A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 27.11.2001 - KKaabbuull TTaarriihh:: 14.05.2002 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Doç Dr. Emel Fetil, Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, 35340 ‹nciralt›/‹zmir
Psoriyazise predispozisyonun genetik bir ze-mini olup bu zemin latent psoriyazis olarak adland›r›lmaktad›r. Genetik olarak predispo-zisyonu olan kiflilerde manifest psoriyazis oluflumu ise çeflitli tetikleyici etmenlere ba¤-l›d›r1,2. Psoriyazisin çevresel etmenlerle tetik-lenen bir sayr›l›k oldu¤u gözönüne al›nd›¤›n-da, çok çeflitli iç ve d›fl uyaranlar›n psoriyazi-sin latent dönemden manifest döneme geçi-flini tetikleyebildi¤i görülür1. Bu uyar›c› et-menler aras›nda ilaçlar önemli bir yer tut-maktad›r ve çok say›da ilac›n psoriyazisi uyard›¤› bildirilmifltir2-4.
Konu ile ilgili çal›flmalar›n incelenmesi ile derlenen psoriyazisi uyard›¤› bildirilen ilaçla-r›n tamam› Tablo I’de3-51 sunulmaktad›r. Bu yay›nda kullan›lan ‘’psoriyazisin ilaçla
uyar›l-mas›’’ kavram› içine, hem remisyondaki pso-riyazis olgular›nda hem de henüz psopso-riyazis bulgular› sergilememifl bireylerde döküleri (lezyonlar›) bafllatan, ayr›ca mevcut psoriya-zis dökülerini alevlendiren ya da sa¤alt›ma direnci artt›ran tüm ilaç uyar›lar› dahil edil-mifltir. Klini¤imizde yatarak sa¤alt›m gören psoriyazis olgular›n›n sayr›l›k aktivasyonu ön-cesinde kulland›klar› ve sa¤alt›m s›ras›nda ald›klar› tüm ilaçlar›n dökümü yap›larak, al-m›fl olduklar› ilaçlar psoriyazisi uyard›¤› bildi-rilen ilaçlarla karfl›laflt›r›l›p de¤erlendirilmifltir. Gereç ve Yöntem
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Der-matoloji Anabilim Dal›’nda 1991-2000 y›llar› aras›nda klinikte yatarak izlenen 156 olgu
‹laçla Uyar›lan Psoriyazis
Emel Fetil*, Turna ‹lknur*, Bahar Birgin*, fiebnem Özkan*
Ali Tahsin Günefl*, Bar›fl Öztürk**, Esra Ünsay**, Do¤ufl A¤danl›**
* Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› ** Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Dönem II Aktif E¤itim Ö¤rencileri Özet
Psoriyaziste klinik bulgular›n gelifliminde çeflitli etmenlerin rolleri bulunmaktad›r. Bu etmenlerin aras›nda ilaçla-r›n da önemli bir yeri vard›r.
Bu çal›flmada, kaynaklarda konu ile ilgili çal›flmalar incelenerek psoriyazisi uyard›¤› bildirilen ilaçlar›n taramas›-n›n yap›lmas› yataramas›-n›nda, klini¤imizde yatarak sa¤alt›m gören 156 psoriyazis olgusunun klinik aktivasyon öncesin-de kulland›klar› ve sa¤alt›m s›ras›nda ald›klar› ilaçlar›n da dökümü yap›lm›flt›r.
Bu olgulardan 74’ünde (%47.43) psoriyazisi uyard›¤› bildirilen ilaçlar›n, 41’inde (%26.28) psoriyazisi uyard›¤› bildirilenlerin d›fl›nda ilaçlar›n kullan›ld›¤›, 41’inde (%26.28) ise hiçbir ilac›n kullan›lmad›¤› belirlenmifltir. Kaynak bilgileri ›fl›¤›nda psoriyazisi uyaran ilaçlar›n etkileri tart›fl›lm›fl ve psoriyazis olgular›nda dermatozu uyard›¤› bildiri-len ilaç kullan›m›ndan kaç›n›lmas›n›n önemi vurgulanm›flt›r.
Anahtar kelimeler: Psoriyazis, ilaç
Fetil E, ‹lknur T, Birgin B, Özkan fi, Günefl AT, Öztürk B, Ünsay E, A¤danl› D. ‹laçla uyar›lan psoriyazis. TÜRKDERM 2002; 36: 105-109.
Summary
Background and design: Various provoking factors have been affecting the clinical course of psoriasis and drugs have an important role among these factors.
Materials and methods: A list of drugs were arranged which have been known to provoke psoriasis. Then, drugs that had been taken by 156 psoriasis patients who were hospitalized in our clinic were determined. Results: Among those patients, 47.43% (74 patients) used drugs that have been indicated as provoking psori-asis, 26.28% (41 patients) used drugs that have not been indicated as provoking psoriasis and 26.28% (41 patients) did not take any drug.
Conclusion: The importance of not using provoking drugs in psoriasis patients has been emphasized. Key words: Psoriasis, drug
Fetil E, ‹lknur T, Birgin B, Özkan fi, Günefl AT, Öztürk B, Ünsay E, A¤danl› D. Drug induced psoriasis. TÜRKDERM 2002; 36: 105-109.
Araflt›rma
Lityum 5-8
Beta adrenerjik reseptör blokerleri Propronalol 9-11 Praktolol 9,12 Oksprenolol 13 Pindolol 4,12 Atenolol 14,15 Metoprolol 9,12 Alprenolol 4,12 Setamolol 16 Nadolol 9 Sotalol 17 Penbutolol 18 Asebutolol 18 Betaksolol 18 Bisoprolol 18 Karteolol 18 Timolol 18
Alfa ve beta adrenerjk bloker Labetolol 18 Steroid d›fl› antienflamatuarlar ‹ndometasin 20 Fenilbutazon 21 Oksifenbutazon 21 Meklofenamat 4,22 ‹buprofen 22 Diklofenak 18 Asetilsalisilik asid 4 Ketoprofen 18 Mesalamin 18 Salisilat ve kodein 23 Antimalaryaller Klorokin 4,24 Hidroksiklorokin 25 Kinidin 25 Kinakrin 25 Primakin 18 Penisilin grubu Penisilin 3 Ampisilin 23 Amoksisilin 23 Tetrasiklin 26 Sulfonamid Sulfapiridin 23 Sulfasalazin 27 Kotrimoksazol 18 Foskarnet 18 Trazodon 28 Fluoksetin 29,30 Klomipramin 18 Risperidon 18 Karbamazepin 18 Valproik asit 18 Stazepin 3 Takrin 18
Angiotensin dönüfltürücü enzim ihibitörleri Kaptopril 31,32 Enalapril 18 Lisinopril 31 Klonidin 4 Klortalidon 32 Asetazolamid 33 Dipiridamol 18 Digoksin 4 Amiodaron 4 Flekainid 18 Kalsiyum antagonistleri Diltiazem 34 Nifedipin 34 Verapamil 34 Dihidropiridin 3 Alt›n Auranofin 18 Aurotioglukoz 18
Sodyum alt›n tiomalat 35,36
Civa 3 Potasyum iodid 3 Gemfibrozil 37 Glibenklamid 38 Glipizid 18 Levamisol 18 Nistatin 11 Terbinafin 39 Omeprazol 18 Simetidin 18 Ranitidin 3 Terfenadin 40 Mebhidrolin 41 Nonkortikoid hormonlar Testesteron 42 Progesteron 42 Büyüme hormonu 43 Kortikosteroidler 4 Klorambusil 18 Alfa interferon 44,45 Beta interferon 46 Gama interferon 43 ‹nterleukin 2 18 ‹yod 4 Arsenik 18 Penisilamin 18 Prokain 23 Morfin 23 Botulinum A toksin 47
Granulosit makrofaj koloni stimulan faktör 48-50
Siklosporin 18
Etretinat 4
‹sotretinoin 37
Fumarik asid ester 51
Antralin 4 Katran 4 Vitamin D anologlar› 3 UV 4 PUVA 4 Görünür ›fl›k 3 Fotodinamik terapi 3 T
çal›flma kapsam›na dahil edilmifltir. Olgular›n 87’si kad›n ve 69’u erkek olup, yafllar›n›n 17-83 aras›nda de¤iflti¤i ve yafl ortalamas›n›n 41.98 oldu¤u belirlenmifltir. ‹nceleme kapsam›na al›nan olgular›n tümünde psoriyazis tan›s› histopatolojik inceleme yap›larak do¤rulanm›flt›r. Olgular›n sayr›l›¤›n aktivasyonu öncesinde kulland›klar› ve sa¤alt›m s›ras›nda ald›klar› tüm ilaçlar›n dökümü yap›-larak kaynaklarda bildirilen ‘’psoriyazisi uyard›¤› bildirilen ilaçlar’’ listesi3-51ile karfl›laflt›rma yap›lm›flt›r.
Bulgular
Çal›flmaya dahil edilen olgular aras›nda 119 (%76.28) pso-riyazis vulgaris, 11 (%7.05) eritrodermik psopso-riyazis, 9 (%5.76) generalize pustular psoriyazis, 8 (%5.12) palmop-lantar psoriyazis, 5 (%3.20) artropatik psoriyazis, 3 (%1.92) püstüler palmoplantar psoriyazis, 1 (%0.64) intertriginoz psoriyazis saptanm›flt›r. Bu olgulardan 76’s›nda psoriyazis-te alevlenme, 54’ünde psoriyazis-tekrarlayan psoriyazis saptan›rken, 26 olguda psoriyazisin ilk olarak geliflti¤i izlenmifltir.
Tüm olgular aras›nda ‘’psoriyazisi uyard›¤› bilinen ilaç-lar’’› kullanan 74 (%47.43), liste d›fl›nda kalan ilaçlar› kullanan 41 (%26.28), ve herhangi bir ilac› kullanmayan 41 (%26.28) olgu belirlenmifltir. ‘’Psoriyazisi uyard›¤› bil-dirilen ilaçlar’’› kullanan 74 olgunun 12’sinde psoriyazi-sin ilk olarak geliflti¤i, 21’inde tekrarlayan psoriyazis ata-¤› oldu¤u, 41’inde ise sayr›l›k s›ras›nda alevlenme oldu-¤u belirlenmifltir.
“Psoriyazisi uyard›¤› bilinen ilaçlar”› kullanan olgulardan 40’› (%54.05) steroid d›fl› antienflamatuar, 19’u (%25.67) sistemik kortikosteroid, 14’ü (%18.91) penisi-lin grubu, 6’s› (%8.10) angiotensin dönüfltürücü enzim inhibitörü, 6’s› (%8.10) klortalidon, 4’ü (%5.40) terfena-din, 4’ü (%5.40) mebhidrolin, 3’ü (%4.05) kalsiyum an-tagonisti, 3’ü (%4.05) progesteron, 3’ü (%4.05) digok-sin, 2’si (%2.70) beta adrenerjik bloker, 2’si (%2.70) klomipramin, 2’si (%2.70) sulfonamid grubu, 1’i (%1.35) omeprazol, 1’i (%1.35) tetrasiklin, 1’i (%1.35) terbinafin kullanm›flt›r.
Tart›flma
‹laçlar psoriyazisi farkl› flekillerde uyarabilmektedir. Re-misyonda olan psoriyazisli olgularda manifest dökü olu-flumuna yol açabilecekleri gibi, önceden manifest psori-yazis saptanmam›fl kiflilerde de psoripsori-yazis dökülerini bafllatabilirler. Ayr›ca mevcut psoriyazis dökülerini alev-lendirip, sa¤alt›ma dirence neden olabilirler4.
Psoriyazisi uyard›¤› bilinen ilaçlar aras›nda bafll›ca
lit-yum, beta adrenerjik reseptör blokerleri, antimalaryal ilaçlar, steroid d›fl› antienflamatuar ilaçlar, angiotensin dönüfltürücü enzim inhibitörleri, tetrasiklinler ve interfe-ronlar say›labilmekle beraber her geçen gün listeye yeni-leri eklenmekte, psoriyazisi uyard›¤› bildirilen ilaçlar liste-si zamanla genifllemekte ve ilaçlar uyar›c› etmenler ara-s›nda önemli bir yer edinmektedir3,4
. Olgular›m›zda da uyaran ilaç kullananlar %47.43 gibi küçümsenemeyecek bir oran oluflturmaktad›r.
Psoriyazisteki ilaç reaksiyonlar›n›n biyokimyasal mekaniz-mas›n›n temelinde genellikle siklik adenozin monofosfat (cAMP), lökotrien ve prostoglandin sentez de¤ifliklikleri ile nötrofil kemotaksisi yan›nda bozulmufl limfokin sal›n›-m›n› da içeren immunolojik mekanizmalar ve hipersensi-tivite reaksiyonlar› bulunmaktad›r4
.
Lityum tedavisi ile psoriyazis uyar›lmas› ilk olarak Carter taraf›ndan bildirilmifltir. Carter hastalar›nda lityum bafl-lanmas› veya kesilmesi ile psoriyazis alevlenmesi ve ge-rilemesi aras›nda paralellik oldu¤unu göstermifltir4. Kon-do ve Hozumi tutulmam›fl deriye lityum klorid eklenmesi ile parakeratoz geliflti¤ini, Hanada ve arkadafllar› tutul-mam›fl deri grefti uygulanan farelere lityum eklenmesi ile parakeratoz ve hiperkeratoz geliflti¤ini saptam›fllar-d›r5
. Lityumun psoriyazisi uyar›c› etki mekanizmas›n›n bafl›nda cAMP’nin arac›l›k etti¤i yollar üzerindeki etkisi-nin geldi¤i ve lityumun epidermal cAMP birikimini en-gelledi¤i bildirilmektedir4,5,7. Ayr›ca lityum nötrofillerin deriye göçünü artt›rmaktad›r. Nötrofillerin mobilitesi ve fagositik aktivitelerindeki art›fl›n cAMP azalmas› ile de ba¤lant›l› olabilece¤i belirtilmektedir. ‹mmunolojik etkile-ri aras›nda mitogenlere artm›fl limfosit cevab› ile limfo-kin üretiminde de¤ifliklikler say›lmaktad›r4,5. Psoriyazis uyar›lmas›na neden olduklar› bildirilen di¤er bir grup ilaç antimalaryallerdir4,24. Bir çal›flmada kinakrin, klorokin ve hidroksiklorokin uygulanan 6 olguda psoriyaziste alev-lenme gözlenmifltir4. Bir antimalaryal ilaç olan klorokinin psoriyazis uyar›lmas›n› hücresel immun sistem üzerine etkiyle oluflturdu¤u belirtilmifltir24. Fakat antimalaryal sa-¤alt›m ile psoriyazis uyar›lma insidans›n›n düflük oldu¤u, pek çok olguda psoriyazis uyar›m›na neden olmad›¤›, hatta bu ilac› almas›na ra¤men psoriyazisleri düzelen ol-gular bulundu¤u da bildirilmektedir. Özellikle endemik bölgelere giden psoriyazis olgular›n›n profilaktik antima-laryal sa¤alt›m almalar› aç›s›ndan bu konu önem tafl›-maktad›r ve bu hastalarda antimalaryal sa¤alt›m alman›n kesin olarak kontrendike olmad›¤› bildirilmektedir4
. Ol-gular›m›z›n hiçbirinde lityum veya antimalaryal kullan›m› belirlenmemifl, bu durumun lityum ve antimalaryal ajan-lar›n toplumda kullan›m s›kl›¤›ndaki azl›¤›na ba¤l› olabi-lece¤i düflünülmüfltür.
Çeflitli beta1 ve beta2 adrenerjik reseptör blokerlerin psoriyazisin uyar›lmas›nda rol oynad›¤› bildirilmifl-tir3,4,9,11,15,19
. Ridley praktolol ile sa¤alt›m sonras› psoriya-ziste alevlenme, kesilmesi ile gerileme izlenen bir çok ol-gu tan›mlam›flt›r9
. Jensen ve arkadafllar› propranolol kul-lan›m› ile uyar›lan psoriyazis dökülerinin ilac›n kesilmesi ile geriledi¤ini, tekrar verilmesi ile yeniden bafllad›¤›n› bil-dirmifllerdir10. Deneysel bir çal›flmada, kobaylarda topikal propranolol uygulan›m› ile histolojik olarak parakeratoz ve hiperkeratozun efllik etti¤i psoriyazis benzeri erupsi-yon izlenmifltir4
. Beta blokerlerin cAMP seviyesini azalt-malar›, epidermal proliferasyonda ve nötrofillerin mobili-tesinde art›fla neden olmaktad›r9-12
. Ayr›ca nötrofillerde güçlü bir lökotaktik ajan olan lökotrien B4 seviyesini art-t›rabilmektedirler10. Beta adrenerjik blokerler T limfosit membran üzerindeki direkt etkiyle immunolojik mediatör aktivasyonuna neden olabilmektedirler4.
Psoriyaziform ilaç erupsiyonlar› ile gerçek psoriyazis uyar›-m› olan olgular›n ay›r›uyar›-m› da önem tafl›maktad›r. S›kl›kla da beta adrenerjik reseptör blokerleriyle psoriyaziform ilaç erupsiyonlar›ndan bahsedilmektedir11,14,16,17
. Bu tip erupsi-yonlar›n s›kl›kla daha az eritemli ve skuaml› oldu¤u, ilac›n kesilmesi ile geriledi¤i, yeniden ilac›n verilmesi ile de tek-rarlad›¤›, psoriyazise ait t›rnak bulgular› ve aile anamnezi gibi bulgular›n olmad›¤› bildirilmifltir14,17
. Ayr›ca olgular›n ço¤unda da perivaskular alan d›fl›na taflan dermal miks hücre infiltrasyonu gözlenmekte, epidermis korunabilmek-tedir17. Yap›lan bir çal›flmada lityum alan olgular›n % 90’›n-da histopatolojik olarak psoriyazis tan›s› do¤rulan›rken, beta adrenerjik reseptör blokeri alan olgular›n ancak % 2’sinde histopatolojik olarak psoriyazis tan›s›n›n do¤rulan-d›¤› bildirilmifltir4
. Dolay›s›yla ilaçla uyar›lan gerçek psoriya-zis olgular›n›n histopatolojik olarak da tan›s›n›n do¤rulan-mas› önem tafl›maktad›r ve bizim olgular›m›z›n tümünde histopatolojik verifikasyon yap›lm›flt›r.
Steroid d›fl› antienflamatuarlar toplumda genifl kullan›m alan› bulan ve psoriyatik artropati olgular›nda da kullan›la-bilen ve bu nedenle özel önem kazanan ilaçlard›r. Steroid d›fl› antienflamatuar ilaçlarla uyar›lan psoriyazis olgular› aras›nda s›kl›kla generalize püstüler psoriyazise rastlan-maktad›r4,21. Fakat steroid d›fl› antienflamatuar kullan›m› ile psoriyaziste alevlenme görülmeyen, hatta düzelen ol-gular›n bulundu¤u da bildirilmifltir4,20. Bir çal›flmada indo-metazin krem sa¤alt›m› alan 20 psoriyazis olgusunun 14’ünde kötüleflme, 5’inde düzelme izlenirken 1’inde de-¤ifliklik gözlenmemifltir. Ayr›ca meklofenamat kullan›m› ile üç kez psoriyazis alevlenmesi izlenen bir olgu bildirilmifl-tir. Steroid d›fl› antienflamatuar ilaçlar gibi siklooksigenaz yolu inhibitörleri, araflidonik asit metabolizmas›n›n 5-lipo-oksigenaz yoluna sevkedilmesi ile lökotrienlerde
yüksel-meye neden olarak psoriyazis uyar›lmas›na neden olmak-tad›rlar4. Psoriyaziste azalm›fl olan adenil siklaz aktivitesi-nin ve cAMP seviyesiaktivitesi-nin, prostaglandin E2 taraf›ndan sti-müle edilebilece¤i gösterilmifltir21,22. cAMP düzeyinin azal-mas›n›n psoriyazisteki anormal epidermal aktivitede önemli oldu¤u, cAMP’nin hücresel proliferasyon ve matu-rasyon üzerinde önemli rolleri oldu¤u bildirilmektedir21
. Prostaglandinlerin immunregulatuar etkileri vard›r ve azal-mas› immun aktiviteyi stimüle etmektedir20. Steroid d›fl› antienflamatuar ilaçlarla prostaglandin seviyesinde azal-ma olurken, kemotaktik aktivitesi olan ve keratinosit proli-ferasyonunu stimüle eden 12-hidroksieikosotetraenoik asid ve lökotrien B4 artmaktad›r20-22. Olgular›m›zda %54.05 gibi yüksek oranda steroid d›fl› antienflamatuar ilaç kullan›m› belirlenmifl, bu derece yüksek bir oran›n bu ilaçlar›n toplumda de¤iflik nedenlerle yüksek oranda kul-lan›l›yor olmas›na ba¤l› olabilece¤i düflünülmüfltür. Kaynaklarda penisilin ve sulfonamid grubu antibiyotikle-rin ve tetrasiklinleantibiyotikle-rin psoriyazis uyar›m›na neden olduklar› da bildirilmifltir3. Antibiyotik sa¤alt›m› ile uyar›lan psoriya-zis olgular›nda alevlenmenin ilaca m› ba¤l› oldu¤u, yoksa birlikte saptanan fokal infeksiyondan m› kaynakland›¤› aç›k bir flekilde belirlenemeyebilmektedir26. Bu görüfl ay-r›ca ilaçla uyar›lman›n zor belirlenebilece¤ini de ortaya koymaktad›r. Tabii ki ilac›n kesilmesi ile dökülerin düzel-mesi, yeniden verilmesi ile dökülerde tekrar alevlenme gözlenmesi ilac›n uyar›c› etkisini belirlemede en önemli kriterlerden biri say›lmal›d›r38,47.
Psoriyazis sa¤alt›m›nda kullan›lan baz› ilaçlar da Köbner fenomeni ile sonuçlanan irritasyon, fototoksite veya hi-persensitivite reaksiyonu ile alevlenmelere neden olabil-mektedirler. Bu antipsoriyatik sa¤alt›mlar aras›nda antra-lin, katran, etretinat, sulfasalazin, vitamin D analoglar› ve ultraviyole say›labilir3,4. Ayr›ca sistemik veya genifl alana topikal olarak uygulanan potent kortikosteroidlerin kesil-mesinin özellikle püstüler psoriyazis olmak üzere psori-yazis alevlenmesine neden oldu¤u gösterilmifltir4,21
. Uyar›c› etkilerinden bahsedilen ve bu konuda pek çok olgu bildirisi olan ilaçlar›n baz› olgularda uyar›c› etkisinin saptanmad›¤›n› bildiren yay›nlar›n da mevcut oldu¤u gö-rülmektedir26
. Ayn› ilac›n bir olguda uyar›c› etki gösterir-ken di¤er bir olguda bu etkiyi göstermemesi ise psoriya-zisin uyar›lmas›nda çeflitli etmenlerin birlikte rol oynaya-bilece¤ini düflündürmektedir.
Psoriyazisin ilaçla uyar›lmas›, olgular›n de¤erlendirilme-sinde önem tafl›mal› ve bu do¤rultuda olgular sorgulan-mal›, gerek remisyon gerekse alevlenme dönemlerinde psoriyazisi uyard›¤› bildirilen ilaçlardan uzak durmalar› konusunda bilgilendirilmelidir.
Kaynaklar
1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK: Dermatology. 3. bask›. Berlin, Springer Verlag, 1991;417-437.
2. Christophers E, Sterry W: Psoriasis. Dermatology in General Medicine. Ed. Fitzpatrick TB, Eisen A, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF. 4. Bask›. New-York, McGraw-Hill, 1993;489-514.
3. Tsankov N, Kazandjieva J, Drenovska K: Drugs in exacerbation and pro-vocation of psoriasis. Clin Dermatol 1998;16:333-351.
4. Abel EA, DiCicco LM, Orenberg EK, Fraki JE, Farber EM: Drugs in exa-cerbation of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1986;15:1007-1022. 5. Sasaki T, Saito S, Aihara M, Ohsawa J, Ikezewa Z: Exacerbation of
pso-riasis during lithium treatment. J Dermatol 1989;16:59-63.
6. Pande AC, Max P, Donnelly RF: Lithium associated with psoriasis. J Clin Psychiatry 1986;47:330.
7. Lin XR, Huang T, Yang CM: Histological changes induced by applicati-on of lithium carbapplicati-onate to mouse ear skin. Arc Dermatol Res 1990;282:280-281.
8. Gupta AK, Knowles SR, Gupta MA, Jaunkalns R, Shear NH: Lithium therapy associated with hidradenitis suppurativa: case report and a revi-ew of dermatologic side effects of lithium. J Am Acad Dermatol 1995;32:382-386.
9. Gold MH, Holy AK, Roenigk HH: Beta-blocking drugs and psoriasis. J Am Acad Dermatol 1988;19:837-841.
10. Hu C, Miller C, Peppercorn R, Farber EM: Generalized pustular psori-asis provoked by propranolol. Arch Dermatol 1985;121:1326-1327. 11. Halevy S, Livni E. Psoriasis and psoriasiform eruptions associated with
propranolol-the role of an immunological mechanism. Arch Dermatol Res 1991;283:472-473.
12. Arntzen N, Kavl› G, Volden G: Psoriasis provoked by b-blocking agents. Acta Derm Venerol (Stockh) 1984;65:346-348.
13. Macfarlane DG, Settas L: Acute psoriatic artropathy precipitated by oxprenolol. Ann Rheum Dis 1984;43:102-104.
14. Gawkrodger DJ, Beveridge GW: Psoriasiform reaction to atenolol. Clin Exp Dermatol 1984;9:92-94.
15. Wakefield PE: Atenolol induced pustular psoriasis. Arch Dermatol 1990;126:968-969.
16. White WB, Schulman P, McCabe EJ: Psoriasiform cutaneous eruptions induced by cetamolol hydrochloride. Arch Dermatol 1986;122:857-858.
17. Heng MCY, Heng MK: Beta-adrenoceptor antagonist-induced psoriasi-form eruption. Int J Dermatol 1988;27:619-627.
18. Litt JZ, Pawlak WA: Drug eruption reference manual. New York, Parthe-non, 1997.
19. Puig L, Goni FJ, Roque AM, Bordas FD, Moragas JM: Psoriasis induced by ophthalmic timolol preparations. Am J Ophthalmol 1989;108:455-456.
20. Powles AV, Griffiths CEM, Seifert MH, Fry L: Exacerbation of psoriasis by indomethacin. Br J Dermatol 1987;117:799-800.
21. Reshad H, Hargreaves GK, Vickers CFH: Generalized pustular psori-asis precipitated by phenylbutazone and oxyphenbutazone. Br J Derma-tol 1983;108:111-113.
22. Ben-Chetrit E: Exacerbation of psoriasis by ibuprofen. Cutis 1986;38:45.
23. Katz M, Seidenbaum M, Weinrauch L: Penicilin-induced generalized pustular psoriasis. J Am Acad Dermatol 1987;17:918-20.
24. Schopf RE, Ockenfels HM, Schultewolter T, Morsches B: Chloroquine stimulates the mitogen-driven lymphocyte proliferation in patients with psoriasis. Dermatology 1993;187:100-103.
25. Slagel GA, James WD: Plaquenil-induced erythroderma. J Am Acad Dermatol 1985;12:857-862.
26. Tsankov N, Botev-Zlatkov N, Lazarova AZ, Kostova M, Popova L, Toney S: Psoriasis and drugs: influence of tetracyclines on the course of psori-asis. J Am Acad Dermatol 1988;19:629-632.
27. Bliddal H, Stangerup M: Psoriasis like skin reaction in a patient with rhe-umatoid arthritis after sulphasalazine therapy. Clin Rheumatol 1991;10:178-180.
28. Barth JH, Baker H: Generalized pustular psoriasis precipitated by trazo-done in the treatment of depression. 1986;115.629-630.
29. Messiha FS: Fluoxetine: adverse effects and drug-drug interactions. Clin Toxicol 1993;31:603-630.
30. Hemlock C, Rosenthal JS, Winston A: Fluoxetine induced psoriasis. Ann Pharmacother 1992;26:211-212.
31. Gilleaudeau P, Vallat VP, Carter DM, Gottieb AB: Angiotensin-conver-ting enzyme inhibitors as possible exacerbaAngiotensin-conver-ting drugs in psoriasis. J Am Acad Dermatol 1993;28:490-492.
32. Wolf R, Dorfman B, Krakowski A: Psoriasiform eruption induced by cap-topril and chlorthalidone. Cutis 1987;40:162-164.
33. Kuroda K, Kojima T, Tanabe E, Fujita M, Shinkai H: Pustular psoriasis precipitated by acetazolamide. J Dermatol 1995;22:784-787. 34. Kitamura K, Kanasashi M, Suga C, Saito S, Yoshida S, Ikezawa T:
Cuta-neous reactions induced by calcium channel blocker: high frequency of psoriasiform eruptions. J Dermatol 1993;20:279-286.
35. Smith DL: Exacerbation of psoriasis by chrysotherapy. Arch Dermatol 1991;127:268-270.
36. Kitamura K, Aihara M, Osawa J, Naito S, Ikezawa Z: Sulfhydryl drug in-duced eruption: a clinical and histological study. J Dermatol 1990;17:44-51.
37. Fisher DA, Elias PM, LeBoit PL: Exacerbation of psoriasis by the hypoli-pidemic agent gemfibrozil. Arch Dermatol 1988;124:854-855. 38. Goh CL: Psoriasiform drug eruption due to glibenclamide. Aust J Derm
1987;28:30-32.
39. Gupta AK, Sibbald RG, Knowles SR, Lynde CW, Shenar NH: Terbinafi-ne therapy may be assosiated with the development of psoriasis de no-vo or its exacerbation: four case reports and a review of drug induced psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997;36:858-862.
40. Harrison PV, Stones RN: Severe exacerbation of psoriasis due to terfe-nadine. Clin Exp Dermatol 1988;13:275.
41. McKenna KE, McMillian JC: Exacerbation of psoriasis, liver dysfunction and thrombocytopenia associated with mebhydrolin. Clin Exp Dermatol 1993;18:131-132.
42. O’Driscoll JB, August PJ: Exacerbation of psoriasis precipitated by an oestradiol-testosterone implant. Clin Exp Dermatol 1990;15:68-69. 43. Maghnie M, Borroni G, Larizza D, Lorini R, Girani MA, Rabbiosi G,
Se-veri F: Relapsing eruptive psoriasis and immunological changes trigge-red by growth hormone therapy in a growth hormone deficient girl. Der-matologica 1990;181:139-141.
44. Georgetson MJ, Yarze JC, Lalos AT, Webster GF, Martin P: Exacerbati-on of psoriasis due to interferExacerbati-on-∝treatment of chronic active hepatitis. Am J Gastroenterol 1993;88:1756-1758.
45. Funk J, Langeland T, Schrumpf E, Hanssen LE: Psoriasis induced by in-terferon-∝. Br J Dermatol 1991;125:463-465.
46. Webster GF, Knobler RL, Lublin FD, Kramer EM, Hochman LR: Cutane-ous ulcerations and pustular psoriasis flare caused by recombinant in-terferon beta injections in patients with multiple sclerosis. J Am Acad Dermatol 1996;34:365-367.
47. Bowden JB, Rapini RP: Psoriasiform eruption from intramuscular botuli-num A toxin. Cutis 1992;50:415-416.
48. Kelly R, Marsden RA, Bevan D: Exacerbation of psoriasis with GM-CSF therapy. Br J Dermatol 1993;128:468-469.
49. Feliu J, Diaz R, Contreras F, Casado M, Espinosa E, Baron MG: Worse-ning psoriasis after treatment with G-CSF in a patient with small cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 1997;89:1315-1316.
50. Kavanaugh A: Flare of psoriasis and psoriatic arthritis following treat-ment with granulocyte colony stimulating factor. Am J Med 1996;101:567-568.
51. Ducker P, Pfeiff B: [Two cases of side effects of a fumaric acid ester lo-cal therapy]. Z Hautkr 1990;65:734-736.
