POLOMYELT: ERADKASYONUNA GDEN YOLDA Z BIRAKANLAR
Güler KANRA
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Salıı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA
1
ANKEM Derg 2004; 18 (Ek 2): 1-4.
Tarihte bilinen ilk polio vakası M.Ö. 1580 – 1350 arasında yapılmı tatan oyma bir Mısır parasında görülen ve atrofik bir alt ekstremitesi nedeniyle poliomiyelit sekeli olduu düünülen, bir yazıda Ruba adlı bir Suriye’li olduu iddia edilen büyük çocuktur (ekil 1). Poliomiyelit muhtemelen bundan önceki yıllarda da bilinmeyen sayıda insanı etkilemitir.
Ancak 1700’lü yıllara kadar poliomiyelitin epidemi yaptıına dair bir bilgi mevcut deildir. Onsekizinci yüzyılda ortaya çıkan epidemilerden sonra ilk kez bir ngiliz hekim, Michael Underwood ilk klinik tanımı yaparak, polioyu alt ekstremitelerde sakatlık olarak tanımlamıtır.
ekil 1:M.Ö.1580-1350 yıllarında yapıldıı tahmin edilen Mısır parası.
Alman hekim Jacob Heine’nin çalımasına kadar polio ile ilgili önemli bir yayına rastlamıyoruz. Heine 1840’ da hastalıın klinik özelliklerini tanımlayan ve önemli olarak semptom- ların spinal kord tutulumunu düündürdüünü vurgulayan 78 sayfalık bir monograf yayınlamıtır. Ancak zamanın kısıtlı tıbbi bilgisi ve polio virusunun submikroskobik özellii nedeniyle, Heine de, o dönemdeki dier aratırıcılar da hastalıın bulaıcı özellii üzerinde durmamıtır. Avrupa’da 19. yüzyılın ikinci yarısında ortaya çıkan büyük epidemi bile o dönemdeki hekimler tarafından di çıkarma, mide arısı ve travma gibi nedenlere balanmıtır.
A.B.D.’nde ilk büyük polio epidemisi 1894 yazında Vermont’da ortaya çıktı. Bu salgında bir kısmı yetikin, 132 kii hastalıa yakalandı. Neden yine aırı sıcak, titreme, travma ve tifo, bomaca, pnömoni gibi hastalıkara balandı. lk kez 1908’de Avusturya’lı iki aratırıcı, Karl Landsteiner ve E.
Popper polio virusu izole ettiler ve hastalık bildirilebilir hale geldi ve Massachusetts 1909 yılında vakaları saymaya balayan ilk eyalet oldu. Aynı yıl içerisinde Amerika’lı Simon Flexner polio enfeksiyonunu maymunlara bulatırmayı baardı ve bilim dünyasında polionun tedavi edilebilir ve önlenebilir bir hastalık olduu görüleri hakim olmaya baladı. Ancak birkaç yıl içinde önleme ve tedavinin kolay olmadıı, aksine çok kompleks olduu anlaıldı ve iyiserlik yerini karamsarlıa bıraktı.
1916 yılı A.B.D.’nde ortaya çıkan büyük polio epidemisi ile anılmaktadır. Sadece New York kentinde 9000’den fazla vaka rapor edilmitir. Bu salgında insanlar panik halinde New York’u terketmeye çalımı, epidemiyi kontrol etmek için izolasyon ve karantina uygulanmıtır (ekil 2). Etkili olmadıının görülmesine ramen, epidemiler sırasında karantina uygulaması yıllarca devam etmitir.
1920’ler ünlü “demir akcier” makinelerinin kullanılmaya balandıı yıllardır (ekil 3). Bu cihazlar solunuma yardımcı aletlerdir, ancak bazı poliolu hastalar yaam boyu bu demir kafesler içerisinde, çevreden uzak kalmıtır. Konvalesan serumun tedavi amacıyla ilk kez kullanılması da bu yıllara rastlar. Serum, hastalıktan iyileen insan ve maymunların kanından hazırlanmakta, enjeksiyon yoluyla uygulanmaktaydı. Balangıçta yapılan birkaç küçük ölçekli çalımadan elde edilen iyi sonuçlar, serum tedavisinin yaygın olarak kullanılmasına, hatta attan elde edilen hiperimmün serumun kullanıma girmesine neden olduysa da, 1930’larda elde edilen büyük çalıma sonuçları serumun etkili olmadıını ortaya koydu. Böylece yaklaık 20 yıl yaygın olarak devam eden bu tedavi durduruldu. Yine de, polioda öyle tedaviler denenmitir ki, serum tedavisi bunların en az zararlılarından biri olarak kabul edilebilir.
1920’lerde polio ile ilgili en önemli olay, belki de Franklin Delano Roosevelt’in (FDR) 1921’de polioya yakalanması olmutur (ekil 4). FDR birçok açıdan normal bir polio hastası deildir. O sırada 39 yaındadır ve partisinin bakan yardımcısı adayıdır. Onun hastalıa yakalanması kendisi için ne kadar
anssızlık ise, o zamana kadar evlerinden dıarı çıkmayan, toplumdan uzaklaan poliolu dier hastalar için büyük bir ans olmutur. En azından bir polio sekelinin toplumun kahramanı olması fikri bile bu hastalar için önemli moral gelime salamıtır.
FDR, Warm Springs’in suyunun paralizilere iyi geldii eklindeki fikirlerin etkisinde kalarak burada bir ev satın almı, onu binlerce hastanın bu bölgeye göç etmesi izlemi ve bu bina zamanla büyütülerek, 1926 yılında yıllarca çok sayıda polioluya hizmet edecek olan Ulusal nfantil Paralizi Vakfı’nın kurulduu yer ve merkezi haline gelmitir.
ekil 3: Polio sekelli hastalarda solunum destei amacıyla uygulanan demir akcier (iron lung).
ekil2:1916poliosalgınısırasında New York’u trenle terketmeye çalıan halk.
5. Enver Tali ÇETN Konferansı
ekil 4: ABD’nin 32. bakanı Frank Delano Roosevelt.
Bu vakıf sadece poliolu hastaların tedavisi için deil, polio aratırmaları için de milyonlarca dolar kaynak salamıtır. Vakfın kurulması tam vaktinde olmutur, çünkü hemen arkasından, 1934 yazında büyük Los Angeles epidemisi ortaya çıkmı, 2500 hastanın kaydedildii bu salgında vakıf hastaların bakımı için büyük yardımlar salamıtır. 1930’lar aynı zamanda önemli tıbbi gelimelerin yaandıı yıllardır. Bu dönemde polio virusun en az iki suunun olduu anlaılmı ve aı ile ilgili ilk çalımalar yapılmıtır.
Maurice Brodie ve John Kollmer tarafından gelitirilen ilk aılar 1935’den itibaren saha çalımalarında kullanılmaya balanmıtır. Bazı yazarlar tarafından “mutfak kimyacıları”
olarak adlandırılan bu iki aratırıcı, dierinin daha önce baaracaı korkusuyla ve büyük bir aceleyle gelitirdikleri aıları hızla hazırlamı ve kullanmaya balamıtır. Bunlardan Brodie enfekte maymunların spinal kordlarını ezip, formalinle muamele etmi ve 20 maymunda denedikten sonar 3000 çocuu aılamıtır. Ancak nasıl bir problemle karılatıı bilinmemekle birlikte, literatürde bu aı ile ilgili baka bir çalıma yayınlanmamıtır.
Kollmer ise yine enfekte maymunların spinal kordlarından elde ettii canlı virusu deiik kimyasallarla muamele edip, 14 gün buz dolabında bekleterek attenüe etmeye çalımı ve birkaç maymuna verdikten sonra kendi çocuu dahil, 23 çocukta denemitir. Sonuçları yeterli gören Kollmer aısını binlerce çocua uygulamı, ancak aı etkili olmadıı gibi, çok sayıda paralitik vakaya, hatta ölümlere neden olmutur. Bunun üzerine, 1935’deki Amerika Toplum Salıı Kongresi’nde Kollmer’in “yer yarılsa da içine girsem” dedii yazılmaktadır.
Bu trajedi Kollmer’in bilimsel kariyerinin sonu olmu
(Michigan’da önemsiz bir ite kısa süre çalıtıktan sonra ölmü) ve yaklaık 20 yıl insanda polio aı çalıması yapılmasını engellemitir. Kollmer ayrıca Salk’ın formalin- inaktive aısının baarısını da görememitir.
kinci Dünya Savaı nedeniyle, 1940’ların ilk bölümünde önemli bir bilimsel ilerleme salanamadı. Çünkü bilim adamlarının çou askeri hizmette veya savala ilgili projelerde çalımaktaydı. Ancak Jonas Salk gibi önemli aratırıcıların sava yıllarında edindikleri deneyimler, sonraki yıllardaki gelimeler için yararlı olmutur. Nitekim Salk’ın sava sırasında Askeri Epidemiyoloji Kurulu’nda ve influenza aısı ile ilgili çalımaları virus tiplendirme ve aı gelitirme konusunda deneyim kazanmasını salamıtır. Bu dönemin en önemli olayı Elizabeth (Sister) Kenny’nin A.B.D.’ne gelii olarak kabul edilebilir. Kenny Avustralya’lı bir ordu hemiresi idi.
“Sister” ünvanının dini bir temeli yoktur, hemirelii nedeniyle
kullanılmıtır. Sister Kenny Avustralya’da polio hastaları için masaj, eksersiz ve sıcak kompresden oluan bir tedavi yöntemi gelitirmiti. Ayrıca psikoterapi uyguluyor ve çocuun tutulan ekstremitesini hareket ettirmesi için çalııyordu. Bu yöntem o zamana kadar uygulanan uzun süreli ekstremite askıları ve yatak istirahatine tamamen tersdi. Avustralya’da bu yöntem ile çok sayıda hastada düzelmeler saladıktan yıllar sonra Sister Kenny 53 yaında A.B.D.’ne geldi ve Kaliforniya’da çalımaya baladı. Hemen tıp dünyasının büyük tepkisi ile karılatı.
Bunun üzerine, New York’da Ulusal nfantil Paralizi Vakfı’nın bakanı D. Basil O’Connor’ın resepsiyonuna katıldıktan sonra Avustralya’ya geri dönmeye karar verdi.
Dönü sıras ında kendisini davet eden Rochester, Minnesota’daki Mayo Klinie urayacaktı. Orada hekimler daha dostça davrandılar ve Kenny aır birkaç hastada uyguladıı tedavi ile baarılı sonuçlar aldı. Refere edilen hasta sayısı giderek arttı ve sonunda önce Minnesota Genel Hastanesi’nde, sonra da Minnesota Üniversitesi’nde kendisi için birer servis açıldı. Kısa süre sonra da, 1942’de Sister Kenny Enstitüsü kuruldu. Bu enstitü çok sayıda hastanın tedavisini salamanın yanında, polio tedavisinde önemli aratırmaların yapıldıı merkez olmutur. Elizabeth Kenny 1952’de öldü, ancak Sister Kenny Enstitüsü hâlâ varlıını sürdürmekte ve polio dıı nedenlerle sakat kalmı insanlara hizmete devam etmektedir.
1940’lı yılların sonlarında (1949) Enders, Weller ve Robbins Serotip 2 poliovirusu hücre kültüründe üretmi ve bu çalımaları ile Nobel ödülü kazanmıtır.
Savaın bitimiyle birlikte artan polio epidemileri ve aratırıcıların askeri hizmetinin sona ermesi, polioya olan ilgiyi artırmıtır. Kenny’nin dıındaki aratırıcıların çou daha çok aı gelitirmeye yönelmitir. Bunlardan Jonas Salk polio alanında yeni çalımaya balamıtır ve polio çalımasına girmesinin, Pittsburgh’da yeni kurduu laboratuvarına parasal destek salamak amacını taıdıı söylenmektedir (ekil 5).
Sarah Mellon Bilim Vakfı’nın Pittsburgh’u bilim dünyasına tanıtmak için destekledii bu laboratuvar 1947’de açıldı.
Salk’ın çalıması polio virus tiplendirmesi için destek alan 4 projeden biridir ve 1948’de balamıtır.
ekil 5: Dr. Jonas Salk.
Salk’ın polio alanına yeni girmesinin kendisi için avantaj olduu düünülmektedir. Sonraki yıllarda oral polio aısını gelitiren Sabin dahil, dier aratırıcılar baarısız maymun virusu ve dokusu ile çalıırken, Salk Harvard Üniversitesi’nde Enders tarafından gelitirilen polio virusu kullanmı ve maymun dokusu yerine doku kültürlerinde çoaltmıtır. Brodie tarafından kullanılan ve baarısız olan formalin inaktive (ölü)
2
aı kullanılmı, ancak mineral su eklenerek virusun vücutta daha uzun süre kalıp antikor oluturma ansı artırılmıtır.
Aıyla 1952’ye kadar mental retarde çocuklar üzerinde yapılan ilk çalımaların sonuçları ümit vericidir. Salk bu sonuçları 1953’de yapılan Ulusal Vakıf Polio Aılama Komitesi toplantısında sunmu ve vakıf, 1952’de yaanan ve 58,000 hastanın rapor edildii büyük polio epidemisinin de etkisiyle, aynı toplantıda sunulan Sabin’in aısı yerine, Salk’ın aısı ile saha çalımaları yapılmasına karar vermitir. Bir yıl sonra o zamana kadar yapılmamı çok büyük çapta saha çalımaları organize edildi. Be milyon dolar harcanarak, yaklaık iki milyon çocuk (750,000’i plasebo ile) aılandı. Sonuçlar deerlendirildiinde, aılanan çocuklara virusun bulatıı, ancak hastalıın non-paralitik seyrettii görüldü. Sonuçlar 12 Nisan 1955’de Ann Arbour’da bir basın toplantısı ile radyo ve televizyondan naklen yayınlanarak halka duyurulduunda, büyük sevinç gösterileri ile karılandı.
Kısa süre içerisinde ülke çapında aılama programı uygulamaya konuldu. Tanıtım programlarında Elvis Presley gibi ünlüler kullanıldı (ekil 6) ve çok sayıda firma devreye konularak 1957 yılına kadar A.B.D.’nde 20 ya altındaki herkesi aılayacak aı üretimi salandı. Bu büyük gayretlere ramen, 1960 yılına kadar hedef grubun sadece % 71’i tam,
% 15’i ise parsiyel aılanabilmitir. Bu arada bazı terslikler de meydana gelmi, bazı kiilerde aıya balı paralitik polio gelimitir. Bunun nedeni aratırıldıında, California’daki Cutter Laboratuvarları’nda üretilen bazı aıların canlı virus içerdii görülmütür.
ekil 6: Polio aılama kampanyasının tanıtımı için kullanılan ve Elvis Presley’i aılanırken gösteren afi.
Salk aısının uzun süreli etkinliini deerlendiren çalımalar yoksa da, kısa sürede çok etkili olmutur. Yıllık polio vakası sayısı 1952’de 58,000, 1953’de 35,000 iken, 1957’de 5,600’e dümütür. 1962 yılında rutin aılamada Salk aısının yerini Sabin’in oral canlı aısı almıtır ve bundan iki yıl sonra yıllık vaka sayısı 121 olarak bildirilmitir.
Dr. Albert Sabin 1906’da Polonya’da domu ve 1921’de anti-semitizm hareketleri nedeniyle ailesi ile birlikte A.B.D.’ne göç etmitir (ekil 7). New York Üniversitesi’nden 1926’da mezun olduktan sonra Rockefeller Enstitüsü’nde çalıan ve 1939 yılında Cincinnati Çocuk Hastanesi’nde çalımaya balayan Sabin’in pnömoni, ensefalit, toksoplazmozis, viruslar ve kanserle ilgili 350 civarında yayınlanmı makalesi vardır. kinci Dünya Savaı’ndan sonra ise dikkatini polioya yöneltmitir.
ekil 7: Dr. Albert Sabin.
Dr. Sabin üç polio virus tipini pasajlayarak zayıflatmı
ve eker üzerinde veya bir çay kaıı ölçeinde urup eklinde aızdan vermitir. Bu aı ile ilgili çalımalar devam ederken, A.B.D.’nde bilim adamlarının ve devletin ilgisi Salk aısına yöneldiinden, Sabin’in aısına ilgi dıarıdan, Dünya Salık Örgütü’nden gelmitir. Bu kurulu 1957 yılında canlı oral aının Dünya çapında denenmesine karar vermi ve Rusya, Hollanda, Meksika, ili, sveç ve Japonya’da çok sayıda çocuu kapsayan saha çalımalarını balatmıtır. Dr. Sabin aynı dönemlerde A.B.D.’nde, özellikle Poliomiyelit Vakfı’na aısının Dr. Salk’ın aısına göre 3 avantajı olduunu anlatmaya çalııyordu:
1. Oral verildii için uygulanması daha kolaydı, 2. Salk aısı sadece kanda baııklık olutururken, oral
aı hem kanda, hem de barsaklarda immünite oluturuyordu, 3. Aı tekrarına gerek kalmadan, ömür boyu baııklık salıyordu (Salk aısının koruyuculuk süresi bilinmiyordu).
Sonunda, dıarıda 80 milyondan fazla kii aılandıktan sonra, 24 Nisan 1960’da ilk A.B.D. çalıması baladı.
ekil 8: Sabin aısı ile aılanmak için sıra bekleyen Cincinnati halkı.
Sabin aısı 1962’de A.B.D.’nde de polio aılamasında Salk aısının yerini almı ve 1964’e kadar bu ülkede 100 milyondan fazla kii bu aı ile aılanmıtır (ekil 8). Çoaltılıp Dünya’ya daıtılması için suunu Dünya Salık Örgütü’ne veren Dr. Sabin 1993 yılında ölmü ve cesedi Arlington Ulusal Mezarlıı’nda yakılmıtır. Yale Üniversitesi’nden Dr. Raul
“hiç kimse poliomiyelit konusuna Sabin kadar büyük hizmet etmemitir” demitir.
Bu arada 1978 yılında Salk’ın inaktive aısı antijen miktarı artırılarak kuvvetlendirilmi ve 1987 yılında lisans alan bu aı (eIPV), canlı aının ciddi yan etkileri nedeniyle, özellikle gelimi ülkelerde rutin immünizasyon için kullanılmaya balanmıtır.
A.B.D.’nde son bula vakası 1979 yılında rapor edilmitir.
Bundan sonra görülen vakalar import vaka veya aıya balıdır.
Bunun üzerine 1985 yılında Pan Amerikan Salık Organizasyonu (PAHO) 1990 yılına kadar batı yarıkürede polioyu ortadan kaldırmaya karar vermitir ve bu amaca 1991 yılında bu bölgedeki son vakanın Peru’da görülmesi ile ulaılmıtır.
Çiçek hastalıı aı ile ortadan kalktıktan sonra Dünya Salık Örgütü baka bir hastalıı da eredike etmek için aratırmalara balamıtır. Etkili iki aının varlıı, hayvan rezervuarının bulunmaması, sadece üç tip virüsün varlıı ve virusun dı ortamda uzun süre kalamaması nedeniyle en uygun hastalıın poliomiyelit olduuna karar vermi ve bunu 1988 yılında 2000 yılına kadar polioyu dünyadan eredike edecei
eklinde tüm dünyaya duyurmutur. Bunun için dört aktivitenin
3
yapılması önerilmitir:
1. Rutin aılama 2. Ulusal aı günleri 3. “Mopping up”
4. Akut flask paralizi surveyansı.
En az 3 yıl yeni vahi virus vakası görülmeyen ve yeterli vaka takibi yapan ülkelere “poliodan arındırılmı ülke”
sertifikası verilecei belirtilmitir. Amaç bu ülkelerde bundan sonra OPV ve IPV ile ardıık emaya geçmek ve bütün dünyada yeni vaka görülmedii zaman IPV ile aılama yapıp, en az 3 yıl bütün dünyada yeni vaka yoksa, polio aılamasını durdurmaktır. Programın mali kaynaının önemli bir kısmı Gates Vakfı tarafından salanmı, dier birçok uluslararası kuruluun da katkısı ile milyarlarca doz aı çocuklara uygulanmıtır. Programın sonucunda eradikasyon hedefine ulaılamamı, ancak çok yaklaılmıtır. 1988 yılında Dünya’da 35,251 vaka rapor edilmitir. Bu rakam 1996’da 6179’a, 2000 yılında ise 1093’e dümütür. Hedef yıl bunun üzerine 2005 olarak belirlenmitir.
Bölgelere göre bakıldıında, Amerika Kıtası 1994 yılında poliodan arındırılmı bölge sertifikasyonu almıtır. Batı Pasifik Bölgesi’nde son vahi virus enfeksiyonu 1997’de görülmü
ve 2000 yılında sertifiye edilmitir. Avrupa Bölgesi’nde son vaka 26.11.1998’de Türkiye’de, Arı’nın Patnos ilçesinin bir köyünde görülmü ve 2003 yılında sertifikasyon almıtır. Bu arada 2000 yılında Haiti’de 1, Dominik Cumhuriyeti’nde 6 ve Cape Verde’de 40 vaka, oral polio aısındaki virusun tekrarlayan bulalarla vahi virus özellii kazanmasına balı olarak ortaya çıkmıtır.
Polio-endemik ülkelerin sayısı 1988’de 125 iken, 2003’de 6’ya (Afganistan, Mısır, Hindistan, Nijer, Nijerya, Pakistan), rapor edilen yıllık vaka sayısı da 350,000’den 682’ye dümütür. Bildirilen vakaların yaklaık % 90’ı Nijerya (305), Hindistan (220) ve Pakistan (99) kaynaklıdır. Hindistan’da vakalar sadece Pradesh ve Bihar’da saptanmaktadır. Dier bir riskli ülke olan Benglade’te ise Ocak 2000’den beri yeni vaka yoktur. Irak’da ise sava koulları nedeni ile vakaların bildirimi yeterli deildir ve bildirilen vaka olmaması üpheyle karılanmaktadır. Türkiye’de program 2000 yılında balamı
ve 2003 yılında sertifikasyon alınması ile baarıyla sonuçlanmıtır.
Ülkemize vaka girii yönünden önemli olabilecek ülkelerde durum öyledir:
Görüldüü gibi, özellikle Irak, import vaka tarafından bizim için risk oluturmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Albertson DL: Sister Kenny's Legacy, Hennepin County Historical Society, Minneapolis (1978).
2. CDC: Global Polio Eradication Initiative Strategic Plan, MMWR 2004;53:107-8.
3. Edmund Sass (ed): Polio's Legacy: an Oral History, University Press of America, Minnesota (1997).
4. Nathanson N: Eradication of poliomyelitis in the United States, Rev Infect Dis 1982;4:940-5.
5. Paul JR: A History of Poliomyelitis, Yale University Press, New Haven (1971).
6. Sass EJ: Polio's Legacy: An Oral History, University Press of America, Lantham, MD (1996).
7. World Health Assembly : Global eradication of poliomyelitis by the year 2000: resolution of the 41st World Health Assembly, World Health Organization, Geneva (1988).
4
Ülke Afganistan Ermenistan Azerbeycan Bosna-Hersek Bulgaristan Kıbrıs Gürcistan Almanya Yunanistan
ran Irak Kazakistan Kırgızistan Hollanda Rusya S.Arabistan Suriye Türkiye Türkmenistan Ukranya Özbekistan
Son vaka yılı Devam 1995 1995 1993 1982 1995 1991 1990 1982 1997
? 1995 1992 1960 1996 1989 1998 1998 1996 1996 1995
