T.C.
DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES
TIP FAKÜLTES
ORTOPED VE TRAVMATOLOJ
ANAB L M DALI
K ENBÖCK HASTALI I TEDAV S NDE
KULLANILAN RAD AL KISALTMA
OSTEOTOM S N N RAD OULNOKARPAL
EKLEME B NEN YÜKLER ÜZER NDEK
ETK LER N N ARA TIRILMASI
(B YOMEKAN K ÇALI MA)
DR. AHMET CEM L TURAN
T.C.
DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES
TIP FAKÜLTES
ORTOPED VE TRAVMATOLOJ
ANAB L M DALI
K ENBÖCK HASTALI I TEDAV S NDE
KULLANILAN RAD AL KISALTMA
OSTEOTOM S N N RAD OULNOKARPAL
EKLEME B NEN YÜKLER ÜZER NDEK
ETK LER N N ARA TIRILMASI
(B YOMEKAN K ÇALI MA)
UZMANLIK TEZ
DR. AHMET CEM L TURAN
DANI MAN Ö RET M ÜYES :
PROF. DR. ZGE GÜNAL
Bu ara t rma Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birli+i Derne+i Taraf ndan
desteklenmi tir
.
Ç NDEK LER
1. ÖZET 1
2. SUMMARY 3
3. G R ve AMAÇ 5
4. GENEL B LG LER 7
4.1 Lunat Kemik Vasküler Anatomisi 7
4.2 Kienböck hastal;<; 9 4.2.1 Tan;m 9 4.2.2 Demografik Özellikler 9 4.2.3 Etiyoloji 9 4.2.4 Klinik 11 4.2.5 Ay;r;c; tan; 11 4.2.6 Radyolojik De<erlendirme 12 4.2.7 Evreleme 16 4.2.8 Tedavi 20 5. GEREÇ ve YÖNTEMLER 26
5.1 AraFt;rman;n Tipi, Yap;ld;<; Yer ve Tarih 26
5.2 Örneklerin Haz;rl;<; ve Gruplar 26
5.3 Yüklenme Testleri ve Ölçüm 29
5.4 statistiksel Analiz Yöntemi 32
6. BULGULAR 33
TABLO L STES
Tablo 1. Kienböck hastal + nda Lichtman s n flamas Tablo 2 . Kienböck hastal + tedavi seçenekleri
Tablo 3. Kienböck hastal + evresine göre tedavi seçenekleri
Tablo 4. 14kgf yüklenme sonras ortalama bas nç da+ l m de+erleri ve standart sapmalar Tablo 5. 25kgf yüklenme sonras ortalama bas nç da+ l m de+erleri ve standart sapmalar
EK L L STES
ekil 1. El bile+i dorsal kanlanmas ekil 2. El bile+i palmar kanlanmas
ekil 3. Lunat kemik intraosseoz arteryel dallanma modelleri ekil 4. Tek tarafl evre 1 Kienböck hastal + nda sintigrafik tutulum ekil 5. Kienböck hastal + nda manyetik rezonans görüntüsü
ekil 6. Standart ön-arka radyografide ulnar varyans, radial inklinasyon ve karpal
yüksekli+in de+erlendirilmesi
ekil 7. Negatif ulnar varyans n standart ön-arka, oblik ve tam yan radyografideki görünümü ekil 8. Stahl indeksi ölçümü
ekil 9. Skafolunat aç ölçümü ekil 10. Kienböck hastal + evre 1 ekil 11. Kienböck hastal + evre 2 ekil 12. Kienböck hastal + evre 3A ekil 13. Kienböck hastal + evre 3B ekil 14. Kienböck hastal + evre 4
ekil 15. Osteotomi yap lmayan grupta be inci el bile+i modelinde 14kgf yüklenme sonras
olu an yük-deplasman e+risi
ekil 16. Osteotomi yap lmayan grupta be inci el bile+i modelinde 25kgf yüklenme sonras
RES M L STES
Resim 1. Çal mada kullan lan el bile+i modeli Resim 2. Yüklemeye haz rlanm el bile+i modeli Resim 3. Bas nca duyarl film eritleri
Resim 4. Eklem aral + na yerle tirilmek için kesilmi ve üst üste konmu bas nca duyarl film Resim 5. Bas nca duyarl filmlerin yerle tirilmesi
Resim 6. Autograph
Resim 7. Taray c dan geçirildikten sonra görüntü analizi için haz rlanm bas nca duyarl
ÖNSÖZ
E+itimime katk s olan ve asistanl k e+itimim boyunca deneyimlerinden ve bilgilerinden büyük fayda gördü+üm say n hocalar m; Prof. Dr. Emin ALICI, Prof. Dr. Dükrü ARAÇ, Prof. Dr. Osman KARAOELAN, Prof. Dr. Ahmet EK N, Prof. Dr. Hasan HAVITÇIOELU, Prof. Dr. Halit PINAR, Prof. Dr. Haluk BERK, Prof. Dr. zge GÜNAL, Doç. Dr. Önder BARAN, Prof. Dr. Hasan TATAR , Doç. Dr. Mustafa H. ÖZKAN, Doç. Dr. Vasfi KARATOSUN, Doç. Dr. Ömer AKÇALI, Doç. Dr. Can KODAY, Doç. Dr. A.Kadir BACAKOELU’na te ekkür ederim.
Tezimin haz rlanmas nda bana her konuda yard mc olan tez dan man m Prof. Dr. zge GÜNAL’a ayr ca te ekkürü borç bilirim.
Çal malar m esnas nda de+erli yard mlar ndan dolay DEÜ Biyomekanik Anabilim Dal Ara t rma Görevlileri Bora UZUN ve Berivan ÇEÇEN’e ve DEÜ Mühendislik Fakültesi Metalurji ve Malzeme Mühendisli+i Bölümü Ara t rma Görevlisi Dr. Bahad r UYULGAN’a te ekkür ederim.
Tezimin istatistiksel analizlerinin yap lmas ndaki katk lar nedeniyleDEÜ Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu ö+retim üyesi Doç. Dr. Bayram ÜNVER’e te ekkür ederim.
Tezimde kulland + m implantlar n ve malzemelerin temininde sa+lad klar maddi destekten dolay Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birli+i Derne+ine (TOTB D) te ekkürü borç bilirim.
Uzmanl k e+itimim boyunca birlikte çal t + m tüm asistan arkada lar ma, ameliyathane, poliklinik ve servis çal anlar na te ekkür ederim.
1. ÖZET
Kienböck hastal;<; tedavisinde kullan;lan radial k;saltma osteotomisinin radioulnokarpal ekleme binen yükler üzerindeki etkilerinin araFt;r;lmas; (Biyomekanik çal;Fma)
Dr. Ahmet Cemil TURAN
Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal
nciralt – ZM R
Radial k saltma osteotomisi, Kienböck hastal + ve negatif ulnar varyans varl + nda, radiolunat ekleme binen yükü azaltt + için uygulanan bir yöntem olarak bilinmektedir. Radial k saltma osteotomisinin, nötral veya pozitif ulnar varyansl ve ileri evre Kienböck hastal kl hastalarda da iyi klinik sonuçlar vermesi nedeniyle, radiolunat ekleme binen yük da+ l mlar n azaltmak d nda, farkl bir mekanizma ile etkili oldu+unu dü ünüyoruz. Bu nedenle, radial k saltma osteotomisinin, radiolunat eklem yük da+ l m üzerindeki etkilerini ara t rmak amac yla bu çal may gerçekle tirdik.
Bu biyomekanik çal mada, sert köpükten imal edilmi standart sol el bile+i modelleri kullan ld (Sawbones®, Malmö, Sweden). El bile+i nötral pozisyonunda, sa+lam el bile+i modellerinde ve iki mm ve dört mm radial k saltma osteotomisi uygulanan el bile+i modellerinde, 14kgf ve 25kgf yüklenmeler alt nda, radioulnokarpal eklem yük da+ l mlar ara t r ld .
Sa+lam el bile+i modellerinde, 14kgf ve 25kgf yüklenme sonras olu an ortalama bas nç da+ l mlar kar la t r ld + nda, ulnokarpal eklemdeki art , radiolunat eklemdeki azalma istatistiksel olarak anlaml bulundu (s ras yla, p=0,012, p=0,036). Hem 14kgf, hem de 25kgf yüklenme sonras olu an ortalama bas nç da+ l mlar kendi aralar nda kar la t r ld + nda, sa+lam el bile+i ve osteotomi yap lan gruplar aras nda anlaml fark saptanmad .
Sonuç olarak, radial k saltma osteotomisi, el bile+i nötral pozisyonunda, radiolunat ekleme binen yükleri azaltmada etkili de+ildir.
Anahtar kelimeler: Kienböck hastal + , radial k saltma osteotomisi, biyomekanik, radioulnokarpal yük da+ l m
2. SUMMARY
Examination of radioulnocarpal joint loading after radial shortening osteotomy for the treatment of Kienböck’s disease (Biomechanical study)
Dr. Ahmet Cemil TURAN
Dokuz Eylül University Faculty of Medicine Department of Orthopaedics and Traumatology
nciralt – ZM R
Radial shortening osteotomy is a well known applied technique for unloading radiolunate joint in cases of Kienböck’s disease and negative ulnar variance. Radial shortening osteotomy provides good clinical results in neutral or positive ulnar variances and advanced stage Kienböck’s disease cases. We think another mechanism is effective in radial shortening osteotomy rather than the radiolunate joint unloading. Therefore, in this study we aimed to show the effects of radial shortening osteotomy on the radiolunate joint load distribution.
In this biomechanical study, we used standart left wrist models made of solid foam (Sawbones®, Malmö, Sweden). The radioulnocarpal joint load distribution was investigated in normal wrist model and 2mm and 4mm radial shortening osteotomy models under 14kgf and 25kgf loads when the wrist position was neutral.
In the normal wrist group, the comparison of the average pressure distributions under the loads of 14kgf and 25kgf shows that the increase at the ulnocarpal joint loading and the decrease at the radiolunate joint loading were statistically significant (p=0,012, p=0,036, respectively). When we compare the respective average pressure distributions after 14kgf and 25 kgf loading, there were no statistically significant difference between the normal wrist and the osteotomy groups.
Consequently, radial shortening osteotomy is not effective to decrease the radiolunate joint loading when the wrist is in neutral position.
Key words: Kienböck’s disease, radial shortening osteotomy, biomechanics, radioulnocarpal joint loading
3. G R VE AMAÇ
Kienböck hastal + , el bile+i proksimal s ra kemiklerinden lunat kemi+in avasküler nekrozudur [1, 2]. El bile+inin nadir görülen bir rahats zl + d r. Gerçek insidans bilinmemektedir [3]. Etiyolojisi tam olarak netlik kazanmam t r. S kl kla hastalarda travma hikayesi bulunur.
Kienböck hastal + n n klini+i a+r s z, hafif a+r l veya günlük aktiviteyi etkileyecek kadar a+r l olabilir. Hastal k ilerleyicidir. Lunat kemikte fragmantasyon, karpal mesafede k salma ve proksimal karpal bölgede artroza ilerleyebilir.
Tan da; klinik, direkt radyografi, erken dönemde lunat k r + varl + n ara t rmak için bilgisayarl tomografi ve avasküler de+i iklikleri tan mlanmak için manyetik rezonans görüntüleme yararl d r.
Hastal + n klinik gidi inde, tedavisinde, cerrahi uygulanacaksa cerrahi prosedürün seçiminde ve prognozunda, evrelemenin çok önemli yeri vard r. Evrelemede Lichtman s n flamas kullan l r [4].
Konservatif tedavi genellikle erken dönem olgularda denenir. Konservatif tedaviye yan t al namayan hafif olgularda, orta ve ileri derece semptomatik olgularda cerrahi tedavi uygulanmaktad r. Nadir görülen bir hastal k olmas na ra+men, Kienböck hastal + tedavisi için birçok cerrahi prosedür tan mlanm t r. Cerrahi prosedürün seçiminde hastan n klini+i ve evresi önemlidir.
Eklem e itleme prosedürlerinden radial k saltma osteotomisi en çok tercih edilen tedavi yöntemlerinden biridir. Radial k saltma osteotomisi, Kienböck hastal + n n cerrahi tedavisinde, semptomlarda ve a+r da gerileme, postoperatif kavrama gücünde ve eklem hareket aç kl + nda artma sa+lamas n n yan nda, basit ve ekstraartiküler uygulanan bir prosedür olarak yerini alm t r [5-11].
Radial k saltma osteotomisi, Kienböck hastal + ve negatif ulnar varyans varl + nda, radiolunat ekleme binen yükü azaltt + için tercih edilen bir yöntem olarak literatürde yer almaktad r [12-14]. Nötral veya pozitif ulnar varyansl hastalarda da iyi klinik sonuçlar bildiren yay nlar vard r [7, 8]. leri evre Kienböck hastal + tedavisinde de, radial k saltma osteotomisi ile iyi klinik sonuçlar bildirilmi tir [15-17].
Radial k saltma osteotomisinin, nötral veya pozitif ulnar varyansl ve ileri evre Kienböck hastal kl hastalarda da iyi klinik sonuçlar vermesi nedeniyle, radiolunat ekleme
binen yük da+ l mlar n azaltmak yerine, daha farkl bir mekanizma ile etkili oldu+unu dü ünüyoruz. Bu nedenle, radial k saltma osteotomisinin, radiolunat eklem yük da+ l m üzerindeki etkilerini ara t rmak amac yla bu çal may gerçekle tirdik.
4. GENEL B LG LER
4.1. Lunat Kemik Vasküler Anatomisi
Lunat kemi+in vasküler anatomisi, bir ekstraosseoz ve bir intraosseoz vasküler sistemden olu ur [18]. Ekstraosseoz kanlanma, dorsal ve volar olarak ikiye ayr l r. Dorsal kanlanma, radial arter ve anterior interosseoz arterin dorsal dal ile beslenen karpusun middorsumu üzerindeki damarlardan meydana gelir (Dekil 1) [19]. Bunlar kemi+e, kemi+in eklem yapmayan yüzeyinden, dorsaldeki foramenden girerler. Ekstraosseoz volar kanlanmay , ulnar arter, radial arter, anterior interosseoz arterin volar dallar ve derin palmar arktan gelen bir rekürren dal olu turur (Dekil 2) [19]. Lunat n ana dallar bu kaynaklardan herhangi birinden, s kl kla ulnar ve anterior interosseoz arterlerden meydana gelir. Bir ya da iki besleyici damar, lunata, eklem yapmayan volar poldeki foramenden girer.
ekil 1. El bile+i dorsal kanlanmas . R: radial arter,
U: ulnar arter, 1: anterior interosseoz arter dorsal dal , 2: dorsal radiokarpal ark, 3: skafoid dal , 4: dorsal interkarpal ark, 5: bazal metakarpal ark, 6: ulnar arter
ekil 2. El bile+i palmar kanlanmas . R: radial arter,
U: ulnar arter, 1: anterior interosseoz arter palmar dal , 2: palmar radiokarpal ark, 3: palmar interkarpal ark, 4: derin palmar ark, 5: yüzeyel palmar ark, 6: radial rekürren arter, 7: ulnar rekürren arter, 8: ulnar arter medial dal , 9: ulnar arterin dorsal interkarpal arka
kat lan dal
Gelberman ve arkada lar , lunat n intraosseoz vasküler anatomisini incelemi ler ve %59’unun Y modeli, %31’inin I modeli ve %10’unun X modeli eklinde oldu+unu göstermi lerdir (Dekil 3) [19]. Bu, %31’inde intraosseoz vasküler dallanman n olmad + anlam na gelir. El bileklerinin %8’sinde lunat kemi+in sadece tek bir palmar arterden beslendi+i belirtilmi tir. Yazarlar ayn zamanda, lunat kemi+in radial eklem yüzeyi ile kom u proksimal bölümünün nispeten avasküler oldu+unu belirtmi lerdir [19].
ekil 3. Lunat kemik intraosseoz arteryel dallanma modelleri 4.2 Kienböck Hastal;<;
4.2.1 Tan;m
Kienböck hastal + , lunat kemi+in avasküler nekrozuna sekonder geli en, skleroz ve kollaps ile karakterize bir hastal kt r [1, 2].
Lunat kemi+i kollaps n n, ilk olarak 1843 y l nda Peste taraf ndan anatomik örneklerde tan mland + söylenmektedir [2, 4, 20]. Bir radyolog olan Robert Kienböck, 1910 y l nda hastal + n, lunat kemi+i kanlanmas n n azalmas yla sonuçlanan, tekrarlayan travmalara sekonder meydana geldi+i teorisini öne sürdü+ü bilinmektedir [1, 3]. Kienböck, izole de+i ikliklerin lunat n proksimal k sm ndan ba lad + n n ve radiolunat eklemin etkilendi+inin radyografik delilini sa+lam t r. Kienböck hastal + nda avasküler nekrozun, histolojik olarak ilk defa Baum taraf ndan tan mland + söylenmektedir [2].
4.2.2 Demografik Özellikler
Kienböck hastal + s kl kla 20-40 ya lar aras nda görülür. Erkeklerde daha s k görülmektedir (Erkek/Kad n = 2/1). Hastal k, s kl kla dominant el bile+inde ve elleriyle i yapanlarda meydana gelir [1, 2]. Nadiren bilateraldir ve gerçek insidans bilinmemektedir [3].
4.2.3 Etiyoloji
Kienböck hastal + na neden olabilece+i dü ünülen birçok faktör mevcuttur. Birçok direkt ve indirekt nedenler ileri sürülmü tür. Hastal + n etiyolojisi halen netlik kazanmam t r.
Peste’nin, akut travman n hastal + n etiyolojisi oldu+u hipotezini savundu+u söylenmektedir [2, 4, 20]. Beckenbaugh ve arkada lar , hastalar n %82’sinde belirgin k r k hatt bulmu lard r [21]. Lee, 1963 y l nda, Kienböck hastal + n lunat kemi+in horizantal k r + yla ili kilendirmi ve travmaya sekonder kanlanman n kesilmesini etiyolojide dü ündü+ünü bildirmi tir [18]. Kienböck’ün, hastal + n lunat kemi+in tek basit travmas ndan ziyade kronik, tekrarlay c travmalar sonras olu tu+unu savundu+u söylenmektedir [1, 3].
Lunat n vasküler anatomisi Kienböck hastal + etiyolojisinde s kl kla vurgulanm t r . Minimal dallanma gösteren tek damarl bir lunat n, hiperfleksiyon veya hiperekstansiyon yaralanmas veya minimal deplase bir k r k sonras avasküler nekroz için risk alt nda oldu+u kabul edilir [19].
Venöz konjesyona ba+l kan ak m n n bozulmas da Kienböck hastal + n n bir nedeni olarak ileri sürülmü tür. Schiltenwolf ve arkada lar , nekrotik lunatlarda normal lunatlara göre daha yüksek intraosseoz venöz bas nç oldu+unu yay nlam lard r [22]. Bu bas nç art n n etiyolojik neden veya lunat kollaps na sekonder olup olmad + net de+ildir, fakat venöz kan ak m n n travmatik bozulmas lunat kemi+in avasküler nekrozunda di+er bir faktör olabilir.
Radiokarpal eklem üzerine düzensiz yüklenmeler de etiyolojide suçlanm t r. Negatif ulnar varyans ve Kienböck hastal + aras ndaki ili kinin ilk olarak 1928 y l nda Hulten taraf ndan tan mland + söylenmektedir [3, 23, 24]. Kienböck hastal + olan hastalarda negatif ulnar varyans insidans n %78, normal popülasyonda %23 olarak yay nlam t r. Hulten’in, ulnar k sal + n radiolunat eklem üzerinden geçen yükü artt rarak avasküler nekroza yol açt + n savundu+u söylenmektedir. Hulten’in bu hipotezi, her ne kadar di+er yazarlar taraf ndan kabul görmü se de, negatif ulnar varyansl hastalar n hepsinde Kienböck hastal + n n meydana gelmedi+i de aç kt r [7, 25]. Nakamura ve arkada lar , ulnar varyans n ya la artt + n ve erkeklerde daha az oldu+unu, ve pozitif ulnar varyansl hastalarda da hastal + n bulundu+unu bildirmi lerdir [24]. Bonzar ve arkada lar , negatif ulnar varyans ve hastal k aras nda ili ki oldu+unu do+rulam lar, fakat bu bulgunun, hastal + n nedeninin kan t olarak aç klanamayaca+ n vurgulam lard r [26]. Günal ve arkada lar , yapt klar biomekanik bir çal ma sonucunda, Kienböck hastal + etiyolojisinde ulnar deviasyon yüklenmesinin yer ald + n öne sürmü lerdir [27].
kondu+u zaman, gerekçe gösterilecek her hangi bir sistemik veya nöromuskuler süreçle iyi tan mlanm bir ili kisi yoktur [4, 28].
Lunat avasküler nekrozuna etki eden faktörler çe itlidir ve bu durumun geli mesi için bu faktörlerin kombinasyonu gereklidir. Bu nedenle ekstrensek ve intrensek faktörleri içeren ‘hata plak hipotezi’ ortaya at lm t r. Ekstrensek faktörler, kapitat yük aktar m n , lunat yüklenmesini, ulnar varyans , yüklenme tipini ve lunat yüklenmesini artt ran instabiliteyi içerir. ntrensek faktörler, küresel ekilli lunat (küresel ekli nedeni ile trabeküler deste+e kortikal destekten daha çok ba+ ml ), lunat trabekül anatomisini, lunat kalitesi, mineralizasyon ve morfolojisini, lunat n vasküler anatomisini içerir. Bu faktörler lunat trabeküler elastik deformasyona önceden haz rlar. Lunatta intratrabeküler mikro hatalar meydana gelir. Yaralanmalar sonucu kapiller sistem rüptürü olu ur ve normal kan ak m direnci artmas yla fizyolojik hata plaklar geli ir [29]. Bu plaklar küçük veya geni , lokalize veya diffüz olabilir. Olu an plaklar nedeniyle trabeküler duvar kapan r. Lunat içindeki kanlanma alanlar n engeller ve bu olay kemik nekrozu ile sonuçlan r. Dinlenme ve aktivite de+i iklikleri bu sürecin iyile mesine izin verir. E+er anormal yüklenme devam ederse iyile me olmaz ve avasküler nekroz geli ir [30].
4.2.4 Klinik
Erken dönem Kienböck hastal + olan hasta, el bile+i dorsalinde sinsi ba lang çl a+r dan ve el bile+i dorsalindeki hafif i likten yak n r. Bazen i lik palmar tarafta da olabilir. Hastal + n ilerlemesi ile a+r iddetlenir, krepitasyon ve sertlik meydana gelebilir.
El bile+i dorsalinde hassasiyet s k görülen bir bulgudur. Kavrama gücü ve el bile+i eklem hareket aç kl + hastal + n iddetine ba+l olarak de+i ik derecelerde etkilenir. Hastal + n son dönemlerinde el bile+inde instabilite geli ebilir.
4.2.5 Ay;r;c; tan;
nflamatuar artropati, posttravmatik artrit, k r klar, akut veya kronik karpal instabilite, ulnokarpal s k ma sendromu ve posttravmatik iskemi gibi el bile+i a+r s olu turan nedenler ay r c tan da önemlidir.
4.2.6 Radyolojik De<erlendirme
Kienböck hastal + n n tan s radyografik olarak konur [2, 31]. Düz radyografilerde, lunatta bir k r k görülebilir, fakat daha çok karakterestik olarak erken evrelerde dansitede art ve skleroz ve geç evrelerde fragmantasyon ve kollaps n görülmesidir [31].
Düz radyografilere ek olarak, Kienböck hastal + tan s nda sintigrafi, bilgisayarl tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme yard mc olabilir. Tc-99m i aretli kemik sintigrafisi nonspesifiktir, ama metabolik kemik anomalilerini ortaya ç karmada duyarl d r [31]. Sintigrafi, üpheli Kienböck hastal + nda tarama testi olarak yararl d r. ‘S cak’ görünümlü bir lunat tan koydurur (Dekil 4).
ekil 4. Tek tarafl evre 1 Kienböck hastal + nda sintigrafik tutulum
Bilgisayarl tomografi, düz radyografilerle tan konamayan k r klar n tan nmas nda mükemmeldir [32]. Hashizume ve arkada lar , lunat kollaps meydana gelmi hastalarda bilgisayarl tomografinin, nekrozun ve trabeküler hasarlanman n derecesini en iyi aç +a ç karan tetkik oldu+unu belirtmi lerdir [33].
Manyetik rezonans görüntüleme, avasküler nekrozun erken tan s nda seçilen görüntüleme yöntemidir [34]. Kienböck hastal + erken evresinde trabeküler kemik hasar geli meden tan koydurabilmesi nedeniyle, düz radyografi ve bilgisayarl tomografiden üstün oldu+u belirtilmi tir [33]. Avasküler nekrozda T1 a+ rl kl görüntülerde, nekrotik kemikte
[35]. Bu nedenle, manyetik rezonans görüntüleme tedavi sonras lunat kemik iyile mesini de+erlendirmede de kullan labilir [36, 37]. Tan da T1 a+ rl kl görüntüler kullan l rken, takipte T2 a+ rl kl görüntüler yararl d r.
ekil 5. Kienböck hastal + nda manyetik rezonans görüntüsü. A: T1 a+ rl kl
görüntüde, B: T2 a+ rl kl görüntüde lunatta dü ük sinyal yo+unlu+u
Düz radyografide, hastal + n tan s nda, tedavisinde ve takibinde yararl olabilecek ölçümler vard r. Bunlar:
Ulnar Varyans
Standart ön-arka pozisyondaki radyografide de+erlendirilir. Radiusun ulnar eklem yüzünden radius cismine dik bir te+et çizilir. Bu çizgi ile ulna distal eklem yüzü aras ndaki mesafe mm cinsinden ulnar varyans verir. Seviye e itse nötral, ulna minus varsa negatif, ulna majus varsa pozitif ulnar varyans var denir. Ulnar varyans, kolun pozisyonu veya ölçüm metodu gibi x-ray tekni+ine ba+l olarak de+i ebilir. Bu nedenle, standart ön-arka pozisyondaki radyografiler, omuz abduksiyonda, dirsek 90 derece fleksiyonda, ön kol nötral pozisyonda ve el bile+i nötral pozisyonda çekilmelidir (Dekil 6, 7) [23, 24].
Karpal Yükseklik Oran
Youm taraf ndan, radyografik olarak lunat n ilerleyici kollaps n ölçme amac yla tan mlanm t r [38]. Standart ön-arka pozisyondaki radyografilerde, distal radius eklem yüzü ve üçüncü metakarp proksimal ucu aras ndaki uzakl + n, üçüncü metakarp n uzunlu+una
bölünmesi ile hesaplan r. Normal de+eri 0,54 m 0,03’tür. lerleyici lunat kollaps ile azal r (Dekil 6).
ekil 6. Standart ön-arka radyografide ulnar varyans,
Stahl ndeksi
Tam yan radyografide, lunat proksimal-distal uzunlu+unun ön-arka çap uzunlu+una bölünmesi ile elde edilir [2]. Normal el bile+i için ortalama de+er 0,53 m 0,03’ tür. Lunat kollaps n n artmas yla azal r (Dekil 8).
ekil 8. Stahl indeksi ölçümü (y/x)
Radial nklinasyon
Standart ön-arka pozisyondaki radyografide, radius stiloidinin uç k sm n distal radioulnar eklemin radial k sm yla birle tiren do+ru ile distal radioulnar eklemin radial kenar ndan radius uzun eksenine çizilen dik çizgi aras ndaki aç d r. Genellikle 15-30 derece aras ndad r.
Radioskafoid Aç
Tam yan radyografide, skafoid palmar kenar na çizilen te+et ile radius orta diafizer çizgisi (radius aks ) aras ndaki aç d r. Genellikle 40-60 derece aras ndad r.
Skafolunat Aç
Tam yan radyografide, lunat merkezinden dorsal ve palmar uçlara dik olarak çizilen çizgi ile skafoid cismi aras ndaki aç d r (Dekil 9). Genellikle 30-60 derece aras ndad r.
ekil 9. Skafolunat aç ölçümü 4.2.7 Evreleme
Stahl’ n, 1947 y ll nda radyolojik özelliklerine ve patolojik gözlemlere dayanarak Kienböck hastal + n s n flad + söylenmektedir [1, 2]. Lichtman, 1977 y l nda bu s n flamay modifiye etmi , tedaviyi evrelemede ve sonuçlar kar la t rmada halen yayg n olarak kullan lan kliniksel ve radyografik s n flamay tan mlam t r [4] (Tablo 1).
Evre 1
Evre 1, kompresyon k r + olas l + d nda radyografik bulgular n olmamas yla karakterizedir (Dekil 10). Manyetik rezonans görüntülemede, T1 a+ rl kl görüntüde lunatta sinyal azalm t r. Sintigrafi bu evrede reaktif sinovit nedeniyle anormal olabilir ancak
Tablo 1. Kienböck hastal + nda Lichtman s n flamas
Evre 1 Normal radyografi veya lineer k r k, anormal fakat nonspesifik kemik tarama, tan sal manyetik rezonans görünümü (T1 a+ rl kl görüntülerde lunat dü ük sinyal gösterir; hastal k sürecinin uzamas na ba+l olarak, T2 a+ rl kl görüntülerde lunat yüksek veya dü ük sinyal yo+unlu+u gösterebilir)
Evre 2 Lunat sklerozu, radial kenarda olas lunat erken kollaps ile bir veya daha fazla k r k hatt
Evre 3 3A 3B
Lunat kollaps
Normal karpal dizilim ve yükseklik
Sabit skafoid rotasyonu (kortikal halka i areti=ring sign), karpal yükseklikte azalma, kapitat n proksimale migrasyonu
Evre 4 Evre 3’teki tüm bulgulara ek olarak, midkarpal eklem, radiokarpal eklem veya her ikisinde de intra-artiküler dejeneratif de+i iklikler ile iddetli lunat kollaps
ekil 10. Kienböck hastal + evre 1 Evre 2
Evre 2, lunatta radyodansite art yla karakterizedir (Dekil 11). Karpal kollaps yoktur. Bu nedenle karpal yükseklik oran ve Stahl indeksi normaldir. Radyografik olarak kolayca tan n r. Kronik sinovit nedeniyle hastalar, srarc el bile+i a+r s ve i likten ikayet eder. Kavrama gücü azalm t r.
ekil 11. Kienböck hastal + evre 2 Evre3A
Bu evrede, lunat n kollaps vard r ve karpal dizilim ve karpal yükseklik oran göreceli olarak de+i memi tir (Dekil 12). Kollaps genellikle radyalden ba lar ve lateral grafilerde lunat ön-arka çap artm t r. Stahl indeksi artm t r. Radioskafoid aç 60derece ve alt ndad r. Skafolunat ili ki korunmu tur. Bu evrede el bile+inde sertlik ikayeti artar.
ekil 12. Kienböck hastal + evre 3A Evre 3B
yükseklik oran azalm t r ve kapitat n proksimale migrasyonu vard r. Trikuetrumun mediale yer de+i tirmesi, dorsal ara segment instabilitesi (DISI) veya volar ara segment instabilitesi (VISI) olabilir. Radioskafoid aç 60 derecenin üzerindedir. Hastan n ikayetleri, el bile+i instabilitesi i aretleri olan, güçsüzlük, kronik a+r , i lik, ara s ra olan klank hissidir.
ekil 13. Kienböck hastal + evre 3B Evre 4
Bu evre sabit rotator skafoid subluksasyonu ve lunat kollaps ile birlikte intraartiküler dejeneratif de+i ikliklerle karakterizedir (Dekil 14). Dejeneratif de+i iklikler midkarpal eklem, radiokarpal eklem veya her ikisinde de görülür. Genellikle semptomlar, el bile+inin aktif kullan lmas yla kötüle ir ve istirahatla hafifler.
4.2.8 Tedavi
Kienböck hastal + n n tedavisi etiyolojisindeki teoriler kadar çe itlidir. Kienböck hastal + tedavisindeki seçenekler Tablo 2’de özetlenmi tir. Kienböck hastal + evrelemesi, tedavi seçimine yol göstermede, tedavi sonuçlar n tahmin etmede ve farkl tedavi rejimlerinin kar la t r lmas için önemlidir. Evrelerine göre tedavi seçenekleri Tablo 3’de özetlenmi tir. Tedavi seçeneklerinin tek tek gözden geçirilmesinin yerine, hastal + n evresi dikkate al narak incelenmesi daha do+ru olacakt r.
Tablo 2 . Kienböck hastal + tedavi seçenekleri mmobilizasyon
Alç veya Splint Eksternal Fiksatör
Direkt Revaskülarizasyon
Pronator Quadratus Pedikül Grefti Psiform Kemi+in Vaskülarize Transferi
Vasküler Kümeli Kemik Grefti ( kinci dorsal intermetakarpal arter ve ven)
ndirekt Revaskülarizasyon (Dekompresif Prosedürler) Eklem E&itleme Prosedürleri
Radial k saltma osteotomisi Ulnar uzatma osteotomisi
Radial kama osteotomisi(medial kapal , lateral aç k veya kapal )
nterkarpal Artrodezler
Skafotrapeziotrapezoid füzyon Skafokapitat füzyon
Kapitat k saltma osteotomisi ile kapitohamat füzyon Skafolunatokapitotrikuetral füzyon
Artroplasti
Tablo 3. Kienböck hastal + evresine göre tedavi seçenekleri Hastal;<;n Evresi Tedavi Seçenekleri
Evre1 mmobilizasyon (3 ay) Negatif veya nötral ulnar
varyans ile evre 2 ve 3A
Radial k saltma osteotomisi; ulnar uzatma osteotomisi; kapitat k saltma
Pozitif ulnar varyans ile evre 2 ve 3B
Direkt revaskülarizasyon+eksternal fiksasyon veya geçici skafotrapeziotrapezoid pinleme (sadece evre 2’de); radial kama veya dom osteotomi; kapitat k saltma m kapitohamat füzyon; eklem e itleme ve direkt revaskülarizasyon prosedürlerinin kombinasyonu
Evre 3B Skafotrapeziotrapezoid veya skafokapitat füzyon m palmaris longus otogrefti ile lunat eksizyonu; radial k saltma osteotomisi; proksimal s ra karpektomi
Evre 4 Proksimal s ra karpektomi; el bile+i artrodezi; el bile+i denervasyonu
Evre 1
Kienböck hastal + evre 1 için ilk tedavi seçene+i immobilizasyondur. mmobilizasyon, lunat n geçici avasküler nekroz vakalar nda vaskülaritenin restorasyonuna izin vererek, bu durumu Kienböck hastal + ndan ay rmada yard m eder. Bu evrede 3 ay kadar uzunlukta immobilizasyonun denenmesi uygun olacakt r [3]. Uzun süreli immobilizasyon ile kötü sonuçlar bildiren yazarlar olmu tur [4, 39]. Bu nedenle baz klinisyenler evre 1 hastal k tedavisinde evre 2 ve 3A ile ayn yolu seçmi lerdir.
Alç veya splint immobilizasyonunun, el bile+inden geçen yükleri tam olarak engellemedi+i dü ünülerek eksternal fiksatör kullan m dikkate al nabilir [3].
mmobilizasyon avasküler de+i iklikleri geriye çevirmede ba ar s z oldu+u zaman, hastal k evre 2’ye ilerler. Bu durumda ulnar varyans n analizi önemlidir.
Pozitif Ulnar Varyans ile Evre 2 veya 3A
Evre 2’de lunat avaskülaritesi geli mi tir ve kollaps yoktur. Bu nedenle, direkt revaskülarizasyon prosedürlerinin bu evrede ba ar ans yüksektir. Psiform kemi+in vaskülarize transferi, pronator quadratus pedikül grefti ve ikinci dorsal intermetakarpal arter ve venin kullan ld + vasküler kümeli kemik grefti bu basamakta direkt revaskülarizasyon prosedürleri olarak kullan labilir. Revaskülarizasyon sonras lunat yükünü azaltmak için eksternal fiksatör kullan lm t r. Ayn amaç için skafotrapeziotrapezoid eklem veya skafokapitat eklemin geçici pinlenmesi de tan mlanm t r [3].
Evre 2 veya 3A ve pozitif ulnar varyansl hastalar için direkt revaskülarizasyondan ba ka tedavi seçenekleri radial kama veya dom osteotomisi ve kapitohamat füzyon olsun veya olmas n, kapitat k saltmay içerir [7, 40]. Bu prosedürlerin radiolunat eklem üzerinde makaslama kuvvetlerini azaltarak revaskülarizasyon için ortam haz rlad + dü ünülür.
Nötral veya Negatif Ulnar Varyans ile Evre 2 veya 3A
Evre 2 ve 3A negatif ulnar varyansl hastalarda, radial k saltma osteotomisini, ulnar uzatma osteotomisini, radial kama (medial kapal , lateral aç k veya kapal ) osteotomisini ve kapitat k saltma osteotomisini içeren eklem e itleme prosedürleri tedavi seçene+idir. Negatif ulnar varyans tan mlayan Hulten’in, ulnar k sal + n lunat vasküler yetersizlik geli mesinde hassas b rakt + n öne sürdü+ü ve radial k saltma osteotomisini bu durumun tedavisi için önerdi+i bilinmektedir [26, 41, 42]. Hulten’in bu görü ü birçok yazar taraf ndan kabul görmü tür [5, 7, 8, 13, 43-45].
Eklem e itleme prosedürlerinin lunat yük da+ l m üzerine etkileri ara t r lm ve birçok biyomekanik ve klinik çal ma yap lm t r [9, 11-14, 46]. Bu çal malar n neticesinde, eklem e itleme prosedürleri klinik olarak ve radiokarpal eklem üzerine binen yüklere olan olumlu etkileri nedeni ile negatif ulnar varyans varl + nda tedavi seçene+i olarak ilk s ray alm t r.
Genel olarak, bu çal malar n neticesinde, tüm dekompresif prosedürler lunat n yükünü azalt r ve yükün azalmas revaskülarizasyona izin verir. Radial k saltma osteotomisi ve ulnar
gerektirmemesi ve kaynamama veya kaynama geçikmesi gibi komplikasyon oranlar n n daha az olmas nedeniyle tedavide ilk seçenek haline gelmi tir [10, 43].
Radial K saltma Osteotomisi
Radial k saltma osteotomisi, evre 1, 2, 3A ve 3B Kienböck hastal + nda uygulanabilir bir yöntemdir. Evre 4 hastal kta önerilmez [11]. Operasyon endikasyonunda ikinci faktör preoperatif ön-arka radyografilerde belirlenen negatif ulnar varyanst r. Nötral veya pozitif ulnar varyansl Kienböck hastal kl hastalarda radial k saltma osteotomisinin kullan m el bile+inde distal ulnan n ulnar taraf n n s k mas ihtimali nedeni ile postoperatif komplikasyonlar için büyük risk ta r [11]. Baz yay nlarda, semptomatik iyile menin bu hastalarda da görülebilece+ini belirtilmi tir [7, 8].
Radial k saltma osteotomisi için genel veya axiller anestezi uygulan r. Üst ekstremiteye turnike ile genellikle 200-250mmHg bas nç uygulan r. Fleksör karpi radialis tendonunun hemen radialinden, tendona paralel olarak 10–12cm longutidinal volar cilt insizyonu uygulan r. Postoperatif dönemde skar kontraktürü olmamas için insizyonun distali proksimal el bile+i krizinde sonlanmal d r. Radial sinir yüzeyel dal na dikkat edilmelidir. Brakioradialis kas , radial arter ve venler radiale ekarte edilir. Fleksör karpi radialis, fleksör pollicis longus ulnara ekarte edilir. Pronator quadratus görülür ve radius yap ma yerinden subperiosteal olarak s yr l r. Radiusun, distal 1/3 volar k sm ortaya konur.
Dinamik kompresyon pla+ (3,5mm’lik-alt delikli) radius volar yüzüne yerle tirilir. Distaldeki üç delik aç larak vida boylar belirlenir. Üçüncü ve dördüncü delikler aras na osteotomi sahas gelecek ekilde ayarlan r ve osteotomi seviyesi i aretlenir (yakla k olarak distal radius ekleminin yedi cm proksimali). ki adet transvers osteotomi yap l r. Preoperatif ön-arka radyografideki ulnar varyans miktar dikkate al narak k salt lmak istenen miktar kadar kemik segment ç kart l r. Distal ve proksimal radius fragmanlar uç uca getirilerek dinamik kompresyon pla+ yla osteotomi hatt komprese olacak ekilde fikse edilir. El bile+i fleksiyon, ekstansiyon, pronasyon ve supinasyonu, plak yerle tirilmesine ba+l olu abilecek her hangi bir hareket k s tl l + için kontrol edilir. Cilt kapat ld ktan sonra önkol volar yüzüne k sa kol alç atel uygulan r.
Postoperatif birinci günde aktif ve pasif parmak hareketleri ve hasta tolere ederse önkol supinasyon ve pronasyonu ba lan r. Hastan n diki leri 14. günde al n r. Hasta pasif ve aktif
egzersizler s ras nda rahatl kla ç kart p takabilsin diye özel yap m plastik splint uygulan r. Ortalama osteotomi iyile mesi süresi iki-üç ay, ortalama toplam iyile me süresi dört-be ay olarak bilinir [11].
Weiss ve arkada lar , radial k saltma osteotomisi sonras üç tip komplikasyon bildirmi lerdir [17]. Radial k saltmalar n %3-4’ünde kaynamama bildirilmi . E+er be -alt ay içinde iyile me olmazsa ve implantlarda sorun yoksa otolog kansellöz kemik grefti ile greftleme önerilmi tir. Komplikasyon riskini azaltmak için osteotomi mümkün olan en distalden yap lmal ve uygun kompresyon tekni+i kullan lmal d r [17].
A r radius k saltmas na ba+l ulnar s k ma sendromu di+er bir komplikasyondur. Genellikle iki-üç mm’yi geçmeyecek ekilde k saltma yap lmas ulnar s k ma sendromu olas l + n azalt r [11].
A r radial k saltma (dört mm veya fazlas ) anlaml distal radioulnar eklem uyumsuzlu+una ve pronasyon ve supinasyonda a+r ya yol açar [11].
Radial k saltma osteotomisi, Kienböck hastal + n n cerrahi tedavisinde, semptomlarda ve a+r da gerileme, postoperatif kavrama gücünde ve eklem hareket aç kl + nda artma sa+lamas n n yan nda, basit ve ekstraartiküler uygulanan bir prosedür olarak yerini alm t r [5-11].
Evre 3B
Kienböck hastal + evre 3B’de lunat kollaps na ek olarak, skafoidin hiperfleksiyonu, karpal yükseklik kayb ve kapitat n proksimale migrasyonu vard r. Bu nedenle, skafotrapeziotrapezoid füzyon (triskaf artrodez) ve skafokapitat füzyon gibi s n rl interkarpal füzyonlar bu basama+ n tedavisinde ilk seçenektir. Bu füzyonlara ilave olarak, skafoid pozisyonunu normal postürü olan 45 derece fleksiyona do+ru düzeltmenin, radiolunat eklem üzerindeki yükü azaltt + na, karpal kollaps önledi+ine ve midkarpal eklemi stabilize etti+ine inan l r [4, 47]. Lunat kollaps ve fragmantasyonunun belirgin olup, anlaml sinovial reaksiyona neden oldu+u vakalarda lunat eksize edilebilir. Füzyon prosedürüne ek olarak yap lan lunat eksizyonu a+r da düzelme sa+layabilir. Olu an ölü bo lu+u doldurmak için,
oldu+u Evre 3B hastalar n tedavisinde radial k saltma osteotomisinin s n rl füzyonlara göre daha ba ar l oldu+unu bildirmi tir [41]. Tatebe, lunatta düzgün bir eklem yüzeyi varsa daha iyi bir el bile+i eklem hareket aç kl + kazanc için radial k saltma osteotomisini, tersine, lunat eklem yüzeyi ayr lm veya hasarlanm sa, lunat eksizyonu ile birlikte s n rl interkarpal füzyonlar n tercih edilmesini önermi tir [16].
Evre 4
Kienböck hastal + evre 4’te, evre 3B’nin tüm bulgular na ek olarak midkarpal eklem, radiokarpal eklem veya her ikisinde de yayg n dejeneratif de+i iklikler vard r. Bu basamaktan itibaren, ne lunat n revaskülarizasyonuna veya dekompresyonuna çal man n, ne de skafoidin palmar fleksiyonunu durdurmaya çal man n önemi yoktur. Proksimal s ra karpektomi veya el bile+i artrodezi bu basamaktaki tedavi seçene+idir. Hastan n günlük aktivitesine, i ve mesleki konumuna ve beklentisine göre, sorunsuz radiokarpal hareket için bu iki prosedürden uygun olan gerçekle tirilir. Bu yöntemlere el bile+i denervasyonu eklenebilir.
5. GEREÇ ve YÖNTEMLER
5.1 AraFt;rman;n Tipi, Yap;ld;<; Yer ve Tarih
Bu çal ma, biyomekanik deneysel bir çal mad r. Eylül - Kas m 2008 tarihleri aras nda Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal , Dokuz Eylül Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Metalurji ve Malzeme Mühendisli+i Bölümü ara t rma laboratuar nda ve Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Biyomekanik Anabilim Dal biyomekanik ara t rma laboratuar nda gerçekle tirilmi tir.
5.2 Örneklerin Haz;rl;<; ve Gruplar
Çal mada sert köpükten imal edilmi 20 adet standart sol el bile+i modelleri kullan ld (Sawbones®, Malmö, Sweden) (Resim 1).
Resim 1. Çal mada kullan lan el bile+i modeli
Çal mam zda, radial k saltma osteotomisi sonras aksiyel yüklenme durumunda radioulnokarpal ekleme binen yüklerin da+ l m n ara t rmak amac yla üç grup olu turuldu.
Her bir gruba el bile+i nötral pozisyonunda 14kgf (kilogramkuvvet) ve 25kgf aksiyel yük verilmesi planland . Bu amaçla, modellerin el bile+i eklemleri proksimalde kalacak
ekilde polyester kal ba gömülmesi planland . On cm yükseklikte, 8cm çap nda plastik kal plar haz rland . Modeller radius ve ulna proksimali kal p içinde kalacak ekilde kal ba yerle tirilerek, kal p içine polyester döküldü. Polyesterin donmas s ras nda ç kard + yüksek
s nedeni ile modellerin eridi+i ve deformite meydana geldi+i görüldü. Bu a amada üç model kullan lmaz hale geldi. Daha az deformasyona u+rayan bir model deneme ölçümleri için kullan ld . Polyester dökülmeyen ve sa+lam kalan 16 modelle çal ma tamamland . Deneme için ayr lan model polyester yerine alç kullan larak kal ba al nd ve ölçümleri yap ld . Ölçümler s ras nda problem ya anmad + gözlenerek geriye kalan 16 sa+lam model uygun pozisyon verilerek alç kal ba al nd . Yatay zemin humerus aks olarak kabul edilip, dirsek eklemi 90 derece fleksiyonda olacak ekilde radius ve ulna aks aksiyel planda pozisyon verilerek alç donduruldu. Ölçümler, modeller alç kal ba al nd ktan iki gün sonra yap ld .
On alt sa+lam modelden rastgele seçilen sekiz model ile birinci grup olu turuldu. Geriye kalan sekiz modelden rastgele seçilen dört model ikinci gruba, kalan dört model de üçüncü gruba dahil edildi. Birinci grubun ölçümleri tamamland ktan sonra rastgele seçilen dört model ikinci gruba, kalan dört model üçüncü gruba dahil edildi. Böylece tüm gruplarda sekizer örnek tamamlanm oldu.
Birinci gruba osteotomi uygulanmadan yüklenme testleri yap ld . kinci gruba, distal radius eklem yüzü volar kenar ndan yedi cm proksimalde, iki mm kal nl + nda kemik segment ç kart lacak ekilde ve üçüncü gruba, dört mm kal nl + nda kemik segment ç kart lacak ekilde osteotomi uyguland . Fiksasyonda 3,5mm’lik alt delikli dinamik kompresyon pla+ (Aksis®, zmir, Türkiye) kullan ld . Kompresyon, tekni+ine uygun yap ld (Bak n z sayfa 23). El bile+inin nötral pozisyonda yüklenmesini sa+lamak amac yla, el bile+i nötral pozisyondayken modeller intermetakarpal eklemlerin hemen proksimalinden horizontal planda osteotomize edildi. Kapitat kemik, yükün verilme do+rultusunda bir cm derinli+inde drillendikten sonra, be cm uzunlu+unda 6,5mm’lik rot kapitata yerle tirildi. Yükün e it da+ lmas amaçlanarak 2cmx6,5cmx2mm plaka, rottan geçirilerek bir adet somonla s k t r ld . Model yüklenme cihaz na rotun proksimal ucu ile ba+land ve bu ba+lant da somonla s k t r ld (Resim 2).
Ölçümler s ras nda tüm örneklerin radioulnokarpal eklemlerine bas nca duyarl filmler (Fuji Prescal Film®, Japan) yerle tirildi. Tüm çal ma boyunca low (2,5 -10 MPa/two-sheet)
Resim 2. Yüklemeye haz rlanm el bile+i modeli
filmler kullan ld (Resim 3). Bas nca duyarl film iki ka+ t yapra+ ndan meydana gelir. Ölçüm öncesi bu iki ka+ t yapra+ üst üste konur (Resim 4). Yüklenme testleri, bas nca duyarl filmler, bas nc n üzerine uyguland + ve içinde patlayan mikrokapsüllerin oldu+u ka+ t yapra+ (A sheet) üstte, patlayan mikrokapsüller nedeni ile boyay absorbe eden ve k rm z ya boyanan ka+ t yapra+ (C sheet) altta olacak ekilde radioulnokarpal eklemlere yerle tirilerek gerçekle tirildi (Resim 5).
Resim 4. Eklem aral + na yerle tirilmek için kesilmi
ve üst üste konmu bas nca duyarl film
Resim 5. Bas nca duyarl filmlerin yerle tirilmesi 5.3 Yüklenme Testleri ve Ölçüm
Deneyde basma aleti olarak SHIMADZU Autograph AG-I/50N-10kN üniversal test cihaz (Shimadzu®, Tokyo, Japan) kullan ld (Resim 6). Her bir örne+e önce 14kgf kuvvetle, sonra 25kgf kuvvetle, basma h z üç mm/dk olacak ekilde sürekli artan aksiyel siklik yüklenme uyguland . Sistem, bas nca duyarl film ile çal mak için öngörülen parametrelere uygun olarak, istenilen yük de+erine bir dakikada ula acak ve maksimum yük de+erinde 10 sn bekledikten sonra tekrar s f r yük de+erine bir dakikada ula acak ekilde ayarland . Yüklenme s ras nda olu an yük(kgf)-deplasman(mm) e+rileri kaydedildi (Dekil 15, 16).
ekil 16. Osteotomi yap lmayan grupta be inci el bile+i modelinde 25kgf
yüklenme sonras olu an yük-deplasman e+risi
Bas nca duyarl filmler, 600 dpi ç k çözünürlü+ünde, kalibrasyon eridi ile beraber taray c dan (HP® scanjet G4010) geçirilip, Lucia v.4,51 bilgisayar program nda bas nç haritalar olu turuldu (Resim 7). Elde edilen haritalardan bas nç de+erleri tespit edildi.
Resim 7. Taray c dan geçirildikten sonra görüntü analizi için
haz rlanm bas nca duyarl filmler. Kalibrasyon eridi (solda),
14kgf (üstte) ve 25kgf (altta) yüklenme sonras olu an renk de+i iklikleri görülmekte
5.4 statistiksel Analiz Yöntemi
Çal mada, al nan de+erler SPSS 11.0.1 for Windows program kullan larak de+erlendirildi. Gruplardan elde edilen ortalama de+erler ve standart sapmalar hesapland . Üç grubun 14kgf yüklenme sonras ve 25kgf yüklenme sonras olu an bas nç da+ l mlar n n kar la t rmas non-parametrik Mann Whitney U testi ile de+erlendirildi. Her bir grubun 14kgf yüklenme sonras olu an bas nç da+ l mlar n n 25kgf yüklenme sonras olu an bas nç da+ l mlar yla kar la t r lmas nda Wilcoxon signed-rank testi kullan ld . Yap lan kar la t rmalar sonras , p<0,05 de+eri istatistiksel olarak anlaml kabul edildi.
6. BULGULAR
Her bir örnekte yüklenme sonras üç bölgede (ulnokarpal, radiolunat ve radioskafoid eklem) olu an bas nç de+i ikliklerinin yüzdeleri hesapland . Elde edilen verilere göre üç grubun 14kgf ve 25kgf yüklenme sonras olu an bas nç da+ l mlar ayr ayr kar la t r ld . Yüklenmeler sonras olu an bas nç da+ l mlar gruplara ve yüklenmenin oldu+u bölgelere göre a a+ daki tablolarda verilmi tir (Tablo 4, 5).
Tablo 4. 14kgf yüklenme sonras ortalama bas nç da+ l m de+erleri ve standart sapmalar
Ulnokarpal(%) Radiolunat(%) Radioskafoid(%) 1.grup 14,9754 m 6,3442 62,9837 m 17,0792 22,0401 m 16,2763
2.grup 23,9845 m 22,8212 52,9191 m 33,4918 28,8757 m 25,0523 3.grup 28,6391 m 18,3739 49,2867 m 26,7606 22,0742 m 16,8889
Tablo 5. 25kgf yüklenme sonras ortalama bas nç da+ l m de+erleri ve standart sapmalar
Ulnokarpal(%) Radiolunat(%) Radioskafoid(%) 1.grup 28,6435 m 7,1039 50,7404 m 12,3533 20,6161 m 14,5717
2.grup 20,7073 m 19,2834 47,9031 m 23,3341 31,3897 m 18,5950 3.grup 35,9075 m 10,7170 42,6790 m 16,8746 21,4135 m 7,2264 Ulnokarpal eklemdeki 14kgf yüklenme sonras olu an ortalama bas nç da+ l mlar kar la t r ld + nda, osteomi yap lmayan grupla iki mm osteotomi yap lan grup aras nda yüklenmede say sal olarak art olmas na ra+men istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam t r (p=0,753). Osteotomi yap lmayan grupla dört mm osteotomi yap lan grup aras nda yüklenmede say sal olarak art olmas na ra+men istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam t r (p=0,059). ki mm osteotomi yap lan grupla dört mm osteotomi yap lan grup aras nda yüklenmede say sal olarak art olmas na ra+men istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam t r (p=0,833).
Radiolunat eklemdeki 14kgf yüklenme sonras olu an ortalama bas nç da+ l mlar kar la t r ld + nda, osteotomi yap lmayan grupla iki mm osteotomi yap lan grup aras nda yüklenmede say sal olarak azalma olmas na ra+men istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam t r (p=0,345). Osteotomi yap lmayan grupla dört mm osteotomi yap lan grup
aras nda yüklenmede say sal olarak azalma olmas na ra+men istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam t r (p=0,294). ki mm osteotomi yap lan grupla dört mm osteotomi yap lan grup aras nda yüklenmede say sal olarak azalma olmas na ra+men istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam t r (p=1,00).
Radioskafoid eklemdeki 14kgf yüklenme sonras olu an ortalama bas nç da+ l mlar kar la t r ld + nda, osteotomi yap lmayan grupla iki mm osteotomi yap lan grup aras nda yüklenmede say sal olarak art saptanmas na ra+men istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam t r (p=0,674). Osteotomi yap lmayan grupla dört mm osteotomi yap lan grup aras nda istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam t r (p=0,674). ki mm osteotomi yap lan grupla dört mm osteotomi yap lan grup aras nda yüklenmede say sal olarak azalma olmas na ra+men istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam t r (p=0,600).
Ulnokarpal eklemdeki 25kgf yüklenme sonras olu an ortalama bas nç da+ l mlar kar la t r ld + nda, osteomi yap lmayan grupla iki mm osteotomi yap lan grup aras nda yüklenmede say sal olarak azalma olmas na ra+men istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam t r (p=0,753). Osteotomi yap lmayan grupla dört mm osteotomi yap lan grup aras nda yüklenmede say sal olarak art olmas na ra+men istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam t r (p=0,074). ki mm osteotomi yap lan grupla dört mm osteotomi yap lan grup aras nda yüklenmede say sal olarak art olmas na ra+men istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam t r (p=0,172).
Radiolunat eklemdeki 25kgf yüklenme sonras olu an ortalama bas nç da+ l mlar kar la t r ld + nda, osteotomi yap lmayan grupla iki mm osteotomi yap lan grup aras nda yüklenmede say sal olarak azalma olmas na ra+men istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam t r (p=0,529). Osteotomi yap lmayan grupla dört mm osteotomi yap lan grup aras nda yüklenmede say sal olarak azalma olmas na ra+men istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam t r (p=0,248). ki mm osteotomi yap lan grupla dört mm osteotomi yap lan grup aras nda yüklenmede say sal olarak azalma olmas na ra+men istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam t r (p=0,600).
Radioskafoid eklemdeki 25kgf yüklenme sonras olu an ortalama bas nç da+ l mlar kar la t r ld + nda, osteotomi yap lmayan grupla iki mm osteotomi yap lan grup aras nda
grupla dört mm osteotomi yap lan grup aras nda yüklenmede say sal olarak azalma olmas na ra+men istatistiksel olarak anlaml fark saptanmam t r (p=0,115).
Osteotomi yap lmayan grupta 14kgf ve 25kgf yüklenme sonras olu an ortalama bas nç da+ l mlar kar la t r ld + nda, ulnokarpal eklemdeki bas nç art istatistiksel olarak anlaml bulundu (p=0,012). Radiolunat eklemdeki bas nç azalmas istatistiksel olarak anlaml bulundu (p=0,036). Radioskafoid eklemdeki bas nç azalmas istatistiksel olarak anlaml bulunmad (p=1,00).
ki mm osteotomi yap lan grupta 14kgf ve 25kgf yüklenme sonras olu an ortalama bas nç da+ l mlar kar la t r ld + nda, ulnokarpal eklemdeki azalma istatistiksel olarak anlaml bulunmad (p=0,735). Radiolunat eklemdeki azalma istatistiksel olarak anlaml bulunmad (p=0,889). Radioskafoid eklemdeki art istatistiksel olarak anlaml bulunmad (p=0,866).
Dört mm osteotomi yap lan grupta 14kgf ve 25kgf yüklenme sonras olu an ortalama bas nç da+ l mlar kar la t r ld + nda, ulnokarpal eklemdeki art istatistiksel olarak anlaml bulunmad (p=0,327). Radiolunat eklemdeki azalma istatistiksel olarak anlaml bulunmad (p=0,484). Radioskafoid eklemdeki azalma istatistiksel olarak anlaml bulunmad (p=0,779)
7. TARTI MA
Kienböck hastal + n n etiyolojisi tam olarak ayd nlat lamamas na kar n, en s k kabul edilen teori, tekrarlayan travmalarla lunat kemi+in düzensiz yüklenmesidir [3, 14]. Bu teoriye dayan larak geli tirilen dekompresif prosedürlerin, lunat yükünü azalt + na ve yük azalmas n n, revaskülarizasyona izin verdi+ine inan l r.
Eklem e itleme prosedürlerinin lunat yük da+ l m üzerine etkileri ara t r lm ve di+er cerrahi prosedürlerle kar la t r ld + birçok biyomekanik ve klinik çal ma yap lm t r [9, 11-14, 46]. Eklem e itleme prosedürleri, eksraartiküler prosedürler olmas nedeni ile el bile+i hareketinin korunmas nda di+er yöntemlerle kar la t r ld + nda avantajl bulunmu tur [9, 11-14, 46]. Radial k saltma osteotomisi, Kienböck hastal + n n cerrahi tedavisinde, semptomlarda ve a+r da gerileme, postoperatif kavrama gücünde ve eklem hareket aç kl + nda artma sa+lamas n n yan nda, basit ve ekstraartiküler uygulanan bir prosedür olarak yerini alm t r [5-11].
Çal mam zda, sadece tek bir cerrahi prosedürün uygulanmas n uygun gördük. Daha önce kadavra ile yap lan biyomekanik çal malarda tek ba na radial k saltma osteotomisi çal lmam t r. Kadavra örneklerinde ilk önce di+er cerrahi prosedürler uygulanm , yüklenmeler yap lm , en son radial k saltma osteotomisi uygulanm t r [13, 14]. Di+er kadavra çal malar nda modellere en az üç el bile+i pozisyonunda yüklenme uygulanm t r. Radial k saltma osteotomisi öncesi de en az iki cerrahi prosedür gerçekle tirilmi ve yüklenme testleri yap lm t r. Sonuç olarak, di+er çal malarda radial k saltma osteotomisinden önce pek çok cerrahi prosedür ve yüklenme testi modellere uygulanm t r. Bu çal mam zda daha önce ba ka cerrahi prosedür ve yüklenme testi uygulanmam modeller kullanm olduk. Osteotomi miktar ve say s artt r ld kça bu say daha da artacakt r. Trumble ve arkada lar , sekiz kadavra ile gerçekle tirdikleri deneysel çal mada, her hangi bir cerrahi prosedür öncesi, her bir örne+e, el bile+i ve önkol nötral pozisyonunda, be ve 10 derece radial deviasyonda, be , 10 ve 15 derece ulnar deviasyonda, be derece fleksiyonda ve be , 10, 15, 20 ve 25 derece ekstansiyonda yükleme testi yapm lard r. Bu testler el bile+i 40 derece supinasyon ve pronasyonda tekrar edilmi tir. Her bir el bile+i pozisyonunda testler üç
almaktad r [12-14]. Nötral veya pozitif ulnar varyansl hastalarda iyi klinik sonuç bildiren yay nlar vard r [7, 8]. leri evre Kienböck hastal + tedavisinde de radial k saltma osteotomisi ile iyi klinik sonuçlar bildirilmi tir [15-17].
Radial k saltma osteotomisinin, nötral veya pozitif ulnar varyansl ve ileri evre Kienböck hastal kl hastalarda da iyi klinik sonuçlar vermesi nedeniyle, radiolunat ekleme binen yük da+ l mlar n azaltmak yerine, daha farkl bir mekanizma ile etkili oldu+unu dü ünüyoruz. Bu nedenle, radial k saltma osteotomisinin, radiolunat eklem yük da+ l m üzerindeki etkilerini ara t rmak amac yla bu çal may gerçekle tirdik.
Radiokarpal ekleme binen yükleri ara t rmak amac yla, Kienböck hastal + nda kullan lan cerrahi prosedürlerin kar la t r ld + biomekanik çal malarda genel olarak kadavra modellerinin kullan ld + n görmekteyiz [13, 14, 27]. Horii ve arkada lar , bilgisayar modeli kullanarak radial k saltma, ulnar uzatma, s n rl interkarpal füzyon veya kapitat k saltma sonras radiolunat eklemden geçen yükler üzerine çal m lard r [12]. Genel olarak, biyomekanik çal malar el bile+i nötral, fleksiyon, ekstansiyon, ulnar deviasyon ve radial deviasyon pozisyonlar nda gerçekle tirilmi tir.
Yeterli kadavra say s n elde etmenin zorlu+u ve bu say ya ula abilmek için geçecek zaman nedeniyle, çal mam zda sert köpükten imal edilmi standart sol el bile+i modelleri kullan ld (Sawbones®, Malmö, Sweden). Bu çal ma, yapay kemi+in, radial k saltma osteotomisinin ve radiokarpal ekleme binen yüklerin ara t r lmas nda kullan ld + ilk çal mad r. Yapay kemikle çal man n en büyük dezavantajlar ndan biri, el bile+i stabilitesinden sorumlu olan kapsül, ligaman ve tendonlar gibi yumu ak dokular içermemesiydi. Di+er önemli bir dezavantaj ise, karpal kemik eklemlerinin olmamas ve tüm karpal kemiklerin füzyone olmas yd . Lunat ve skafoid kemik radiusa, yük almad klar bölgelerden elastik kordlarla tutturulmu tu. Bu dezavantajlar n hepsi, çal mada olu turulan her üç grup için de geçerli oldu+u için biz bunlar göz ard ettik. Radiokarpal eklemdeki elastik kordlar, el bile+ine ulnar ve radial deviasyon pozisyonu vermede zorluk olu turdu. Bu nedenle, çal ma sadece nötral el bile+i pozisyonunda gerçekle tirilebildi. Özellikle el bile+i ulnar deviasyon pozisyonunda yüklenme deneyinin gerçekle tirilememi olmas , bu çal man n en büyük dezavantaj d r. Tam bir eklem yap s na ve özelliklerine sahip olmamas nedeniyle, eklem bölgeleri ile yap lan biyomekanik çal malarda yapay kemik kullan lmas n önermiyoruz.
Daha önce yap lan biyomekanik çal malar n ve bizim çal mam z n ortak bir dezavantaj da, ister kadavra modeli olsun, isterse de yapay bir model olsun çal lan tüm örneklerin Kienböck hastal + olmayan normal el bilekleri olmas d r. Kienböck hastal kl örneklerde yap labilecek bir çal man n, Kienböck hastal + ndaki yük da+ l m n n gerçekte nas l oldu+u hakk nda daha do+ru fikir verece+i aç kt r. Ancak bu, hem Kienböck hastal + n n nadir görülmesi nedeniyle, hem de yeterli say da Kienböck hastal kl kadavra modeli bulman n zorlu+u nedeniyle uygulanabilirli+i zor bir durumdur.
Ulnar varyans ilk Hulten’in tan mlad + söylenmektedir [3, 23, 24]. Kienböck hastal + olan hastalarda negatif ulnar varyans insidans n %78, normal popülasyonda %23 olarak yay nlam t r. Hulten’in, ulnar k sal + n lunat vasküler yetersizlik geli mesinde hassas b rakt + n öne sürdü+ü ve radial k saltma osteotomisini bu durumun tedavisi için önerdi+i bilinmektedir [26, 41, 42]. Hulten’in bu hipotezi, her ne kadar di+er yazarlar taraf ndan kabul görmü se de, negatif ulnar varyansl hastalar n hepsinde Kienböck hastal + n n meydana gelmedi+i de aç kt r [7, 25]. Nakamura ve arkada lar , pozitif ulnar varyansl hastalarda da hastal + n bulundu+unu bildirmi lerdir [24].
Radial k saltma osteotomisi sadece negatif ulnar varyans varl + nda de+il, pozitif ulnar varyans varl + nda da Kienböck hastal + tedavisinde kullan lm t r. Baz yay nlar, semptomatik iyile menin nötral veya pozitif ulnar varyansl hastalarda da görülebilece+ini belirtmi tir [7, 8]. Nakamura ve arkada lar , Kienböck hastal kl 23 hastan n radial k saltma osteotomisi sonras cerrahi sonuçlar n gözden geçirmi lerdir. Ne klinik evrenin, ne de ulnar varyans n sonuçlar anlaml olarak etkilemedi+ini, nötral veya pozitif ulnar varyansl hastalar n sonuçlar n n, negatif ulnar varyansl hastalar n sonuçlar ndan kötü olmad + n yay nlam lard r. Nötral veya pozitif ulnar varyansl hastalarda dört mm’den fazla radial k saltma osteotomisi gerçekle tirildi+i zaman, ulnar el bile+i a+r s riskinin artt + n bildirmi lerdir [7]. Weiss, radial k saltma osteotomisini preoperatif ulnar varyans miktar na göre yapman n çok gerekli olmad + n , genel olarak iki-üç mm’yi geçmeyecek ekilde k saltma yap lmas n n mükemmel semptomatik iyile me sa+lad + n , ulnar s k ma sendromu olas l + n azaltt + n ve a r radial k saltma osteotomisinin (dört mm veya fazlas ) anlaml distal radioulnar eklem uyumsuzlu+una, pronasyon ve supinasyonda a+r ya yol açt + n
önermi ler ve radial k saltma osteotomisinin radiolunat yükü %45 azaltt + n yay nlam lard r [12].
Çal mam zda kullan lan örneklerin tamam nötral ulnar varyansl el bilekleriydi. Literatürde yap lm olan çal malar da dikkate al narak iki mm ve dört mm osteotomi gerçekle tirerek yüklenme deneylerinin yap lmas yeterli bulundu. Buna göre, nötral ulnar varyansl el bileklerinde ve osteotomiler sonras pozitif ulnar varyansl el bileklerinde yüklenme deneyleri yap lm , Kienböck hastal + etiyolojisinde suçlanan negatif ulnar varyansl el bileklerinde çal ma gerçekle tirilmemi tir. Bu durum çal mam z n bir eksikli+i olarak görülebilir. Nötral veya pozitif ulnar varyansl el bileklerinde de Kienböck hastal + meydana gelebildi+i için ve bu durumlar n varl + nda da radial k saltma osteotomisinin yay nlanm iyi klinik sonuçlar n n oldu+u bilindi+i için, negatif ulnar varyansl el bile+inde yüklenme deneyi yap lmam olmas göz ard edilebilir.
Lunat kemi+i yükten kurtar c cerrahi prosedürleri gözden geçiren deneysel ve teorik çal malarda 100-140 Newton yük kullan ld + görülmektedir [12-14, 27, 48, 49]. Buna gerekçe olarak, bir kilograml k güçle yumruk s k ld + nda olu an yükün 100-140 Newton aras nda olu u gösterilmektedir [12]. Ancak, Kienböck hastal + n olu turmak için ne kadar yüklenme gerekti+ini gösteren bir bulgu yoktur. Bu yüklenme, kuvvetli yumruk hareketinde olu an 200-250 Newton’a kadar ç kabilmektedir [50].
Çal mam zda, bu yüklenme aral klar n n üst s n rlar seçildi. Her örne+e s ras yla 14kgf ve 25kgf yük uyguland .
Bas nca duyarl filmler, el bile+i eklemlerine binen yükleri ara t rmak amac yla yap lan biyomekanik çal malarda yük da+ l mlar n belirlemede s kça kullan lan bir yöntemdir [14, 27, 46, 49, 51]. Bas nca duyarl filmler, eklem aral + na kolayca yerle tirilebilir. Sadece kompresif yüklerin de+erlendirilmesinde kullan labilir. Makaslama ve gerilim kuvvetlerini göstermede etkili de+ildir. El bile+i eklemlerine binen yükleri ara t rmak amac yla, yük hücreleri (load cell) de kullan lm t r [14, 46, 49]. Yük hücreleri, kompresif yükleri ve gerilimi ölçebilir. Ancak, gerilimi sadece bir do+rultuda ölçebilir. Gerilimin iddetini ve yüzey üzerindeki do+rultular n ölçebilen rozet eklindeki gerilim ölçücüleri (strain gauge) tercih eden ara t rmac lar da olmu tur [13, 20].
Çal mam zda bas nca duyarl film (low, 2,5-10 MPa, two sheet, Fuji Prescal Film®, Japan) kullan ld . Sadece el bile+i nötral pozisyonunda, aksiyel yüklenme alt nda olu an kompresif yük da+ l m n ara t rd + m z için ve eklem aral + na rahatça yerle tirilebilmesi
nedeniyle bas nca duyarl film kullan lmas n tercih ettik. Bu statik bir tekniktir ve eklem üzerine bir kez yüklenmeye izin verir. Bu nedenle, her yüklenme deneyinde eklem aral + na yeni film çiftinin (A-C sheet) ayn bölgeye, düzgün bir ekilde yerle tirilmesi gerekir. Bas nca duyarl filmlerin bir di+er zorlu+u da de+erlendirme güçlü+üdür. Olu an renk de+i ikliklerinin görüntü analiz program nda de+erlendirilmesi deneyim gerektirir.
Normal el bile+ini temsil eden osteotomi yap lmayan grupta 14kgf yüklenme sonras olu an bas nç da+ l mlar kar la t r ld + nda, yükün yakla k %15’inin ulnokarpal eklemden, yakla k %63’ünün radiolunat eklemden ve yakla k %22’sinin radioskafoid eklemden, yani yakla k %85’inin radiokarpal eklemden geçti+ini görmekteyiz. Osteotomi yap lmayan grupta 25kgf yüklenme sonras olu an bas nç da+ l mlar kar la t r ld + nda, yükün yakla k %29’unun ulnokarpal eklemden, yakla k %51’inin radiolunat eklemden ve yakla k %20’sinin radioskafoid eklemden, yani yakla k %71’inin radiokarpal eklemden geçti+ini görmekteyiz (Tablo 4, 5).
Af Ekenstam ve arkada lar , yapt klar kadavra çal mas nda nötral el bile+i pozisyonunda 45 Newton yükün %85’inin radiustan, %15’inin ulnadan geçti+ini göstermi ler [52]. Horii ve arkada lar , 143 Newton aksiyel yüklenme uygulad klar bilgisayar modelinde yükün %22’sinin ulnokarpal eklemden ve %78’inin radiokarpal eklemden geçti+ini yay nlam t r [12]. Palmer ve Werner, yük hücreleri (load cell) kullanarak yapt klar deneysel kadavra çal mas nda 45 Newton yükün %18,4’ünün ulnokarpal eklemden ve %81,6’s n n radiokarpal eklemden geçti+ini yay nlam lard r [46]. Hara ve arkada lar , yapt klar kadavra çal mas nda yükün %85’inin radiokarpal eklemden ve %15’inin ulnokarpal eklemden geçti+ini raporlam lard r [48]. Short ve arkada lar , hem bas nca duyarl film, hem de yük hücreleri kulland klar kadavra çal mas nda, yükün %77’sinin radiokarpal eklemden, %23’ünün ulnokarpal eklemden geçti+ini yay nlam lard r [49]. Bu veriler, çal mam zda 14kgf yüklenme ile buldu+umuz de+erlerle uyumludur.
Horii ve arkada lar , radiokarpal eklemden geçen yükün %40’ n n radiolunat eklemden ve %60’ n n radioskafoid eklemden geçti+ini bildirmi tir [12]. Literatürde bu oranlar destekleyen ba ka yay nlar da vard r [48, 53]. Ancak, biz çal mam zda radiokarpal eklemden geçen yükün (%85) %74’ünün radiolunat eklemden (%63) ve %26’s n n radioskafoid
yük da+ l mlar da incelendi+inde, radiokarpal eklemdeki yüklerin geçi inde radiolunat eklemin radioskafoid ekleme göre bu gruplarda da daha fazla yük ald + n gözlemledik ve üç grupta da istatistiksel olarak anlaml fark yoktu. Bu bulgular, yapay kemi+e ba+l olarak, yüklenme s ras nda meydana gelen ve gözden kaç rm olabilece+imiz, el bile+indeki bir yer de+i tirmeye ba+l olabilir dü üncesiyle, yüklenme testleri s ras nda ald + m z yük-deplasman e+rilerini inceledik (Dekil 15, 16). Hiçbir yüklenme testinde yetersizlik olu turabilecek kayma miktar na rastlamad k. Sonuç olarak, radioskafoid eklem ve radiolunat eklem aras ndaki yük da+ l m ndaki bu farkl l + , el bile+i modellerimizdeki karpal kemiklerin füzyone olmas na ba+lad k. Karpal kemiklerin füzyone olmas na ba+l olarak, kapitat kemikten gelen yükün büyük k sm , lunat kemi+e aktar l yordu. Bu da, radiokarpal eklem yüklenmesinde, radiolunat eklemin neden radioskafoid eklemden daha fazla yüklendi+ini aç kl yor.
Radioulnokarpal eklemdeki, 14kgf yüklenme sonras olu an ortalama bas nç da+ l mlar kar la t r ld + nda, s ras yla her üç grupta radiolunat eklem yüklenmesinde azalma, ulnokarpal eklem yüklenmesinde art vard r. Ulnokarpal eklem yüklenmesi dört mm osteotomi sonras iki kat na ç km t r. Ancak bu say sal de+i iklikler istatistiksel olarak anlaml de+ildir.
Radioulnokarpal eklemdeki, 25kgf yüklenme sonras olu an ortalama bas nç da+ l mlar kar la t r ld + nda, s ras yla her üç grupta radiolunat eklem yüklenmesinde azalma vard r. ki mm k saltma osteotomisi sonras ulnokarpal eklem yüklenmesinde azalma, radioskafoid eklem yüklenmesinde art vard r. Dört mm k saltma osteotomisi sonras ulnokarpal eklem yüklenmesinde art radioskafoid eklem yüklenmesinde azalma meydana gelmi tir. Yükün artmas na ra+men, osteotomilerle radiolunat eklem yüklenmesi azalm t r. A r yüklenmeyle beraber fazla k saltma varl + nda ulnokarpal eklem yüklenmesi artm t r. Ancak bu say sal de+i iklikler istatistiksel olarak anlaml de+ildir.
Shepard ve arkada lar , yapt klar kadavra çal mas nda distal ulnadaki yükün her bir mm radial k saltma için yakla k olarak %10 artt + n hesaplam lard r [54]. Bu çal mada, 14kgf yüklenme sonras olu an ortalama bas nç de+erleri kar la t r ld + nda, normal el bile+inde ulnokarpal eklemde olu an yükün iki mm osteotomi sonras %60 artt + ve dört mm osteotomi sonras %87 artt + görüyoruz. Fakat bu bulgular istatistiksel olarak anlaml de+ildi (s ras yla, p=0,753, p=0,059). Çe itli deneysel çal malar, radial k saltma osteotomisinin yükleri distal ulnaya do+ru geçirerek lunat yükünü azaltt + n göstermi tir [12, 14, 55]. Çal mam zda, el bile+i nötral pozisyonunda 14kgf yüklenme sonras olu an bas nç
da+ l mlar nda, osteotomi miktar n n artmas yla radiolunat eklem yüklenmesinde say sal olarak azalma, ulnokarpal eklem yüklenmesinde say sal olarak art vard r. Ancak bu bulgular n istatistiksel olarak anlam yoktur.
Sonuç olarak, dü ündü+ümüz gibi radial k saltma osteotomisi, radiolunat ekleme binen yükleri azaltmada etkili de+ildir.
Osteotomi yap lmayan grupta 14kgf yüklenme sonras ulnokarpal eklemden geçen yük %14,9754 m 6,3442 iken, 25kgf yüklenme sonras %28,6391 m 7,1039 bulundu. Osteotomi yap lmayan grupta 14kgf yüklenme sonras radiolunat eklemden geçen yük %62,9837 m 17,0792 iken, 25kgf yüklenme sonras %50,7404 m 12,3533 bulundu (Tablo 4, 5). Osteotomi yap lmayan grupta 14kgf yüklenme sonras olu an ortalama bas nç da+ l mlar ile 25kgf yüklenme sonras olu an ortalama bas nç da+ l mlar kar la t r ld + nda, ulnokarpal eklemdeki art istatistiksel olarak anlaml bulundu (p=0,012). Radiolunat eklemdeki azalma istatistiksel olarak anlaml bulundu (p=0,036). Radioskafoid eklemdeki azalma istatistiksel olarak anlaml bulunmad (p=1,00). ki mm veya 4mm osteotomi yap lan gruplarda ise 14kgf yüklenme sonras olu an ortalama bas nç da+ l mlar ile 25kgf yüklenme sonras olu an ortalama bas nç da+ l mlar kar la t r ld + nda, ulnokarpal, radiolunat ve radioskafoid eklemlerdeki say sal de+i iklikler istatistiksel olarak anlaml bulunmad . Dört mm radial k saltma osteotomisi uygulanmas sonras , göreceli olarak pozitif ulnar varyans meydana getirilmi tir. statistiksel olarak anlam olmamas na ra+men, pozitif ulnar varyans varl + nda, el bile+i nötral pozisyonunda a r yüklenme ile ulnokarpal eklem yüklenmesi artm , radiolunat ve radioskafoid eklem yüklenmesi azalm t r.
Bu bulgulara göre, nötral ulnar varyansl normal el bile+ini temsil eden, osteotomi yap lmayan grupta, el bile+i nötral pozisyonunda, yükün artmas yla radiokarpal eklemdeki bas nçlar azalm , ulnokarpal eklemdeki bas nçlar artm t r. A r yüklenmede yükler, el bile+i ulnar taraf na kaym t r. Dolay s yla, nötral pozisyonda olu an yük art n ulnokarpal eklem kar lam t r. Kuvvetli yumruk hareketinde olu an 200-250 Newton yükün olu abilmesi için el bile+i ulnar deviasyona gelir. Günlük aktivite s ras nda, kavrama gücü ulnar deviasyonda daha fazla olmaktad r [56]. Görünen odur ki, ulnokarpal eklem nötral el bile+i pozisyonunda yükü kar layan ve ulnar deviasyon s ras nda bu kuvvetin artmas nda rol oynayan destek
öne sürmü lerdir [27]. Fakat çal mam zda, el bile+i nötral pozisyonunda lunat kemik yüklenmesini temsil eden radiolunat eklemdeki yükün azalmas istatistiksel olarak anlaml bulundu. Bu noktada u dü ünülebilir; ulnokarpal eklemdeki yük art n n bir k sm n n ulnolunat eklem yoluyla sa+land + hesaba kat lacak olursa, el bile+i nötral pozisyonunda a r yüklenme ile lunat, yükü al k olmad + bir yerden geçirecektir. Günal ve arkada lar , ayn çal mada el bile+i ulnar deviasyona getirildi+inde radioskafoid yükün azald + n ve yükün önemli k sm n n radiolunat ekleme aktar ld + n belirtmi lerdir. Radial deviasyonda, belirli oranda yük ta yan ulnolunat eklemin, el bile+i ulnar deviasyona getirildi+inde hiç yük almad + n göstermi lerdir [27]. A r yüklenme ile el bile+i nötral pozisyondayken ulnolunat eklem, el bile+i ulnar deviasyon pozisyonundayken radyolunat eklem yüklenir. Yani her iki pozisyonda da lunat kemi+in ulnar taraf yük al r.
Hara ve arkada lar , el bile+i nötral pozisyonunda, yükün %50’sinin radioskafoid eklemden ve %35’inin radiolunat eklemden geçti+ini bildirmi lerdir [48]. El bile+i radial deviasyona geldi+inde yükün %52’sinin radioskafoid eklemden ve %30’unun radiolunat eklemden geçti+ini, el bile+i ulnar deviasyona geldi+inde, yükün %42’sinin radioskafoid eklemden ve %50’sinin radiolunat eklemden geçti+ini belirtmi lerdir. Yani, el bile+i ulnar deviasyon pozisyonuna gitti+inde lunat kemik skafoid kemikten daha fazla yük ta maktad r. Ulna uzunlu+unun radiustan k sa oldu+u negatif ulnar varyansl ki ilerde, ulnar deviasyonun daha fazla oldu+u bilinmektedir [57]. Kienböck hastal + etiyolojisinde ulnar deviasyon yüklenmesinin yer ald + dikkate al nacak olursa, bu da Kienböck hastal + n n neden negatif ulnar varyansl hastalarda daha s k görüldü+ünü aç klar. Af Ekenstam ve arkada lar , yapt klar kadavra çal mas nda nötral el bile+i pozisyonunda yükün %85’inin radiokarpal eklemden ve %15’inin ulnokarpal eklemden geçti+ini göstermi ler [52]. El bile+i 15 derece ulnar deviasyona getirildi+inde yükün %20’sinin, 25 derece ulnar deviasyona getirildi+inde yükün %24’ünün ulnokarpal eklemden geçti+ini belirtmi lerdir. Sadece ulnar deviasyondaki art la, ulnokarpal eklem yüklenmesinin artt + n görmekteyiz. Bu bilgiler do+rultusunda, negatif ulnar varyansl hastalardaki mekanizma, a r ulnar deviasyon pozisyonundaki yüklenme ile, nötral ve pozitif ulnar varyansl hastalardaki mekanizma ise nötral veya ulnar deviasyon pozisyonundaki a r yüklenmelerle aç klanabilir. Radial k saltma ve ulnar uzatma osteotomisi prosedürlerinin ulnar deviasyonu k s tlad + yap lan çal malarla gösterilmi tir [6, 58]. Bu da, negatif, nötral veya pozitif ulnar varyansl ve ileri evre Kienböck hastal kl hastalarda, radial k saltma osteotomisi ile bildirilen ba ar l sonuçlar aç klar.
Sonuç olarak, Kienböck hastal + tedavisinde kullan lan radial k saltma osteotomisi lunat kemi+e binen yükleri azaltmaz. Radial k saltma osteotomisinin negatif, nötral veya pozitif ulnar varyansl ve evre 1, 2, 3A ve 3B Kienböck hastal kl hastalardaki klinik olarak iyi sonuçlar vermesinin sebebi, el bile+i ulnar deviasyonunu k s tlamas olabilir. Normal el bile+inde yüklenmede art ile el bile+inde yükler ulnar tarafa kayar ve ulnokarpal eklemdeki yüklenme anlaml olarak artar. El bile+i nötral pozisyonunda a r yüklenmeler sonucu ulnolunat ekleme binen yük artar. El bile+i a r ulnar deviasyonda veya ulnar deviasyondaki a r yüklenmeler sonucu, radiolunat ekleme binen yük artar. Dolay s yla, lunat kemik yükü al k olmad + yer olan ulnar taraf ndan geçirerek hasarlanacak ve Kienböck hastal + na zemin haz rlayacakt r. Bu hipotezimizin do+rulanabilmesi için el bile+i tüm pozisyonlar nda, özellikle nötral ve ulnar deviasyon pozisyonunda biyomekanik çal malara ihtiyaç vard r. Bu çal malar n, ameliyat öncesi ve sonras ulnar deviasyon miktar n ölçen klinik çal malarla da desteklenmesi gereklidir.
