A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 12.11.2004 KKaabbuull TTaarriihhii:: 24.03.2005 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Doç. Dr. Emel Fetil, Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, ‹nciralt›, 35340, ‹zmir Faks: 232 2771217
Pemfigoid, hedef antigenlere otoantikorla-r›n ba¤lanmas› ile bafllayan ve subepimal kabarc›k oluflumu ile seyreden bir der-matozdur1. Pek çok otoimmun sayr›l›kta ol-du¤u gibi otoantikor oluflum nedenleri ke-sin olarak belirlenememektedir2,3. Sayr›l›¤› uyar›c› etmenler aras›nda ise ultraviole, X-›fl›nlar› ve ilaçlar say›lmaktad›r1,2.
Pemfigoid d›fl›nda, aralar›nda lupus erite-matosus ile pemfigusun da say›labilece¤i
ilaçla uyar›lan pek çok otoimmun sayr›l›k mevcuttur3. “‹laçla uyar›lan pemfigoid” kavram› içinde hem daha önce pemfigo-idi olup remisyonda olan kiflilerde, hem de pemfigoid saptanmam›fl sa¤lam kifli-lerde lezyonlar› bafllatan ya da mevcut lezyonlar› alevlendiren ilaç uyar›lar› dahil edilmektedir. Pemfigoidi uyard›¤› bildiri-len ilaçlar›n listesi, konu ile ilgili çal›flma-lar incelenip derlenerek Tablo I’de sunul-maktad›r4-28
.
Pemfigoidin ‹laçla Uyar›l›m›
Emel Fetil*, Turna ‹lknur*, Melda Ökmen*, Hamiyet Demirkaya**,
Çi¤dem Gökçe**, Selcan Keflan**, Mahmut Uzut**,
fiebnem Özkan*, Ali Tahsin Günefl*
* Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› ** Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Dönem III Aktif E¤itim Ö¤rencileri Özet
Pemfigoidi tetkikleyen çeflitli etmenler aras›nda ilaçlar önemli bir role sahiptir. Bu retrospektif çal›flmada da pemfigoid hastalar›m›zda uyaran ilaç kullan›m›n›n yayg›nl›¤›n›n araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r. Bu çal›flmada konu ile ilgili kaynaklar incelenerek pemfigoidi uyard›¤› bildirilmifl ilaçlar›n listesi oluflturulmufl, daha sonra klini¤imizde 1987-2004 y›llar› aras›nda yatarak sa¤alt›m gören 22 pemfigoid olgusu taraf›ndan kullan›lan ilaçlar incelenmifl ve karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bu olgular aras›ndan 11’inin (%50) pemfigoidi uyard›¤› bildirilmifl ilaçlar› kulland›¤›, 8’inin (%36.36) pemfigoidi uyard›¤› bildirilmemifl olan ilaçlar› kulland›¤›, 3’ünün ise (%13.64) herhangi bir ilaç kullanmad›¤› belirlenmifltir. Pemfigoid olgular›m›z›n yar›s›nda dermatozu uyar-d›¤› bildirilen ilaçlar›n kullan›luyar-d›¤› belirlenmifl ve pemfigoid hastalar›n›n bu ilaçlardan kaç›nmalar›n›n önemi belirtilmifltir.
Anahtar Kelimeler: Pemfigoid, ilaç
Fetil E, ‹lknur T, Ökmen M, Demirkaya H, Gökçe Ç, Keflan S, Uzut M, Özkan fi, Günefl AT. Pemfigoidin ilaçla uyar›l›m›. TÜRKDERM 2005; 39: 98-102
Summary
Background: Drugs have an important role among various triggering factors for pemphigoid. In this retro-spective study, the frequency of provoking drug usage in our pemphigoid patients have been determined. Material and Method: A list of drugs that have been indicated as provoking pemphigoid was arranged. Then, drugs that have been used by 22 pemphigoid patients who were hospitalized in our clinic between years 1987-2004 were determined and they were compared.
Results: Among these patients 11 patients (%50) used drugs that have been indicated as provoking pem-phigoid, 8 patients (%36.36) used drugs that have not been indicated as provoking pemphigoid and 3 pa-tients (%13.64) did not use any drug.
Conclusion: The usage of provoking drugs for pemphigoid have been determined in half of our patients and the importance of avoiding provoking drug usage for pemphigoid patients was emphazised.
Key Words: Pemphigoid, drug
Fetil E, ‹lknur T, Ökmen M, Demirkaya H, Gökçe Ç, Keflan S, Uzut M, Özkan fi, Günefl AT. Drug induced pemphigoid. TÜRKDERM 2005; 39: 98-102
Araflt›rma
Study
Bu araflt›rmada klini¤imizde yatarak sa¤alt›m gören olgular›n sayr›l›k aktivasyonu öncesi ve sonras›nda kulland›klar› tüm ilaçlar›n dökümü yap›larak, bu ilaç-lar pemfigoidi uyard›¤› bildirilen ilaçilaç-larla karfl›laflt›r›l›p de¤erlendirilmifltir.
Gereç ve Yöntem
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›’nda 1987-2004 y›llar› aras›nda klinikte yatarak izlenen 22 pemfigoid olgusu retrospektif olan çal›flma kapsam›na dahil edilmifltir. Olgular›n 13’ü
ka-d›n ve 9’u erkek olup, yafllar›n›n 28-85 aras›nda de¤ifl-ti¤i ve yafl ortalamas›n›n 63.86 oldu¤u belirlenmifltir. ‹nceleme kapsam›na al›nan olgular›n tümünde pemfi-goid tan›s› histopatolojik incelemeyle do¤rulanm›fl ve direkt immunofloresan inceleme sonuçlar› pemfigoid ile uyumlu bulunmufltur. Olgular›n sayr›l›¤›n aktivasyo-nu öncesinde ve sayr›l›k süresince ald›klar› tüm ilaçla-r›n dökümü yap›larak kaynaklardaki “pemfigoidi uyard›-¤› bildirilen ilaçlar” listesi ile karfl›laflt›rma yap›lm›flt›r. Ayr›ca olgular pemfigoidin klinik özellikleri ve sa¤alt›m yöntemleri aç›s›ndan da de¤erlendirilmifltir.
S Siisstteemmiikk
Penisilamin4,5,6
Valsartan7
Dönüfltürücü enzim inhibitörü Enalapril4,8
Kaptopril4,8
Beta adrenerjik reseptör blokerleri Nadolol4 Praktolol4,9 Diüretikler Bumetanid10 Furosemid4,11 Spironolakton12 Fosinopril13 Steroid d›fl› antiinflamatifler Azapropazon4 Fenasetin4,8 ‹buprofen4,14 ‹ndometasin4,9 Mefenamik asit4 Antibiyotikler Penisilinler Amoksisilin14,15 Ampisilin4,14 Prokain penisilin G14 Fenoksimetil penisilin4 Sefaleksin16 Siprofloksasin17 Sulfonamidler4 Nalidiksik asit8 Ivermektin13 Klorokin18 Salisilazosulfapiridin4,8 Klonidin4,9
Alt›n sodyum tiyosulfat4
Nifedipin19 Antipsikotikler Flupentiksol4 Risperidon4 Gabapentin20 Fluoksetin21 Diazepam22 Metil dopa4,23 Omeprazol4 Terbinafin24 Tiopronin4 Tolbutamid4 Aldesleukin13 Daktinomisin (Aktinomisin D)4 Interleukin-24 Afl›lar ‹nfluenza4 Hepatit B25 Difteri-tetanus-bo¤maca-polio26 Tetanus toksoidi25 Potasyum iyodür4 Arsenik4 PUVA4,5 UVA22 UVA127 Radyoterapi28 Plasental ekstreler4 T Tooppiikkaall Antralin4 Benzil benzoat4 Kömür katran›4 5-fluorourasil4
‹yodofor yap›flkan band4
Epinefrin4 Idoksuridin4 Pilokarpin4 Timolol4 Ekotiyofat iyodür9 T
Bulgular
Çal›flmaya dahil edilen olgulardan 6’s› tekrarlayan pemfigoid nedeniyle baflvururken, 16 olguda pemfi-goidin ilk olarak geliflti¤i izlenmifltir. Tüm olgular aras›nda “pemfigoidi uyard›¤› bildirilen ilaçlar”› kulla-nan 11 (%50), liste d›fl›nda kalan ilaçlar› kullakulla-nan 8 (%36.36) ve herhangi bir ilaç kullanmayan 3 (%13.64) olgu belirlenmifltir. “Pemfigoidi uyard›¤› bildirilen ilaçlar”› kullanman›n ard›ndan 11 olgunun 9’unda pemfigoidin ilk olarak geliflti¤i, 2’sinde ise tekrarlayan pemfigoid ata¤› oldu¤u saptanm›flt›r. Tüm olgular›n 13’ünde mukoza tutulumu saptanm›fl-t›r ve bunlardan 7’sinin (%53.8) “pemfigoidi uyard›¤› bildirilen ilaçlar”› kulland›¤› belirlenmifltir. Mukoza tu-tulumu saptanmayan 9 olgunun ise 4’ü (%44.4) “pemfigoidi uyard›¤› bildirilen ilaçlar”› kullanm›flt›r. Sa¤alt›mda 14 olguda sistemik kortikosteroid kulla-n›lm›flt›r. Sistemik kortikosteroid sa¤alt›m› yap›lan 14 olgunun 7’sinin (%50) “pemfigoidi uyard›¤› bildirilen ilaçlar”› kulland›¤› belirlenmifltir. Sistemik kortikoste-roid sa¤alt›m› uygulanmayan 8 olgunun da 4’ünün (%50) “pemfigoidi uyard›¤› bildirilen ilaçlar”› kullan-d›¤› saptanm›flt›r.
“Pemfigoidi uyard›¤› bildirilen ilaçlar”› kullanan 11 olgudan 3’ü (%27.27) dönüfltürücü enzim inhibitörü kaptopril ve enalapril, 2’si (%18.18) penisilin grubu antibiyotik, 1’i (%9.09) furosemid, 1’i (%9.09) salisi-lazosulfopiridin , 1’i (%9.09) valsartan, 1’i (%9.09) omeprazol, 1’i (%9.09) enalapril ile risperidon, 1’i (%9.09) furosemid ile penisilin grubu antibiyoti¤i birlikte kullanm›flt›r.
Tart›flma
Pemfigoidin ilaçla uyar›l›m› kavram› her geçen y›l ge-liflerek, uyaran ilaçlar listesi zamanla zenginleflmek-te4-28
ve uyaran ilaçlar›n hastalar taraf›ndan kullan›m› önemli bir problem oluflturmaktad›r. Olgular›m›z ara-s›nda da %50 gibi yüksek oranda “pemfigoidi uyar-d›¤› bildirilen ilaçlar” kullan›lm›flt›r. ‹laçla uyar›lan pemfigoidin literatürde bildirilen ilk olgular›ndan biri salisilazosulfapiridin ile uyar›lan 11 yafl›nda bir pem-figoid olgusudur14. Olgular›m›z aras›nda ise 75
ya-fl›nda bir hastada bu ilac›n kullan›ld›¤› belirlenmifltir. Pemfigoidi uyaran ilaçlar›n ço¤unun pemfigusta ol-du¤u gibi sulfhidril grubu içerdi¤i
bildirilmekte-dir3,4,14,29 ve serbest sulfhidril gruplar› pemfigoidin
ilaçla uyar›lmas›nda önemli bir etken say›lmaktad›r5
. Uyaran ilaçlar aras›nda sistemik kullan›lanlar yan›nda topikal ajanlar da saptanmaktad›r4,14.
“‹laçla uyar›lan pemfigoid” tan›m› klinik, histolojik ve immunopatolojik özellikleri idyopatik sayr›l›k ile ayn› veya çok benzer olan fakat baz› ilaçlarla bafllat›lan pemfigoid olgular› için kullan›lmaktad›r4
. Bu tan›m içinde iki ayr› tip belirlenmifltir. Akut tipte sa¤alt›mla ya da sa¤alt›ms›z uyaran ilaç kesildi¤inde lezyonlar h›zla gerilemekte ve nüks olmamaktad›r. Kronik tipte ise ilaçla uyar›lan pemfigoid klasik pemfigoidin özel-liklerini göstermektedir5,15. ‹laçlar hem sa¤lam
kifliler-de ilk olarak pemfigoidi bafllatabilmekte, hem kifliler-de mevcut sayr›l›¤› alevlendirebilmektedir4
. Olgular›m›z aras›nda da pemfigoidi uyaran ilaçlar› kullanan has-talarda her iki tip uyar›lma saptanm›flt›r.
“‹laçla uyar›lan pemfigoid” farkl› klinik bulgular göste-rebilmektedir5,14. Lezyonlar s›kl›kla polimorfik özellikte
olup ilaçla uyar›lan baflka kabarc›kl› sayr›l›klar› taklit edebilir4
. Klinik olarak kabarc›kl› eritema multiforme benzeri lezyonlar tarif edilmifltir5,14,15. Klasik olarak
urti-karyal, eritemli zeminde büyük gergin kabarc›k ve or-ta derecede oral tutulum gösteren formlar yan›nda, eritemi gözlenmeyen az say›da kabarc›k ile karakteri-ze hafif formlar veya daha çok saçl› deri ile ekstremi-telerde lokalize ekskoriyasyon ve kabarc›k içeren pa-pular formlar görülebilir5
. Ayr›ca ilaçla uyar›lan çok say›da sikatrisyel pemfigoid de bildirilmifltir4,9,23. Ay›rt
edici klinik özellikler olmamakla birlikte baz› klinik özellikler ilaçla uyar›lmay› ima edebilmektedir. ‹laçla uyar›lan pemfigoid idyopatik forma göre daha genç yaflta görülebilmektedir4,14ve Nikolsky belirtisinin
s›k-l›kla pozitif oldu¤u bildirilmifltir15. ‹laçla uyar›lan
olgu-larda mukozalar›n s›kl›kla tutuldu¤u bildirilse de bu görüflü desteklemeyenler de vard›r14. Olgular›m›z
ara-s›nda da “pemfigoidi uyaran ilaçlar”› kullanan 11 has-tan›n 7’si (%63.64) ile uyaran ilaç kullanmayan 11 hastan›n 6’s›nda (%54.55) mukoza tutulumu saptan-m›flt›r. Ayr›ca pemfigoid ile pemfigusun kombine kli-nik ve immunohistolojik özelliklerinin varl›¤› ilaçla uya-r›lan olgularda seyrek de¤ildir4,14
.
‹laçla uyar›lan pemfigoidde histopatolojik olarak az say›da eozinofil ve nötrofil içeren perivaskuler lenfo-sit infiltrasyonu, nekrotik keratinolenfo-sitlerin saptand›¤› intraepidermal kabarc›klar görülebilir5. Direkt
immu-nofloresan tetkikte de bazal membranda fibrin taba-kas› saptanm›flt›r14
.
‹lac›n rolünü belirlemede en önemli faktör suçlanan ilac›n kesilmesi ile spontan gerilemenin veya k›sa süreli sa¤alt›mla ani iyileflmenin saptanmas›d›r19
. Fa-kat, bu bulgular ilaçla uyar›lmay› ima etse de ispatla-yamamaktad›r30. Genellikle ilaçla uyar›lmada
sa¤alt›-ma cevap iyi olsa da, baz› ilaçla uyar›lan olgularda uzun süreli immunsupresif sa¤alt›m gerekebilmekte-dir4,14. Bizim olgular›m›zda sistemik kortikosteroid
sa-¤alt›m› oran› “pemfigoidi uyaran ilaçlar”› kullanan ve kullanmayan hastalar aras›nda farkl› olmam›flt›r. Her iki gruptaki hastalarda sistemik kortikosteroid kulla-n›m oran› %63.64’tür. ‹laçla tekrar karfl›laflma sonu-cu yeni lezyonlar›n oluflumu ise ilaçla uyar›lmay› des-tekleyici önemli bir bulgu olmaktad›r11,14,15.
‹laçla uyar›lan pemfigoidin patogenezi için çeflitli mekanizmalar ileri sürülmüfl olmakla birlikte hiçbiri olaylar›n bafllang›c›ndan sonuna kadar olan süreci izah edememektedir. ‹mmun olmayan bir mekanizma ele al›nd›¤›nda baz› ilaçlardaki tiol grubunun antikor oluflumundan ba¤›ms›z olarak biokimyasal yolla deri-de ayr›lmay› bafllatabildi¤i bildirilmektedir4,14,19. ‹leri
sürülen bir baflka mekanizmada ise uyaran ilac›n hapten olarak davran›p lamina lusidada proteine ba¤lan›p idyopatik pemfigoiddekine benzer flekilde otoantikor oluflumuna neden oldu¤u belirtilmekte-dir4,14,18
. Baz› ilaçlar›n da immun sistemde CD8 hüc-relerini etkileyerek bask›lay›c› hücre aktivitesini azal-t›p böylece B-hücrelerini etkileyip otoantikor yap›m›-n› artt›rabildi¤i bildirilmifltir4,5,14,15
.
Deride lokal irritasyon ve hasar›n pemfigoid kabar-c›klar› oluflturabildi¤i bilinmekte ve ultraviole ile rad-yoterapi d›fl›nda çeflitli travma flekilleri, yan›klar, ya-ralar ve deri grefti pemfigoid oluflturabilmektedir20.
Topikal ilaçlar›n uyar›c› mekanizmas› aç›klan›rken de-ri ve/veya mukozan›n kontakt ekzema mekanizmas› yoluyla yan›t verdi¤i ve olayda Langerhans hücreleri ile T lenfositleri ve sitokinlerin dahil oldu¤u bildiril-mektedir4.
Pemfigoidi uyaran çeflitli gruplara ait ilaçlar vard›r. Tiol içeren D-penisilamin pemfigoidi uyaran ilaçlar aras›nda bafl s›ray› al›rken4
, steroid d›fl› antienflama-tuarlar, penisilin grubu antibiyotikler, antihipertansif-ler ve diüretikantihipertansif-ler s›kl›kla saptanmaktad›r1,4.
Antihiper-tansif ve diüretiklerin s›k saptanmas›n›n hem pemfi-goid hastalar›n›n hem de bu ilaçlar› kullanan hastala-r›n daha çok yafll› grup olmas› ile iliflkili olabilece¤i üzerinde durulmufltur1
. Sulfonamid grubundan bir diüretik olan furosemid çok s›k saptanan uyar›c› ilaç-t›r4,14. Penisilin ile uyar›lan pemfigoid olgular›n›n ise
daha genç yaflta olduklar› tespit edilmifltir. 3 yafl›n-da bir olguyafl›n-da ampisilin ile bafllat›lan pemfigoid bildi-rilmifltir4. Steroid d›fl› antienflamatuarlar ile penisilin
grubu antibiyotiklerin s›k görülmesi ise bu ilaçlar›n çok s›k kullan›lmalar› nedeni ile olabilir. Hastalar›m›z-da Hastalar›m›z-da en s›k uyar›c› olarak dönüfltürücü enzim inhi-bitörü ile penisilin grubu antibiyotikler saptanm›flt›r. Her geçen gün “pemfigoidi uyard›¤› bildirilen ilaçlar” listesi genifllemektedir. Bu nedenle hastalar›n sa¤al-t›mlar›n›n baflar›yla yap›labilmesi, residiv ve fliddet-lenme riskinin azalt›labilmesi amac›yla önemli uyar›c› etmenlerden biri oldu¤u kabul edilen ilaçlar›n her ol-guda araflt›r›lmas› ve hastalar›n uyar›c› ilaçlar› kullan-mamas› konusunda uyar›lmas› çok önemlidir. Kaynaklar
1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC: Dermatology. 2 nd ed. Berlin, Springer-Verlag, 2000; 675-680.
2. Stanley JR: Bullous pemphigoid. Fitzpatrick’s Dermato-logy in General Medicine. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. 6th ed. Phi-ladelphia, McGraw-Hill Co, 2003: 574-581.
3. Garin SB, Joly P, Dahan CP, Bernard P, Vaillau L, Pa-uwels C et al.: Drugs associated with bullous pemphi-goid. Arch Dermatol 1996; 132: 272-276.
4. Vassileva S: Drug-induced pemphigoid: Bullous and ci-catricisial. Clinics in Dermatology 1998; 16: 379-387. 5. Ruocco V, Sacerdoti G: Pemphigus and bullous
pemp-higoid due to drugs. Int J Dermatol 1991; 30: 307-312. 6. Weller R, Wh›te MI: Bullous pemphigoid and
penicilla-mine. Clin Exp Dermatol 1996; 21: 121-122.
7. Femiano F: Mucous-cutaneous bullous pemphigoid in-duced by valsartan. A clinical case. Minerva Stomatol 2003; 52: 187-190.
8. Smith EP, Taylor TB, Meyer LJ, Zone JJ: Antigen identifi-cation in drug-induced bullous pemphigoid. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 879-882.
9. Van Joost T, Van’t Veen AJ: Drug-induced cicatricial pemphigoid and acquired epidermolysis bullosa. Clinics in Dermatology 1993; 11: 521-527.
10. Boulinguez S, Bernard P, Bedane C, Le Brun V, Bon-netblanc JM: Bullous pemphigoid induced by bumetani-de. Br J Dermatol 1998; 138: 548.
11. Fellner MJ, Katz JM: Occurrence of bullous pemphigoid af-ter furosemide therapy. Arch Dermatol 1976; 112: 75-77.
12. Modeste AB, Cordel N, Courville P, Gilbert D, Lauret P, Joly P: Bullous pemphigoid induced by spironolactone. Ann Dermatol Venereol 2002; 129: 56-58.
13. Litt JZ: Drug eruptions and interactions. 3rd ed. Boca Raton, The Parthenon Publishing Group, 2004; 598. 14. Fellner MJ: Drug-induced bullous pemphigoid. Clinics in
Dermatology 1993; 11: 515-520.
15. Miralles J, Barnadas M, Baselga E, Gelpi C, Rodriguez JL, Moragas JM: Bullous pemphigoid-like lesions indu-ced by amoxicillin. Int J Dermatol 1997; 36: 37-58. 16. Czechowicz RT, Reid CM, Warren LJ, Weightman W,
Whitehead FJ: Bullous pemphigoid induced by cephale-xin. Australas J Dermatol 2001; 42: 132-135.
17. Kimyai-Asadi A, Usman A, Nousari HC: Ciprofloxacin-in-duced bullous pemphigoid. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 847.
18. Millard TP, Smith HR, Black MM, Barker JN: Bullous pemphigoid developing during systemic therapy with chloroquine. Clin Exp Dermatol 1999; 24: 263-265. 19. Brenner S, Ruocco V, Golan AB, Tur E, Flaminio C,
Ru-occo E, et al.: Pemphigus and pemphigoid-like effects of nifedipine on in vitro cultured normal human skin exp-lants. Int J Dermatol 1999; 38: 36-40.
20. Zachariae CO: Gabapentin-induced bullous pemphigo-id. Acta Derm Venereol 2002; 82: 396-397.
21. Rault S, Grosieux-Dauger C, Verraes S, Bernardeau K, Durlach A, Bernard P: Bullous pemphigoid induced by
fluoxetine. Br J Dermatol 1999;141: 755-756.
22. Pfau A, Hohenleutner U, Hohenleutner S, Eckert F, Landthaler M: UV-A-provoked localized bullous pemp-higoid. Acta Derm Venereol 1994; 74: 314-316. 23. Laskaris G, Satriano RA: Drug-induced blistering oral
le-sions. Clinics in Dermatology 1993; 11: 545-550. 24. Aksakal BA, Ozsoy E, Arnavut O, Gürer AM: Oral
ter-binafine-induced bullous pemphigoid. Ann Pharmacot-her 2003; 37: 1625-1627.
25. Erba¤c› Z: Childhood bullous pemphigoid following he-patitis B immunization. J Dermatol 2002; 29: 781-785. 26. Baykal C, Okan G, Sar›ca R: Childhood bullous
pemp-higoid developed after the first vaccination. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 348-350.
27. Sacher C, Konig C, Scharffetter KK, Krieg T, Hunzel-mann N: Bullous pemphigoid in a patient treated with UVA-1 phototherapy for disseminated morphea. Der-matology 2001; 202: 54-57.
28. Folliero G, Zurlo A, Amanti C, Tombolini V, Di Paola M: Bullous pemphigoid induced by radiation therapy. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1995; 7: 266-267.
29. Brenner S, Wolf R, Ruocco V: Drug-induced pemp-higus. I. A Survey. Clin Dermatol 1993; 11: 501-505. 30. Spivak D, Orion E, Brenner S: Bullous pemphigoid
pos-sibly triggered and exacerbated by ophthalmic prepara-tion. Int J Dermatol 2000; 39: 554-555.
