Halluks valgus deformitesinde Lindgren-Turan ameliyat›n›n radyografik ve fonksiyonel sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi
Radiographic and functional results of the Lindgren-Turan operation in the treatment of hallux valgus
Erden ERTÜRER, Bülent AKSOY, Selçuk BEK‹, Serdar TOKER, ‹rfan ÖZTÜRK fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i
Objectives: We evaluated the radiographic and function- al results of the Lindgren-Turan operation in the treatment of hallux valgus.
Methods: Twenty-nine feet of 25 patients (15 women, 7 men;
mean age 42 years; range 20 to 68 years) were treated by the Lindgren-Turan method. Of these, 24 feet with appropriate fol- low-up were included. Intermetatarsal and hallux valgus angles were measured on preoperative, postoperative, and follow-up anteroposterior radiographs. Pain was evaluated by a visual analog scale. The range of motion of the first metatarsopha- langeal joint was measured at the end of follow-ups. The mean follow-up period was 26.5 months (range 6 to 54 months).
Results: Postoperatively, the mean corrections were 6.9 degrees and 5.1 degrees in the hallux valgus and inter- metatarsal angles, respectively (p<0.05). At the end of the fol- low-up period, the mean loss of correction was 1.8 degrees for the hallux valgus angle, and 0.5 degrees for the inter- metatarsal angle; the mean pain score decreased from preop- erative 7.78 to 1.35 (p<0.05) and the mean range of motion of the first metatarsophalangeal joint was 56.8 degrees dorsi- flexion and 14.9 degrees plantar flexion. The mean time to return to presurgery activity levels was 44.2 days (range 30 to 70 days). Of the patient group, 83.3% expressed satisfaction with the surgical outcome. Clinical and radiographic evalua- tions showed excellent results in 15 (62.5%), good in seven (29.2%), and unsuccessful in two patients (8.3%).
Conclusion: The Lindgren-Turan osteotomy is a prefer- able method in the surgical treatment of patients with moderate hallux valgus.
Key words: Bone screws; foot deformities/surgery; hallux val- gus/surgery/radiography; metatarsal bones/surgery; metatarsopha- langeal joint; osteotomy/instrumentation/methods; range of motion, articular; shoes.
Amaç: Halluks valguslu olgularda Lindgren-Turan ame- liyat›n›n sonuçlar› radyografik ve fonksiyonel yönden de-
¤erlendirildi.
Çal›flma plan›: Yirmi befl hastan›n (15 kad›n, 7 erkek; ort.
yafl 42; da¤›l›m 20-68) 29 aya¤› Lindgren-Turan yöntemi ile ameliyat edildi; yeterli takibi yap›labilen 24 ayak de¤er- lendirmeye al›nd›. Ameliyat öncesi, ameliyat sonras› ve iz- lem sonunda çekilen ayak ön-arka grafilerinde halluks val- gus aç›s› ve intermetatarsal aç› ölçüldü. A¤r› de¤erlendiril- mesi görsel analog skala ile yap›ld›. ‹zlem sonunda birinci metatarsofalangeal eklemin hareket aç›kl›¤› de¤erlendiril- di. Ortalama izlem süresi 26.5 ay (da¤›l›m 6-54 ay) idi.
Sonuçlar: Halluks valgus aç›s›nda ameliyat sonras› dö- nemde ortalama 6.9°, intermetatarsal aç›da ortalama 5.1°
düzelme sa¤land› (p<0.05). ‹zlem sonunda halluks valgus aç›s›nda ortalama 1.8°, intermetatarsal aç›da ise 0.5° orta- lama korreksiyon kayb› olufltu. Ameliyat öncesinde 7.78 olan ortalama a¤r› skoru, izlem sonunda 1.35’e düfltü (p<0.05). ‹zlem sonunda birinci metatarsofarengial ekleme ait hareket aç›kl›klar› ortalama dorsal fleksiyonda 56.8°, plantar fleksiyonda 14.9° olarak ölçüldü. Hastalar›n eski aktivitelerine dönüfl süresi ortalama 44.2 gün (da¤›l›m 30- 70 gün) bulundu; %83.3’ü ameliyattan tamamen memnun oldu¤unu belirtti. Klinik ve radyografik de¤erlendirmeler- de 15 hastada mükemmel (%62.5), yedisinde iyi (%29.2), ikisinde ise baflar›s›z (%8.3) sonuç elde edildi.
Ç›kar›mlar: Lindgren-Turan ameliyat›, orta derecedeki halluks valgus olgular›n›n cerrahi tedavisinde tercih edi- lebilir bir seçenektir.
Anahtar sözcükler: Kemik vidas›; ayak deformiteleri/cerrahi;
halluks valgus/cerrahi/radyografi; metatarsal kemikler/cerrahi;
metatarsofalangeal eklem; osteotomi/enstrümantasyon/yöntem;
hareket aç›kl›¤›, artiküler; ayakkab›.
Yaz›flma adresi: Dr. Erdan Ertürer. Serencebey Yolu. Masharpafla Sok. Do¤u Apt. No: 14/11, 34700 Befliktafl, ‹stanbul.
Tel: 0212 - 236 04 44 Faks: 0212 - 236 10 32 e-posta: erdenerturer@hotmail.com Baflvuru tarihi: 08.12.2003 Kabul tarihi: 12.04.2004
TRAUMATOLOGICA
TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2004;38(2):125-129
Halluks valgus, birinci parma¤›n laterale devi- yasyonu ile birlikte, birinci metatars›n medial devi- yasyonu sonucu oluflan, tedavi edilmedi¤inde tüm aya¤› ilgilendirebilecek semptom ve de¤iflikliklerle karfl›m›za ç›kan ortopedik bir hastal›kt›r. S›kl›kla Bat› tarz› ayakkab› giyen toplumlarda oluflur. Bu- nun yan› s›ra, nöromusküler hastal›klar, romatoid artrit gibi sistemik hastal›klar, genetik yatk›nl›k ve metatarsus primus varus, halluks valgus etyoloji- sinde rol oynayan intrensek faktörler olarak say›l- maktad›r.[1-4]
Halluks valgus, halluks valgus aç›s› ve interme- tatarsal aç› de¤erlerine göre hafif, orta ve ileri de- formite olarak s›n›fland›r›l›r. Metatarsofalengeal (MP) eklem iliflkisi de de¤erlendirilerek çeflitli cer- rahi giriflimler önerilmifltir. Bu ameliyatlar›n ortak amac›, hareket k›s›tl›l›¤› yaratmadan deformiteyi gidermek ve a¤r›y› ortadan kald›rmakt›r.[2-7] Bu ça- l›flmada dördü d›fl›nda orta derece deformiteli, MP eklemde artritik de¤ifliklikleri bulunmayan sempto- matik halluks valguslu olgularda uygulad›¤›m›z Lindgren-Turan tipi distal metatarsal oblik osteoto- mi ameliyat›n›n radyografik ve fonksiyonel sonuç- lar› de¤erlendirildi.
Hastalar ve yöntem
1997-2002 y›llar› aras›nda Lindgren-Turan yön- temiyle ameliyat edilen dördü iki tarafl› olmak üze- re 25 hastan›n (15 kad›n, 7 erkek; ort. yafl 42; da¤›- l›m 20-68) 29 aya¤› incelendi; yeterli takibi yap›la- bilen 24 ayak de¤erlendirmeye al›nd›. Hastalardaki cerrahi endikasyonlar birinci MP eklem bölgesinde a¤r› ve ayakkab› giymede güçlük ile deformasyona ba¤l› kozmetik yak›nmalard›. Hiçbir hastada MP ek- lemde artrozun radyolojik bulgular› görülmedi.
Ameliyat öncesi, sonras› ve izlem sonunda basarak çekilen ayak ön-arka grafilerinde halluks valgus aç›- s› ve intermetatarsal aç› ölçüldü (fiekil 1a). Birinci metatars boyundaki k›salma Grace yöntemi[8]ile öl- çüldü. A¤r› de¤erlendirmesinde görsel analog skala kullan›ld›, ameliyat öncesi ve izlem sonundaki a¤r›
skorlar› karfl›laflt›r›ld›. ‹zlem sonunda birinci MP ek- lemin pasif hareketleri ölçülerek hareket aç›kl›¤› de-
¤erlendirildi. Hastalar›n eski aktivitelerine dönüfl sü- resi belirlendi ve hasta memnuniyeti araflt›r›ld›. Ay- r›ca, hastalar Moeckel ve ark.[7]taraf›ndan önerilen a¤r›, fonksiyon, objektif bulgular ve radyografik de-
¤erlendirmeyi içeren ayak skorlama sistemi kullan›- larak de¤erlendirildi.
Cerrahi teknik
Genel veya rejyonel anestezi alt›nda, turnike uy- gulanmas›n› takiben birinci MP eklem düzeyinden bafllayarak, yaklafl›k 5 cm proksimale do¤ru uzanan dorsomedial cilt insizyonu ile girilerek cilt alt› katlar geçildi. Metatars boynu ile cisminin birleflme yerin- den, transvers düzlemle yaklafl›k 30° aç›yla ve dril kullan›larak oblik metatarsal osteotomi gerçekleflti- rildi. Osteotomi sonras› gere¤ince laterale kayd›r›lan fragmana 2.7 mm’lik kortikal vida ile osteosentez uyguland› (fiekil 1b). Cilt alt›, cilt kapat›ld›ktan son- ra birinci ve ikinci parmaklar aras›na katlanm›fl gaz- l› bez konularak elastik bandaj uyguland›. Ameliyat sonras›nda hastalar›n ayaklar›n›n topuk ve lateral k›- s›mlar›na basarak yürümelerine izin verildi. Üçüncü haftadan sonra tam yük verdirilen hastalarda oste- osentez vidalar›, kaynaman›n radyografik olarak saptanmas›n›n ard›ndan lokal anestezi ile 4-6. aylar- da ç›kart›ld› (fiekil 1c, d). Ortalama izlem süresi 26.5 ay (da¤›l›m 6-54 ay) idi.
‹statistiksel de¤erlendirmeler Student t-testi kul- lan›larak iki yönlü p de¤erlerine göre yap›ld›.
Sonuçlar
Hastalar›n ameliyat öncesinde halluks valgus aç›- s› ortalamas› 27.1±3.3° (da¤›l›m 22°-35°), ameliyat sonras› erken dönemde ise 20.2±2.4° (17°-27°) bu- lundu ve anlaml› derecede düzelme sa¤land›¤› belir- lendi (p<0.05). ‹zlem sonras› ölçülen halluks valgus aç›lar›n›n ortalama de¤eri 22±3.3° (10°-26°) bulun- du ve ortalama 1.8° korreksiyon kayb› olufltu¤u sap- tand›. Ameliyat öncesindeki intermetatarsal aç›lar›n ortalamas› 13.5±1.5° (11°-16°), ameliyat sonras› er- ken dönemde 8.4±1.2° (7°-10°) bulundu ve anlaml›
derecede düzelme sa¤land›¤› görüldü (p<0.05). ‹z- lem sonras› ölçülen intermetatarsal aç›lar›n ortala- mas› ise 8.9±1.4° (7°-12°) idi; ortalama 0.5° korrek- siyon kayb› oldu¤u belirlendi. Halluks valgus aç›s›
ve intermetatarsal aç›lar›n ameliyat öncesi ve izlem sonundaki ölçümleri aras›nda, geliflen korreksiyon kayb›na ra¤men anlaml› farkl›l›k saptand› (p<0.05).
Hastalar›n birinci MP ekleme ait pasif hareket aç›k- l›klar› izlem sonunda dorsal fleksiyonda ortalama 56.8°, plantar fleksiyonda 14.9° bulundu ve eklemin normal hareket aç›kl›¤› de¤erleri ile karfl›laflt›r›ld›-
¤›nda ameliyat sonras› hareket k›s›tl›l›¤› oluflmad›¤›
görüldü. Birinci metatars boyundaki k›salma Grace yöntemiyle ölçüldü ve ortalama 3.2 mm (da¤›l›m 1- 5 mm) k›salma oldu¤u saptand›. Görsel analog ska-
la ile yap›lan a¤r› de¤erlendirmesinde ameliyat ön- cesi ortalama a¤r› skoru 7.78, izlem sonunda ise 1.35 bulundu (p<0.05). Hastalar ortalama 44.2 günde (da-
¤›l›m 30-70 gün) eski aktivitelerine döndüler. Hasta- lar›n %83.3’ünün ameliyattan tamamen memnun ol- du¤u saptand›. Ayak skorlama sistemine göre hasta-
lar›n 15’inde mükemmel (%62.5), yedisinde iyi (%29.2), ikisinde baflar›s›z (%8.3) sonuç elde edildi.
Erken dönemde iki hastada gözlenen ve oral antibi- yotiklerle kontrol edilen yüzeyel yara enfeksiyonu d›fl›nda herhangi bir komplikasyonla karfl›lafl›lmad›.
‹zlem sonunda iki hastada korreksiyon kayb›na ba¤-
(a) (b)
fiekil 1. Elli üç yafl›ndaki kad›n hastan›n (a) ameliyat öncesinde ve (b) ameliyat son- ras› erken dönemde ayak basarken çekilen ön-arka radyografileri. (c) Ame- liyat sonras› beflinci ayda, ön-arka grafisinde osteotomi hatt›ndaki kayna- man›n görünümü. (b) Ameliyat sonras› alt›nc› ayda materyalin ç›kar›lmas›n- dan sonraki ön-arka radyografi.
(c) (d)
l› a¤r› flikayeti görüldü. Bu olgularda ameliyat önce- sinde ileri derecede deformite vard›.
Tart›flma
Halluks valgus, birinci parma¤›n laterale devi- yasyonu ile birinci metatars›n medial deviyasyonu sonucu oluflan kompleks bir ayak deformitesidir.
Cerrahi tedavi endikasyonu konmas›nda radyografik ölçütler kadar, hastan›n klinik flikayetleri de dikkate al›nmal›d›r.[1,2,9] Hastalar›m›z›n tümünde a¤r› ve ayakkab› giymede güçlük öncelikli flikayetleri olufl- turmaktayd›. Deformiteye ba¤l› kozmetik görünüm bozuklu¤u da dikkat çekmekteydi.
Halluks valgus tedavisinde kullan›lan yöntemler MP eklem yumuflak doku rekonstrüksiyonlar›, birin- ci metatars›n distal veya proksimal osteotomileri, kuneiform osteotomisi, MP eklem artrodezi, eksiz- yonel artroplasti ve eklem protezleri olarak say›labi- lir.[1,6,7,10-16]
Tercih edilen yöntem ne olursa olsun amaç, hareket k›s›tl›l›¤› oluflturmadan deformiteyi kal›c› olarak düzeltmek ve a¤r›y› ortadan kald›rmak- t›r. Baflar›y› etkileyen en önemli faktörlerden biri de tekni¤in zorluk derecesi ve cerrah›n bu tekni¤e yat- k›nl›¤›d›r.[5] Distal metatarsal osteotomiler, birinci MP eklemde belirgin artrozu bulunmayan, 30 dere- ceye kadar halluks valgus aç›s› ve 15 dereceye kadar intermetatarsal aç›s› bulunan olgularda deformitenin yeterli korreksiyonunun sa¤lanmas› aç›s›ndan öne- rilmektedir.[1-5]Çal›flma kapsam›ndaki hastalar›n dör- dü d›fl›nda tümü bu ölçütlere uymaktayd›. Bu dört olguda halluks valgus aç›s› 30 derecenin, intermeta- tarsal aç› 15 derecenin üzerinde bulundu; izlem so- nunda da iki olguda korreksiyon kayb› ile beraber a¤r› flikayeti görüldü.
Günümüzde kullan›lan distal metatarsal osteoto- miler içinde Lindgren-Turan osteotomisi, lateral de- viyasyon ve rotasyonun birlikte düzeltilmesine ola- nak vermesi, stabil bir osteosentez sa¤layarak erken dönemde harekete izin vermesi ve tekni¤in kolayl›¤›
ile ön plana ç›kmaktad›r.[6,9,16-19]
Birinci MP ekleme uygulanan yumuflak doku giriflimleri, ameliyat son- ras› dönemde geliflen hareket k›s›tl›l›¤› ve metatars bafl›nda avasküler nekroz oluflmas› aç›s›ndan eleflti- rilmektedir.[1,5,19]Hastalar›m›z›n hiçbirinde MP eklem kapsülü aç›lmam›fl ve metatars bafl›n›n beslenmesin- de önemli yeri olan ekstrakapsüler anastomozlara zarar verilmemifltir. ‹zlem sonunda birinci MP ek- lem hareketlerinde de k›s›tlanma olmad›¤› saptan-
m›flt›r. Chevron osteotomisi ve distal osteotomi ile birlikte yumuflak doku gevfletmelerinin uyguland›¤›
olgularda MP eklem hareketlerinde k›s›tl›l›k olufltu-
¤u bildirilmifltir.[4,10,20]
Wilson tipi distal metatarsal osteotomiyle ilgili bildirilen önemli komplikasyonlar, dorsale aç›lan- ma, distal fragman›n instabilitesi ve metatars bo- yunda afl›r› k›salmad›r.[5] Lindgren-Turan osteoto- misinde vida ile stabil bir osteosentez uygulanarak instabilite ve dorsale aç›lanma engellenmekte; os- teotomi e¤imi de 45 dereceden 30 dereceye indiri- lerek afl›r› k›salma telafi edilmektedir.[6] Çal›flma- m›zda, metatars boyundaki ortalama k›salma (3.2 mm) kabul edilebilir s›n›rlar içinde de¤erlendiril- mifltir.[1,9,18,19,21]
Literatürde, Lindgren-Turan ameliyat› ile hal- luks valgus aç›s› ve intermetatarsal aç›da tatminkar düzelme elde edildi¤i, baflar›l› fonksiyonel sonuç- lara ulafl›ld›¤› konusunda görüfl birli¤i vard›r.[6,9,17-20]
Çal›flmam›zda da halluks valgus ve intermetatarsal aç›larda gerek ameliyat sonras›nda gerekse izlem sonunda anlaml› derecede düzelme sa¤lanm›fl; a¤r›
skorlar› anlaml› derecede azalm›fl ve fonksiyonel yönden hastalar›n %91.7’sinde mükemmel-iyi so- nuçlar elde edilmifltir. ‹leri derecedeki halluks val- guslu olgularda distal metatarsal osteotominin uy- gulanmas› deformitenin nüksüne neden olabilmek- tedir.[14,21-23]Fokter ve ark.n›n[22]çal›flmas›nda, Mitc- hell osteotomisi uygulanan hastalar›n 2-11 y›ll›k ta- kiplerinde mükemmel sonuçlarda %33’lük azalma bildirilmifltir. Canale ve ark.[14]Mitchell ostetomisi sonras›nda olgular›n ortalama 15 y›ll›k izlemini de-
¤erlendirmifller ve yetersiz-kötü sonuçlarda defor- mitenin nüksünün rol oynad›¤›n› bildirmifllerdir.
Çal›flmam›zda da ortalama 26.5 ay izlenen hasta- larda halluks valgus ve intermetatarsal aç›larda dü- flük düzeyde de olsa korreksiyon azalmas› saptan- m›fl ve ileri derecede deformiteli iki hastada fonk- siyonel sonuçlar›n bozulmas› ile korreksiyon kayb›
aras›nda iliflki kurulmufltur.
Sonuç olarak, Lindgren-Turan ameliyat› orta de- recede deformitesi olan halluks valguslu hastalarda deformitenin tam ve stabil bir flekilde düzeltilmesini sa¤lamaktad›r. Teknik kolayl›¤›, fonksiyonel yönden tatminkar sonuçlar elde edilmesi, hastalara k›sa sü- rede eski aktivitelerine dönüfl olana¤› vermesi ve yüksek hasta memnuniyeti sa¤lamas› nedeniyle ter- cih edilebilir bir seçenektir.
Kaynaklar
1. Coughlin MJ. Hallux valgus. J Bone Joint Surg [Am] 1996;78:
932-66.
2. Mizel MS. Hallux valgus. In: Adelaar RS, editor. Disorders of the great toe. Monograph series. 1st ed. Illinois: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1997. p. 43-62.
3. Mann RA, Coughlin MJ. Hallux valgus-etiology, anatomy, treatment and surgical considerations. Clin Orthop 1981;(157):
31-41.
4. Pelet D. Osteotomy and fixation for hallux valgus. Clin Orthop 1981;(157):42-6.
5. Helal B. Surgery for adolescent hallux valgus. Clin Orthop 1981;(157):50-63.
6. Lindgren U, Turan I. A new operation for hallux valgus. Clin Orthop 1983;(175):179-83.
7. Moeckel BH, Sculco TP, Alexiades MM, Dossick PH, Inglis AE, Ranawat CS. The double-stemmed silicone-rubber implant for rheumatoid arthritis of the first metatarsopha- langeal joint. Long-term results. J Bone Joint Surg [Am] 1992;
74:564-70.
8. Grace D, Hughes J, Klenerman L. A comparison of Wilson and Hohmann osteotomies in the treatment of hallux valgus.
J Bone Joint Surg [Br] 1988;70:236-41.
9. Akman fi, fien C, K›l›ço¤lu Ö, Afl›k M, Akp›nar S, Gedik K.
Halluks valgus olgular›nda distal metatarsal osteotomi (Lindg- ren-Turan) uygulamalar› ve sonuçlar›m›z. Hacettepe Ortopedi Dergisi 2000:3;99-103.
10. Horne G, Tanzer T, Ford M. Chevron osteotomy for the treatment of hallux valgus. Clin Orthop 1984;(183):32-6.
11. Austin DW, Leventen EO. A new osteotomy for hallux val- gus: a horizontally directed "V" displacement osteotomy of the metatarsal head for hallux valgus and primus varus. Clin Orthop 1981;(157):25-30.
12. Mann RA, Pfeffinger L. Hallux valgus repair. DuVries mod- ified McBride procedure. Clin Orthop 1991;(272):213-8.
13. Borton DC, Stephens MM. Basal metatarsal osteotomy for hallux valgus. J Bone Joint Surg [Br] 1994;76:204-9.
14. Canale PB, Aronsson DD, Lamont RL, Manoli A 2nd. The Mitchell procedure for the treatment of adolescent hallux valgus. A long-term study. J Bone Joint Surg [Am] 1993;75:
1610-8.
15. O’Doherty DP, Lowrie IG, Magnussen PA, Gregg PJ. The management of the painful first metatarsophalangeal joint in the older patient. Arthrodesis or Keller's arthroplasty? J Bone Joint Surg [Br] 1990;72:839-42.
16. Turan I, Lindgren U. Metatarsal osteotomy using internal fix- ation with compression screws. J Foot Surg 1989;28:116-9.
17. Esemenli T, Güven O, Yalç›n S. Halluks valgusun cerrahi tedavisinde Lindgren ve Turan ameliyat› ile ald›¤›m›z sonuçlar. Acta Orthop Traumatol Turc 1991;25:8-12.
18. Tatar A, Algün D, Caniklio¤lu M, Mirzanl› C, Mert M.
Halluks valgusun cerrahi tedavisinde distal oblik metatarsal osteotomi (Lindgren-Turan) operasyonu sonuçlar›m›z. Acta Orthop Traumatol Turc 1993;27:5-7.
19. Parmaks›zo¤lu A, Özer K, Yaz›c› N, Özkaya U. Halluks val- gusta distal metatarsal oblik osteotomi ve yumuflak doku giriflimi ile kombinasyonu. Acta Orthop Traumatol Turc 1996;
30:226-9.
20. Trnka HJ, Zembsch A, Easley ME, Salzer M, Ritschl P, Myerson MS. The chevron osteotomy for correction of hal- lux valgus. Comparison of findings after two and five years of follow-up. J Bone Joint Surg [Am] 2000;82:1373-8.
21. Klosok JK, Pring DJ, Jessop JH, Maffulli N. Chevron or Wilson metatarsal osteotomy for hallux valgus. A prospec- tive randomised trial. J Bone Joint Surg [Br] 1993;75:825-9.
22. Fokter SK, Podobnik J, Vengust V. Late results of modified Mitchell procedure for the treatment of hallux valgus. Foot Ankle Int 1999;20:296-300.
23. Glynn MK, Dunlop JB, Fitzpatrick D. The Mitchell distal metatarsal osteotomy for hallux valgus. J Bone Joint Surg [Br]
1980;62:188-91.
