Background: Axillary artery cannulation allows easy implan-tation of antegrade cerebral perfusion while reducing cannu-lation-related atheroembolic events or false lumen perfusion during cardiopulmonary bypass. For this reason, it has been preferred to femoral cannulation in recent years. This study aimed to evaluate the results of axillary artery cannulation in first 30 patients operated on for pathologies of the ascending aorta or the aortic arch.
Methods: The study included 30 consecutive patients (20 males, 10 females; mean age 59 years; range 36 to 74 years) who underwent direct axillary cannulation using an open-end straight femoral cannula. Indications for surgery included aneurysm of the ascending aorta (n=14), acute type A aortic dis-section (n=12), aneurysm of the aortic arch (n=2), aortic intra-mural hematoma (n=1), and aneurysms of the ascending aorta, aortic arch, and descending aorta (n=1).
Results: Axillary artery cannulation was successful in all the patients. Permanent brachial plexus injury did not occur. Axillary artery dissection occurred in only one patient (3.3%). Malperfusion was not observed during cardiopul-monary bypass. Twenty-five patients required hypothermic circulatory arrest with a mean duration of 36±19 minutes. In-hospital mortality was seen in three patients (10%). Permanent stroke occurred in two patients (6.7%) and tran-sient neurologic dysfunction occurred in two patients. Conclusion: Axillary artery cannulation is easy and safe. It decreases the rate of transient neurologic dysfunction by allow-ing easy implantation of the antegrade cerebral perfusion and decreases possibility of malperfusion during repair of the dis-section, and is associated with very rare local wound problems. Therefore, it should be preferred in cases in which the ascend-ing aorta is not suitable for cannulation.
Key words: Aortic aneurysm/surgery; axillary artery; catheteriza-tion/methods.
Ǜkan aort ve arkus aorta cerrahisinde
aksiller arter kanülasyonu
Axillary artery cannulation in surgery of the ascending aorta and the aortic arch
Dr. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul
Amaç: Aksiller arter kanülasyonu ile kanülasyonla iliflkili ate-roembolik olaylar azalmakta, kardiyopulmoner bypass s›ras›n-da malperfüzyon s›ras›n-daha az görülmekte ve antegrad beyin per-füzyonu daha kolay yap›labilmektedir. Bu nedenle, son y›llar-da femoral arter kanülasyonuna tercih edilmektedir. Bu çal›fl-mada aksiller arter kanülasyonu kullan›larak ç›kan aort veya arkus aorta cerrahisi uygulanan ilk 30 hastaya ait sonuçlar de-¤erlendirildi.
Çal›flma plan›: Çal›flmaya, aç›k uçlu düz femoral kanül kul-lan›larak direkt aksiller arter kanülasyonu uygulanan ard›-fl›k 30 hasta (20 erkek, 10 kad›n; ort. yafl 59; da¤›l›m 36-74) al›nd›. Ameliyat endikasyonlar›, 14 hastada ç›kan aort anevrizmas›, 12’sinde akut tip A aort diseksiyonu, ikisinde arkus aorta anevrizmas›, birinde aortik intramural hema-tom, birinde ç›kan aort, arkus aorta ve inen aort anevrizma-s› idi.
Bulgular: Hastalar›n tümünde aksiller arter kanülasyonu ba-flar›yla uyguland›. Hiçbir hastada kal›c› pleksus hasar› gö-rülmezken, bir hastada (%3.3) aksiller arter hasar› geliflti. Kardiyopulmoner bypass s›ras›nda hiçbir hastada malper-füzyon görülmedi. Yirmi befl hastada ortalama 36±19 daki-ka sürdürülen hipotermik sirkülatuvar arrest uyguland›. Hastane mortalitesi üç olguda (%10) görüldü. ‹ki hastada (%6.7) kal›c› inme, iki hastada da geçici nörolojik hasar saptand›.
Sonuç: Aksiller arter kanülasyonu kolay ve güvenli bir yöntemdir. Antegrad beyin perfüzyonunu kolaylaflt›rarak geçici nörolojik disfonksiyonlar› azalt›r, diseksiyon tami-rinde malperfüzyon görülme olas›l›¤›n› düflürür ve lokal yara sorunlar› yok denecek kadar azd›r. Bu nedenle, ç›kan aortun kanülasyon için uygun olmad›¤› durumlarda tercih edilmelidir.
Anahtar sözcükler: Aort anevrizmas›/cerrahi; aksiler arter; kate-terizasyon/yöntem.
Gelifl tarihi: 21 Eylül 2006 Kabul tarihi: 20 Ocak 2007
Yaz›flma adresi: Dr. Soner Sanio¤lu. Dr. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 34668 Haydarpafla, ‹stanbul. Tel: 0216 - 369 59 40 e-posta: sanioglu@gmail.com
Aksiller arter kanülasyonu ilk olarak 1976 y›l›nda Villard ve ark.[1]
taraf›ndan tan›mlanm›fl, ancak kullan›-m› 1990’larda Sabik ve ark.n›n[2]
çal›flmalar› ile yayg›n-laflm›flt›r. Femoral arter kanülasyonuna tercih edilmesi-nin nedeni femoral yolla sa¤lanan retrograd ak›m›n beyne ateroembolizasyon riskini art›rmas›, yine ak›m›n retrograd olufluna ba¤l› disseksiyonlu hastalarda mal-perfüzyon olas›l›¤›n›n yükselmesi[3-5]
ve hipotermik sir-külatuvar arrest periyodu boyunca antegrad tek tarafl› beyin perfüzyonunun aksiller arter kanülasyonu ile ko-layca sa¤lanabilir olufludur.[3,6]
Bu nedenlerle 2004 y›l›ndan bu yana ç›kan aort ve arkus aorta cerrahisinde sa¤ aksiller arter kanülasyonu-nu tercih etmekteyiz. Bu çal›flma ilk 30 hastada edindi-¤imiz deneyimleri yans›tmaktad›r.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Ocak 2004-Nisan 2006 tarihleri aras›nda aksiller ar-ter kanülasyonu yap›larak ç›kan aort ve arkus aorta rep-lasman› yap›lan ard›fl›k 30 hasta (20 erkek 10 kad›n; ort. yafl 59; da¤›l›m 36-74) çal›flmaya al›nd›. Ameliyat endi-kasyonu hastalar›n 14’ünde ç›kan aort anevrizmas›, 12’sinde akut tip A aort disseksiyonu, ikisinde arkus aor-ta anevrizmas›, birinde aortik intramural hematom ve bi-rinde ç›kan aort, arkus aorta ve inen aort anevrizmas›y-d›. Otuz hastan›n 13’ü acil, 17’si ise elektif olarak ame-liyat edildi. Ameame-liyat öncesi risk faktörlerinden hiper-tansiyon 22 hastada (%73), koroner arter hastal›¤› 18 hastan›n 5’inde (%28) (akut disseksiyonlu hastalarda ameliyat öncesi kateterizasyon yap›lmad›), diabet dört hastada (%13) ve kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› 6 hastada (%20) bulunmaktayd›. Hastalar›n üçü (%10) da-ha önce sternotomi gerektiren bir ameliyat geçirmiflti. Uygulanan cerrahi ifllemler Tablo 1’de özetlenmifltir.
Aksiller arter kanülasyon tekni¤i. Arteryel bas›nç monitörizasyonu için rutin olarak sol radial arter kulla-n›ld›. Mediyan sternotomi öncesi, sa¤ klavikula lateral
ve orta parçalar›n›n yaklafl›k 1 cm alt›na 6-8 cm’lik transvers cilt insizyonu yap›ld›. Cilt, ciltalt› ya¤ dokusu geçildikten sonra pektoralis majör kas›n›n fasyas› aç›ld› ve kas fiberlerinden ayr›larak içteki fasyaya ulafl›ld›. ‹ç-teki fasya da aç›ld›ktan sonra pektoralis minör kas› la-terale retrakte edildi. Aksiller arter palpasyon ve dikkat-li disseksiyonla, posteriorda bulunan medial ve lateral pleksuslara zarar vermeden mobilize edildi. Hastaya heparin verilmesinin ard›ndan artere kros klempler ko-narak transvers arteriyotomi yap›ld›. Vücut kütle indek-sine göre kullan›labilecek en ince kanül seçildi. Kanü-lasyonlarda aç›k uçlu, düz, standart femoral arter kanül-leri kullan›ld›. Distaldeki kros klemp aksiller arter ona-r›l›ncaya kadar yerinde b›rak›ld›. Kanül önce siner yar-d›m›yla daha sonra da cilt dikiflleri ile s›k›ca tespit edil-di. Perfüzyon bafllat›lmadan önce kanülden yeterli geri ak›m›n olup olmad›¤› mutlaka kontrol edildi. Yeterli ak›m görülmedi¤inde kanül hafif geri çekilerek ak›m sa¤lanmaya çal›fl›ld›.
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan hastalar›n birinde 19 F, di¤erlerin-de 21 F kanül kullan›ld›. Kanülasyon tüm hastalarda ba-flar›l› oldu. Hiçbir hastada malperfüzyon görülmedi ve tüm hastalarda kardiyopulmoner bypass (KPB) s›ras›n-da yeterli ak›m (2.4 l/m2/dk) sa¤land›. Hiçbir hastada
kal›c› pleksus hasar› görülmezken, iki hastada (%6.8) geçici pleksus hasar› saptand›. Pleksus hasar›na ba¤l› flikayetler, hastalar taburcu olmadan önce tamamiyle kayboldu. Aksiller arterde disseksiyon bir hastada (%3.3) ortaya ç›kt›. Disseksiyon dekanülasyon s›ras›n-da tespit edildi. Bu hastas›ras›n-da aksiller arter kanüle edildik-ten sonra KPB’ye geçmeden kanülden yeterli geri ak›m oldu¤u tespit edilmiflti ve KPB s›ras›nda da malperfüz-yon bulgular›na rastlanmam›flt›. S›n›rl› disseksimalperfüz-yonun bulundu¤u segment dakron greft kullan›larak de¤ifltiril-di. Kanülasyon yerinde infeksiyon, lenfosel gibi komp-likasyonlar hiçbir hastada görülmedi. Kanüle edilen ekstremitelerin hiçbirinde giriflim gerektirecek iskemik de¤ifliklikler olmad›.
Hastalar›n ortalama KPB zaman› 158±43 dakika, kros klemp zaman› 105±35 dakika olarak bulundu. Hastalar›n 25’inde distal tamir hipotermik sirkülatuvar arrestte yap›ld›. Ortalama hipotermik sirkülatuvar arrest zaman› 36±19 dakikayd›. Hastalar›n tümünde arrest sü-resince sa¤ aksiller arter yoluyla innominate ve sol common karotis arter klempe edilerek antegrad tek ta-rafl› beyin perfüzyonu (10 ml/kg/dk) yap›ld›. Beyin perfüzyonu s›ras›nda en düflük ortalama özofajiyal ›s› 21.4±1.3 °C (18-22 °C) olarak bulundu.
Çal›flmaya al›nan hastalarda hastane mortalitesi %10 (n=3) olarak gerçekleflti. Hastalardan biri ameliyat s›ras›nda kaybedildi. Bu hastaya akut aort disseksiyonu nedeniyle total arkus aorta replasman› yap›lm›flt›. Geri
Sanio¤lu et al. Axillary artery cannulation in surgery of the ascending aorta and the aortic arch
Tablo 1. Aksiller arter kanülasyonu kullan›larak yap›lan ameliyatlar
Ameliyat Say›
Ç›kan aort replasman› 12
Ç›kan aort ve hemi-arkus aorta replasman› 2 Ç›kan aort ve total arkus aorta replasman› (1. ark) 2 Ç›kan aort ve total arkus aorta replasman› ve AKBG 2
Modifiye Bentall prosedürü 6
Ç›kan aort replasman› ve AVR 2
Ç›kan aort replasman› ve aort kapak tamiri 2 Ç›kan aort replasman›, AVR ve AKBG 1 Ç›kan aort, arkus aorta ve inen aort replasman›
(1. ark) 1
Toplam hasta say›s› 30
kalan iki hasta yo¤un bak›mda multiorgan yetmezli¤i nedeniyle kaybedildi. Hastalardan birine akut aort dis-seksiyonu nedeniyle suprakoroner ç›kan aort replasma-n› yap›lm›flt›. Di¤er hasta ise dejeneratif arkus aorta anevrizmas› nedeniyle ameliyat edilmiflti. ‹ki hastada ameliyat sonras› geçici nörolojik hasar saptand›. Çal›fl-maya al›nan 30 hastadan ameliyat s›ras›nda kaybedilen bir hasta ve kal›c› inme saptanan iki hasta ç›kar›ld›¤›n-da oran %7.4 olarak bulundu. Kal›c› inme ise yine iki hastada (%6.7) saptand›. Bu iki hasta yo¤un bak›mda multiorgan yetmezli¤i nedeniyle kaybedilen hastalard›.
TARTIfiMA
Kanülasyon için aksiller arter kullan›m›n› s›n›rlayan en önemli etken brakiyal pleksus ve aksiller arter hasar› gibi kanülasyonla iliflkili lokal komplikasyonlard›r. Bu komplikasyonlar ender olarak ortaya ç›ksa da, ameliya-t›n ak›fl›n› de¤ifltirebilir, sonucunu etkileyebilir ve ame-liyat sonras› hasta konforunu kötülefltirebilir. Brakiyal pleksus hasar› literatürde %0-2 aras›nda bildirilmektedir (Tablo 2).[3,5,7-13]Hasar genellikle arter diseke edilirken ya
da kros klempler yerlefltirilirken oluflmaktad›r. Çal›flma-m›zda pleksus hasar› %6.8 olarak bulundu. Oran litera-türe k›yasla yüksektir. Çal›flmalar›n ço¤unda direkt ve yan greftle kanülasyon yöntemlerinin ortak sonuçlar›n›n verilmesi, elde uyuflukluk gibi hafif lezyonlar›n hastalar iyi sorgulanmad›¤› takdirde kolayl›kla gözden kaçabil-mesi, bu yüksekli¤i izah edebilir. Bizim çal›flmam›zda %100 direkt kanülasyon yöntemi kullan›lm›fl, hastalar›-m›z pleksus hasar› yönünden ameliyat sonras› her gün dikkatli bir flekilde muayene edilmifl ve sadece iki hasta-da sa¤ elde uyuflma fleklinde bir anormallik saptanm›flt›r. Bu yak›nmalar hastalar taburcu olmadan önce tamamiy-le kaybolmufltur. ‹kinci önemli komplikasyon aksiltamamiy-ler arter hasar›d›r. Literatürde %0-5 aras›nda bildirilmekte-dir, çal›flmam›zda %3.3 olarak bulunmufltur (Tablo 2). Arteriyel hasar›n en s›k olufltu¤u evre, kanülün arter içinde ilerletilme aflamas›d›r.[3,7]
Kanül hassasiyetle
iler-letilmeli, bir dirençle karfl›lafl›ld›¤›nda zorlanmamal›, al-ternatif seçenekler (daha küçük kanül ya da alal-ternatif bölgeye geçifl) düflünülmelidir. Bu komplikasyonu önle-mede kanül seçiminin çok önemli oldu¤unu aç›kt›r. Ak-siller arter kanülasyonu konusunda en genifl çal›flmaya sahip kliniklerden The Mount Sinai Medical Center’de bu ifllem için özel bir kanül gelifltirilmifltir. Bu kanül ile yap›lan 284 direkt aksiller arter kanülasyonunda arter hasar› %1 olarak bildirilmifltir.[3]
Biz tüm hastalar›m›zda standart femoral arter kanüllerini kullan›yoruz ve hasta-n›n vücut kütle indeksine göre kullanabilece¤imiz en kü-çük kanülü seçiyoruz.
Aksiller arter kanülasyonuna ba¤l› geliflen bu komp-likasyonlar yan greft kullan›larak azalt›labilir mi? Litera-tür verileri yan greft kullan›m›n›n komplikasyonlar› azaltt›¤› yönündedir. Sabik ve ark.[5]
399 aksiller arter ka-nülasyonunu inceledikleri çal›flmalar›nda, kanülasyon iliflkili morbiditeyi direkt grubunda %7, yan greft gru-bunda %2 bulmufl, aksiller kanülasyonun rutin olarak yan greftle yap›lmas› gerekti¤ini belirtmifllerdir. Ayr›ca yan greft kolda dolafl›m›n devam etmesine olanak vere-rek, uzun süren ameliyatlardan sonra oluflabilecek kom-partman sendromunu önler, dekanülasyonu kolaylaflt›r›r ve antegrad beyin perfüzyonu s›ras›nda sa¤ radiyal arter-den bas›nç monitörizasyonuna izin verir.[7,14]Di¤er
yan-dan yan greft kullanman›n baz› dezavantajlar› da vard›r. En önemlisi sütür kenarlar›ndan rahats›z edici kanama-lard›r.[3,7]
Ayr›ca yan grefti damara anastomoz etmek za-man almaktad›r ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda tercih edilmemelidir. Ayr›ca Strauch ve ark. yan greften geçen yüksek ak›m›n, arterin distali klemp-lenmezse kolda hiperperfüzyon hasar›na yol açabilece¤i-ni iddia etmektedir.[3]
Yöntemlerden herbiri farkl› komp-likasyon ve sorunlara neden oldu¤undan günümüzde de uygulanacak yöntemi cerrah›n tercihi belirlemektedir.
Femoral arter daha kolay ulafl›labilir bir damar ol-mas›na karfl›n kanülasyon için aksiller arter tercihinin
Tablo 2. Literatürdeki çal›flmalar›n sonuçlar› (çal›flmalar kronolojik s›raya göre s›ralanm›flt›r)
Yazar Say› Direk kanülasyon Baflar› Pelexsus Aksiller arter Yeni aort Kolda hasar› hasar› disseksiyonu iskemi
üç önemli nedeni vard›r; kolayl›kla antegrad beyin per-füzyonu yap›lmas›, ak›m›n antegrad özelli¤i korunarak ateroembolik olaylar›n azalmas› ve disseksiyonlu hasta-larda malperfüzyon riskinin daha az olufludur.[3-5]
Hipo-termik sirkülatuvar arrest s›ras›nda beyin korumas› ha-len tart›flmal› oldu¤u halde di¤er yöntemlere oranla an-tegrad beyin perfüzyonu daha fizyolojik bir çözüm gibi durmaktad›r. Bu yöntemle hipotermik sirkülatuvar ar-rest periyodunda beyne yeterli oksijenize kan sa¤lan-makta ve kritik iskemik süre uzat›lsa¤lan-maktad›r.[15]
Ancak ameliyat sonras› geçici nörolojik disfonksiyonlarda sa¤lanan önemli azalma, kal›c› hasarlar›n azalt›lmas›n-da elde edilememifltir. Çünkü kal›c› hasarlar›n büyük bölümü kritik iskemik sürenin afl›lmas›na de¤il, sereb-ral embolilere ba¤l›d›r.[16,17]
Derin hipotermik sirkülatu-var arrest (retrograd serebral perfüzyonla veya tek bafl›-na) yöntemi ile geçici nörolojik disfonksiyon görülme oran› genifl çal›flmalarda %20-25 olarak saptanm›fl-t›r.[17,18]
Bizim çal›flmam›zda geçici nörolojik hasar %7.4’tür. Literatürdeki antegrad beyin perfüzyonunun kullan›ld›¤› genifl çal›flmalarda bu oran›n daha da azal-d›¤›, %4-5 civar›nda oldu¤u görülmektedir.[15,19,20]
Sonuç olarak antegrad beyin perfüzyonunun geçici nörolojik hasarlar› büyük ölçüde engelledi¤i söylenebilir. Anteg-rad beyin perfüzyonunun bir di¤er avantaj› ise derin hi-potermiye duyulan ihtiyac› azaltmas›, hipotermi ve uza-m›fl KPB’nin zararl› etkilerini hafifletmesidir.[21]
Femoral arter kanülasyonuna duyulan ilginin azal-mas›n›n ikinci nedeni retrograd ak›mda inme riskinin artt›¤› düflüncesidir. Strauch ve ark.[3]
aksiller kanülas-yon ile antegrad ak›m›n korundu¤u 284 asendan ve ar-kus aorta replasman› olgusunda inme oran›n› %4.6 ola-rak bildirmifllerdir. Yine antegrad ak›m›n korundu¤u ancak brakiyal arter kanülasyonu ile yap›lan 181 olgu-da Küçüker ve ark.[22]
total majör nörolojik olay› %2.2 olarak aç›klam›fllard›r. Svensson ve ark.n›n[23]
hipoter-mik sirkülatuvar arrest kullan›lan 1336 olguyu incele-dikleri bir çal›flmada ise inme riskinin sadece yan gref-tin kullan›ld›¤› aksiller arter kanülasyonlar›nda azald›-¤›, innominate, subklaviyan ve aksiller arterin direkt ka-nüle edildi¤i olgularda antegrad ak›m korunsa da riskin de¤iflmeden kald›¤› saptanm›flt›r. Femoral kanülasyo-nun kullan›ld›¤› genifl çal›flmalarda inme oran› %0-11 aras›nda verilmektedir.[16,17]
Bizim çal›flmam›zda ise oran %6.8 olarak bulunmufl, literatüre k›yasla belirgin bir düflüfl gözlenmemifltir.
Aksiller arter kanülasyonu ile antegrad ak›m› ko-ruman›n bir di¤er faydas›, yalanc› lümendeki bas›nc› düflürerek, KPB s›ras›nda oluflabilecek malperfüzyo-nu engellemektir. Güncel bir otopsi çal›flmas›nda fe-moral arter kanülasyonunun malperfüzyon riskini ar-t›rd›¤› görülmüfltür.[4]
Ayr›ca klinik çal›flmalarda fe-moral kanülasyonla %13’lere varan malperfüzyon oranlar› bildirilmektedir.[8]
Ancak literatürde aksi
yön-de sonuçlar da bulunmaktad›r. Fusco ve ark.[24]
79 fe-moral kanülasyonda sedece iki hastada (%2.5) mal-perfüzyon saptam›fl, femoral kanülasyonu tip A dis-seksiyon tamirinde oldukça güvenli bulduklar›n› be-lirtmifllerdir. Bizim çal›flmam›zda hiçbir hastada mal-perfüzyon saptanmam›flt›r.
Sonuç olarak, aksiller arter kanülasyonu kolay ve güvenli bir yöntemdir. Antegrad beyin perfüzyonunu kolaylaflt›rarak geçici nörolojik disfonksiyonlar› azalt›r, disseksiyon tamirinde malperfüzyon görülme olas›l›¤›-n› düflürür ve lokal yara sorunlar› yok denecek kadar az-d›r. Sonuçlar›m›z desteklemese de literatürde inmeyi azaltt›¤›na yönelik inand›r›c› kan›tlar vard›r. Bu neden-le asendan aortun kanülasyona uygun olmad›¤› durum-larda aksiller arter kanülasyonu tercih edilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Villard J, Froment JC, Milleret R, Dureau G, Amouroux C, Boivin J, et al. Type I, complete, acute aortic dissection. Value of arterial perfusion by the axillary route. Ann Chir Thorac Cardiovasc 1976;15:133-5. [Abstract]
2. Sabik JF, Lytle BW, McCarthy PM, Cosgrove DM. Axillary artery: an alternative site of arterial cannulation for patients with extensive aortic and peripheral vascular disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:885-90.
3. Strauch JT, Spielvogel D, Lauten A, Lansman SL, McMurtry K, Bodian CA, et al. Axillary artery cannulation: routine use in ascending aorta and aortic arch replacement. Ann Thorac Surg 2004;78:103-8.
4. Van Arsdell GS, David TE, Butany J. Autopsies in acute type A aortic dissection. Surgical implications. Circulation 1998; 98(19 Suppl):II299-302.
5. Sabik JF, Nemeh H, Lytle BW, Blackstone EH, Gillinov AM, Rajeswaran J, et al. Cannulation of the axillary artery with a side graft reduces morbidity. Ann Thorac Surg 2004; 77:1315-20.
6. Schachner T, Vertacnik K, Laufer G, Bonatti J. Axillary artery cannulation in surgery of the ascending aorta and the aortic arch. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:445-7. 7. Sinclair MC, Singer RL, Manley NJ, Montesano RM.
Cannulation of the axillary artery for cardiopulmonary bypass: safeguards and pitfalls. Ann Thorac Surg 2003;75: 931-4.
8. Neri E, Massetti M, Capannini G, Carone E, Tucci E, Diciolla F, et al. Axillary artery cannulation in type a aortic dissection operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:324-9. 9. Whitlark JD, Goldman SM, Sutter FP. Axillary artery
cannu-lation in acute ascending aortic dissections. Ann Thorac Surg 2000;69:1127-8.
10. Yavuz S, Goncu MT, Turk T. Axillary artery cannulation for arterial inflow in patients with acute dissection of the ascend-ing aorta. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:313-5.
11. Pasic M, Schubel J, Bauer M, Yankah C, Kuppe H, Weng YG, et al. Cannulation of the right axillary artery for surgery of acute type A aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:231-5.
12. Schachner T, Nagiller J, Zimmer A, Laufer G, Bonatti J. Technical problems and complications of axillary artery can-nulation. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:634-7.
13. Emrecan B, Y›l›k L, Özsöyler ‹, Lafc› B, Kestelli M, Gökto-¤an T ve ark. Stanford tip A aort diseksiyonlar›nda aksiller ar-ter kanülasyonu. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerr Derg 2006; 14:3-8.
14. Baribeau YR, Westbrook BM, Charlesworth DC. Axillary cannulation: first choice for extra-aortic cannulation and brain protection. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:1153-4. 15. Kazui T, Yamashita K, Washiyama N, Terada H, Bashar AH, Suzuki T, et al. Usefulness of antegrade selective cerebral perfusion during aortic arch operations. Ann Thorac Surg 2002;74:S1806-9.
16. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Raskin S, Shenaq SA, et al. Deep hypothermia with circulatory arrest. Determinants of stroke and early mortality in 656 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:19-28.
17. Ergin MA, Galla JD, Lansman SL, Quintana C, Bodian C, Griepp RB. Hypothermic circulatory arrest in operations on the thoracic aorta. Determinants of operative mortality and neuro-logic outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:788-97. 18. Okita Y, Takamoto S, Ando M, Morota T, Matsukawa R,
Kawashima Y. Mortality and cerebral outcome in patients who underwent aortic arch operations using deep hypothermic cir-culatory arrest with retrograde cerebral perfusion: no relation
of early death, stroke, and delirium to the duration of circula-tory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:129-38. 19. Dossche KM, Schepens MA, Morshuis WJ, Muysoms FE,
Langemeijer JJ, Vermeulen FE. Antegrade selective cerebral perfusion in operations on the proximal thoracic aorta. Ann Thorac Surg 1999;67:1904-10.
20. Di Bartolomeo R, Pacini D, Di Eusanio M, Pierangeli A. Antegrade selective cerebral perfusion during operations on the thoracic aorta: our experience. Ann Thorac Surg 2000; 70:10-5.
21. Tasdemir O, Saritas A, Kucuker S, Ozatik MA, Sener E. Aortic arch repair with right brachial artery perfusion. Ann Thorac Surg 2002;73:1837-42.
22. Kucuker SA, Ozatik MA, Saritas A, Tasdemir O. Arch repair with unilateral antegrade cerebral perfusion. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:638-43.
23. Svensson LG, Blackstone EH, Rajeswaran J, Sabik JF 3rd, Lytle BW, Gonzalez-Stawinski G,et al. Does the arterial can-nulation site for circulatory arrest influence stroke risk? Ann Thorac Surg 2004;78:1274-84.
