1Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalý, AYDIN
25
ADÜ Týp Fakültesi Dergisi ; 1(3) : 25 - 26 Olgu Sunumu
ÇOCUKLUK ÇAÐINDA OLAN DELÝCÝ YARALANMAYA BAÐLI GÖZDEN KAÇAN BÝR POPLÝTEAL ARTER OKLÜZYONU (OLGU SUNUMU)
Uður GÜRCÜN , Erdem ÖZKISACIK , Mehmet BOÐA , M.Ýsmail BADAK1 1 1 1
ÖZET:
Anahtar kelimeler:
Missed Popliteal Artery Occlusion Due To Penetrating Travma In Childhood: A Case Report SUMMARY:
Key words:
Çocukluk çaðýndaki damar yaralanmalarýnýn tanýsýnda yaþanan zorluklar nedeniyle gözden kaçan olgular olabilmektedir. Bu olgularda daha ileri yaþlarda semptom geliþebilmekte ve farklý etiyolojiler aranarak tedavi gecikebilmektedir. Bu nedenle çoçukluk çaðýnda künt veye penetran ekstremite travmalarýnda damarsal yaralanmalarýn oluþabileceði göz önünde tutularak tanýsal amaçlý anjiografi yapýlmasý önerilmektedir.
On yedi yýl önce, 7 yaþýnda iken, sað popliteal bölgesine olan bir penetran yaralanmayý takiben sað bacaðýnda monoparezi ve atrofi geliþmiþ 24 yaþýnda erkek hasta son literatür bilgileri eþliðinde tartýþýlmýþtýr.
Çocukluk çaðý, arteriyel oklüzyon, travma
Due to the difficulty of diagnosing of vascular injury in childhood, some cases may be missed. These cases may develop symptoms in adulthood and treatment may be delayed. In children, it is emphasized that blunt or penetrating trauma to the extremities may result in vascular injury, therefore angiography should be considered as a diagnostic tool.
A 24 year old man with monoparesis accompanied with muscle atrophy in his right leg, following a penetrating trauma to right popliteal region 17 years ago at age 7 is discussed in view of the current literature.
Childhood, arterial occlusion, trauma.
Çocukluk çaðýnda oluþan damar yaralanmalarý, çoðunlukla genel vücut travmasý ile birlikte olmakta, izole vakalar gözden kaçabilmektedir. Çocukluk çaðýndaki olgularda, kollateral dolaþým nedeniyle, kýsa dönemde ekstremite geliþiminde normal dolaþýma sahip ekstremite ile arter yaralanmasý oluþmuþ ekstremite arasýnda belirgin fark saptanmadýðý görülmüþtür. Belirgin semptom vermeyen (iskemi, kanama vb), nabýzlarýn alýndýðý travma olgularýnda da damar yaralanmalarý olabilmektedir.
Çocuklarda tanýdaki gecikmeler, uzun dönemde ekstremitede geliþim bozukluðu gibi ciddi komplikasyonlara neden olabileceðinden ayrý bir öneme sahiptir. Çocukluk çaðýnda oluþmuþ travma sonrasý gözden kaçan bir damar yaralanmasý olgusu ve sonuçlarý tartýþýlmýþtýr.
Yedi yaþýnda popliteal bölgeye penetran bir travmayý takiben sað bacakta incelme dýþýnda asemptomatik geçen 17 yýlýn ardýndan, son altý aydýr kuvvetsizlik ve aðrý (eforla ve istirahatte oluþan) yakýnmalarý baþlayan 24 yaþýndaki erkek hasta, nöroloji kliniðine sað alt extremitede monoparezi etiyolojisinin araþtýrýlmasý için yatýrýlmýþ. Yatýþ muayenesinde sað alt ekstremitede 3-4/5 kuvvet kaybý, kas tonusunda azalma, sol alt extremiteye göre
uyluk düzeyinde 4 cm, cruris düzeyinde ise 2 cm çap kaybý saptanmýþ. EMG'de normal elektrofizyolojik bulgular, kas biopsisinde de inflamatuar yanýt bulunmuþ. Hasta semptomatik tedavi ile eksterne edilip izlem altýna alýnmýþ.
Yakýnmalarýnýn geçmemesi üzerine yaklaþýk 6 ay sonra kliniðimizce görülen hastanýn fizik muayenesinde sað popliteal arter ve distalinde nabýzlar palpe edilemedi. Preop ABI (ankle-brachial index) 0.3 olarak bulundu. Yapýlan arteriel Doppler tetkiki sonucunda sað popliteal seviyede tam oklüzyon ve distalde kollateraller ile doluþ saptandý, takiben yapýlan femoral anjiografik incelemesinde saðda yüzeyel femoral arterin Hunter kanalý seviyesinden popliteal arter distaline kadar total oklüze olduðu (Resim 1) ve trifükasyon düzeyinde tekrar dolduðu gözlendi (Resim 2). Operasyonda süperfisiyal femoral arter Hunter kanalý çýkýþýna yakýn bölgeden insizyon yapýlarak askýya alýndý. Daha sonra popliteal arter trifurkasyonun hemen üzerinden yapýlan insizyon ile askýya alýndý. Ýki insizyon arasýndaki safen ven çýkarýlarak femoro-popliteal reverse safen ven bypass uygulandý. Ameliyat çýkýþýnda sað alt ekstremitede distal nabýzlar palpabl (ABI = 1) idi. Postoperatif dönemde komplikasyon gözlenmeyen hasta þifa ile taburcu edildi. Hastanýn takibinde istirahatte ve eforla gelen aðrý yakýnmalarý tamamýyla geçti.
1
OLGU
TARTIÞMA KAYNAKLAR
YAZIÞMA ADRESÝ Çoçukluk çaðýnda özellikle penetran alt
extremite travmalarýnda, arter yaralanmasýndan þüphe edilmesi tanýyý koymada en yardýmcý yöntemdir.
Popliteal arter en çok yaralanmaya maruz kalan arterdir, bunu sýrasýyla ana femoral arter, yüzeyel femoral arter ve anterior tibial arter takip eder. Bazý gözden kaçmýþ arteriyel oklüzyon olgularýnda ilerleyen dönemlerde sekonder periferal nöropati geliþtiði saptanmýþtýr.
Periferik arteriyel yaralanmalarda çoðu kez fizik muayane taný koymak için yeterlidir. Ancak %25 olguda distal nabýzlarýn olabileceði hatýrlanmalýdýr.
Ayrýca yaþlý ve arteriosklerotik hastalarda vasküler yaralanma olmasa bile distal nabýzlar alýnamayabilir, bu nedenle anjiografi yapýlmalýdýr.
Özellikle dokuda düþük hýzlý küçük partiküllerin yol açtýðý travmatik arteriyel yaralanmalar aylar hatta yýllar sonra ciddi komplikasyonlarla sonuçlanabilir.
Erken dönemde genç hastalarda týkayýcý damar hastalýklarý ender görüldüðünden akla gelmemekte ve hastalarda uzun dönemde ilerleyen ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu tür hastalar damarsal yaralanma semptomlarý belirgin olsun veya olmasýn yakýndan takip edilmeli ve tanýsal amaçlý arteriografi yapýlmasý önerilmektedir.
Bu olgu da periferik nöropati þikayetlerine benzer semptomlarla baþvurmuþ ve buna yönelik tetkikler yapýlmýþ, daha sonra arteriyel patolojiye yönelinerek hastaya arteriografi önerilmiþtir. Bu tür ç o ç u k l u k ç a ð ý n d a p e n e t r a n e x t r e m i t e yaralanmalarýnda akut dönemde semptom olsun ya da olmasýn vasküler yaralanma þüphesi olan olgularda tanýsal amaçlý yapýlan arteriografinin ilerleyen yaþlarda sekonder komplikasyonlarý önlemede yararlý olacaðý görüþündeyiz.
2
3
4
1. Lee HY, Reddy SC, Rao PS. Evaluation of superficial femoral artery compromise and limb growth retardation after transfemoral artery balloon dilatations. Circulation 1997; 18: 974-80.
2. Pretre R, Bruschweiler I, Rossier J, Chilcott M, Bednarkiewicz M, Kursteiner K, Kalangos A, Hoffmeyer P. Lower limb trauma with injury to the popliteal vessels. J Trauma 1996; 40: 595-601.
3. Shah DM, Naraynsingh V, Leather RP, Corson JD, Karmody AM. Advances in the management of acute popliteal vascular blunt injuries. J Trauma1985; 25:
793-7.
4. Yýlmaz AT, Arslan M, Demirkýlýç U, Özal E, Kuralay E, Tatar H, Öztürk OY. Missed arterial injuries in military patients. Am J Surg 1997; 173: 110-4.
Yrd. Doç. Dr. Uður Gürcün
Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalý AYDIN
Tel : 0.256. 212 40 78 / 152-323 Faks : 0.256. 212 01 46
E-posta : ugurcun@adu.edu.tr Geliþ Tarihi : 30.07.2000
Kabul Tarihi : 10.12.2000
Poplitcal arter oklüzyonu
26
Resim I: Hunter kanalý çýkýþýnda poplitael arter de oklüde
segment Resim II: Popliteal arterin tekrar vizüalize olduðu segment.
