ele al›nd›¤›nda, ortalama sa¤kal›m, 14 ay bulundu ve bu sa¤kal›m istatistiksel olarak anlaml› olarak düflük bulundu. Nodal tutulum bulunan olgular içinde, santral tümörlü olgularda sa¤kal›m›n biraz daha iyi olmas›na karfl›l›k, istatistiksel olarak anlaml› ölçüde farkl› olmad›¤›n› saptad›k (p>0.05). Bu bulgu, nodal tutulumun, T3 tümörün lokalizasyonuna oranla çok daha kuvvetli bir sa¤kal›m belirleyicisi olmas› ile aç›klanabilir. Böylece, nodal tutulumun belirleyici gücü, tümör lokalizasyonunu fark yaratan ama yine de minör bir faktör olarak b›rakacak flekilde gölgelemifl olmal›d›r. Benzer flekilde, Magdeleinat ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda⁽⁵⁾, komplet rezeksiyon, belirleyici bir faktör bulunmas›na karfl›n, nodal tutulum sözkonusu oldu¤unda, istatistiksel gücünü yitirmektedir. Bu sonuçlar ve bizim sonuçlar›m›z birlikte de¤erlendirildi¤inde, nodal tutulumu ameliyat öncesi saptamak amac› ile mediastinoskopi uygulanmas›

uygun gibi gözükmektedir.

Santral ve periferik tümörlü hastalar aras›nda saptanan, sa¤kal›m fark›nda tümör biyolojisi ile ilgili faktörler de etkili olabilir. Nitekim, Malara ve çal›flma arkadafl- lar›⁽¹²⁾, santral tümörlerde aneuploidi ve p53 ekspresyonu oran›n›n, periferik tümörlere göre daha yüksek oldu¤unu saptam›fllard›r. Böylece, iki ayr›

lokalizasyondaki tümörlerin farkl› proliferasyon, invazyon ve metastaz özellikleri olabilece¤i düflünülebilir.

Çal›flmam›zdaki flu iki noktay› da belirtmek gereklidir:

Birincisi, çal›flmadaki olgularda uygulanan cerrahi, 6 y›ll›k bir süre içinde, hastanemiz gö¤üs cerrahisi klini¤inde yap›lan cerrahi ifllemleri içerdi¤inden, ameliyatlarda, y›llara ve cerrahi ekiplere ba¤l› olan farkl› lenf nodu diseksiyonu stratejileri uygulanm›flt›r.

Tüm olgular›n sadece 14’ünde sistematik lenf nodu diseksiyonu yap›lm›fl, geri kalan›nda örnekleme

(sampling) yöntemi tercih edilmifltir. Bu nedenle, özellikle, lenf nodu örneklemesi yap›lan N0 olgular›n›n bir k›sm›, gerçekte tetkik edilememifl N2 hastal›¤› olan olgular olabilirler. Fakat, çal›flmam›zdaki olgu gruplar›nda, lenf nodu diseksiyonlar›na göre periferik ve santral T3 olgular›n›n homojene yak›n bir da¤›l›m gösterdi¤i göz önüne al›nd›¤›nda (santral grupta 6, periferik grupta 8 lenf nodu örneklemesi) her iki grupta da ayn› oranda ihmal edilmifl N2 oran› olabilece¤i düflünülebilir. ‹kinci özellik ise, postoperatif olarak tüm gö¤üs duvar› tutulumu olan olgular›n onkoloji kliniklerine refere edilmifl olmas›na karfl›n, de¤iflik onkolojik merkezlerine baflvurduklar›ndan, bu tedavilerin tam olarak kaydedilememesi nedeni ile, bu çal›flmada irdelenememifl olmas›d›r. Ancak, çal›flmalar, uygun, komplet bir cerrahi sonras› yap›lan radyoterapinin sa¤kal›m› etkilemedi¤ini bildirmektedir

(5,9,11).

Sonuç

Çal›flmam›zda, gö¤üs duvar› tutulumu nedeni ile T3 olarak evrelenen olgular›n sa¤kal›mlar›, santral tutulum nedeni ile T3 olarak evrelenen olgulara göre daha düflük bulunmufltur. Bu fark tüm T3 olgular›nda, istatistiksel bir anlaml›l›¤a ulaflamaz iken T3N0 tümörlü olgularda istatistiksel olarak anlaml› ölçüde belirgindir.

Bu fark›n nedeninin gö¤üs duvar›ndaki lenfatik a¤

m›, yoksa baflka bir sebep mi oldu¤u tart›flmal›d›r.

Ancak, 1997 revizyondan sonra dahi birçok evreleme de¤iflikliklerinin önerildi¤i ve 2007 y›l›ndaki gelecek evrelemede bu önerilerin de¤erlendirilece¤i düflünülerek, T3 tümörlü olgular aras›nda, lokalizasyona göre bir ayr›m yap›lmas› önerilebilir. Bu fark, olgular›n postoperatif takip ve adjuvan kemo/radyoterapi uygulamalar›nda etkili olabilir.

Bu fark›n teyid edilmesi ve mekanizmas›n›n ayd›nlat›lmas› için daha genifl vaka serilerinin oldu¤u çal›flmalar yap›lmal›d›r.

KAYNAKLAR

1. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997;111:1710-1717.

2. Grillo HC, Greenberg JJ, Wilkins EW. Resection of bronchogenic carcinoma involving thoracic wall. J Thorac Cardiovasc Surg.

1966;51:417-421.

3. Paone JF, Spees EK, Newton CG, ve ark. Appraisal of En Bloc resection or peripheral bronchogenic carcinoma involving the thoracic wall. Chest 1982;81:203-207.

4. McCaughan BC, Martini N, Bains MS. Chest wall invasion in carcinoma of the lung. Therapeutic and prognostic implications.

J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:836-841.

5. Magdeleinat P, Alifano M, Benbrahem C, ve ark. Surgical treatment of lung cancer invading the chest wall: Results and prognostic factors. Ann Thorac Surg 2001;71:1094-1099.

6. Downey RJ, Martini N, Rusch VW, ve ark. Extent of chest wall invasion and survival in patients with lung cancer. Ann Thorac Surg 1999;68:188-193.

7. Trastek VF, Pairolero PC, Piehler JM, ve ark. En bloc (non- chest wall) resection for bronchogenic carcinoma with parietal fixation. J Thorac Cardiovasc Surg 1984;84:352-358.

8. Albertucci M, DeMeester TR, Rothberg M, ve ark. Surgery and the management of peripheral lung tumors adherent to the parietal pleura. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;103:8-9.

9. Pitz CCM, de la Riviere AB, Elbers HRJ, ve ark. Results of resection of T3 non-small cell lung cancer invading the mediastinum or main bronchus. Ann Thorac Surg 1996;51:

1016-1020.

10. Casillas M, Paris F, Tarrazona V, Padilla J, ve ark. Surgical treatment of lung carcinoma involving the chest wall. Eur J Cardiothorac Surg 1989;3:425-429.

11. Geha AS, Bernatz PE, Woolner LB. Bronchogenic carcinoma involving the thoracic wall. Surgical treatment and prognostic significance. J Thorac Cardiovasc Surg 1967;54:394-402.

12. Malara MN, Sgambato A, Granone P. Biological characteriz- ation of central and peripheral primary non small cell lung cancer (NSCLC). Anticancer Research 1999;19:2249-2252.