GEBELÝÐE BAÐLI COOMBS NEGATÝF HEMOLÝTÝK ANEMÝ*
Celalettin CAMCI1, Zahit BOLAMAN1, Hulki M. SÖNMEZ1, Ayþin ÖGE1, Ceyhan ÇÝÇEK1, Ýrfan YAVAÞOÐLU1
ÖZETGebeliðe baðlý otoimmün hemolitik anemi nadir görülen ve genellikle Coombs testi (DAT=Direk antiglobulin test) negatif saptanýlan bir klinik tablodur. Bu makalede 36 yaþýnda ikinci hamileliði sýrasýnda Coombs negatif hemolitik anemi saptanan ve steroid tedavisi ile hemoliz kontrol altýna alýnabilen bir hastamýzý sunmaktayýz.
Anahtar kelimeler: Gebelik, otoimmün hemolitik anemi, direk antiglobulin test Pregnancy Induced Coombs Negative Hemolytic Anemia SUMMARY
Hemolytic anemia associated with pregnancy is a rare and usually Coombs test (direct antiglobulin test=DAT) is negative. In this paper we presented a woman who had DAT negative hemolytic anemia during the second pregnancy. In patient hemolysis was controlled with steroid therapy.
Key words: Pregnancy, autoimmune hemolytic anemia, direct antiglobulin test.
* XXVII. Ulusal Hematoloji Kongresinde poster olarak sunulmuþtur.
1 Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý, AYDIN
Gebeliðe baðlý otoimmün hemolitik anemi nadir görülen bir klinik tablodur. Yapýlan týbbi kaynak (Medline) taramasýnda günümüze kadar toplam 32 olgu bildirildiði saptanmýþtýr. Bazý hastalarda direk antiglobu- lin testi (DAT=Direk Coombs testi) pozitif olabilirken diðerlerinde DAT negatifliði ile birlikte eritrosit morfolojisinde bozukluklar (özellikle sferositoz), transfüze edilen kanýn kýsa sürede yýkýlmasý, yeni doðanda geçici hemoliz ve steroid tedavisine iyi yanýt alýnmasý gibi immün hemolitik anemi özellikleri gözlenir.1 Biz bu sunuda gebeliðe baðlý DAT negatif otoimmün hemolitik anemili bir olguyu literatür bilgileri ýþýðýnda tartýþmaktayýz.
OLGU
36 yaþýnda kadýn hasta, ikinci hamileliði esnasýnda derin anemi geliþtiðinin saptanmasý üzerine incelemeye alýndý. Öyküde 1984 yýlýndaki ilk hamileliði esnasýnda da transfüzyon yapýlmasýný gerektirecek kadar anemisinin geliþtiði, doðum sonrasýnda ise anemisinin kendiliðinden düzeldiði bilgisi elde edildi.
1996 yýlýnda sekonder infertilite nedeniyle kendisine ovulasyon indüksiyon tedavisi uygulanmýþ ve ardýndan geliþen hamileliðin 8. haftasýndan itibaren anemisi saptanmýþtý. Hamilelik öncesi Hb:12 g/dL, Hct:
% 31.6, MCV : 96.1 fL iken 18. gebelik haftasýnda Hb:
7.4 g/dL, Hct:% 23.4, MCV: 101.1 fL, serum demiri 103 µg/dL, SDBK:280 µg/dL, folik asit:26 ng/mL, Vit B12:
850 pg/mL bulunmuþ ve hastaya takip edilmekte olduðu Kadýn hastalýklarý ve doðumkliniði tarafýndan,
anemi etyolojisi araþtýrýlmadan 2 ünite kan transfüzyonu yapýlmýþ. Sonraki dönemlerde 4 aylýk süre içerisinde 8 Ü daha transfüzyon yapýlmýþ olmasýna raðmen anemisi devam eden hastada 27. gebelik haftasýnda Hb:6.4 g/dL, Hct:%19.5, MCV:103 fL, BK:5900/µL, trombosit: 151.000/ìL, periferik yaymada anizopoikilositoz, makrositoz, bazofilik noktalanma, az sayýda normoblast (% 3); kemik iliði aspirasyonunda eritroid hiperplazi saptanarak hastaya hemolitik anemi tanýsý konuldu. Laboratuvar bulgularýnda direk ve indirek Coombs testleri ile soðuk agglutinasyon testi negatif, G6PD:13 IU/gHb (N:4.6-13.5), LDH: 632 IU/L, total bilirübin: 1.94 mg/dL, indirek bilirübin: 1.35 mg/
dL, ANA, Anti-ds-DNA ve RF negatif olarak saptandý.
Fizik muayenede solukluk, taþikardi ve splenomegali dýþýnda patolojik bulgu yoktu. Abdominal ultrasonografide minimal hepatomegali (122 mm) ve splenomegali (193 mm) saptandý. Portal sistem doppler ultrasonografik incelemesi normal olarak deðerlendirildi. Hastaya DAT negatif otoimmün hemolitik anemi tanýsý konularak prednisolon 20 mg/
gün dozda baþlandý ve doðuma kadar 2.5 ay süre boyunca devam edildi. Doðum öncesi deðerleri Hb:
9.8 g/dL, Hct: %29.4, MCV: 91.2 fL þeklinde idi.
Hastanýn, sezeryan esnasýnda verilen 2 Ü kan transfüzyonu dýþýnda transfüzyon gereksinimi olmadý.
Miyadýnda doðan bebeðin neonatal dönemde kendiliðinden düzelen kýsa süreli anemisi oldu.
Doðumdan 1 ay sonrasýnda steroide baðlý myopati geliþmesi üzerine steroid dozu 10 mg/güne azaltýldý, kontrol incelemelerinde Hb:9.0 g/dL, Hct:%27.1,
ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2000; 1(1):43-45 Olgu Sunumu
43
MCV:92.1 fL saptanmasý üzerine splenektomi uygulandý. Ameliyatýn 2.haftasýndan itibaren Hb:12 g/
dLye yükseldi. 12 ay sonraki kontrolünde Hb:13.5 g/
dL, Hct:%40.1, MCV:92.3 fL olarak saptandý. Halen saðlýklý olan hasta poliklinik kontrolü altýndadýr.
TARTIÞMA
Gebelikle iliþkili otoimmün hemolitik anemi nadir görülen bir tablodur. Hamile kadýnlarda otoantikor görülme oraný 1/50.000 olarak bildirilmiþtir, bu oran ayný yaþ gurubundaki kontrol olgularýnda 0.2/50.000dir.2 Klinik tablo deðiþken olabilmektedir, bazý hastalarda sadece hamilelik esnasýnda hemolitik anemi geliþirken diðerlerinde ise mevcut olan hemolitik aneminin gebelikle birlikte alevlenmesi söz konusudur.
Literatürde bildirilen olgularýn büyük kýsmýný gebelik dönemine sýnýrlý relaps gösteren hemolitik anemi olgularý oluþturmaktadýr.3-6
Gebelik esnasýnda ilerleyen aylarla birlikte hemolitik aneminin þiddetinde artma görülür, bu da þiddetli maternal hemolize baðlý sekonder fetal morbiditeyi ve intrauterin mortaliteyi arttýrýr.3 Yapýlan çalýþmalarda bu tip edinsel hemolitik anemili olgularýn bir kýsmýnda DAT ile tespit edilemeyen düþük konsantrasyonlarda eritrosit baðlayan Ig G varlýðý gösterilmiþtir,7 diðer bazý olgularda ise duyarlý yöntemlerle bile herhangi bir otoantikor varlýðý saptanamamýþtýr.8
Gebelik esnasýnda tekrarlayýcý hemolitik aneminin geliþmesi veya hemolizin alevlenmesine dair mekanizma kesin olarak bilinmemektedir. Sistemik lupus eritamotozus ve romatoid artrit gibi diðer otoimmün mekanizmalarla geliþen hastalýklarýn, gebelik esnasýnda remisyona girmeleri, non-spesifik immün uyarýnýn burada etken olamayacaðýnýn kanýtýdýr. Fetal-maternal transplasental hemoraji ile daha önceden immünize olan maternal lenfositlerin tekrar uyarýlmasýnýn bu olaylardan sorumlu olabileceði öne sürülmüþtür.3,5 Diðerleri ise gebelikle iliþkili non-immünolojik etkenlerin hemolitik anemi geliþiminden sorumlu olabileceði görüþündedirler.9
Gebeliðe baðlý otoimmün hemolitik anemide yaþamý tehdit edici boyutta hemolizin %40-50 oranýnda geliþebileceði ve postpartum yeni doðanda %35-40 oranýnda hemolitik anemi görülebileceði göz önünde tutulduðunda hastalarýn tedavisinin önemi ortaya çýkmaktadýr.3 Bu nedenle bu tür hastalarda doðum öncesi 8. aya kadar en az 2 hafta ara ile, son ayda haftada bir hemogram kontrolü gereklidir. Semptomatik anemili hastalarda steroid tedavisine baþlanmalýdýr. Steroid tedavisi ile kontrol saðlanamayan olgularda splenektomi endikedir. Hamilelik esnasýnda otoimmün hemolitik aneminin alevlenmesi çok sýk görüldüðünden dolayý fertilitenin devamýnýn istendiði olgularda doðum
sonrasý elektif splenektomi yapýlmalýdýr. Bununla birlikte sonraki gebeliklerde splenektomi ile hemolitik aneminin geliþiminin önlendiðine dair yeterli veri bulunmamaktadýr. Ayrýca doðum sonrasý dönemde 6 ay geçmesine raðmen hemoliz devam eden olgularda da splenektomi endikasyonu vardýr.
Biz de burada, ilk gebeliðinde hemolitik anemi ataðý geçiren ve doðum sonrasýnda kendiliðinden düzelen, 12 yýl sonraki ikinci gebeliði esnasýnda erken dönemde anemisi ortaya çýkan ve yapýlan incelemelerde DAT negatif saptanan bir olguyu sunduk. Olgumuzda transfüzyona raðmen aneminin düzelmemesi üzerine yapýlan incelemede gebeliðe baðlý DAT negatif otoimmün hemolitik anemi tanýsý konmuþ ve son trimestrde verilen steroid tedavisi ile hemolizi kontrol altýna alýnmýþtýr. Postpartum dönemde hemolizin düzelmemesi üzerine splenektomi uygulanmýþ ve ameliyat sonrasý kýsa sürede hemoglobin deðerleri normale gelmiþtir. Bizim olgumuz da literatürde bildirilen diðer olgulara benzer klinik özelliklere sahiptir. Yaklaþýk 2 yýldýr izlenmekte olan hastada halen anemi mevcut deðildir.
Sonuç olarak, gebeliðe baðlý geliþen otoimmün hemolitik anemi ender görülen bir tablo olduðu göz önünde tutularak hamileliði esnasýnda, özellikle erken dönemde þiddetli ve transfüzyona dirençli anemi geliþen olgularda mutlaka hatýrlanmalýdýr. Bu tip hastalarda düþük doz steroid tedavisi kullanýlmakla hemoliz kontrol altýna alýnabilir ve transfüzyon gereksinimi azaltýlabilir. Olgularýn büyük çoðunluðunda hamileliðin sona ermesini takiben birkaç ay içerisinde hemoliz kendiliðinden düzelmekte, düzelme olmayan olgularda ise splenektomi ile kalýcý remisyonlar elde edilebilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Benraad CE, Scheerder HA, Overbeeke MA. Autoim- mune haemolytic anemia during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 55: 209-11.
2. Sokol RJ, Hewith S, Stamps B. Erythrocyte autoanti- bodies, autoimmune hemolysis and pregnancy. Vox Sang 1982; 43: 169-76.
3. Chaplin HR, Cohen R, Bloomberg G, Kaplin JH, Moore JA, Dorner I. Pregnancy and idiopathic autoimmune haemolytic anemia; a prospective study during 6 months gestation and 3 months gestation and 3 months post- partum. Br J Haematol 1973; 24: 219-29.
4. Baurmann R, Rubin H. Autoimmune hemolytic anemia during pregnancy with hemolytic disease in the new- born. Blood 1973; 41: 293-7.
5. Hershko C, Berrebi A, Restnitzky P, Erdor A. Relapsing hemolytic anemia of pregnancy with negative antiglobu- lin reaction. Scand J Haematol 1976; 16: 135-40.
6. Yam P, Wilkinson L, Petz LD, Garraty G. Studies on hemolytic anemia in pregnancy with evidence of autoim- Coombs Negatif Hemolitik Anemi
44
munization in a patient with a negative direct antiglobu- lin (Coombs) test. Am J Hematol 1980; 8: 23-9.
7. Gillard BD, Baxter E, Evans RS. Red-cell antibodies in acquired hemolytic anemia with negative antiglobulin serum tests. N Eng J Med 1971; 285: 252-6.
8. Starksen NF, Bell WR, Kickler TS. Unexplained hemolytic anemia associated with pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 617-22.
9. Goodal HB, Ho-Yen DO, Clark DM, Thompson MAR, Browning MCK, Crowder AM. Haemolytic anemia of pregnancy. Scan J Haematol 1979; 22: 185-91.
YAZIÞMA ADRESÝ Dr. Celalettin CAMCI
Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý 09100 AYDIN Tel: (256) 212 40 78
Fax: (256) 212 0 46
Geliþ Tarihi : 24.12.1999 Kabul Tarihi : 01.03.2000
Camcý ve Ark.
45
