Background: Currently, the standard peripheral arterial can-nulation site is the common femoral artery in cardiopul-monary bypass. However, the axillary artery can be used when the ascending aorta is not suitable for cannulation in proximal aortic surgery. We evaluated patients in whom can-nulation was performed through the axillary artery.
Methods: The study included 14 patients (6 women, 8 men; mean age 60 years; range 41 to 77 years) who under-went right axillary artery cannulation. Indications were ascending aortic aneurysm (n=8), type A aortic dissection (n=5), and aortic stenosis (n=1). Four patients had a previ-ous cardiac surgery. The most frequent surgical procedures were supracoronary ascending thoracic aorta (ATA) replacement in seven patients, and aortic valve replace-ment and ATA replacereplace-ment in two patients. The axillary artery was cannulated directly in one patient and with a prosthetic Dacron graft in the other patients. Antegrade cerebral perfusion via the axillary artery was used under hypothermic circulatory arrest in 13 patients.
Results: Postoperative mortality occurred in three patients (21.4%). Two patients died from multiorgan failure, and one patient died from bleeding. Arterial flow in the axil-lary artery was sufficient in all patients. There were no cannulation-related complications including mortality, stroke, brachial plexus injury, axillary artery thrombosis, or infection.
Conclusion: Axillary artery cannulation for cardiopul-monary bypass seems to be an easy, safe, and effective pro-cedure in a variety of cardiac surgical propro-cedures such as aortic dissections, ascending aortic aneurysms, calcified aorta, and reoperations.
Key words: Aneurysm, dissecting/surgery; aortic aneurysm, tho-racic/surgery; axillary artery; cardiopulmonary bypass/methods; catheterization, peripheral/methods.
Proksimal aort cerrahisinde sa¤ aksiller arter kanülasyonu
güvenilir bir yöntemdir
Cannulation of the right axillary artery is a safe method in proximal aortic surgery
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, 2Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Denizli
Amaç: Günümüzde, kardiyopulmoner bypassta standart periferik arteriyel kanülasyon yeri ana femoral arterdir. Bununla birlikte, proksimal aort cerrahisinde ç›kan aort kanülasyona uygun olmad›¤› zaman aksiller arter kanülas-yonu kullan›labilir. Bu çal›flmada, aksiller arter kanülasyo-nu uygulanan olgular de¤erlendirildi.
Çal›flma plan›: Çal›flmaya sa¤ aksiller arter kanülasyo-nu uygulanan 14 hasta (6 kad›n, 8 erkek; ort. yafl 60; da-¤›l›m 41-77) al›nd›. Endikasyonlar ç›kan aort anevriz-mas› (n=8), tip A aort diseksiyonu (n=5) ve aort darlı¤ı (n=1) idi. Dört hasta daha önce kalp ameliyat› geçirmifl-ti. En s›k uygulanan cerrahi ifllemler, yedi olguda supra-koroner ç›kan torasik aort replasman› ve iki olguda aort kapak replasman› ve ç›kan torasik aort replasman› idi. Bir olguda aksiller arter direkt olarak kanüle edilirken, di¤erlerinde aksiller artere prostetik Dacron greft anas-tomoze edildi. On üç olguda hipotermik sirkülatuvar ar-rest ve aksiller arter yoluyla antegrad serebral perfüzyon uyguland›.
Bulgular: Ameliyat sonras› dönemde üç olguda (%21.4) mortalite görüldü; bir olgu kanama, iki olgu multiorgan yetmezli¤i nedeniyle kaybedildi. Aksiller arter arteriyel ak›m› tüm olgularda yeterliydi. Kanülasyona ba¤l› mor-talite, inme, brakiyal pleksus yaralanmas›, aksiller arter trombozu ve enfeksiyon gibi komplikasyonlara rastlan-mad›.
Sonuç: Kardiyopulmoner bypassta aksiller arter kanülas-yonu, aort diseksikanülas-yonu, ç›kan aort anevrizmas›, kalsifik aort ve tekrar ameliyatlar› gibi çeflitli kardiyak cerrahi gi-riflimlerde kolay, güvenli ve etkin bir yöntem olarak gö-rünmektedir.
Anahtar sözcükler: Anevrizma, disekan/cerrahi; aort anevrizma-s›, torasik/cerrahi; aksiller arter; kardiyopulmoner bypass/yön-tem; kateterizasyon, periferik/yöntem.
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 21 fiubat 2006 Kabul tarihi: 7 A¤ustos 2006
Yaz›flma adresi: Dr. Gökhan Önem. Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, 20100 Denizli. Tel: 0258 - 211 85 85 / 2294 e-posta: gonem@pamukkale.edu.tr
Gökhan Önem,1Ahmet Baltalarl›,1Ercan Gürses,2Ali Vefa Özcan,1
Mustafa Saçar,1Fahri Adal›,1Hülya Sungurtekin2
105 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(2):104-107
Aç›k kalp cerrahisinde kardiyopulmoner bypass için ç›kan aort standart kanülasyon yeri olarak kullan›lmak-tad›r. Alternatif olarak, arkus aorta, inen aort, iliyak ve femoral arterler arteriyel kanülasyon yeri olarak kulla-n›lmaktad›r. Aksiller arter kanülasyonu 1976 y›l›nda Villard ve ark.[1]
taraf›ndan tan›mlanmas›na ra¤men, 1995 y›l›nda Sabik ve ark.n›n[2]
yapt›¤› çal›flmaya kadar nadir olarak kullan›lm›flt›r. Aksiller arter kanülasyonu son y›llarda tip A diseksiyonlarda, kalsifik aortta ve tekrarlayan kardiyak ameliyatlar›nda daha s›k kullan›l-maya bafllanm›flt›r.
Bu çal›flmada, aksiller arter kanülasyonu kullanarak ameliyat etti¤imiz olgular de¤erlendirildi.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Ekim 2004 ile Ocak 2006 tarihleri aras›nda klini-¤imizde 14 hastaya (6 kad›n, 8 erkek; ort. yafl 60; da-¤›l›m 41-77) aksiller arter kanülasyonu ile kardiyo-pulmoner bypass uyguland›. Ameliyatlardan befli acil olarak yap›l›rken dokuzu elektif flartlarda yap›ld›. Ameliyat nedeni befl olguda akut tip A diseksiyon, se-kizinde ç›kan torasik aort anevrizmas›, birinde aort darlı¤ı idi.
Tekrar ameliyat gerektiren dört olgunun üçünde daha önce aort kapak replasman› (AKR), birinde ise ko-roner arter bypass greft (KABG) uygulanm›flt›.
Yedi olguya suprakoroner ç›kan torasik aort (ÇTA) replasman›, iki olguya AKR ve ÇTA replas-man›, bir olguya modifiye Bentall operasyonu, bir ol-guya aort kapak resuspansiyonu ve ikili KABG ile birlikte suprakoroner ÇTA ve hemiark replasman›, bir olguya AKR ve ikili KABG ile birlikte suprakoro-ner ÇTA ve hemiark replasman›, bir olguya suprako-roner ÇTA ve total arkus aort replasman›, bir olguya da AKR yap›ld›.
Hipotermik sirkülatuvar arrest uygulanan 13 olgu-da aksiller arter yoluyla antegrad serebral perfüzyon uyguland›. Bir olguda aksiller arter direkt olarak ka-nüle edilirken, di¤er 13 olguda aksiller arter kanülas-yonu için greft kullan›ld›. ‹ki tarafl› üst ekstremite kan bas›nc› ölçümü d›fl›nda olgular›n hiçbirine ameli-yat öncesinde aksiller arter de¤erlendirme yöntemi kullan›lmad›.
Akut tip A aort diseksiyonu tan›s›yla ameliyata al›nan ve aksiller arter kanülasyonu planlanan bir ol-guda arteriotomi sonras› diseksiyonun aksiller artere ilerlemifl oldu¤u görüldü. Bu olguda femoral arter ka-nülasyonu kullan›ld›¤›ndan çal›flma grubuna dahil edilmedi.
Cerrahi teknik. Rutin olarak, arter bas›nc› takibi için her iki radial artere kanül yerlefltirildi. Median
ster-notomi öncesi, hasta s›rtüstü pozisyonunda iken, sa¤ klavikulan›n orta ve lateral parças›n›n 1 cm alt›nda del-topektoral oluk üzerinde infraklaviküler bölgeye 8-10 cm’lik cilt insizyonu yap›ld›. Pektoralis majör kas›na ulafl›larak kas lifleri ayr›ld›. Pektoralis minör kas› late-rale do¤ru ekarte edildi. Gerekiyorsa pektoralis minör kas›, skapulan›n korakoid ç›k›nt›s›na yap›flt›¤› yerden ayr›ld›. Aksiller arter, venin alt›nda çevre dokulardan serbestlefltirildi ve naylon bant ile dönülerek kontrol al-t›na al›nd›. Bu s›rada brakiyal pleksusun yaralanmama-s›na dikkat edildi.
Hasta heparinize edildikten sonra, aksiller arter proksimal ve distali vasküler klemp ile kapat›ld›. Ar-ter direkt olarak kanüle edilecekse transvers arAr-terioto- arterioto-mi ile kanül yerlefltirildi. Greft kullan›lacaksa aksiller artere longitudinal insizyon yap›larak 8 mm Dacron greft, 6/0 polipropilen dikifl ile anastomoz yap›ld›. Greftin aç›k ucuna düz konnektör (1/4-2/3) yerlefltiri-lerek s›k› olarak ba¤land›, konnektörün di¤er ucuna ise kardiyopulmoner bypass›n arteriyel hatt› yerleflti-rildi.
‹kinci kez ameliyat edilecek olgularda, sa¤ femoral vene venöz kanül yerlefltirilerek sa¤ atriyuma ilerletildi. Di¤er olgularda ise, median sternotomi sonras› sa¤ atri-yum apendiksinden iki aflamal› venöz kanül yerlefltiril-di. Arteriyel ak›m 2.2-2.5 l/dak/m2
tutularak kardiyopul-moner bypassa girildi. Arter ak›m›nda gözlenen bir so-run yoksa hasta so¤utulmaya baflland›. Sol ventrikül dekompresyonu, sa¤ süperior pulmoner vene yerlefltiri-len kanül ile sa¤land›.
Ç›kan aort klemplendikten sonra, üç olguda retrograd ve antegrad yolla, di¤er olgularda antegrad yolla so¤uk kan kardiyoplejisi verildi. Hipotermik sirkülatuvar arrest ve aç›k teknik planlanan olgularda vücut ›s›s› 18 °C’ye, AKR planlanan olgularda 32 °C’ye düflürüldü. Sirkula-tuvar arrest yap›lan olgularda ameliyat masas› Trende-lenburg pozisyonuna getirilerek kardiyopulmoner bypass durduruldu. Brakiyosefalik artere vasküler klemp konularak 10 ml/kg/dak ile antegrad serebral perfüzyona baflland› ve ç›kan aorttan kros klemp kald›-r›ld›. Serebral perfüzyon bas›nc› sa¤ radial arter kanülü ile monitörize edilerek 50 mmHg olacak flekilde ayar-land›. Tüm aortik distal anastomozlar aç›k anastomoz tekni¤i ile yap›ld›.
Distal tamir tamamland›ktan sonra, brakiyosefalik arterdeki klemp kald›r›larak aksiller arter ak›m› yavafl olarak art›r›ld›. Greft tamamen kanla dolduktan ve ha-va ç›kar›ld›ktan sonra grefte kros klemp kondu ve hasta ›s›t›lmaya baflland›. Ameliyat sonunda aksiller artere klemp kondu, greft anastomoz bölgesinin bir-kaç milimetre üzerinden kesildi ve 5/0 polipropilen ile dikildi.
BULGULAR
Aksiller arter kanülasyonu kullan›lan 14 olgudan üçü (%21.4) ameliyat sonras› dönemde kaybedildi. Mortalite nedeni bir olguda ameliyat sonras› kanama, iki olguda multiorgan yetmezli¤i idi.
Bütün olgularda aksiller arter kanülasyonu ile yeter-li arteriyel ak›m sa¤land›. Olgular›n hiçbirinde ameyeter-liyat sonras›nda inme veya nörolojik defisit gözlenmedi. Brakiyal pleksus yaralanmas›na ba¤l› ekstremitede ge-çici veya kal›c› hasar olmad›. Aksiller arter ve vende ameliyat sonras› tromboz, ekstremite iskemisi görülme-di. Kanülasyon bölgesinde hematom veya enfeksiyon geliflmedi.
TARTIfiMA
Ç›kan ve arkus aort ameliyatlar›nda en önemli mor-talite ve morbidite nedeni santral sinir sistemi hasar›-d›r.[3]
Bu ameliyatlarda en eski ve en basit serebral koru-ma tekni¤i olan hipotermik sirkülatuvar arrest cerraha kans›z bir alan sa¤lamakla birlikte, ameliyat süresinin uzamas›na paralel olarak nörolojik hasara yol açabil-mektedir.[4] Retrograd serebral perfüzyon, sirkülatuvar
arrestin nörolojik etkisini azaltmak için yayg›n olarak kullan›lmaktad›r; ancak, etkili serebral perfüzyon sa¤la-y›p sa¤lamad›¤› konusunda tart›flmalar devam etmekte-dir.[5]
Aksiller arter yoluyla selektif serebral perfüzyon uygulanan hastalarda nörolojik komplikasyonlar›n ve mortalitenin azald›¤›, hastanede kal›fl süresinin k›sald›-¤› gösterilmifltir.[6] Klini¤imizde aksiller arter yoluyla
serebral perfüzyon uygulanan olgularda nörolojik hasar geliflmemifltir.
Günümüzde kardiyak ameliyatlar›n daha yayg›n ya-p›lmas›na paralel olarak, yeniden kardiyak ameliyat s›kl›¤› da artm›flt›r. Önceki ameliyata ba¤l› yap›fl›kl›klar ameliyat› komplikasyona daha aç›k hale getirmektedir. Bu nedenle, birçok merkez tekrar ameliyatlar›nda fe-moral arter kanülasyonunu kullanmaktad›r. Son y›llarda bu tür ameliyatlarda aksiller arter kanülasyonu da daha s›k kullan›lmaktad›r.[7]
Aksiller arter kanülasyonunun, femoral arter ka-nülasyonuna üstün oldu¤u düflünülmektedir. Kalsifik ç›kan aortu olan hastalarda abdominal aortta da yay-g›n ateroskleroz bulunmaktad›r. Femoral arter yoluy-la retrograd perfüzyon sonucu ateroemboli nedeniyle inme veya viseral organ hasar› meydana gelebilir. Ay-r›ca, bu hastalarda iliofemoral ateroskleroz daha s›k-t›r. Aksiller arterde aterosklerotik hastal›k görülme riski genellikle daha az oldu¤undan, bu arterin kulla-n›lmas› ateroemboli riskini azaltmaktad›r. Tip I aort diseksiyonlu hastalarda femoral arter kanülasyonu, aksiller arter kanülasyonuna göre daha s›k perfüzyon bozuklu¤una neden olmaktad›r.[8]
Ayr›ca, özellikle
im-mün sistemi bozuk, obez, aterosklerotik ve diyabetik hastalarda kas›k bölgesinde yara iyileflmesi geç ol-makta ve enfeksiyon daha s›k görülmektedir.[9]
Olgu-lar›m›zda ameliyat sonras› dönemde aksiller arter ka-nülasyon bölgesinde enfeksiyon bulgusuna rastlan-mad›.
Aksiller arter direkt olarak ya da vasküler greft yo-luyla kanüle edilebilir. Hassas yap›s›ndan dolay› aksil-ler arterin direkt olarak kanülasyonu travmatik olabilir. Ayr›ca, dekanülasyondan sonra arterin tamiri daha güç oldu¤u gibi, tamir sonras›nda aksiller arterde darl›k da meydana gelebilir.[8]
Aksiller arterin greft yoluyla kanü-lasyonu ameliyat bafl›nda kanülasyon süresini uzatmak-la birlikte, dekanüuzatmak-lasyon daha basittir ve daha k›sa sür-mektedir.[10]
Aksiller arter kanülasyonuna ba¤l› en s›k geliflen lo-kal komplikasyonlar brakiyal pleksus yaralanmas› ve aksiller arterin trombozudur.[1,11]
Olgular›m›zda bu komplikasyonlarla karfl›lafl›lmam›flt›r.
Sonuç olarak, tip A aort diseksiyonlar›, ç›kan aort anevrizmalar› ve tekrarlayan kardiyak ameliyatlarda kardiyopulmoner bypass için aksiller arter kanülasyo-nunun kullan›lmas› kolay, güvenilir ve etkin bir yön-temdir.
KAYNAKLAR
1. Villard J, Froment JC, Milleret R, Dureau G, Amouroux C, Boivin J, et al. Type I, complete, acute aortic dissection. Value of arterial perfusion by the axillary route. Ann Chir Thorac Cardiovasc 1976;15:133-5. [Abstract]
2. Sabik JF, Lytle BW, McCarthy PM, Cosgrove DM. Axillary artery: an alternative site of arterial cannulation for patients with extensive aortic and peripheral vascular disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:885-9.
3. King RC, Kanithanon RC, Shockey KS, Spotnitz WD, Tribble CG, Kron IL. Replacing the atherosclerotic ascend-ing aorta is a high-risk procedure. Ann Thorac Surg 1998; 66: 396-401.
4. Ergin MA, Griepp EB, Lansman SL, Galla JD, Levy M, Griepp RB. Hypothermic circulatory arrest and other meth-ods of cerebral protection during operations on the thoracic aorta. J Card Surg 1994;9:525-37.
5. Reich DL, Uysal S, Ergin MA, Griepp RB. Retrograde cere-bral perfusion as a method of neuroprotection during thoracic aortic surgery. Ann Thorac Surg 2001;72:1774-82.
6. Strauch JT, Bohme Y, Franke UF, Wittwer T, Madershahian N, Wahlers T. Selective cerebral perfusion via right axillary artery direct cannulation for aortic arch surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2005;53:334-40.
7. Gurbuz A, Emrecan B, Yilik L, Ozsoyler I, Lafci B, Kestelli M, et al. Aortic reoperations: experience with 23 patients using axillary artery cannulation. Int Heart J 2005; 46:1099-104.
8. Sabik JF, Nemeh H, Lytle BW, Blackstone EH, Gillinov AM, Rajeswaran J, et al. Cannulation of the axillary artery with a side graft reduces morbidity. Ann Thorac Surg 2004;
Önem et al. Cannulation of the right axillary artery is a safe method in proximal aortic surgery
107 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(2):104-107
Önem ve ark. Proksimal aort cerrahisinde sa¤ aksiller arter kanülasyonu güvenilir bir yöntemdir
77:1315-20.
9. Baribeau YR, Westbrook BM, Charlesworth DC. Axillary cannulation: first choice for extra-aortic cannulation and brain protection. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118: 1153-4.
10. Sinclair MC, Singer RL, Manley NJ, Montesano RM.
Cannulation of the axillary artery for cardiopulmonary bypass: safeguards and pitfalls. Ann Thorac Surg 2003; 75:931-4.
