(*) Gata Haydarpafla Egitim Hastanesi Göz Servisi, ‹stanbul
(**) Fatih Sultan Mehmet Egitim ve Araflt›rma Hastanesi Göz Servisi, ‹stanbul (***) Veni Vidi Göz Sagl›g› Lazer ve Cerrahi Merkezi, ‹stanbul
Yaz›flma adresi: Uzm. Dr. R›za Kurna, Kadirova Mevkii, Ömerlipark 2 Sitesi, No: 2, Ömerli, Ümraniye ‹stanbul E-posta: rkurna@e-kolay.net
Rekürren Kornea Erozyonu Tedavisinde Fototerapötik Keratektominin Etkinligi ve ‹ki Ayr› Tedavi Protokolü
Sonuçlar›n›n Karfl›laflt›r›lmas›
R›za Kurna (*), Sevda Ayd›n Kurna (**), Emrullah Tafl›nd› (***)
ÖZET
Amaç: Rekürren kornea erozyonu tedavisinde fototerapötik keratektominin (PTK) etkinligi ve iki ayr› tedavi protokolü sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›
Yöntem: 2001 ve 2005 y›llar› aras›nda rekürren kornea erozyonu saptanan ve PTK uygula- nan 19 hastan›n 24 gözü çal›flmaya dahil edildi. Hastalar uygulanan ablasyon derinligine göre iki gruba ayr›ld›. PTK esnas›nda 15 mikron ablasyon uygulanan 17 göz (14 hasta) grup 1; 6 mikron ablasyon uygulanan 7 göz (5 hasta) grup 2'yi oluflturdu.
Tedavi esnas›nda hiçbir hastada komplikasyon gözlenmedi.
Bulgular: Takip süresi birinci grupta 43,4(±22,6) ay, ikinci grupta 18,8 (±4,5) ay idi. Teda- vi sonras› epitelizasyon birinci grupta 3,17(±0,52) günde, ikinci grupta 3,00(±0,57) günde gö- rüldü (p>0,05). Sferik efldeger degiflimi 1. grupta +0.92 (±0.24); 2. grupta +0.18 (±0.18) diyopt- ri idi (p<0,05, Mann Whitney-U testi). Takip periyodunda grup 1'de iki (%11.76), grup 2'de bir gözde (%14.28) nüks görüldü.
Sonuç: PTK rekürren kornea erozyonu tedavisinde etkili bir tedavi yöntemidir. Derin ab- lasyonlarda hipermetrobik kayma geliflmektedir. Yüzeyel ablasyon uygulamas› ise ayn› etkinli- ge sahip olmas›na ragmen minimum hipermetrobik kayma oluflturmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Rekürren kornea erozyonu, Fototerapötik keratektomi (PTK), Ablas- yon derinligi
SUMMARY
Effectiveness of Phototherapeutic Keratectomy in the Treatment of Recurrent Cornea Erosions and the Comparison of the Results of two Different Treatment Protocols
Purpose: Effectiveness of phototherapeutic keratectomy (PTK) in the treatment of recur- rent cornea erosions and the comparison of the results of two different treatment protocols.
Material-Methods: Between 2001 and 2005 years, 24 eyes of 19 patients with recurrent cornea erosions and PTK application were included in to the study. Patients were divided into two groups according to the depth of ablation. During PTK application; 17 eyes (14 patients) ablated 15 micron constituted grup 1; 7 eyes (5 patients) ablated 6 micron constituted grup 2.
During the treatment no complication was observed in any of the patients.
Mecmuaya Gelifl Tarihi: 11.01.2008 Düzeltmeden Gelifl Tarihi: 12.07.2008 Kabul Tarihi: 03.08.2008
460
Rekürren kornea erozyonlar› (RKE); agr›, sulanma, fotofobi ve görmede bulanma ile karakterize genellikle uyanma veya travmay› takiben ortaya ç›kan kronik ve tekrarlay›c› karakterdeki klinik tablodur. Genellikle bu durum kornea travmas›n› takiben yada epitel bazal membran distrofisi (ABMD) ile birlikte ortaya ç›karken hastalar›n çok az bir bölümünde ise herhangi bir neden olmadan idiyopatik olarak görülebilmektedir (1).
RKE ile beraber gözlenen kornea distrofileri epitel- yum bazal membran› tutan Cogan'›n mikrokistik veya map dot finger print distrofisi, Reis Buckler, latis ve gra- nular distrofidir. RKE'da korneadaki mikroerozyonlar özellikle kornea distrofisi olan hastalarda hafif ve k›sa süreli semptomlar olufltururken, makroerozyonlar ise nondistrofik (travma sonras› veya idiopatik) tipde daha uzun süreli ve fliddetli semptomlara sebeb olur (2).
RKE'lar›n patogenezinde epitel ve bazal membran aras›ndaki kötü adezyon yer almakta ve buna epitel ba- zal membran›ndaki anormallikler ile defektif adezyon kompleksleri (hemidesmozom ve anchoring fibriller) ne- den olmaktad›r (1-3).
Kornea erozyonu ataklar›nda konservatif tedavi ola- rak kapama, topikal hipertonik ajanlar, bandaj kontak lensler ve lubrikasyon kullan›labilmekte ve bu tedaviler pek çok akut atag› bask›layabilmektedir (4). Tüm bunla- ra ragmen agr›l› tekrarlayan ataklarda cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulabilmektedir. Cerrahi tedaviler aras›nda epitel debridman›, yüzeyel keratektomi, anterior stromal puncture ve Nd:YAG laser uygulamalar› say›labilir.
Tüm bu yöntemler tedavide degiflik oranlarda baflar›l›
olsalar da korneada skar riski tafl›malar› nedeniyle özel- likle fokal ve periferal lezyonlar›n tedavisinde kullan›l- malar›n›n daha uygun oldugu düflünülmektedir (5-7).
Excimer laser yayg›n olarak refraktif cerrahide kul- lan›lmakta ve ayn› zamanda yüzeyel kornea patolojileri- nin tedavisine olanak tan›maktad›r (Fototerapötik kera- tektomi - PTK) (8,9). Korneal erozyon tedavisinde kul- lan›m›na iliflkin degiflik yay›nlar bildirilmifl olup bugün için konservatif yöntemlerin baflar›s›z kald›g› durumlar-
da uygulanabilecek etkin tedavi yöntemi olarak göste- rilmektedir (10,11).
Bu çal›flmada rekürren kornea erozyonu tedavisinde fototerapötik keratektominin (PTK) etkinligi ve uygula- nan iki ayr› tedavi protokolü sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›l- mas› amaçland›.
MATERYAL ve METHOD
Haziran 2001 ve May›s 2005 y›llar› aras›nda 19 hastan›n 24 gözüne RKE tan›s› ile PTK tedavisi uygu- land›. Hastalar uygulanan ablasyon miktar›na göre iki gruba ayr›ld›. Birinci grupta 15 mikron ablasyon uygu- lanan 17 göz (14 hasta); ikinci grupta ise 6 mikron ab- lasyon uygulanan 7 göz (5 hasta) yer ald›.
Konsevatif tedavi ile fayda saglanamayan hastalar- da akut dönemde; ABMD olan hastalar›n ikinci gözünde ise sorunlu göz tedavisinden bir ay sonra excimer laser PTK tedavisi uyguland›. Tedaviye al›nan tüm hastalara ait ayr›nt›l› öykü ve oftalmik muayene bulgular› kay›t alt›na al›nd›.
Tüm hastalarda cerrahi ifllem; topikal anesteziyi (propacain HCl %0.5) takiben kornea santralinde 7-9 mm'nin iflaretlenmesi ve epitelin balta b›çak ile s›yr›la- rak art›k doku ve debrislerin sponge ile uzaklaflt›r›lmas›
sonras› yap›ld›. S›k› yap›fl›k perifer epitel dokusu salim olarak b›rak›ld›. Birinci gruptaki hastalar›n tedavisinde Aesculap Meditec MEL 70 kullan›larak 15 mikron ab- lasyon; ikinci gruptaki hastalarda ise Aesculap Meditec MEL 80 kullan›larak 6 mikron ablasyon PTK modülün- de yüzeyel shaping tarz›nda uyguland›. Lazer ablasyonu sonras› bandaj kontak lens yerlefltirildi. Topikal antibi- yotikli damla, topikal steroidli damla ve topikal lubri- kan damla kullan›lmaya baflland›. ‹lk gün agr›y› azalt- mak için oral antiinflamatuar ve yine oral diazepam 10 mg tb verildi.
Takip süresi epitelizasyon saglanana kadar her gün takiben 1. hafta, 2. hafta, 1. ay ve alt›nc› ay olarak yap›l- d› daha sonra y›ll›k takiplerle devam edildi. Çal›flma R›za Kurna, Sevda Ayd›n Kurna, Emrullah Tafl› nd›
Results: Follow up period was 43,4 (±22,6) months in group 1, 18,8 (± 4,5) months in gro- up 2. Epithelization developed in 3,17 (± 0,52) days in group 1, 3,00 (± 0,57) days in group 2 after the treatment (p>0,05). Spheric equvelant change was +0.92 (± 0.24 ) in group 1; +0.18 (±
0.18) diyopters in group 2 (p<0,05, Mann Whitney-U test). During the follow up period two re- currences (%11.76) in group 1 and one recurrence (%14.28) in group 2 developed.
Conclusion: PTK is an effective way of treatment in recurrent cornea erosions. Hypermet- ropic shift develops in deep ablations. Superficial ablation has the same effectivenes while lea- ding to minimum hypermetropic shift.
Key Words: Recurrent cornea erosions, Phototherapeutic keratectomy (PTK), Ablation depth
planland›g› 2006 may›s ay›nda tüm hastalar yeniden çagr›larak muayene edildi.
Elde edilen verilerin istatistiksel analizi SPSS 13.0 program› ile bilgisayar ortam›nda yap›ld›. Tan›mlay›c›
istatistiksel metodlar yan›nda gruplar aras› karfl›laflt›r- mada Mann Whitney-U testi kullan›ld›. Sonuçlar %95 güven aral›g›nda, anlaml›l›k p<0,05 düzeyinde deger- lendirildi.
SONUÇLAR
Hastalar›n yafl ortalamas› birinci grupta 48,52 (±
8,27), ikinci grupta 49,28 (±7,08) ve kad›n/erkek ora-
n› 11/6 ve 4/3 idi. Gruplar aras›nda yafl ve cins yönlerin- den fark saptanmad›.
Etiyoloji birinci grupta 7 gözde travma, 7 gözde ABMD, 3 gözde iatrojenik ve ikinci grupta 4 gözde ABMD, 3 gözde ise travma idi. Hastalarda intraoperatif ve postoperatif komplikasyon gözlenmedi. Takip süresi birinci grupta 43,4 (± 22,6) ay, ikinci grupta 18,8 (± 4,5) ay idi. (Tablo 1)
Hastalar›n hepsinde tedavi sonras› ilk 48 saat içinde agr› flikayeti vard›. Epitelizasyon birinci grupta 3,17 (±
0,52) günde, ikinci grupta 3,00 (± 0,57) günde görüldü ve gruplar aras›nda anlaml› fark saptanmad› (p>0,05).
PTK öncesine göre sferik efldeger degiflimi de-
Tablo 1. Hastalara ait bulgular yafl, cins, etkilenen göz, etiyoloji, ablasyon miktar› (mikron), epitelizasyon süresi (gün), refraktif sferik efldegerdeki degiflim (dioptri) ve takip süresi (ay) olarak tabloda görülmektedir.
VAKA
NO C‹NS YAfi GÖZ ET‹YOLOJ‹
ABL.
M‹K (µ)
EP.S . (GÜN)
SF.
DEg . (D)
TA K‹P (AY) 1
2
K K
42 46
SOL SOL
TARAK TIRNAK
15 15
2 3
0,5 0,75
59 58 3
4 5 6
E K
51 57 K
E
39 61
SOL SAg
‹ATROJEN‹K Ç‹ÇEK SOL
SAg
TARAK TARAK
15 15
3 4 15
15
3 3
0,75 0,75
55 52 0,75
1
50 48 7
8 9 10
E E
55 55 K
K
52 52 11
12 13 14
E K
37 31 K
E
55 57
SAg SOL
ABMD ABMD SAg
SOL
ABMD ABMD
15 15
4 3 15
15
3 3 SAg
SAg
‹ATROJEN‹K EL
SAg SOL
ABMD fiAPKA
15 15
4 3 15
15
3 3
1 1,5
47 46 1
0,75
44 43 0,75
1
41 40 1
1,25
38 32 15
16 17 18
K K
47 47 K
E
41 51 19
20 21 22
E K
51 62 K
K
49 49
SAg SOL
ABMD ABMD SOL
SAg
‹ATROJEN‹K ABMD
15 15
3 3 15
6
4 3 SOL
SAg
ABMD TARAK SAg
SOL
ABMD ABMD
6 6
3 2 6
6
3 3 23
24
K E
44 39
SOL SOL
EL TIRNAK
6 6
4 3
1,25 0,75
29 29 1
0
27 25 0,25
0,5
25 20 0,25
0
18 17 0,25
0
15 12
462
gerlendirilmesi iyileflme sonras› üçüncü ayda yap›ld›. 1.
grupta +0.92 (± 0.24); 2. grupta +0.18 (± 0.18) diyoptri degiflim saptand›. ‹ki grup aras›ndaki fark anlaml› idi (p<0,05, Mann Whitney-U testi).
Takip periyodunda üç gözde nüks görüldü (1. grup iki göz; 2. grup bir göz). Nüks iki gözde 1.ayda; bir gözde ise 3. ayda izlendi. Birinci ayda nüks görülen gözlerde bandaj kontak lens ve lubrikan damla uygula- mas› sonras› tablo tamamen düzeldi. 1. grupta yer alan ve üçüncü ayda nüks görülen gözde konservatif yöntem- lerin yetersiz kalmas› üzerine ikinci kez PTK tedavisi uyguland› (genifl zonda 6 mikron olarak). Sonras›nda ise nüks görülmedi. Toplam nüks oran› %12.5 dir (1.grupta
%11.76; 2. grupta %14.28). PTK sonras› izlem süresin- de hiçbir hastada korneada haze veya skar oluflumu iz- lenmedi.
TARTIfiMA
Fototerapötik keratektomi, kornea hastal›klar›n›n tedavisinde 15 seneden fazla bir süredir kullan›lmakta- d›r. PTK tedavisinin klinikte rekürren erozyonlar yan›n- da kornea distrofileri, travma veya pterjiyum ve diger cerrahi sonras› skarlar, Salzmann nodülleri, kalsifik bant keratopati gibi patolojilerde baflar›l› sonuçlar verdigi bi- linmektedir. En s›k PTK endikasyonunu ise rekürren kornea erozyonlar› oluflturmaktad›r (12).
ABMD lilerde kendiliginden yada çogu hastada ol- dugu gibi hafif bir korneal travmay› takiben bafllayan RKE da ana patoloji adezyon komplekslerindedir. Yap›- n›n ana eleman› olan hemidesmozom ve anchoring fib- rillerde defektif bir yap› söz konusudur (13). Epitel ba- zal membranda artan matriks metaloproteinaz aktivitesi subepiteliyal fibronektin ve laminin'i etkiler ki bu iki madde epitelyum bazal hücrelerinin alttaki bazal memb- rana yap›flmas›n› saglar (14). Ayr›ca konfokal mikros- kop ile ön stromada ekstrasellüler matriksde de anor- mallikler gösterilmifltir (15). Bu faktörler sonucu oluflan zay›f adezyon klinikte kornea epitelinde erozyonlara ve semptomlara sebeb olur. PTK etki mekanizmas› bazal epitelyum hücrelerinin alttaki dokulara adezyonunu güç- lendirmek ve epitel bazal membran› ile Bowman tabaka- s› aras›nda s›k› baglant›lar›n saglanabilmesi olabilir.
Hayvan çal›flmalar›nda excimer ablasyonu sonras› hemi- desmozom ve anchoring fibrillerde art›fl gösterilmifltir (3,16).
PTK'n›n RKE de baflar›s› degiflik yay›nlarda Da- usch ve arkadafllar› %75 (10), O'Brart ve arkadafllar›
%74 (17), Morad ve arkadafllar› %82.6 (18), Rashad ve arkadafllar› %90.7 (19), Jain ve arkadafllar› ise %92.2 (11) olarak bildirmifllerdir. Bizim baflar› oran›m›z ise li-
teratür ile uyumlu olarak 1. grupta %88.24, ikinci grupta
%85.72 ve kümülatif olarak %87.5 dir.
PTK sonras› literatürde bildirilen komplikasyonlar aras›nda en korkulan› operasyon sonras› enfeksiyon ge- liflimidir. 258 vakal›k genifl bir seride PTK sonras› %1,2 oran›nda bakteriyel keratit bildirilmifltir ve spontan epi- tel erozyonunun bakteri girifl yeri olabilecegi düflünül- mektedir (20). Nadir gözüken diger komplikasyonlar ise göz yafl› eksikligi ve kornea hassasiyetinde azalma (21), PTK sonras› iyileflme süreci ile alakal› epitel erozyonla- r›, epitelyum alt› opasiteleri ve keratektazidir (22). Re- kürren epitel erozyonu teflhisini koymak baz› hastalarda zor olabilir. Kuru göz, blefarit ve atipik herpetik kerati- tin öncelikle ekarte edilmesi gerekir. Bu durumlarda PTK uygulanmas› komplikasyon oran›n› art›rabilir (12).
PTK'n›n tedavi sonras› ortaya ç›kan yan etkilerin- den biride hipermetropik kaymad›r ve bunun ablasyon ile orant›l› oldugu bildirilmektedir (23). RKE da temel patoloji Bowman tabakas›n›n yüzeyel bölümündedir; bu nedenle derin yerine yüzeyel ablasyonlar›n yeni bazal membran ve adezyon kompleskleri oluflumuna neden olurken refraktif degerlerin etkilenmeyecegi ve hiper- metropik kayman›n görülmeyecegini gösteren yay›nlar mevcuttur (19). Bizde çal›flmam›zda derin ablasyon uygulad›g›m›z 1. grupta +0.92 (± 0.24)D; yüzeyel ablas- yon uygulad›g›m›z 2. grupta ise +0.18 (± 0.18) diyoptri hipermetrobik kayma saptad›k. ‹ki farkl› grup degerlen- dirildigi zaman derin ablasyon grubunda ortaya ç›kan hi- permetropik kayman›n; düflük ablasyon grubunda önem- li miktarda azald›g› gözlemlendi.
PTK sonras› en rahats›z edici olay belki de ilk iki gün içinde görülen agr›d›r. Medikasyon ile azalt›lsa da insan›n günlük aktivitelerini etkiler boyuttad›r. Son y›l- larda bu uygulaman›n epitelyal flep eflliginde yap›lmas›- n›n ayn› baflar› oranlar› korunurken; agr› flikayetini azal- tacag›na dair yay›nlar bildirilmektedir (24,25).
Primer PTK tedavisi sonras› nüks gözlenen RKE hastalar›nda ikinci PTK uygulamas›da yap›labilmekte- dir. Maini ve ark.(26) çal›flmalar›nda PTK ile 7,5-10 mikron ablasyon sonras› 8/76 (%11) hastada nüks gelifli- mi gözlemlemifl ve ikinci tedavi sonras› nüks gözlemle- mediklerini bildirmifllerdir. Bizim olgular›m›zda takip periyodunda üç gözde nüks görüldü (1. grup iki göz; 2.
grup bir göz). Birinci gruptan bir gözde ikinci PTK uy- gulamas› yap›ld› ve sonras›nda izlem süresinde nüks gözlenmedi.
Sonuç olarak, RKE tedavisinde konservatif yön- temler yetersiz kald›g›nda PTK uygulamalar› etkili ve emniyetli olarak uygulanabilen yüksek baflar› oran› ile yüz güldüren tedaviler aras›nda yer almaktad›r. Derin R›za Kurna, Sevda Ayd›n Kurna, Emrullah Tafl› nd›
ablasyonlarda hipermetrobik kayma geliflmektedir; Dü- flük ablasyon uygulamas› ise ayn› etkinlige sahip olma- s›na ragmen minimum hipermetrobik kayma olufltur- maktad›r.
KAYNAKLAR
1. Hykin PG, Foss AE, Pavesio C, Dart JKG. The natural history and management of recurrent corneal erosion: a prospective randomised trial. Eye 1994; 8:35-40.
2. Brown N, Bron A. Recurrent erosion of the cornea. Br J Ophthalmol 1976; 60:84-96.
3. Fountain TR, De la Cruz Z, Green WR, Stark WJ, Azar DT. Reassembly of corneal epithelial adhesion structures after excimer laser keratectomy in humans. Arch Oph- thalmol 1994; 112:967-972.
4. Kenyon KR, Wagoner MD. Theraphy of recurrent erosi- on and persistent defects of the corneal epithelium. In:
American Academy of Ophthalmolgy. Focal Points. San Francisco: 1991; v. 9, module 9 (section 3 of 3).
5. McLean EN, MacRae SM, Rich LF. Recurrent corneal erosion; treatment by anterior stromal puncture. Ophthal- mology 1986; 93:784-788.
6. Geggel HS. Successful treatment of recurrent corneal ero- sion with Nd:YAG anterior stromal puncture. A m J Oph- thalmol 1990; 110:404-407.
7. Kaz Soong H, Farjo Q, Meyer RF, Sugar A. Diamond burr superficial keratectomy for recurrent corneal erosi- ons. Br J Ophthalmol 2002; 86:296-298.
8. Gartry D, Muir KM, Marshall J. Excimer laser treatment of corneal surface pathology: a laboratory and clinical study. Br J Ophthalmol 1991; 75:258-269.
9. Stark WJ, Chamon W, Kamp MT, Enger CL, Rencs EV, Gottsh JD.Clinical follow-up of 193-nm ArF excimer la- ser photokeratectomy. Ophthalmolgy 1992; 99:805-812.
10. Dausch D, Landesz M, Klein R, Schroder E. Photothera- peutic keratectomy in recurrent corneal epithelial erosion.
Refract Corneal Surg 1993; 9:419-424.
11. Jain S, Austin DJ. Phototherapeutic keratectomy for treat- ment of recurrent corneal erosion. J Cataract Refract Surg 1999; 25:1610-1614.
12. Per Fagerholm. Review article. Phototherapeutic keratec- tomy:12 years of experience. Acta Ophthalmologica Scandinavica 2003;81:19-32.
13. Aitken DA, Beirouty ZA, Lee WR. Ultrastructural study
of the corneal epithelium in the recurrent erosion syndro- me. Br J Ophthalmol 1995; 79:282-289.
14. Garrana RMR, Zieske JD, Kaminski AE. The expression of matrix metalloproteinases(MMP) in human recurrent erosion epithelia. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39:89 15. Rosenberg ME, Tervo TMT, Petrol WM, Vesaluoma
MH. In vivo confocal microscopy of patients with corne- al recurrent erosion syndrome or epithelial basement membrane dystrophy. Ophthalmology 2000; 107:565- 573.
16. Wu WCS, Stark WJ, Green WR. Corneal wound healing after 193 nm excimer laser keratectomy. Arch Ophthal- mol 1991;109:1426-32.
17. O'Brart DPS, Kerr Muir MG, M arshall J. Phototherapeu- tic keratectomy for recurrent corneal erosions. Eye 1994;
8:378-383.
18. Morad Y, Haviv D, Zadok D, Krakowsky D, Hefetz L, Nemet P. Excimer laser phototherapeutic keratectomy for recurrent corneal erosion. J Cataract Refract Surg 1998;
24:451-455.
19. Rashad KM, Hussein HA, El-Samadouny MA, El-Baha S, Farouk H. Phototherapeutic keratectomy in patients with recurrent corneal epithelial erosions. JRefrac Surg 2001; 17:511-518.
20. Al-Rajhi AA, Wagoner MD, Badr IAAI, Saif A, Mahmo- od M. Bacterial keratitis following phototherapeutic kera- tectomy. J Refract Surg 1996,12:123-127.
21. Dogru M, Katakami C, Miyashita M. Ocular surface changes after excimer laser phototherapeutic keratec- tomy. Ophthalmology 2000;107:1144-1152.
22. Miyata K, Takahashi T, Tomidokor o A, et al. Iatrogenic keratectasia after phototherapeutic keratectomy. Br J Ophthalmol 2001;85:247-8.
23. Cavanaugh TB, Lind DM, Cutarelli PE, Mack RJS, Dur- rie DS, Hassanein KM, Graham CE. Phototherapeutic ke- ratectomy for r ecurrent erosion syndrome in anterior ba- sement membrane dystrophy. Ophthalmolgy 1999; 106:
971-976.
24. Ardjomand N, Fellner P, Vidic B. Phototherapeutic kera- tectomy with an epithelial flap for recurrent erosion syndrome. J Cataract Refract Surg 2004; 30:543-545.
25. Hondur A , Bilgihan K, Hasanreisoglu B. Phototherapeu- tic LASEK for a persistent epithelial defect and a recur- rent epithelial erosion. J Refract Surg 2005; 21:406-406.
26. Maini R, Loughnan MS. Phototherapeutic keratectomy re-treatment for recurrent corneal erosion syndrome. Br J Ophthalmol 2002;86:270-272.
