T.C.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
GENEL PSİKİYATRİ POLİKLİNİĞİ VE BİR AİLE DANIŞMANLIK
MERKEZİNE İLK KEZ BAŞVURAN OLGULARDA ERİŞKİN DİKKAT
EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU VE ERİŞKİN DİKKAT
EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU’NA EŞLİK EDEN I.
EKSEN PSİKİYATRİK BOZUKLUK YAYGINLIĞININ
ARAŞTIRILMASI
Tıpta Uzmanlık Tezi
Dr. Sercan BELİRGAN
Tez Danışmanı
Prof. Dr. M. Akif ERSOY
ii
ÖNSÖZ
Tez çalışmasının her aşamasında değerli önerileri ile bana yol gösteren hocam
ve tez danışmanım Prof. Dr. M. Akif ERSOY’a,
Mesleki gelişimimde büyük emekleri olan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh
Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı öğretim üyelerine,
Dostluklarının kalıcı olduğuna inandığım asistan arkadaşlarıma,
Birlikte çalışmaktan büyük keyif aldığım tüm anabilim dalı çalışanlarına,
Zaman ayırarak çalışmama dahil olan katılımcılara,
Katılımcılara ulaşmamda büyük çabaları olan genel psikiyatri polikliniği
sekreteri Beytullah ÇOKGEZER ve tüm Psikoaktif Danışmanlık Merkezi
çalışanlarına,
Kendilerinden çok şey öğrendiğim ve öğrenmeye devam edeceğim hastalarıma,
Varlıklarından güç aldığım ve koşulsuz sevgilerini her zaman hissettiğim anne
ve babama,
Zor zamanlarımda hep yanımda olan ve anlayışını esirgemeyen değerli
kardeşime çok teşekkür ederim.
Sercan BELİRGAN
İzmir, 2016
iii
ÖZET
GENEL PSİKİYATRİ POLİKLİNİĞİ VE BİR AİLE DANIŞMANLIK MERKEZİNE İLK KEZ BAŞVURAN OLGULARDA ERİŞKİN DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU VE ERİŞKİN DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU’NA EŞLİK EDEN I. EKSEN PSİKİYATRİK BOZUKLUK YAYGINLIĞININ ARAŞTIRILMASI
AMAÇ: Araştırmamızın birincil amacı bir üniversite hastanesi erişkin genel psikiyatri polikliniğine ilk kez başvuran ardışık olgular ile bir aile danışmanlık merkezine ilk kez başvuran ardışık olgulardaki erişkin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) yaygınlığını araştırmaktır. Araştırmamızın ikincil amacı ise erişkin DEHB’li olguların başvuru nedenlerini ve DEHB’ye eşlik eden I.eksen psikiyatrik bozukluk yaygınlığını belirlemektir.
YÖNTEM: Araştırmamız Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi (EÜTF) Erişkin Genel Psikiyatri Polikliniği ile Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı’na bağlı Psikoaktif Aile Danışmanlık Merkezi’nde yürütülmüş olan kesitsel bir epidemiyolojik çalışmadır. Araştırmayla ilgili bilgi verilerek araştırmaya katılmayı kabul ettiklerini gösterir yazılı onayları alınan ve klinik değerlendirme öncesinde dışlama ölçütlerini karşılamayan olgulardan araştırmada kullanılan olgu rapor formunu, Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Kendi Bildirim Ölçeği (ASRS)’yi, Turgay’ın DSM-IV’ye Dayalı Erişkin DEB/DEHB Tanı ve Değerlendirme Envanteri’ni ve Wender Utah Derecelendirme Ölçeği (WUDÖ)’yü başvurdukları merkez şartlarında doldurmaları istenmiştir. Tarama ölçeklerinin herhangi birinden kesme puanının üzerinde skor alanlar (ASRS’nin A bölümündeki taralı alanlarda 4 ya da daha fazla maddeyi işaretleyenler; Turgay’ın DSM-IV’ye Dayalı Erişkin DEB/DEHB Tanı ve Değerlendirme Envanteri’nde 1. veya 2. bölümdeki dokuzar sorudan en az beş tanesine 2 veya 3 puan verenler) genel psikiyatri polikliniğinde klinik görüşmeye alınmıştır. Aile danışmanlık merkezine başvuran olgular arasında tarama ölçeklerinin herhangi birinden kesme puanının üzerinde skor alanlar ise telefonla aranarak EÜTF’ye klinik görüşme için davet edilmiştir. Bu çalışmada duyarlılığı arttırmak için iki farklı tarama testi kullanılmıştır. Tarama testlerinin en az birinden geçerek klinik görüşmeye alınan olgulara Erişkinlerde DEHB için Tanısal Görüşme (DIVA 2.0) uygulanmıştır. Erişkin DEHB için tanısal değerlendirme yapılırken DSM-5 kriterleri dikkate alınmıştır. Mümkün olduğu durumlarda kişilerin 1.dereceden yakınları ile yüz yüze ya da telefonla görüşülerek çocukluk dönemleri ile ilgili bilgi alınmaya ve tanı doğrulanmaya çalışılmıştır. DIVA 2.0 ile değerlendirilerek erişkin DEHB tanısı konan olgulara DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) uygulanmıştır. Çocukluk çağı DEHB belirtilerini sorgulamaya yönelik olarak
iv
kullanılan WUDÖ’de kesme puanı 36 ve üzeri olarak belirlenmiştir. Bu görüşmeler yaklaşık 2 saat süren tek oturumda yapılmıştır.
BULGULAR: DSM-5 kriterlerine göre yapılan değerlendirmede 210 olgudan oluşan genel psikiyatri polikliniği örneklemindeki erişkin DEHB yaygınlığı %14,3 (n=30); 133 olgudan oluşan aile danışmanlık merkezi örneklemindeki erişkin DEHB yaygınlığı ise %9,8 (n=13) olarak hesaplanmıştır. SCID-I’e göre genel psikiyatri polikliniği erişkin DEHB olgularına en sık eşlik eden tanılar sırasıyla depresif bozukluk (%40), özgül fobi (%26,7), alkol kötüye kullanımı (%16,7), distimik bozukluk (%16,7) ve obsesif-kompulsif bozukluk (%13,4) şeklinde; aile danışmanlık merkezi erişkin DEHB olgularına en sık eşlik eden tanılar ise depresif bozukluk (%46,1) ve alkol kötüye kullanımı (%23,1) şeklinde sıralanmıştır. Genel poliklinik DEHB olgularına en az bir psikiyatrik bozukluk eşlik etme oranı %80, birden çok psikiyatrik bozukluk eşlik etme oranı %46,7’dir. Aile danışmanlık merkezi DEHB olgularına en az bir psikiyatrik bozukluk eşlik etme oranı %84,6, birden çok psikiyatrik bozukluk eşlik etme oranı ise %30,8’dir. Genel poliklinik DEHB olgularının ASRS (z=-2,345; p=0,019), Turgay’ın DSM-IV’ye Dayalı Erişkin DEB/DEHB Tanı ve Değerlendirme Envanteri 3. Bölüm (DEHB ile ilgili özellikler ve sorunlar bölümü)(z=-2,461; p=0,014) ölçek puanları aile danışmanlık merkezi DEHB olgularından anlamlı düzeyde yüksektir; WUDÖ ölçek puanları da genel poliklinik DEHB olgularında yüksek bulunmuş ancak aradaki fark istatistiksel anlamlılık kazanmamıştır (z=-1,045; p=0,296). Genel poliklinik DEHB olgularında DEHB’li olmayanlara göre disiplin cezası almış olma (χ²=9,210; p=0,011), sık iş değiştirme (χ²=11,989; p=0,002), polis ile başının derde girmiş olması (χ²=8,68; p=0,009), iş/ev kazası geçirmiş olma (χ²=5,501; p=0,028) oranları; aile danışmanlık merkezi DEHB olgularında ise DEHB’li olmayanlara göre disiplin cezası almış olma (χ²=18,423; p=0,001), polis ile başının derde girmiş olması (χ²=11,997; p=0,005), adli sorun yaşamış olma (χ²=5,466; p=0,035) oranları yüksek bulunmuştur. Genel poliklinik (χ²=1,776; p=0,180) ve aile danışmanlık merkezi (χ²=3,263; p=0,090) DEHB olgularında DEHB’li olmayanlara göre intihar girişiminde bulunmuş olma oranları da yüksek bulunmuş ancak aradaki fark istatistiksel anlamlılık kazanmamıştır. Çocukluk döneminde DEHB tanısı almış olan erişkin DEHB tanılı olguların oranı genel poliklinikte %16,7; aile danışmanlık merkezinde ise %30,8’dir. Genel poliklinik DEHB olgularının yalnızca %30’u, aile danışmanlık merkezi DEHB olgularının ise yalnızca %15,4’ü kendisinde DEHB olduğundan kuşkulanarak başvuruda bulunmuştur. Başvuru yakınmalarına baktığımızda aile danışmanlık merkezi DEHB olgularından evlilik/ilişki sorunları (%84,6’ya karşı %49,5) (χ²=5,680;p=0,037), kendi içinde yaşadığı sorunlar (%53,8’e karşı %14,7) (χ²=11,166; p=0,003), eğitim hayatındaki sorunlar (%46,2’ye karşı %9,5) (χ²=12,864; p=0,03) nedeniyle başvuranların oranının DEHB’li olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu; iş hayatındaki sorunlar (%30,8’e karşı %10,5) (χ²=4,153; p=0,064) nedeniyle başvuranların da istatistiksel anlamlılık kazanmasa da yine DEHB’li
v
olmayanlardan yüksek olduğu görülmüştür. Genel poliklinikte DEHB tanısı alan ve almayan olgular arasında başvuru nedenleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir. Aile danışmanlık merkezine başvurarak DEHB tarama testlerini geçen olguların %54’ü hastanede klinik görüşme yapılması için olan davete olumlu yanıt vermemiştir.
SONUÇ: Araştırmamızda genel psikiyatri polikliniği ve aile danışmanlık merkezine başvuran olgulardaki erişkin DEHB yaygınlığı genel toplum örneklemi için bildirilenden yüksek bulunmuştur. Her iki merkezde de DEHB olgularının tamamına yakınında eşlik eden en az bir psikiyatrik bozukluğa rastlanmıştır. Genel psikiyatri polikliniğine başvuran DEHB olgularının daha ağır seyrettiği ve birden çok psikiyatrik bozukluk eşlik etme oranının istatistiksel anlamlılığa ulaşmasa da aile danışmanlık merkezi DEHB olgularından yüksek olduğu görülmüştür. Evlilik/ilişki sorunları, kendi içinde sorunlar, eğitim hayatında sorunlar, iş hayatında sorunlar yaşayan DEHB olguları ilaç dışı tedavi yöntemlerin uygulanmasını bekledikleri aile danışmanlık merkezine başvurmuştur. Aile danışmanlık merkezine başvuran olgular arasında DEHB olasılığı yüksek olan bir grubun psikiyatri polikliniğine yönlendirilmeleri konusunda güçlükler yaşanmıştır. DEHB tanısı psikiyatri kliniklerinde eş tanı oranlarının yüksek olması nedeniyle, aile danışmanlık merkezlerinde ise diğer yaşamsal sorunların ön plana çıkmış olması nedeniyle atlanıyor görünmektedir. Bu çalışmadan elde edilen verilerin DEHB’nin yaygınlığının, erişkinlerdeki klinik görünümünün, olguların psikiyatri klinikleri ve aile danışmanlık merkezlerine başvuru nedenlerinin daha iyi anlaşılmasına katkıda bulunması umulmaktadır. Bu çalışma farmakoterapi dışı tedavi yöntemlerinin uygulanmasını bekleyen bir grupta erişkin DEHB prevalansını gösteren, DEHB’lilerin klinik görünümünü ve başvuru nedenlerini ortaya koyan ilk çalışmadır; ancak kuşkusuz bu alandaki bilgi birikimi ve deneyimin arttırılması için ruh sağlığı alanında hizmet veren veren kurumlarda daha geniş ölçekli yeni araştırmaların yapılmasına ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler: Aile danışmanlık merkezi; erişkin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu; eş tanı; psikiyatri polikliniği; yaygınlık
vi
ABSTRACT
PREVALENCE OF ADULT ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER AND COMORBID AXIS-I DISORDERS AMONG FIRST TIME ADMITTED CASES OF A GENERAL PSYCHIATRY OUTPATIENT CLINIC AND A FAMILY COUNSELLING CENTER
OBJECTIVE: The primary objective of this study was to identify the prevalence of adult attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) among first time admitted consecutive cases of a university hospital general psychiatry outpatient clinic and a family counselling center. Second aim of the study was to define the causes of admissions to this centers and prevalence of comorbid axis-I disorders in adult ADHD cases.
METHOD: This study was a cross-sectional epidemiological study conducted in general psychiatry outpatient clinic of Ege University Faculty of Medicine and Psikoaktif Family Counselling Center linked to Ministry of Family and Social Policies. After having provided written informed consent of cases which does not meet any exclusion criteria before clinical assessment were given to Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS), Turgay’s Adult ADD/ADHD DSM-IV Based Diagnostic Screening and Rating Scale, Wender Utah Rating Scale (WURS) and the case report form used in this study. Positively screened cases according to ASRS (at least 4 out of 6 responses exceeding threshold in Part A) or Turgay’s Adult ADD/ADHD DSM-IV Based Diagnostic Screening and Rating Scale (at least 5 out of 9 responses exceeding threshold in Part 1 or 2) were clinicially assessed in general psychiatry outpatient clinic. Positively screened cases of family counselling center according to at least one of these screening tests were invited to Ege University Faculty of Medicine via telephone for clinical assessment. In this study two different screening tests were used to increase sensitivity. Diagnostic Interview for ADHD in Adults (DIVA 2.0) were applied to positively screened cases for ADHD diagnosis. DSM-5 criteria were taken into consideration in ADHD diagnostic interviews. Whenever possible the DIVA 2.0 was completed with the patients first degree relatives to enable retrospective and collateral information; information received via telephone was also accepted. Patients who were diagnosed with adult ADHD via DIVA 2.0 were evaluated by Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I). WURS was used to evaluate childhood ADHD symptoms and cut-off score was 36 or higher in this study. These interviews were completed approximately in 2 hours in a single session.
RESULTS: The prevalence of adult ADHD according to DSM-5 criteria in general psychiatry outpatient clinic including 210 individuals was 14,3% (n=30). The prevalence of adult ADHD in family counselling center including 133 individuals was 9,8% (n=13). According to SCID-I the most
vii
common type of comorbid psychiatric disorders among ADHD diagnosed patients of general psychiatry outpatient clinic were depressive disorder (40%), specific phobia (26,7%), alcohol abuse (16,7%), dysthymic disorder (16,7%) and obsessive-compulsive disorder (13,4%), respectively. The most common type of comorbid psychiatric disorders among ADHD diagnosed patients of family counselling center were depressive disorder (46,1%) and alcohol abuse (23,1%). 80% of ADHD patients in general psychiatry outpatient clinic were diagnosed with at least one additonal psychiatric disorder and 46,7% were diagnosed with more than one additonal psychiatric disorder; it was 84,6% and 30,8% for family counselling center, respectively. Patients with ADHD in general psychiatry outpatient clinic had higher ASRS (z=-2,345; p=0,019) and Turgay’s Adult ADD/ADHD DSM-IV Based Diagnostic Screening and Rating Scale Part-3 (Part of problems and features of ADHD) (z=-2,461; p=0,014) scores than patients with ADHD in family counselling center; WURS scores were also higher but it was not statistically significant (z=-1,045; p=0,296). Patients with ADHD in general psychiatry outpatient clinic reported more disciplinary penalty at school (χ²=9,210; p=0,011), frequent job change (χ²=11,989; p=0,002), problem with police unit (χ²=8,68; p=0,009), occupational/home accident (χ²=5,501; p=0,028) than patients without ADHD. Patients with ADHD in family counselling center reported more disciplinary penalty at school (χ²=18,423; p=0,001), problem with police unit (χ²=11,997; p=0,005) and judicial problem (χ²=5,466; p=0,035) than patients without ADHD. Patients with ADHD in general psychiatry outpatient clinic (χ²=1,776; p=0,180) and family counselling center (χ²=3,263; p=0,090) reported more suicide attempts than patients without ADHD; but it was not statistically significant. 16,7% of patients with adult ADHD in general psychiatry outpatient clinic and 30,8% of patients with adult ADHD in family counselling center have been diagnosed with ADHD in childhood. Only 30% of patients with ADHD in general psychiatry outpatient clinic and only 15,4% of patients with ADHD in family counselling center were admitted suspecting they had an ADHD. When we look at their causes of admission, it is seen that patients with ADHD in family counselling center reported more marriage/relationship problems (84,6% vs 49,5%) (χ²=5,680; p=0,037), personal problems (53,8% vs 14,7%) (χ²=11,166; p=0,003) and educational problems (46,2% vs 9,5%) (χ²=12,864; p=0,003) than patients without ADHD; also reported more occupational problems (30,8% vs 10,5%) (χ²=4,153; p=0,064) but it was not statistically significant. In general psychiatry outpatient clinic there were statistically no significant difference between ADHD and non-ADHD patients in terms of causes of admission. 54% of positively screened family counselling center cases of ADHD did not accept the invitation to hospital which was done with the aim of further clinical assessment. CONCLUSION: In this study we found the prevalence of adult ADHD in general psychiatry outpatient clinic and family counselling center much higher than estimates for general adult population. Almost all adult ADHD patients of both centers had at least one additional psychiatric disorder. It is seen that it was more severe form of ADHD in general psychiatry outpatient clinic; even
viii
though it was not statistically significant, the prevalence of having more than one additional psychiatric disorder in ADHD patients of general psychiatry outpatient clinic was higher than family counselling center ADHD patients. Adult ADHD patients which have marriage/relationship, personal, educational and occupational problems preferred admission to a family counselling center expecting a treatment method other than pharmacotherapy. During the study we met with some difficulties in referral of probably ADHD diagnosed cases of family counselling center to the hospital for a clinical assessment. It seems that adult ADHD diagnosis is missing in general psychiatry outpatient clinics because of prevalent comorbid psychiatric disorders and missing in family counselling centers because of other prominent everyday life problems. It is hoped that data from this study contribute to a better understanding of the prevalence and clinical presentations of adult ADHD patients and their causes of admissions to general psychiatry outpatient clinic and family counselling centers. To our knowledge, this is the first study to evaluate the prevalence of adult ADHD, their clinical presentation and causes of admissions in a group expecting treatment method other than pharmacotherapy. However, further studies in other mental health centers with a larger sample sizes are needed to improve the knowledge and experience in this field.
Keywords: Adult attention deficit hyperactivity disorder; comorbidity; family counselling center; prevalence; psychiatry outpatient clinic
ix
İÇİNDEKİLER
1.
GİRİŞ……….1
1.1. Genel Bilgiler………1
1.2. Tarihçe ... 1
1.3. Nörobiyoloji ... 2
1.4. Etiyoloji ... 4
1.4.1. Genetik Faktörler ... 4
1.4.2. Çevresel Faktörler ... 5
1.5. Epidemiyoloji ... 6
1.5.1. Prevalans ... 6
1.5.2. Cinsiyet ... 9
1.6. Tanı ... 10
1.6.1. DSM-IV’den DSM-5’e Geçiş ... 11
1.6.2. Çocuklarda Klinik Görünüm ... 14
1.6.3. Erişkinlerde Klinik Görünüm ... 15
1.7. Komorbidite ... 18
1.8. Tedavi ... 23
1.8.1. Farmakoterapi ... 21
1.8.1.1. Stimulan İlaçlar ... 24
1.8.1.2. Stimulan Olmayan İlaçlar ... 25
1.8.2. Farmakoterapi Dışı Yöntemler ... 27
1.8.3. Tedaviye Yanıt ... 28
1.8.4. Tedavi Uyumu ve Sürekliliği ... 29
2. AMAÇ VE VARSAYIMLAR ... 30
2.1. Araştırmanın Amacı ... 30
2.2. Araştırmanın Varsayımları ... 30
3. YÖNTEM ... 31
x
3.2. Araştırmanın Örneklemi ... 31
3.2.1. Alım Kriterleri ... 31
3.2.2. Dışlama Kriterleri ... 31
3.2.3. Araştırmanın Güç Analizi……….32
3.3. Değerlendirme Araçları ... 32
3.3.1. Olgu Rapor Formu... 32
3.3.2. Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Kendi
Bildirim Ölçeği (ASRS) ... 32
3.3.3. DSM-IV’ye Dayalı Erişkin DEB/DEHB Tanı ve Değerlendirme
Envanteri……… ... 33
3.3.4. Wender Utah Derecelendirme Ölçeği (WUDÖ) ... 33
3.3.5. DSM-IV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme,
Klinik Versiyonu (SCID-I-CV) ... 34
3.3.6. Erişkinlerde DEHB için Tanısal Görüşme (DIVA 2.0) ... 34
3.4. Araştırmanın Basamakları ... 35
3.4.1. Olguların Karşılanması ve Ölçeklerin Uygulanması ... 35
3.4.2. Verilerin Girilmesi ... ………35
3.4.3. İstatistiksel Analiz……….35
4. BULGULAR……….36
4.1. Katılımın Değerlendirilmesi………..36
4.1.1. Genel Poliklinik Grubu………...36
4.1.2. Aile Danışmanlık Merkezi Grubu………...36
4.2. Çalışma Örnekleminin Değerlendirilmesi………...40
4.2.1. Çalışma Örnekleminin Sosyodemografik Özellikleri………..40
4.2.1.1.
Genel Poliklinik Grubu………...40
xi
4.2.2. Erişkin DEHB Tanısı Alan ve Almayan Genel Poliklinik Olgularının
Karşılaştırılması………...43
4.2.2.1.
DEHB Prevalansı………...43
4.2.2.2.
Sosyodemografik Özellikler………...45
4.2.2.3.
DEHB Alt Tipleri………...45
4.2.2.4.
Ölçek Puanları………45
4.2.2.5.
Klinik Özellikler……….46
4.2.2.6.
Alışkanlıklar………...48
4.2.2.7.
Başvuru Nedenleri……….48
4.2.3. Erişkin DEHB Tanısı Alan ve Almayan Aile Danışmanlık Merkezi
Olgularının Karşılaştırılması……….49
4.2.3.1.
DEHB Prevalansı………...49
4.2.3.2.
Sosyodemografik Özellikler………..50
4.2.3.3.
DEHB Alt Tipleri………...52
4.2.3.4.
Ölçek Puanları………....52
4.2.3.5.
Klinik Özellikler……….53
4.2.3.6.
Alışkanlıklar………...54
4.2.3.7.
Başvuru Nedenleri………...55
4.2.4. Tarama Testlerini Geçen Aile Danışmanlık Merkezi Olgularından Klinik
Görüşmeye Gelen ve Gelmeyenlerin Karşılaştırılması……….56
4.2.4.1.
Sosyodemografik Özellikler………..56
4.2.4.2.
Klinik Özellikler……….57
4.2.4.3.
Ölçek Puanları………57
xii
4.2.5.1.
Genel Poliklinik Grubu……….58
4.2.5.2.
Aile Danışmanlık Merkezi Grubu………...59
4.2.6. DEHB Tanısı Alan Genel Poliklinik ve Aile Danışmanlık Merkezi
Olgularının Birbirleriyle Karşılaştırılması………...61
4.2.6.1.
DEHB Prevalansı………...61
4.2.6.2.
Sosyodemografik Özellikler………..61
4.2.6.3.
DEHB Alt Tipleri………...63
4.2.6.4.
Eşlik Eden Psikiyatrik Bozukluklar……….63
4.2.6.5.
Ölçek Puanları………63
4.2.6.6.
Klinik Özellikler………...64
4.2.6.7.
Alışkanlıklar………...66
4.2.6.8.
Başvuru Nedenleri……….66
5. TARTIŞMA………..67
5.1.
Genel Poliklinik Örnekleminde DEHB Prevalansı………68
5.2.
Genel Poliklinik Örneklemin Sosyodemografik Özellikleri………..69
5.3.
Aile Danışmanlık Merkezi Örnekleminde DEHB Prevalansı…………...70
5.4.
Aile Danışmanlık Merkezi Örnekleminin Sosyodemografik Özellikleri..70
5.5.
Klinik Görüşme Yapılamayan Aile Danışmanlık Merkezi Olguları……71
5.6.
Genel Poliklinik ve Aile Danışmanlık Merkezi Örneklemlerinin Klinik
Özellikleri………72
5.7.
Genel Poliklinik ve Aile Danışmanlık Merkezi DEHB Olgularına Eşlik
Eden Psikiyatrik Bozukluklar……….………….75
5.8.
Genel Poliklinik ve Aile Danışmanlık Merkezi DEHB Olgularının
Başvuru Nedenleri………..…..79
xiii
5.9.
Araştırmanın Önemli Sonuçları………..80
5.10.
Araştırmanın Kısıtlılıkları-Güçlü Yanları……….81
6. SONUÇLAR………...82
6.1.
Varsayımların Değerlendirilmesi………..82
6.2.
Öneriler………...82
xiv
TABLOLAR
Tablo 1: DSM-IV-TR’ye Göre DEHB Tanı Ölçütleri………...13 Tablo 2: Çalışma Örnekleminin Sosyodemografik Özellikleri………..42
Tablo 3.1: DEHB Tanısı Alan ve Almayan Genel Poliklinik Olgularının Sosyodemografik Veriler Açısından Karşılaştırılması………..….44
Tablo 3.2: Genel Poliklinik DEHB Olgularının Alt Tipler Açısından Dağılımı………....45
Tablo 3.3: DEHB Tanısı Alan ve Almayan Genel Poliklinik Olgularının Ölçek Puanları Açısından Karşılaştırılması……….…45
Tablo 3.4: DEHB Tanısı Alan ve Almayan Genel Poliklinik Olgularının Bazı Klinik Özellikler Açısından Karşılaştırılması………..47
Tablo 3.5: DEHB Tanısı Alan ve Almayan Genel Poliklinik Olgularının Alışkanlıkları Açısından Karşılaştırılması………...48
Tablo 3.6: DEHB Tanısı Alan ve Almayan Genel Poliklinik Olgularının Başvuru Nedenleri Açısından Karşılaştırılması………..49
Tablo 4.1: DEHB Tanısı Alan ve Almayan Aile Danışmanlık Merkezi Olgularının Sosyodemografik Veriler Açısından Karşılaştırılması………...51 Tablo 4.2: Aile Danışmanlık Merkezi DEHB Olgularının Alt Tipler Açısından Dağılımı………52
Tablo 4.3: DEHB Tanısı Alan ve Almayan Aile Danışmanlık Merkezi Olgularının Ölçek Puanları Açısından Karşılaştırılması………....52
Tablo 4.4: DEHB Tanısı Alan ve Almayan Aile Danışmanlık Merkezi Olgularının Bazı Klinik Özellikler Açısından Karşılaştırılması………...54
Tablo 4.5: DEHB Tanısı Alan ve Almayan Aile Danışmanlık Merkezi Olgularının Alışkanlıkları Açısından Karşılaştırılması……….55
Tablo 4.6: DEHB Tanısı Alan ve Almayan Aile Danışmanlık Merkezi Olgularının Başvuru Nedenleri Açısından Karşılaştırılması………...56
Tablo 5: DEHB’ye Eşlik Eden Psikiyatrik Bozukluklar……….60 Tablo 6.1: DEHB Tanısı Alan Genel Poliklinik ve Aile Danışmanlık Merkezi Olgularının
Sosyodemografik Veriler Açısından Karşılaştırılması………....62 Tablo 6.2: DEHB Tanısı Alan Genel Poliklinik ve Aile Danışmanlık Merkezi Olgularının Ölçek Puanları Açısından Karşılaştırılması………...64 Tablo 6.3: DEHB Tanısı Alan Genel Poliklinik ve Aile Danışmanlık Merkezi Olgularının Bazı Klinik Özellikler Açısından Karşılaştırılması……….65
Tablo 6.4: DEHB Tanısı Alan Genel Poliklinik ve Aile Danışmanlık Merkezi Olgularının Alışkanlıkları Açısından Karşılaştırılması………..66 Tablo 6.5: DEHB Tanısı Alan Genel Poliklinik ve Aile Danışmanlık Merkezi Olgularının Başvuru Nedenleri Açısından Karşılaştırılması………..67
xv
ŞEKİLLER
Şekil-1:
Genel Poliklinik Grubu Değerlendirme Akışı………37
Şekil-2: Aile Danışmanlık Merkezi Grubu Değerlendirme Akışı………....39
EKLER
Ek-1: Bilgilendirilmiş Onam Formu………..96,97,98
Ek-2: Olgu Rapor Formu………...99,100
Ek-3: Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Kendi Bildirim Ölçeği (ASRS)…101
Ek-4: DSM-IV’ye Dayalı Erişkin DEB/DEHB Tanı ve Değerlendirme Envanteri……102,103
Ek-5: Wender Utah Derecelendirme Ölçeği (WUDÖ)………..…104
xvi
KISALTMALAR
DEHB: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu
EÜTF: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
FDA: Food and Drug Administration (ABD Gıda ve İlaç Dairesi)
DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü
APA: American Psychiatric Association (Amerikan Psikiyatri Birliği)
NIMH: National Institute of Mental Health (Amerika Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü)
ICD: International Classification of Diseases (Uluslararası Hastalık Sınıflandırması)
DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Ruh Sağlığı Bozukluklarının
Tanısal ve Sayımsal El Kitabı)
SCID-I: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (DSM-IV Eksen I
Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Görüşme)
ASRS: Adult ADHD Self-Report Scale (Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu
Kendi Bildirim Ölçeği)
WUDÖ: Wender Utah Derecelendirme Ölçeği
DIVA: Diagnostic Interview for ADHD in Adults (Erişkinlerde DEHB için Tanısal Görüşme)
BKİ: Beden Kitle İndeksi
1
1. GİRİŞ
1.1. Genel Bilgiler
DSM-5’e göre “Dikkat Eksikliği/ Hiperaktivite Bozukluğu” dikkatsizlik ve/veya hiperaktivite/dürtüsellik ile karakterize; işlev kaybına yol açan nörogelişimsel bir bozukluktur (APA, 2013).
Geçmişte DEHB çocukluk dönemiyle sınırlı bir bozukluk olarak görülmüş ve erişkinlerde DEHB tanısı konusunda bir takım anlaşmazlıklar olmuştur (Spencer T ve ark, 1998); ancak yapılan uzun dönem izlem çalışmalarında DEHB’li çocukların %40-60’ında rahatsızlığın erişkin dönemde de sürdüğü ortaya konmuştur (Volkow ND ve ark, 2013; Hechtman L, 1999; Hinshaw SP ve ark, 2012; Klein RG ve ark, 2012; Barkley RA ve ark, 2002). Kessler ve arkadaşlarının 2006 yılında yayımladığı, ABD genel populasyonunu temsil ettiği düşünülen örneklemdeki erişkin DEHB prevalansı %4,4 olarak bulunmuştur. Erişkinlerdeki klinik görünüm çocuklardakinden farklı olabilmekte ancak kişinin sosyal, akademik işlevselliği olumsuz yönde etkilenmeye devam etmektedir. Erişkinlerdeki DEHB mesleki ve ekonomik güçlüklere (sık iş değiştirme, işsizlik ve düşük sosyoekonomik durum vb.); kişilerarası sorunlara (sosyal uyumsuzluk, evlilik sorunları vb.); artmış sigara, alkol ve madde kullanımı riskine ve eşlik eden depresyon, anksiyete bozukluğu gibi psikiyatrik rahatsızlıklara neden olmaktadır (Volkow ND ve ark, 2013).
Hastalar sıklıkla depresyon, anksiyete bozukluğu, madde kullanım bozukluğu tablolarıyla psikiyatri polikliniklerine başvurmakta ve dikkatli sorgulanmadığında bu tanı gözden kaçabilmektedir (Kooij JJ ve ark, 2012). Yaygınlığı ve sebep olduğu yeti yitimi göz önünde bulundurulduğunda erişkin psikiyatristleri tarafından tanınıp uygun tedavi girişimlerinde bulunulmasının önemi aşikardır.
1.2. Tarihçe
DEHB özgül sebebi olan bir hastalık değil, birçok farklı etiyolojik faktörün öne sürüldüğü heterojen, nörobiyolojik bir sendromdur. Birçok farklı isim altında yüzyıldan fazla zamandır bilinmektedir (Millichap JG, 2010).
19. yüzyılda bir Alman şair ve hekimi olan Heinrich Hoffman (1809-1874) şiirlerinden birinde tipik DEHB belirtileri olan bir çocuğu tasvir etmiştir. Çocukluk döneminin benzer davranışsal sendromlarına ait tıbbi referanslar 20. yüzyıl başlarında British Journal of Medicine, Lancet dergilerinde yayımlanan makalelere dayanmaktadır (1902, 1904). İlk bildirimlerde bu davranış örüntüleri kafa travmalarına ve I. Dünya Savaşı sonrası olan influenza epidemisinin (1918) ensefalite bağlı
2
komplikasyonlarına bağlanmıştır. Kafa travması ve ensefalite bağlı bu hiperkinetik davranışların benzerlikleri daha sonra yayımlanan makalelerde tasvir edilmiştir (Hohman, 1922; Ebaugh, 1923). Epidemik ensefaliti takiben gelişen bu davranışsal bozukluklar için “organik dürtüsellik” terimi kullanılmış ve altta yatan sebep olarak beyin sapı hasarı gösterilmiştir (Kahn ve Cohen, 1934); (Millichap JG, 2010).
Strauss ve arkadaşları ise 1947 yılında aşırı hareketliliği, dürtüselliği ve bilişsel yetersizlikleri olan çocuklarda sonradan gösterilemeyen beyin hasarı olduğunu belirtmişler ve bu durumu “minimal
beyin zedelenmesi sendromu” olarak adlandırmışlardır.
1960’lı yıllarda ise herhangi bir nörolojik bozukluk gösterilemeyen bu olgular için “minimal
beyin disfonksiyonu” terimi kullanılmaya başlanmıştır (Weiss G, 1996).
Bilimsel olarak sınıflandırılması ilk kez DSM-II (1968) ile olmuş ve bu sistemde “Çocukların ve Ergenlerin Hiperkinetik Reaksiyonu” olarak yer almıştır. DSM-III’te (1980) iki alt tipi “Dikkat Eksikliği Bozukluğu-hiperaktivitenin eşlik ettiği ve etmediği” şeklinde tanımlanmıştır. DSM-III-R’de (1987) gözden geçirilerek “Dikkat Eksikliği-Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB)” terimi kullanılmıştır. DSM-IV’de (1994) ise “DEHB-dikkat eksikliğinin önde geldiği tip” “DEHB-hiperaktivitenin önde
geldiği tip” ve “DEHB-bileşik tip” olmak üzere üç alt tip tanımlanmıştır (Millichap JG, 2010). Son
olarak DSM-5 (2013) ile birlikte yapılan en önemli değişiklikler “A” tanı ölçütünde 17 yaş ve üzerindekiler için aranan 6 kriter şartının 5 kritere düşürülmesi ve “B” tanı ölçütündeki DEHB belirtilerinin başlama yaşı kriterinin 7 yaşı öncesinden 12 yaşı öncesine çekilmesi olmuştur (APA, 2013).
1.3. Nörobiyoloji
DEHB’nin 3 temel belirtisi olan dikkatsizlik, hiperaktivite ve dürtüselliğin her birisi günümüz hipotezine göre kısmen de olsa prefrontal korteks patolojilerinden kaynaklanmaktadır. Seçici dikkat bozukluklarıyla ilgili semptomlar anterior singulat kortekste (ASK) bilgi işlem süreçlerinin yetersiz olmasına; dikkatin korunamaması ve buna bağlı olarak problem çözmede yetersizlik gibi yönetici işlev bozuklukları dorsolateral prefrontal kortekste (DLPFK) bilgi işlem süreçlerinin yetersiz olmasına bağlanmaktadır. Hiperaktivite semptomları prefrontal motor korteksle (PMK); dürtüsellik belirtileri ise orbital frontal korteksle (OFK) ilişkilendirilmektedir. Hastaların tamamı bu semptomları tümüyle ve aynı şiddette sergilememektedir; bu da bize farklı hastalarda prefrontal korteks bozukluklarının farklı bir topografi sergilediğini düşündürmektedir. Prefrontal korteks alanlarının her biri, bu alanları birbirine bağlayan kortikal bağların yanı sıra, yine bu bölgeleri subkortikal beyin alanlarına bağlayan kortiko-striatal-talamik-kortikal (KSTK) döngüler yoluyla diğer beyin bölgelerine bağlamaktadır. Her bir prefrontal korteks alanı, striatum-nukleus akumbens ve talamusta bulunan belli bir topografik alanla bağlantılıdır (Stahl SM, 2012).
3
ASK seçici dikkati kontrol eden bölge olup bu bölgenin eksik veya bozuk aktivasyonu ayrıntılara dikkat edememe, dikkatsizlik hataları, dinlememe, eşyaları kaybetme, dikkatin dağılması, unutkanlık gibi belirtilere neden olur. Bu bölgeyi aktive eden testlerden biri “Stroop testi”dir.
DLPFK dikkatin sürekliliği ve problem çözmeyi kontrol eden bölge olup bu bölgenin eksik veya bozuk aktivasyonu dikkatin sürekliliğini koruyamama, bir işi takip edip bitirememe, organize olamama ve sürekli dikkat gerektiren zihinsel uğraşlardan kaçınma gibi belirtilere neden olur. Bu bölgeyi aktive eden testlerden biri ise “n-back testi”dir.
PMK motor hiperaktiviteyi kontrol eden bölgedir ve bu bölgenin aktivasyon bozuklukları kıpır kıpır olma, yerinde duramama, koşma-tırmanma, sürekli bir yere gitmeye hazır olma ve sessiz oynayamama gibi belirtilere neden olur.
OFK dürtüselliği kontrol eden bölgedir ve bu bölgenin aktivasyon bozuklukları ise çok ve düşünmeden konuşma, sırasını bekleyememe, insanların sözünü kesme gibi belirtilere neden olur.
Söz edilen bölgelerdeki etkisiz bilgi işlem süreçlerinin özellikle uyarılmışlığı düzenleyen nöral devrelerin yetersizliğinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu durumda dopamin ve norepinefrin gibi nörotransmitterlerin sinaptik etkinliğini arttırarak uyarılmışlığı düzenleyen devreleri harekete geçiren ajanlar prefrontal devrelerde bilgi-işlem süreçlerinin etkinliğini iyileştirebilir ve DEHB’nin dikkatsizlik, dürtüsellik ve hiperaktivite gibi semptomlarına iyi gelebilir (Stahl SM, 2012).
DEHB çocuklarda 7 yaş civarında başlamaktadır ve bu başlangıç muhtemelen prefrontal korteks devrelerinde çok daha önce başlayan bozulmalardan kaynaklanmaktadır. 6 yaşına kadar prefrontal kortekste sinapslar hızlı bir şekilde artmaktadır ve bunların yaklaşık yarısı ergenlik döneminde hızlı bir budanmaya uğramaktadır. DEHB’si çocukluk yıllarıyla sınırlı kalanlar muhtemelen çocukluk yıllarında elenen bu sinapsları ilerleyen dönemde bir şekilde telafi edebilenlerden oluşmaktadır. Bu durum yetişkinlerde DEHB sıklığının neden çocuklarda DEHB sıklığından daha az olduğunu açıklamaya yardımcı olabilir (Stahl SM, 2012).
Dikkatsizlik belirtileri okul öncesi DEHB’li çocuklarda görülmemektedir. Bunun nedeni de bu çocukların bu belirtileri anormal olarak gösterecek kadar olgunlaşmış bir prefrontal kortekse henüz sahip olmayışları olabilir. Dikkatsizlik DEHB’nin önemli bir belirtisi haline geldikten sonra genelde hayat boyu bu şekilde kalmaktadır. Hiperaktivite ve dürtüsellik belirtileri ise ergenlik ve genç yetişkinliğe doğru azalmaktadır; ancak DEHB ile birlikte görülen komorbid durumların ortaya çıkma oranı yetişkinliğe girerken tepe noktasına ulaşmaktadır (Stahl SM, 2012).
4
1.4. Etiyoloji
DEHB’nin etiyolojisi henüz tam olarak aydınlatılamamış olsa da bugüne kadar yapılmış olan çalışmalar biyolojik ve psikososyal faktörlerin birlikte rol aldığını düşündürmektedir. Her olguda diğerinden farklı bir neden etkili olabildiği gibi aynı olguda farklı etkenler bir arada olabilmektedir ve genel olarak kabul görmüş bir görüşe göre DEHB farklı patolojilerin ortak semptomatolojisidir (Öncü B ve Şenol S, 2002; Arnold LE ve Jensen PS, 1995). Bir organizmada ortaya çıkabilecek davranışsal belirtilerin sayısı sınırlı olup genetik yüklülük, doğum öncesi ya da sonrasında ortaya çıkan travmalar ve diğer çevresel etkenlere bağlı olarak beyinde oluşabilecek çok çeşitli bozukluklar benzer davranışsal belirtilerle sonuçlanabilir. Bu konudaki hipotezlerin çoğu genetik, doğum ya da doğum sonrasında çeşitli nedenlerle beyin işlevlerinde ortaya çıkan bozukluklar üzerinde dururken bir kısmı da sosyal faktörler üzerinde durur. DEHB belirtilerinin sosyoekonomik düzeyi düşük olan, ihmal edilmiş ya da istismara uğramış kişilerde biraz daha fazla görülmesi bu hipotezi desteklemektedir (Öncü B ve Şenol S, 2002).
1.4.1. Genetik Faktörler
DEHB ile ilgili yapılan genetik çalışmalar aile, ikiz, evlat edinme araştırmalarına dayanmaktadır ve etiyolojide genetik geçişi desteklemektedir. DEHB tanısı olan çocukların anne-babalarında DEHB için 2-8 kat risk artışı; kardeşlerinde ise 3-5 kat risk artışı bildirilmiştir. Monozigot ikizlerde dizigotlara göre daha yüksek eş hastalanma bildirilmiştir ve DEHB tanılı çocukların biyolojik ebeveynlerinde evlat edinen ebeveynlere göre hastalığın daha fazla görüldüğü saptanmıştır (Faraone SV ve Biederman J, 1998).
DEHB’nin güçlü bir genetik komponenti olup yaklaşık %80 oranında kalıtılabilirliği söz konusudur ve bu oran şizofreni ve otizm için bildirilenlere yakındır (Thapar A ve Cooper M, 2015). Genetik faktörler fenotipik varyansın %65’inden sorumlu tutulmaktadır. Bununla birlikte aday genlerle ilgili yapılan çalışmalar neticesinde DEHB ile ilgili yalnızca birkaç gen tanımlanabilmiştir ve bu genler fenotipik varyansın yalnızca %3’ünden sorumlu tutulmaktadır (Volkow ND ve ark, 2013; Kuntsi J ve ark, 2006). Gen ilişkilendirme çalışmalarında yeni bir yaygın değişken saptanamamıştır (Volkow ND ve ark, 2013; Neale BM ve ark, 2010). Bu durum küçük etkileri olan birçok tanımlanmamış yaygın değişkenlerin, gen-çevre ya da gen-gen etkileşimlerinin, nadir değişkenlerin ya da bu etkenlerin bir kombinasyonunun DEHB’nin genetiğinde önemli bir rol aldığını düşündürmektedir (Volkow ND ve ark, 2013; Zuk O ve ark, 2012).
Bugüne kadar yapılan araştırmalarda DEHB duyarlılığı olabilecek en azından 18 gen tespit edilmiştir. Bunların arasında dopamin D4 (DRD4) ve D5 (DRD5) reseptör geni, dopamin taşıyıcı
5
(DAT1) geni, serotonin 1B reseptörü (HTR1B) ve sinaptozomal ilişkili protein 25 (SNAP 25) yer almaktadır. Bunlar arasında en çok DRD4 ve DAT1 genleri üzerinde durulmaktadır ve en güçlü etkileşim DRD4’ün yedi tekrar allelinde gösterilmiştir (Volkow ND ve ark, 2013).
DEHB olgularının çok faktörlü kökenleri olmasına karşın “frajil X sendromu, tuberoz skleroz, 22q11 mikrodelesyonu ve Williams sendromu” gibi yüksek oranda DEHB ve DEHB benzeri belirtilerin eşlik ettiği nadir görülen genetik sendromlar da vardır; ancak bu sendromlara otizm ve şizofreni gibi başka psikiyatrik bozukluklar da yüksek oranda eşlik etmektedir (Thapar A ve Cooper M, 2015).
Yapılan beyin görüntüleme çalışmaları neticesinde toplam beyin hacminde ve özellikle prefrontal korteks, korpus kallosum, kaudat nükleus, globus pallidus, ve serebellum hacimlerinde düşüklük olduğu tespit edilmiştir (Castellanos ve ark, 2002; Volkow ND ve ark, 2013). Yapılan bir izlem çalışmasında DEHB’li olgularda beynin birçok bölgesinde ve özellikle de prefrontal korteksteki kalınlaşmanın kontrol grubuna göre belirgin bir gecikmeye uğradığı tespit edilmiştir (Shaw P ve ark, 2007).
Beyaz madde mikroyapısını araştıran difüzyon MR çalışmalarıyla ilgili bir meta-analizde özellikle sağ anterior korona radiata, sağ forceps minor, bilateral internal kapsül ve sol serebellumda olmak üzere yaygın değişiklikler bildirilmiştir (Van Ewijk H ve ark, 2012). Azalmış toplam gri madde hacmi ve değişen bazal ganglion hacimlerinin DEHB için bir ailesel risk olabileceği belirtilmektedir (Greven CU ve ark, 2015).
PET ile değerlendirilen erişkin DEHB olgularında prefrontal kortekste, özellikle de dikkat ve yürütücü işlevlerden sorumlu olan anterior bölgelerde glikoz kullanımında bir azalma saptanmıştır. Birçok SPECT çalışmasında ise striatal bölgelerde artmış dopamin taşıyıcısı (DAT) bağlanma yoğunluğu gösterilmiştir. Bunların DEHB için bir neden mi yoksa bu bozukluğun bir neticesi mi olduğu belirsizliğini korumaktadır (Tuğlu C ve ark, 2010; Hechtman L ve McGough JJ, 2007; Öner Ö ve Arsev AS, 2007; Doyle BB, 2006; Schneider M ve ark, 2006).
1.4.2. Çevresel Faktörler
Gebelikte ve doğumda yaşanan bazı problemlerin DEHB oluşumunda rol oynayabileceği söylenmiştir. Bu dönemlerde yaşanan ve DEHB ile ilişkili olabilecek sorunlardan bazıları perinatal ve neonatal hipoksi, intrauterin rubella, diğer enfeksiyon ve parazitler, postnatal ensefalit, menenjit, eklampsi, beslenme bozuklukları, anne yaşı, annenin sağlığının bozuk olması, prematurite, postmaturite,
6
düşük doğum ağırlığı, doğumun süresi ve doğum öncesi kanama olarak sıralanabilir (Öncü B ve Şenol S, 2002; Faraone SV ve Biederman J, 1998; Arnold LE ve Jensen PS 1995).
Annenin gebelik süresince sigara içmiş olmasının ve çocukluk döneminde kurşun, organofosfat pestisitleri ve poliklorlu bifenillere maruziyetinin DEHB riskini arttırdığı gösterilmiştir (Froehlich TE ve ark, 2009; Thapar A ve ark, 2013). Yine gebelik süresince annenin diyabet ya da obezitesinin olması da artmış riskle ilişkilendirilmiştir (Volkow ND ve ark, 2013; Buss C ve ark, 2012; Rodriguez A ve ark, 2008).
Bu örnekler çoğaltılabilir ve aslında DEHB gelişiminden sorumlu olabilecek gebelik ve doğum komplikasyonlarının çoğunun fetusta hipoksiye yol açan durumlar olduğu söylenebilir (Faraone SV ve Biederman J, 1998).
1.5. Epidemiyoloji
1.5.1. Prevalans
DEHB yaygın bir bozukluk olup çocuklardaki prevalansının %5-10 arasında olduğu tahmin edilmektedir (Faraone ve ark, 2003). Prevalansla ilgili elde edilen farklı sonuçlar kullanılan farklı metodolojilerden kaynaklanmaktadır. Hiperaktivite/dürtüsellik ve dikkatsizlik boyutlarının ikisini birden tanı için gerekli bulan tanımlamalar yalnızca birini yeterli bulan tanımlamalara göre kısıtlayıcı olmaktadır. Bu nedenle DSM-III öncesi tanımlamalara ya da ICD (International Classification of Diseases) sisteminin hiperkinetik bozukluk kodlamalarına dayanan değerlendirmelerde daha düşük prevalans oranları elde edilmiştir. Buna karşın yalnızca semptomları temel alan ve işlevselliğin bozulmasını göz önünde bulundurmayan çalışmalarda ise daha yüksek prevalans oranları elde edilmiştir (Spencer T ve ark, 2007; Wolraich M ve ark, 1996). ABD’de yapılmış 20 ve ABD dışında yapılmış 30 çalışmanın değerlendirildiği bir gözden geçirme çalışmasında her iki gruptaki prevalans oranları özellikle DSM-IV tanı kriterleri kullanıldığında birbirine yakın bulunmuştur (Faraone ve ark, 2003).
Yapılan uzun dönem izlem çalışmalarında DEHB’li çocukların %40-60’ında rahatsızlığın erişkin dönemde de sürdüğü ortaya konmuştur (Volkow ND ve ark, 2013; Hechtman L, 1999; Hinshaw SP ve ark, 2012; Klein RG ve ark, 2012; Barkley RA ve ark, 2002). Geniş örneklemli epidemiyolojik çalışmalarda genel popülasyonda erişkin DEHB prevalansının %2,5-4,4 arasında olduğu bulunmuştur (Kessler RC ve ark, 2006; Fayyad J ve ark, 2007; Simon V ve ark, 2009). Erişkin dönem belirtilerinin yeterince iyi tanımlanmamış olmasının erişkin dönemdeki gerçek prevalansı düşürmüş olabileceği belirtilmiştir (Spencer T ev ark, 2007). Erişkin DEHB tanısı koymak için
7
DSM-IV-TR tanı sisteminin kullanılması hayatın ilerleyen dönemlerinde erişkin DEHB tanısı konulmasını güçleştirmiş ve bazı olgularda tanının atlanmasına neden olmuştur; çünkü bu sistemin DEHB tanı kriterleri çocuklara uygun olarak geliştirilmiştir (Faraone SV ve ark, 2006). Bu nedenle yapılmış olan çalışmalar ışığında DSM-5 ile birlikte bazı tanı kriterleri gözden geçirilmiş ve erişkinlere de uygun hale getirilmiştir.
Mevcut çalışmalardan elde edilen verilere dayanarak erişkin DEHB’li olguların yalnızca %25 kadarının çocukluk ya da ergenlik döneminde tanı almış olduğu bilinmektedir (Faraone ve ark, 2004). Bazı erişkin DEHB’li olgular ilk kez çocukları DEHB tanısı aldıktan sonra yönlendirilmekte ve tanı almaktadır (Harvey E ve ark, 2003); bu nedenle DEHB’nin erişkinler için tanısı atlanmış ve tedavisi yapılamamış bir bozukluk olduğu söylenebilir (Piñeiro-Dieguez B ve ark, 2014; Aragones E ve ark, 2013; Faraone SV ve ark, 2004; Rostain AL ve Ramsey JR 2006). Kessler ve arkadaşlarının yaptığı geniş örneklemli çalışmadan elde edilen veriler erişkin DEHB’li olguların yalnızca %11’nin tedavi görmekte olduğunu göstermiştir (Kessler RC ve ark, 2006).
Beş kıtadan çalışmaların varlığına karşın gelişmekte olan ülkelerde yapılmış olan çalışmalar sınırlı sayıdadır. Bu ülkelerdeki psikososyal risk faktörlerinin yüksekliği göz önünde bulundurulduğunda yüksek DEHB prevalansıyla karşılaşmak olasıdır. Gelişmekte olan ülkelerdeki mevcut durumu değerlendirebilmek için bu ülkelerde daha fazla epidemiyolojik çalışmanın yapılmasına ihtiyaç olduğu belirtilmiştir (Spencer T ev ark, 2007).
Yakın zamanda yayımlanan, toplam 135 çalışmaya ait verinin değerlendirildiği bir meta-analiz çalışmasında ise değerlendirilen coğrafyanın ve çalışmanın yapıldığı yılın prevalans oranlarını anlamlı olarak değiştirmediği, kullanılan metodolojik prosedür farklılıklarının sonuçlarla ilgili heterojeniteye sebep olduğu belirtilmiştir. Standart tanısal prosedürler uygulandığında genel popülasyondaki çocuklarda son 30 yıl içerisinde DEHB prevalansının artış gösterdiğine dair de hiçbir kanıtın olmadığı belirtilmiştir (Polanczyk GV ve ark, 2014). Son yıllarda DEHB tanısı alan olgu sayısındaki artışın nedenleri arasında tanı kriterlerinde değişiklikler olması, bu bozuklukla ilgili genel farkındalığın artmış olması ve buna bağlı tıbbi başvurularda artış yaşanması gösterilmiştir (Polanczyk GV ve ark, 2014; Fombonne E, 2009).
Yapılmış olan çalışmalarda psikiyatri polikliniklerine başka nedenlerle ayaktan başvuran erişkin olguların %16,8-22’sinde DEHB saptanmıştır (Almeida Montes LG ve ark, 2007; Nylander L ve ark, 2009; Rao P ve Place M, 2011). Mahkum populasyonunda ise bu prevalans daha yüksek olabilmektedir. Yakın zamanda yayımlanan ve mahkumlarda DEHB prevalansını araştırmış 42 çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizin sonuçlarına göre bu popülasyonda DEHB prevalansı ortalama %25,5’tir (Young S ve ark, 2014).
8
Araştırmamızı yürüttüğümüz sırada yayımlanan, ayaktan psikiyatrik başvuruda bulunan psikotik olmayan erişkin olgularla yapılan geniş örneklemli ve çok uluslu kesitsel bir Avrupa çalışmasında DEHB prevalansı DSM-IV kriterleriyle değerlendirildiğinde %15,8; DSM-5 kriterleriyle değerlendirildiğinde ise %17,4 olarak bulunmuştur. DEHB prevalanslarında ülkeler arasında kayda değer farklılıklar saptanmıştır (%9-30,8) (Deberdt W ve ark, 2015). Bu çalışmada da araştırmamızda olduğu gibi tarama amacıyla “Erişkin DEHB Kendi Bildirim Ölçeği (ASRS)”, yapılandırılmış tanısal görüşmede olarak da “Erişkinlerde DEHB İçin Tanısal Görüşme (DIVA 2.0)” kullanılmıştır.
Erişkin DEHB alt tipleri ile ilgili yapılmış olan çalışmalara bakıldığında sınırlı sayıda çalışmada dikkatsizliğin önde geldiği tip predominansının olduğu bildirilmesine karşın (Cumyn L ve ark, 2009) büyük bir bölümünde bileşik tip predominansı bildirilmiştir. Dikkatsizliğin önde geldiği tip ikinci sırada yer alırken, hiperaktivitenin önde geldiği tip ise erişkinlerde oldukça seyrek bulunmuştur (Sobanski E ve ark, 2008; Wilens TE ve ark, 2009; Groß-Lesch S ve ark, 2013). Groß-Lesch S ve arkadaşlarının 910 erişkin DEHB olgusuyla yürüttüğü çalışmada bileşik tip oranı %66,5; dikkatsizliğin önde geldiği tip oranı %25,8; hiperaktivitenin önde geldiği tip oranı ise %7,7 olarak bulunmuştur (Groß-Lesch S ve ark, 2013). Erişkinlerde DEHB prevalansıyla ilgili yapılan 11 çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde genel toplum örnekleminde dikkatsizliğin önde geldiği tipin, klinik örneklemde ise bileşik tipin daha sık görüldüğü belirtilmiştir (Willcutt EG ve ark, 2012). Deberdt W ve arkadaşlarının yaptığı çok uluslu çalışmada ayaktan psikiyatrik başvuranlarda tanı alan olguların %63,2’sinde bileşik tip; %29,6’sında dikkatsizliğin önde geldiği tip; %7,2’sinde ise hiperaktivitenin önde geldiği tip saptanmıştır (Deberdt W ve ark, 2015). Bileşik tip DEHB olgularında eksen-I bozuklukları komorbiditesi daha sık görülmekte ve daha ağır seyretmektedir; dolayısıyla bileşik tip olguları klinik olarak daha çok etkilenmektedir (Cumyn L ve ark, 2009; Faraone SV ve ark,1998; Sprafkin J ve ark, 2007; Wilens TE ve ark, 2009; Groß-Lesch S ve ark, 2013; Deberdt W ve ark, 2015).
Ülkemizde DEHB prevalansıyla ilgili yapılmış olan çalışmalar sınırlı sayıda olup birbirinden farklı sonuçlara ulaşılmıştır. Alyanak FÖ ve arkadaşlarının bir üniversite hastanesi genel psikiyatri polikliniğine başvuran 508 olguyu değerlendirdiği çalışmada erişkin DEHB prevalansı %1,6 (s=8) olarak bulunmuştur (Alyanak FÖ ve ark, 2011).
Duran Ş ve arkadaşlarının bir eğitim ve araştırma hastanesi psikiyatri polikliniğine ilk kez başvuran 246 olguyu değerlendirdiği çalışmada erişkin DEHB prevalansı %15,9 (s=39) olarak bulunmuştur. Bu olguların 25’i (%64,1) kadın, 14’ü (%35,9) erkektir. Bu 39 DEHB hastasının 18’i (%46) “dikkatsizliğin önde geldiği tip”, 17’si (%44) bileşik tip”, 4’ü ise (%10) “aşırı hareketlilik ve dürtüselliğin önde geldiği tip” tanısı almıştır (Duran Ş ve ark, 2014).
9
Özkorumak E ve arkadaşlarının bir üniversite hastanesi psikiyatri polikliniğine başvuran 985 hastayı tarayarak yaptığı çalışmada ise erişkin DEHB prevalansı yaklaşık olarak %5 oranında (s=48) bulunmuştur. Bu olguların 34’ü (%70,8) kadın, 14’ü (%29,2) erkektir. Bu hastalar %2,9 “dikkat eksikliğinin önde geldiği tip”, %1,7 “bileşik tip”, %0,4 “hiperaktivite-dürtüselliğin önde geldiği tip” olarak dağılmıştır (Özkorumak E ve ark, 2013).
Yakın zamanda yayımlanan, bir eğitim ve araştırma hastanesinin psikiyatri polikliniğine ilk kez başvuran ve hafif-orta şiddette depresif bozukluk tanısı alan 61 erişkin kadın hastanın değerlendirildiği çalışmada DEHB prevalansı %6,5 (s=4) olarak bulunmuştur (Boşgelmez S ve Tufan AE, 2014).
Sivas il merkezinde erişkin DEHB prevalansını araştıran ve toplam 901 olgunun değerlendirildiği bir çalışmada DEHB prevalansı %2,7 (s=24) olarak saptanmıştır. Bu olguların 20’si (%83,3) kadın, 4’ü (%16,7) erkektir (Yapıcıoğlu B ve ark, 2011).
Denizli kent merkezinde erişkin DEHB prevalansını araştıran ve toplam 1132 olgunun tarandığı bir uzmanlık tezi çalışmasında ise DEHB prevalansı %3,4 (s=38) olarak bulunmuştur. Çalışmada kadınların 22’sinde (%3,7) , erkeklerin ise 16’sında (%2,9) DEHB saptanmıştır. Bu olgular DEHB alt gruplarına göre değerlendirildiğinde; 13’ünde (%34,2) dikkat eksikliğinin önde geldiği tipin, 15’inde (%39,5) bileşik tipin, 10’unda ise (%26,3) hiperaktivite/dürtüselliğin önde geldiği tipin olduğu görülmüştür (Şimşek D, 2011).
1.5.2. Cinsiyet
Çocuklarda yapılmış olan çalışmalara göre DEHB hem klinik hem de toplumsal tabanlı örneklemlerde erkeklerde kızlardan daha sık görülmektedir. Toplumsal tabanlı örneklem için bu oran 10:1 şeklinde bildirilirken klinik örneklem için 3:1 şeklinde bildirilmiştir. Erkek çocuklarında yıkıcı davranışlarla seyreden tablo nedeniyle başvurunun daha sık olmasının bu farka neden olduğu belirtilmiştir (Biederman J, 2004). Kız çocuklarında sıklıkla dikkat eksikliğinin önde geldiği tipin gözlenmesi, karşıt olma-karşıt gelme ve davranım bozukluğu eş tanılarının seyrek olması nedeniyle kız çocuklarının daha az tanı aldıkları bildirilmektedir (Spencer J ve ark, 2007).
Erişkin dönem DEHB’de cinsiyetlere göre prevalans farklılığının henüz tam olarak aydınlatılamadığı söylenmektedir (Ginsberg Y ve ark, 2014). Yapılmış olan bazı çalışmalarda çocuklar ve ergenlerde olduğu gibi erişkinlerde de oranın erkekler lehine olduğu saptanmıştır (Kessler RC ve ark, 2006; Bernardi S ve ark, 2012; Barbaresi WJ ve ark, 2013; Deberdt W ve ark, 2015). Klinik olmayan bir örneklemde DEHB belirtileri varlığının tarandığı bir çalışmada kadınların erkeklerden daha yüksek oranda etkilendiği görülmüş; ancak tarama sonuçlarının bir klinik tanıya
10
dönüştürülmesi konusuna temkinli yaklaşılması gerektiği ve kadınlarda subklinik belirtilerin daha sık olduğu belirtilmiştir (Polanczyk GV ve ark, 2010; Gross-Lesch S ve ark, 2014).
Toplum tabanlı örneklemde 3529 olgunun değerlendirildiği bir çalışmada 40 yaş altı grupta DEHB prevalansı erkeklerde kadınlara oranla yüksek bulunurken (%3,5 vs %1,1); 40 yaş üstü grupta %1’in altında bir prevalansla her iki cinsiyet arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (Bitter I ve ark, 2010). DEHB dışı nedenlerle psikiyatri polikliniklerine başvuruda bulunmuş erişkin olgularla yapılan bazı çalışmalarda ise kadınlarda DEHB prevalansı erkeklere göre anlamlı oranda yüksek bulunmuştur (Ginsberg Y ve ark, 2014; Almeida Montes LG ve ark, 2007; Nylander L ve ark, 2009). Bu durumu açıklamak için dikkat eksikliği belirtilerinin ön planda olduğu kız çocuklarının çocukluk dönemi başvurularının işlevsellikleri etkilenmiş olmasına rağmen erkek çocuklarına göre seyrek olduğu ve bu olguların sıklıkla erişkin dönemde depresyon ve anksiyete bulgularıyla başvurduklarında tanı aldıkları ifade edilmiştir (Rucklidge JJ ve ark, 2008: Ginsberg Y ve ark, 2014).
Yakın zamanda erişkin DEHB’deki cinsiyetler arası farklarla ilgili verilerin olduğu toplam 24 araştırmanın değerlendirildiği bir gözden geçirme çalışması yayımlanmıştır. Bu çalışmada çocuklarda klinik örneklemde 10:1, toplum tabanlı örneklemde 3:1 olan erkek/kız oranının aksine erişkin DEHB’de örnekleme bakılmaksızın bu oranın yaklaşık olarak 1:1 ile 2:1 arasında değiştiği belirtilmiştir (Williamson D ve Johnston C, 2015).
DEHB alt gruplarına bakıldığında ise bileşik tipin her iki cinsiyette eşit oranda görüldüğü belirtilirken (Biederman J ve ark, 2004; Cumyn L ve ark, 2009); dikkatsizliğin önde geldiği tipin kadınlarda daha daha yüksek oranda görüldüğü bildirilmiştir (Biederman J ve ark, 2004; Kooij JJ ve ark, 2012). Bazı çalışmalarda ise dikkatsizliğin önde geldiği tipin erkeklerde daha yüksek oranda görüldüğü belirtilmiştir (Ramtekkar UP ve ark, 2010). DEHB’li kadınların işlevselliğinin DEHB’li erkeklerin işlevsellikleri kadar etkilenmediği algısı son dönemlerde yıkılmıştır. Erişkin DEHB’li kadınların DEHB’li olmayan kadınlara göre birçok alanda önemli işlevsellik kaybına uğradıkları ve erkek DEHB’li olgularla benzer oranlarda kayıplar yaşadıkları belirtilmiştir (Rucklidge JJ, 2008 ve 2010; Kooij JJ ve ark, 2012).
11
1.6. Tanı
1.6.1. DSM-IV’den DSM-5’e Geçiş
“DEHB” DSM-IV’de “Dikkat Eksikliği ve Yıkıcı Davranış Bozuklukları” genel başlığı altında “Davranım Bozukluğu” ve “Karşıt Olma-Karşıt Gelme Bozukluğu” ile birlikte verilmiştir. DEHB üç alt tipi ve 18 belirtisi ile tanımlanmış olup; tanı için her bir belirti kümesindeki dokuz maddeden altısının bulunması zorunluluğu getirilmiştir. Semptomların en az 6 aylık bir süre boyunca devam etmesi ve bu semptomların anlamlı olabilmesi için yaş ve gelişim düzeyi ile uygun olmayan bir şekilde belirgin ve şiddetli olması gerektiği vurgulanmıştır. Tanı için belirtilerin en az iki ortamda (ev, okul ya da işyeri gibi) ortaya çıkması, bireyin günlük işlevselliğini bozması ve belirtilerden en azından bazılarının 7 yaşından önce başlamış olması gerekmektedir (APA, 1994). Tablo 1’de DSM-IV-TR’ye göre tanı ölçütleri gösterilmiştir.
DSM-IV-TR için en çok tartışılan tanı kriterlerinden biri yeterli ampirik veriye dayanmadığı halde semptomların başlangıç yaşı olarak 7 yaşı öncesinin belirlenmiş olması olmuştur. Bir sistematik gözden geçirme makalesinde bu kriterin geçerliliğini sorgulayan, özellikle de yaşı daha büyük olguların olası hatırlama güçlüğünü vurgulayan 31 kadar çalışmaya rastlandığı bildirilmiştir (Kieling C ve ark, 2010). Diğer bir deyişle bu kriter çocuklukta tanı almamış olan erişkinlerde retrospektif olarak erken çocukluk dönemi DEHB belirtilerinin sorgulanmasını gerektirir ve bu durumda da olgunun vereceği bilgilerin doğruluğu kuşkuyla karşılanmalıdır (Sibley MH ve ark, 2012); dolayısıyla olgunun güncel durumunu da nesnel olarak değerlendirebilmek için kişiyi uzun süredir tanıyan bir arkadaş ya da aile bireyinden bilgi alınması önerilmiştir (Volkow ND ve ark, 2013; Barkley RA ve ark, 2002).
DEHB nörogelişimsel bir bozukluk olup belirtiler yaşla birlikte değişkenlik göstermektedir. Özellikle de erişkin bireylerin hiperaktivite ve dürtüsellikle ilgili klinik görünümlerini nörogelişimsel dönemine uygun olarak değerlendirebilme konusunda güçlükler yaşanmaktadır. Tespit edilebilen daha az belirtiye rağmen erişkinler sosyal ve mesleki alanlarda belirgin işlevsellik kaybına uğramaktadır; bu bilgiler ışığında DSM-5 için erişkinlerde kriter olarak daha düşük semptom eşiği önerilmiştir (Dias TGC ve ark, 2013; Matte B ve ark, 2012).
Yapılmış olan çalışmalarda yaygın gelişimsel bozukluk ve DEHB komorbiditesiyle ilgili de yeterince kanıta ulaşılmıştır ve birlikte olduğu durumlarda DEHB tanısı koyulamayacağına dair kriterde de değişiklik önerilmiştir (Dias TGC ve ark, 2013; Rohde LA, 2008). Bütün bu çalışmalar neticesinde DSM-5 ile birlikte DEHB tanı kriterlerinde bazı değişiklikler yapılmıştır.
12
DSM-IV’de yer alan “Genellikle İlk Kez Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenlik Döneminde Tanısı Konan Bozukluklar” bölümü DSM-5 (2013) ile birlikte kaldırılmış ve bu bölümdeki “Dikkat Eksikliği ve Yıkıcı Davranış Bozuklukları” başlığı altında yer alan DEHB DSM-5’te “Nörogelişimsel Bozukluklar” başlığı altında yer almıştır.
DSM-5 ile birlikte “A” tanı ölçütünde aranan 6 kriter şartı 17 yaş ve üzerinde olanlar için 5 kritere düşürülmüştür. DEHB’nin erişkinlerdeki klinik görünümünün çocukluk döneminden bazı farklılıkları olması nedeniyle bu kriterlere erişkin döneme uygun açıklamalar getirilmiştir. “B” tanı ölçütünde belirtilen DEHB belirtilerinin başlama yaşı kriteri 7 yaşından 12 yaşı öncesine çekilmiştir. “E” tanı ölçütünde dışlama kriteri olarak yer alan “Yaygın Gelişimsel Bozukluk” ise çıkarılmıştır. Tüm bunlarla birlikte, DEHB alt tiplerinin zamanla değişebiliyor olması nedeniyle
(Willcutt EG ve
ark, 2012)
DSM-IV’deki alt tiplere olan vurgu DSM-5 ile terk edilerek “şimdiki durum” ifadesi kullanılmaya başlanmıştır. Son olarak “hafif, orta ve ağır” şeklinde şiddet belirteçleri eklenmiştir.DSM-5’in kullanılmaya başlamasından sonra başlangıç yaşı kriterinin geçerliliğini değerlendiren yayımlanmış ilk çalışma bir ergen grubuyla kesitsel olarak yapılmış ve DEHB prevalansının %7,38’den %10,84’e çıktığına işeret etmiştir ( Vande Voort JL ve ark, 2014).
14
1.6.2. Çocuklarda Klinik Görünüm
DEHB konusunun hatırı sayılır isimlerinden olan Barkley ve Biederman DEHB’nin bir ketleme bozukluğu olduğunu belirtmişler ve çalışma belleği, kendine yönelik konuşmaların içselleştirilmesi, duygudurum düzenleme sistemi, motivasyon ve uyanıklık, yeniden yapılandırma ve öğrenilmiş davranışları parçalarına ayrıma gibi temel yönetici işlevlerdeki kusurlar üzerinde durmuşlardır (Torun NY ve ark, 2009).
Yönetici işlevlerde tanımlanan bu bozukluklar neticesinde DEHB’li çocukların olayların sonuçlarını öngörme, onlardan ders çıkarma, yetişkinlerin verdiği ödül-ceza ipuçlarına göre davranışlarını yeniden düzenleme, bellek süreçlerini kullanarak geçmiş deneyimlerini şimdiki yaşantılarıyla birleştirme, analiz etme ve sentezleme süreçlerinde sağlıklı çocuklara göre başarısız oldukları söylenebilir (Torun NY ve ark, 2009).
DEHB’li çocuklarda görülen dikkati toplama güçlüğü özellikle onlara sıkıcı gelen durumlarda ortaya çıkmaktadır; dinleyememekte, takip edememekte, organize olamamakta ve önemli eşyalarını kaybetmektedirler. Ailelerin en sık gözlenen şikayetleri çocuklarının ödevlerinin devamlı olan dikkat dağınıklıkları nedeniyle çok uzun sürmesi, başladıkları işleri bitirememeleri, dinlemiyor gibi görünmeleri, basit ve dikkatsizce hatalar yapmaları, düzensiz olmaları ve eşyalarını kaybetmeleridir. Yeni, ilgi çekici uyaranlarla karşılaşan çocuklarda dikkat sorunu belirgin değildir; aileler sıklıkla çocuklarının bilgisayar oynarken ya da televizyon seyrederken çok dikkatli olduğunu belirtmektedirler (Tuğlu C ve ark, 2010; Yazgan Y, 2006; Rickel AU ve Brown RT, 2007).
DEHB’li çocuklarda görülen dürtüsellik; sırasını bekleyememe, ders sırasında konuşma, fiziksel olarak tehlikeli olabilecek etkinliklere girişme, diğerlerinin konuşma ya da oyunlarını bölmeyi içerebilir. Bu davranışları arkadaşlarıyla, anne-babalarıyla ve öğretmenleriyle tartışmalarına; arkadaşları tarafından reddedilmelerine ve zaman zaman fiziksel kavgalar yaşamalarına neden olabilir. DEHB’li olgular ödüllerin gecikmesine dayanamazlar ve dürtüsel davranışlarla kısa dönemdeki ödülleri uzun dönemdeki daha büyük ödüllere tercih ederler (Tuğlu C ve ark,2010; Rickel AU ve Brown RT, 2007).
DEHB’li çocukların aşırı hareketlilikleri aileleri ve öğretmenleri tarafından rahatlıkla görülebilen belirtilerdir. Çoğu zaman hareket halindedirler, oturması gerek yerlerde oturamaz, çok konuşur ve arkadaşlarıyla uyum içinde vakit geçirmekte zorlanırlar. Ayrıca sıklıkla eşlik eden “karşıt olma karşıt gelme bozukluğu” ve “davranım bozukluğu” nedeniyle DEHB’li çocuklarla iletişim kurmak, hem aileleri hem de arkadaşları için zor olabilir. DEHB olguları hem ailelerinden, hem de öğretmen ve arkadaşlarından sık sık olumsuz geri bildirimler aldıkları için kendilerine güvenleri az,
