345
Fenestrasyon ve uç-organ etkileri
Fenestration and its effects on the end-organs
Söz konusu çal›flmalar›ndan (1) ötürü yazarlar›, perde arka-s›ndaki kahramanlar yani hastalar›n›n bak›m›n› üstlenmifl tüm ekibiyle birlikte kutluyorum.
Makalelerinin içerisinde kendilerinin de k›smen tart›flmaya aç-m›fl olduklar› “Fenestrasyon” ifllemiyle ilgili olarak farkl› bir bak›fl aç›fl›yla fikir belirtmek ve kendilerinin görüfllerini almak istiyorum. Kardiyak kompartmanlar›n imar› sürecinde fenestrasyon asl›n-da as›l amaçlananasl›n-dan farkl› bir flekilde kalbin çat›land›r›lmas›n› sa¤lam›fl olmaktad›r. Bununla birlikte fenestrasyonun, hem cerra-h›n hem de hastan›n bir s›¤›nma kap›s› rolü oynad›¤› da muhakkak-t›r. Ancak, yine de fenestrasyon belirtti¤im gibi amac›n d›fl›nda bir imar›n gerçeklefltirilmifl olmas›na neden oluyor. Yazarlar›n kendi tan›mlamalar› içerisinde bir buçuk ventrikül tamirini tan›mlarken “...bidireksiyonel kavopulmoner anastomoz beraberinde intrakar-diyak onar›m›n yap›lmas›d›r...” tan›m›ndaki “intrakarintrakar-diyak onar›-ma” ra¤men fenestrasyonun varl›¤› asl›nda bu tan›ma bir parça te-zat bir uygulama imifl gibi görünmektedir. Ancak bu konu yani, fe-nestrasyonun ilave edilmek zorunda kald›¤› her konjenital cerrahi vakas›nda benzeri sorun bir parça kendini hissettirmektedir.
Dolay›s›yla kardiyak kompartmanlar›n tekrardan çat›land›r›l-mas› anlam›nda bir operatif yöntem belirlendi¤inde buna fenest-rasyonun ilave edilip edilmemesi as›l amaçlanan imari bütünlü-¤ün ne kadar korunmufl olabilece¤i sorusunu getirmekte, bu ise do¤al olarak fenestrasyonun endikasyon s›n›rlar›n›n tespiti zo-runlulu¤unu do¤urmaktad›r.
Yazarlar›m›z›n makale içerisinde yapt›klar› tart›flmalar›nda belirttikleri gibi kompartmanlara ait bir tak›m bas›nç ölçümlerinin fenestrasyon iflleminin gereklili¤inin tespiti için kullan›lmas› en s›kl›kla uygulanan ve en iyi bilinen bir yöntemdir.
‹flte bu noktada bir beyin f›rt›nas› oluflturmak anlam›nda ön-ceki literatür bilgisinin ›fl›¤› alt›nda düflüncelerimi aktarmak ve yazarlar›m›z›n görüfllerini almak istiyorum. Bu yorumun bu ne-denle, konuya ilgisi olan di¤er okuyucular aras›nda da bir düflün-ce ortam›n› tetikleyedüflün-ce¤ini ve konuyla ilgili yeni araflt›rmalar›n planlanmas›n› sa¤layaca¤›n› umuyorum.
Fenestrasyonun Fontan ameliyat› gibi kimi konjenital cerrahi sonras›nda kardiyak indeksi ve sistemik oksijen transportunu art-t›rma, plevral effüzyonu önleme gibi etkileri oldu¤u bilinmektedir (2). Total kavopulmoner anastomoz uygulanm›fl vakalardaki fe-nestrasyonun subdiyafragmatik venöz sirkülasyonda olumlu etki-leri oldu¤u, splaknik sirkülasyonda konjesyonu önledi¤i belirtil-mifltir (3). Tüm bu etkilerinden dolay› fenestrasyonun, mesela Fontan sonras› görülebilen protein kaybettiren enteropatinin te-davisinde rolü oldu¤u bilinen bir gerçektir (4).
‹flte bu noktada flu soruya yan›t bulmak mümkün müdür? Fe-nestrasyon kardiyak dekompresyon arac› oldu¤u kadar uç-organ-lar içinde benzeri etkilere sahipse, o zaman fenestrasyonun ilave bir ifllem olarak gerçeklefltirilmesi aflamas›nda niçin sadece
kardi-yak kompliyans, stabilite ve elastisite birer endikasyon kriteri ola-rak kullan›lmaktad›r? Uç-organlara yönelik kompliyans, elastisite, stabilite faktörlerinin preoperatif dönemde tetkiki fenestrasyonun uygulanmas› için bir endikasyon kriteri olabilir mi? Kardiyak aç›dan s›n›rda olan ve belki de idare edebilecek olan olgularda, kardiyak kompliyans buna izin verse bile, bu olgular›n uç-organlar›n›n duru-munun bu flekilde tetkik edilmesi asl›nda fenestrasyonun uç-organ için yap›lmas› gereklili¤ini do¤uruyor olamaz m›?
Tüm bu nedenlerle özellikle mukozal harabiyetin göstergesi olacak intestinal polipeptidlerin preoperatif dönemde kan veya serum düzeylerinin tetkik edilmesi, karaci¤er, böbrek, pankreas gibi organlara ait benzer intrasellüler ya da matriks ürünlerinin preoperatif dönemde ölçülmesi ile fenestrasyonun endikasyonu-na ait bir ekstrakardiyak belirteç bulunmas› mümkün olabilir. Hat-ta bu belirteç sadece fenestrasyonun endikasyonunu belirleme-de bir kriter olmakla kalmay›p, operasyonun tümüne ait olmak üzere postoperatif k›sa ve uzun dönem hayatta kal›m› tespit et-mede bir ön-belirteç olarak kullan›labilir.
Fenestrasyonun uyguland›¤› vakalarla ilgili literatür raporla-r›na (4-6) bak›ld›¤›nda flunu görmekteyiz: Kimi olgulara kardiyak düzeltme ifllemleri yap›lm›fl ve bu as›l planlanan ifllemle s›n›rlan-d›r›lm›fl ve fenestrasyon eklenmemifltir ancak takip sürecinde ol-gularda k›sa ya da uzun dönemde enteropati gibi istenmeyen olaylar›n geliflimi nedeniyle fenestrasyonun eklendi¤ini görüyo-ruz. Buradan flu sonuç ç›kmaktad›r: Bu vakalara, ilk ameliyat es-nas›nda fenestrasyon gerek görülmemifltir ve yap›lmam›flt›r. Çün-kü o anki kardiyak durumlar›, bas›nç ölçümleri vs as›l planlanan operasyonun yap›lmas›n› tolere eder kabul edilmifltir ve kardiyak kompliyans buna izin verdi¤inden fenestrasyon yap›lmam›flt›r. Ama vakalar›n uzun dönem takiplerinde uç-organlara ait sorun-larla karfl›lafl›lm›flt›r. Bu bize uç-organlar›n kompliyans›n›n, elas-tisitesinin, kardiyak kompliyans›n tek bafl›na de¤erlendirilmesi ile hesaplanamayaca¤›n› göstermektedir. Kardiyak yönden “maç› götürür” diye tan›mlayabilece¤imiz olgular, uç-organlar› itibariy-le kompliyans› daha düflük, daha k›r›lgan olgular olabiliritibariy-ler. Vas-küler endotelin ulaflt›¤› en son noktay› dahi -fizikteki bileflik kap-lar prensibiyle- kardiyak bofllukkap-larla bütünleflmifl bir bileflik sis-tem olarak kabul etmemiz gerekti¤ine göre, bas›nc›n sadece kar-diyak fonksiyonlar üzerindeki etkilerinin de¤erlendirilerek fenest-rasyon yap›p yapmamaya karar vermek yerine uç-organlar›n da ilk operasyon esnas›ndaki durumlar›n›n de¤erlendirilmesi bu an-lamda önemlidir. Uç-organlara ait kimi polipeptidlerin kan düzey-lerinin preoperatif tetkikinin rutin ölçülmesi bu anlamda önemli sonuç verebilir. Literatürde gördü¤ümüz fenestrasyonun sonra-dan ilave edildi¤i bu vakalar bu tezi destekleyen en önemli bulgu-lard›r. Bu olgular›n aralar›nda, kardiyak yönden halen stabil olan-lar olsa bile uç-organolan-lar› aç›s›ndan problem yaflamakta olanolan-lar vard›r. Sonuç olarak, konjenital olarak organlar›nda sorunlar›
Editöryel Yorum
Editorial Comment
Yaz›flma Adresi: Dr. ‹lker Alat, Mansuro¤lu Mah. 226 Sk. 22/1 Baflak Apt. B Blok D:6 35040 Bornova, ‹zmir, Türkiye
olan bu olgular›n kardiyak yönden opere edilmeden önce uç-or-ganlar›na ait onlar›n elastisitesini, kompliyans›n›, membran stabi-litelerini daha ayr›nt›l› olarak tetkik edip de¤erlendirebilecek bir kan/serum belirtecinin tespit edilmesi hem fenestrasyonun endi-kasyonunu belirlemede önemlidir ve hem de uzun dönem prog-noz hakk›nda bilgi verebilir. Bu sayede, kardiyak bas›nçlar vs. yö-nüyle ilk operasyonlar› esnas›nda fenestrasyon gerektirmeyen olgulara, uç-organlar›ndaki kimi hassasiyetler nedeniyle fenest-rasyonu yapmak zorunlulu¤u do¤abilir. Yani fenestrasyona yeni endikasyon gruplar› eklenebilir.
Yeni bir seri oluflturmak üzere olduklar› anlafl›lan yazarlar›m›-z›n bu flekilde bir bak›fl aç›s›yla ileriye dönük bir çal›flma planlama-lar›n›n bu anlamda büyük yarar› olabilece¤ini düflünüyorum. Ben-zer flekilde bu yorumun konjenital kalp cerrahisine ilgi duyanlar›n kafalar›nda yeni sorular oluflturup yeni çal›flmalar› tetikleyece¤ine ve literatüre çok yeni bilgiler kazand›rabilece¤imize inan›yorum.
‹lker Alat
Stem Cells and Heart Failure Research Laboratory,
Texas Heart Institute, Houston, Texas, USA*
* Yazar›n söz konusu makaleye (1) hakemlik yapt›¤› s›rada bulundu¤u kurumdur.
Kaynaklar
1. Saliho¤lu E, Erek E, Yalç›nbafl YK, Sar›o¤lu A, Sar›o¤lu T. Bir buçuk ventrikül tamirinin erken-orta dönem sonuçlar›. Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6: 340-4.
2. Bridges ND. Fenestration of the Fontan baffle: Benefits and comp-lications. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu 1998;1:9-14.
3. Hsia TY, Khambadkone S, Redington AN, de Leval MR. Effect of fe-nestration on the sub-diaphragmatic venous hemodynamics in the total-cavopulmonary connection. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:785-92.
4. Knez I, Dacar D, Machler H, Gamillscheg A, Beitzke A, Zobel G et al. The influence of different strategies on clinical outcome in patients undergoing total cavopulmonary connection. Thorac Cardiovasc Surg 1999; 47:101-5.
5. Rychik J. Management of protein-losing enteropathy after the Fon-tan procedure. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu 1998;1:15-22.
6. Michel-Behnke I, Luedemann M, Bauer J, Hagel KJ, Akintuerk H, Schranz D. Fenestration in extracardiac conduits in children after modified Fontan operation by implantation of stent grafts. Pediatr Cardiol 2005; 26: 93-6.
Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6: 345-6 ‹lker Alat
Fenestrasyon ve uç-organ etkileri
