Porfiri hastal›¤› ve anestezi*

(1)

SUMMARY

Porphyria disease and anaesthesia

Porphyria is a result of a spesific enzyme deficiency at hem biosenthesis steps. The precursors are ALA and PBG at porfirin synthesis and the disorders at these steps are named as porphyria.

Acute porphyrias are metabolic disorders at biochemical pro- cesses on liver. Porphyria disease is very important for ana- esthetists. We wanted to emphasize which anesthesia method is safer at a patient which has diagnosed as porphyria.

Key words:Porphyria, Anesthesia, Thiopental, Propofol Anahtar kelimeler:Porfiri, Anestezi, Tiyopental, Propofol

OLGU SUNUMU

49 yafl›nda bayan hasta Kad›n Hastal›klar› ve Do-

¤um poliklini¤i’ne baflvurusu sonras› “myoma ute- ri” tan›s› koyularak “total abdominal histerekto- mi+bilateral salphingoooferektomi (TAH+BSO)”

planlanm›fl ve anestezi poliklini¤ine gönderilmifl.

Hastan›n Anestezi Poliklini¤inde yap›lan rutin tet- kikleri normal s›n›rlarda bulunmufl. Herhangi bir sistemik hastal›¤› mevcut de¤il, sigara ve alkol kullanm›yor. Sürekli kulland›¤› bir ilaç yok. Öz- geçmiflinde; hasta 1981 ve 1984 y›llar›nda iki kez genel anestezi alt›nda (GAA) sezeryan (C/S) operasyonu geçirmifl. Her iki operasyon s›ras›nda ve sonras›nda herhangi bir problem olmam›fl.

1988 y›l›nda; fliddetli bir kar›n a¤r›s›, bulant›-kusma, kab›zl›k, k›rm›z› renkte idrar flikayetleriyle hastaneye baflvurmufl. Abortus/uterin kanama ön tan›lar› ile yap›lan tetkikler sonucunda bir tan› ko- nulamayarak bir üniversite hastanesine sevk edil- mifl. Burada yap›lan ayr›nt›l› tetkiklerde “Porfiri”

tan›s› konmufl ve her ilac› kullanmamas› konusun-

da uyar›lm›fl.

Hasta bu dönemden sonra 1991 y›l›nda GAA kolesis- tektomi operasyonu geçirmifl. Peroperatif ve postoperatif herhangi bir problem olmam›fl. Ancak C/S’ler- den farkl› olarak hasta bu operasyon öncesinde porfiri hastas› oldu¤unu anestezi uzman›na belirtmifl.

Hasta ameliyathaneye geldi¤inde TA: 170/89 mmHg, nab›z 87/dk. ritmik, SpO₂: 99 % idi. Anes- tezi indüksiyonunda 0.5 mg fentanil, 150 mg propofol, 6 mg vekuronyum bromid uyguland›. ‹da- mede N₂O-O₂ (3 lt/dk-3 lt/dk.) ve peroperatif he- modinamik bulgulara göre 4 ila 10 mg/kg/saat doz- dan propofol infüzyonu ile T‹VA (Total ‹ntrave- nöz Anestezi) uyguland›. Peroperatif gereksinime göre 2 mg vekuronyum bromid ek doz olarak uyguland›. Bir saat 35 dakika süren sorunsuz operas- yondan sonra; hasta 0.5 mg atropin ve 1.5 mg prostigmin ile dekürarize edildi ve ekstübe edildi.

Hastaya post-op ilk 10 dk. 6 lt/dk’dan O₂ verildi.

Postoperatif analjezi yönetimi de güvenli ilaçlar listesine dayanarak, 4 saatte bir olmak üzere 1.5 mg morfin ile düzenlendi. Postoperatif 6 saat bo- yunca hasta düzenli aral›klarla kontrol edildi. fiika- yeti olmayan ve cerrahi aç›dan da herhangi bir komplikasyon geliflmeyen hasta Kad›n Hastal›klar›

ve Do¤um Servisi’ne gönderildi.

TARTIfiMA

Porfiriler hem biyosentezindeki kal›tsal ya da kaza- n›lm›fl enzimatik defektler grubudur. Her bir porfiri tipi hem sentezindeki eksik enzime ba¤l› olarak hem prekürsörlerindeki fazla üretim ve birikim ile tan›ml› farkl› özellikler gösterir. Hem sentezindeki h›z k›s›tlay›c› basamak; mitokondrial bir enzim

Porfiri hastal›¤› ve anestezi*

Osman ARPAZ (**), Sibel DEVR‹M (***), Aydemir YALMAN (****), Melek ÇEL‹K (*****)

TARK 2007 de poster olarak sunulmufltur*; S.B. Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kl. Asist. Dr.**; Uz.

Dr.***; Kl. fief Yard. Dr.****; Kl. fiefi Doç. Dr.*****

OLGU SUNUMU Anesteziyoloji ve Reanimasyon

Göztepe T›p Dergisi 23(2):70-72, 2008

70

ISSN 1300-526X

(2)

olan ALA sentetaz›n katalizledi¤i süksinil coenzim A’n›n yo¤unlaflmas› ve glisinin δ-aminolevulinik asite dönüfltü¤ü basamakt›r⁽³⁾. Biyosentez sonucu oluflan Hem, ALA sentetaz aktivitesini negatif feedback ile regüle etmek için çaba sarf eder^(3,8). Her bir porfiri tipindeki spesifik enzim defektleri hem biyosentezinde k›smi blok ve düflük mitokondri içi hem seviyeleri ile sonuçlan›r. Hem’in azalm›fl negatif feedback etkisi ve ALA sentetaz aktivitesindeki art›fl porfiriler için karekteristiktir ⁽³⁾. Hastal›k belirtilerinin ALA sentetaz aktivitesindeki artmaya, dokularda porfirin birikimine ve azalm›fl hem üreti- mine ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir^(3,8). ALA sentetaz aktivitesindeki art›fl ayn› zamanda Hem pre- kürsörlerinin artmas›na neden olur. Bu prekürsörler renksiz ve flöresans vermeyen porfirinojenlerdir.

Bu porfirinojenlerin geri dönüflümsüz oksidasyonu fizyolojik özelli¤i olmayan ve yüksek oksidan etkisi olan porfirinlerin oluflmas›na sebep olur. Porfi- rinlerin epidermiste afl›r› birikmesi ise fotosensitivi- te ile karfl›m›za ç›kar⁽⁸⁾.

Akut porfiri üç benzer kal›tsal hastal›k için kullan›-

lan ortak bir terimdir: Akut intermitan porfiria (AIP), variegate porfiria (VP) ve kal›tsal kopropor- firia (HCP). AIP yaln›zca akut ataklar›n yafland›¤›

ve derinin hiçbir zaman etkilenmedi¤i en s›k rast- lanan tiptir⁽⁸⁾.

VP ve HCP’de ise deri de etkilenebilir. VP’de, deri belirtileri ve akut porfiri ataklar› ayn› anda ortaya ç›kmayabilir. Akut ataklar s›kl›kla ilaçlar, alkol kullan›m›, menstrüel siklus gibi hormonal de¤iflik- likler, infeksiyonlar ve stres ile ortaya ç›kabilir. En s›k yafland›¤› dönem ergenlik ça¤›n›n sonlar› ile k›rkl› yafllar aras›d›r. Ço¤u hasta yaln›zca bir ya da birkaç akut atak yaflar. Hastalar›n ço¤u tam olarak iyileflir. Kad›nlarda akut atak riski erkeklere göre üç kat daha fazlad›r. Semptom ve bulgular Tablo 1’de s›ralanm›flt›r.

Anestezist, özgün olmayan abdominal a¤r› ve nö- rolojik semptomlarla karfl›laflt›¤›nda mutlaka porfiri’den flüphelenmelidir. Daha sonra ise dikkatli bir anamnez ve aile hikayesi almal›d›r. Hastan›n ya- k›nlar›nda porfiri oldu¤unu söylemesi; kar›n a¤r›s›, kab›zl›k, bulant›-kusma gibi flikayetlerinin oldu¤u- nu belirtmesi ve koyu (k›rm›z›) renk idrardan bah- setmesi mutlaka porfiri’yi düflündürmelidir.

Tiyopental ataklar› h›zland›ran ilaçlar›n en bafl›nda say›labilir ^(2,5-7). Dehidratasyon, enfeksiyon, atefl ve endojen steroid hormonlar› ALA sentetaz› in- dükleyerek ataklara neden olabilse de tetikleyici olarak genelde ilaçlar suçlan›r^(4,9). ‹flin ilginç yan›

ataklar› tetikleyici oldu¤u bilinen bir ajan ata¤a sebep olmayabilir ^(4,8). Örnek vermek gerekirse, Ward ⁽⁵⁾barbitürat ile indüksiyon yap›lan 36 vaka-

Resim 1. Porfiri’de görülen semptom ve bulgular.

Semptom / Bulgu Kar›n a¤r›s›

Baflka bir bölgede a¤r›

Kusma Konstipasyon Psikolojik semptomlar Konvülsiyon Kas güçsüzlü¤ü His kayb›

Hipertansiyon (DAB >85 mmHg) Taflikardi (KTA >80/dk) Hiponatremi (<135nmol/lt)

% 97 2585 468 58 642 6537

Resim 2. Anestezi’de s›k kullan›lan baz› ilaçlar›n güvenirlikleri.

‹laçlar

‹ndüksiyon anestezikleri

‹nhalasyon anestezikleri Nöromuskuler blokerler

Narkotikler, Sedatifler, Analjezikler

‹notrop ajanlar Di¤er ilaçlar

Güvenli olanlar Propofol

N2O

Vekuronyum, Atrakuryum, Süksinil kolin

Fentanyl, Alfentanyl, Morfin, Fenotiazin Adrenalin, Noradrenalin Atropin, Neostigmin, Sodyum bikarbonat, Dextran, Furosemid,

Parasetamol, Prednizolon

Dikkatli olunmas› gerkenler Ketamin, Midazolam

‹sofluran, Sevofluran -

-

Dopamin, Dobutamin Verapamil, Flumazenil, Naloxan

Güvenilir olmayanlar Tiopental, Etomidat Metoksifluran, Halotan, Enfluran

Depolarizan kas gevfleticiler

Pentozasin - - O. Arpaz ve ark., Porfiri hastal›¤› ve anestezi

71

(3)

n›n hiçbirinde post-operatif porfirik kriz olmad›¤›- n› yay›nlar›nda belirtmifltir. Bir baflka çal›flmada tiyopental verilen 27 akut porfiri olgusunda per ve post-operatif krize rastlanmad›¤› bildirilmifltir. Ay- n› çal›flmadaki 10 hastada anestezik indüksiyona ba¤l› akut krize rastlanm›fl olup, bu hastalar›n 7 ta- nesinde daha önceden porfiri semptomlar› mevcut- mufl ^(6,9). Bu çal›flmalar porfirijenik ilaçlar›n tek bafl›na ataklara sebep olmad›¤›, ataklar›n ortaya ç›kmas›n› kolaylaflt›rd›¤›n› göstermifltir. Ancak ba- z› ilaçlar›n kullan›lmas› krizi tetikleyen tek faktör de olabilir. Sonuç olarak, tiyopental her zaman krizi tetiklemese de porfiri olan kiflilerde barbitüratla- r›n kullan›lmas› kontrendikedir^(6,7).

Etomidat hayvan modellerinde porfirojenik bulun- mufltur ^(10,11). Latent porfirili bir hastada anestezi indüksiyonu amac›yla kullan›ld›¤› ve krize neden oldu¤u bildirilmifltir⁽¹¹⁾. Ketaminin de porfiri kri- zini tetikledi¤i söylenmesine karfl›n birçok araflt›r- mac› porfiri hastalar›nda güvenli bir ajan oldu¤unu söylemektedir⁽¹⁰⁾. Bu yüzden ketamin kullan›m›n- da tart›flmalar devam etmektedir.

Propofol anestezi indüksiyonunda kullan›labilecek en güvenilir ajan olarak tavsiye edilmektedir. Bir- çok porfiri hastas›nda propofol ile sa¤lam ve gü- venli bir anestezi sa¤lanm›fl olup herhangi bir akut krize de rastlanmam›flt›r^(6,12,13). Hayvan deneyle- rinde yap›lan çal›flmalarda ALA sentetaz›n propofol ile indüklemedi¤i gösterilmifltir⁽¹⁴⁾. Harrison ve ark.⁽²⁾, Meissner ve ark. ⁽⁶⁾yapt›¤› çal›flmalarda Propofol kullan›m›n›n üriner porfirinlerin at›l›m›n›

artt›rmas›ndan baflka herhangi ciddi bir semptom ya da komplikasyona sebep olmad›¤›n› rapor et- mifllerdir. Propofol anestezi indüksiyonu ve idame- sinde güvenilir ilaçlar aras›nda yerini alm›flt›r. An- cak her fleye ra¤men dikkatli bir monitörizasyon çok büyük önem tafl›maktad›r⁽²⁾.

Volatil anestezikler genelde güvenli grupta say›l›r.

Ama yine de dikkatli olunmas› gereklidir. Sevoflu- ran ve isofluran nispeten daha güvenli volatil anes- teziklerdir. Deneysel araflt›rmalar ve klinik çal›flmalarda halotan›n kontrendike oldu¤unu ortaya koymufllard›r ^(2,7). Bununla birlikte enfluran da hayvan çal›flmalar›nda porfirojenik olarak bulun- mufltur ⁽¹⁵⁾. N₂O ve opioidler güvenli grupta yer al›rlar^(2,7).

Süksinilkolin kullan›lmas›nda meydana gelen hi- perkalemik cevab›n nedeni bilinmemekle birlikte süksinilkolin kendisine güvenli grupta yer bulmufl- tur^(1,7). Di¤er kas gevfleticilerden non-depolarizan olan vekuronyum ve atrakuryumun güvenli oldu¤u rapor edilmifltir^(1,7).

Her ne kadar günümüzde yeni indüksiyon ajanlar›

ç›km›flsa da, ülkemizde halen en yayg›n kullan›lan indüksiyon ajan› tiyopental sodyumdur. Bu neden- le son derece nadir görülmesine ra¤men Porfiri hastal›¤›n›n gündemden düflmemifl oldu¤unu hat›r- latmak amac›yla bu olguyu sunduk.

Olgu sunumumuzda oldu¤u gibi, hasta hiçbir bulgu olmaks›z›n karfl›m›za ç›kabilir. Bizim flans›m›z, hastan›n porfiri hastal›¤› oldu¤unu bilmemiz ve anestezi uygulamam›z› buna göre planlamam›z oldu. Çok nadir görülen bir hastal›k olmas›na ra¤- men Porfiri mutlaka ekarte edilmelidir.

KAYNAKLAR

1. http://www.porphyria-europe.org available at:

http://www.porphyria-europe.org/02-for-healthcare/the-porphyrias.asp (06/06/2007)

2. Harrison GG, Meissner PN, Hift RJ: Anaesthesia for the porphyric patient. Anaesthesia 48:417-21, 1993.

3. Moore MR, McColl KEL, Remington C, Goldberg A:

Disorders of porphyrin metabolism. New York: Plenum Medi- cal Book Company, 1987.

4. Yeung Laiwah AC, McColl KEL: Management of attacks of acute porphyria. Drugs 34:604-16, 1987.

5. Ward RJ: Porphyria and its relation to anesthesia. Anest- hesiology 26:212-5, 1965.

6. Meissner PN, Jarrison GG, Hift RJ: Propofol as an I.V.

anaesthetic induction agent in variegate porphyria. Br J Ana- esth 66:60-5, 1991.

7. Hift RJ, Meissner PN, Meissner DM: Porphyria: a guide for people with porphyria and their doctors. Johannesburg:

MRC/UCT Liver Research Centre 1-45, 1991.

8. Disler PB, Eales L: The acute attack of porphyria. S Afr Med J 61:82-4, 1982.

9. Mustajoki P, Heinonen J: General anesthesia in “inducib- le” porphyrias. Anesthesiology 53:15-20, 1980.

10. Harrison GG, Moore MR, Meissner PN: Porphyrinoge- nicity of etomidate and ketamine as continuous infusions. Br J Anesth 57:420-3, 1985.

11. Famewo CE: Induction of anesthesia with etomidate in a patient with acute intermittent porphyria. Can Anesth Soc Jc 32:171-3, 1985.

12. Hodkinson B: Porphyria and propofol. Anaesthesia 89:613, 1989.

13. Hughes PJ: Propofol in acute porphyrias. Anaesthesia 45:415-6, 1990.

14. Bohrer H, Schmidt H, Augenstein T, et al: Porphyrino- genicity and metabolic effects of propofol in am AIA-primed rat model. Eur J Anaesthesio 8:486, 1991.

15. Buzaleh A, De Salamanca R, Del C Battle A: Porphyri- nogenic properties of the anesthetic enflurane. Gen Pharmacol 23:665-9, 1992.

Göztepe T›p Dergisi 23(2):70-72, 2008

72