THORACIC CERRAH‹S‹
Mediasten bronkojenik kisti: Olgu sunumu
Bronchogenic cyst in the mediastinum: a case report
Do¤ufltan kistik akci¤er hastal›klar› embriyolojik özellikleri benzerlik gösteren nadir lezyonlard›r. Bu hastal›klar aras›nda pulmoner sekestrasyon, lober amfi-zem, bronkojenik kist, kistik adenomatoid malformas-yon ve bronflektazi say›labilir.[1]
Bronkojenik kistler, oldukça nadir görülen lezyon-lard›r. Bu kistlerin üçte ikisi üst mediastende, trakea ve bifürkasyon çevresinde geliflir. Alt mediasten kistleri ise özofagus ile iliflkidedir. Mediasten d›fl›ndaki bron-kojenik kistler akci¤erin içinde, cilt alt›nda (s›kl›kla suprasternal bölge) ve bat›nda olabilir.[1,2]
OLGU SUNUMU
Elli yafl›ndaki kad›n hasta, egzersiz s›ras›nda dispne, halsizlik, gö¤üs ve s›rt a¤r›s› nedeniyle gö¤üs hastal›k-lar› poliklini¤ine baflvurdu. Fizik muayenesinde özellik saptanmayan hastan›n rutin laboratuvar incelemelerin-de incelemelerin-de hafif incelemelerin-dereceincelemelerin-de hipokrom mikrositer anemi d›fl›n-da bir bulgu yoktu.
Posteroanterior akci¤er grafisinde üst mediastende geniflleme görüldü (fiekil 1a). Bilgisayarl› tomografide (BT) sa¤ üst mediastende paravertebral ve paratrakeal yerleflimli, 5x4 cm boyutlar›nda, düzgün kenarl›, homo-jen, duvarlar› net seçilemeyen lezyon saptand›. Lezyo-nun anteriorda vena kava süperior ile komflulu¤u vard›; ancak, radyolojik olarak bas› bulgusu yoktu. Kontrast tutulum göstermeyen homojen yo¤unluklu (10-15 HU) yap›s› kistik bir oluflumu düflündürdü (fiekil 1b). Kalp ve önemli vasküler yap›larla iliflkisini de¤erlendirmek için ekokardiyografik çal›flma yap›ld›; ancak, patolojik bulguya rastlanmad›.
Hastaya sa¤ lateral insizyonla torakotomi yap›ld›. ‹ntratorasik eksplorasyon ve diseksiyondan sonra kistik lezyonun, vena kava süperiorun sa¤›nda, azygos venin hemen üzerinde ve medialde frenik sinir ile çok yak›n temasta oldu¤u görüldü. Lezyon, karinan›n 2 cm yuka-r›s›na kadar uzan›yordu (fiekil 2). Frenik sinir komflulu-¤unda çok ince ve dikkatli bir diseksiyon uyguland›.
286 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(3):286-289
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Bu çal›flma 2. Türk Gö¤üs Cerrahisi Kongresi’nde sunulmufltur (17-20 Eylül 2003, Konya).
Yaz›flma adresi: Dr. Ak›n Eraslan Balc›. F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, 23119 Elaz›¤. Tel: 0424 - 233 35 55 / 2134 e-posta: abalci@firat.edu.tr
F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Elaz›¤
Bronchogenic cysts of the mediastinum are rare and may be asymptomatic at diagnosis. Complete surgical resection of the cyst is the standard therapy. We present a 50-year-old woman with a bronchogenic cyst in the mediastinum that led to complaints of exertional dyspnea, fatigue, chest and back pain. A posteroanterior chest radiograph showed enlarge-ment of the upper mediastinum. Computed tomography showed a cystic lesion in the upper mediastinum, 5x4 cm in size, with paravertebral and paratracheal localization. It was close to the superior vena cava anteriorly, but there was no sign of compression. The lesion was excised via a right lat-eral thoracotomy. A posteroanterior chest radiograph and computed tomography scan obtained in the third postopera-tive month showed no residual signs of the lesion. The patient was symptom-free in the fifth postoperative month.
Key words: Bronchogenic cyst/surgery; mediastinum.
Mediastende yerleflen bronkojenik kistler nadir görülür ve tan› s›ras›nda asemptomatik olabilirler. Standart tedavi kistin tam eksizyonudur. Bu yaz›da, egzersiz s›ras›nda dispne, halsizlik, gö¤üs ve s›rt a¤r›s› yak›nmalar›na yol açan bronkojenik kistli 50 yafl›nda bir kad›n hasta sunuldu. Hastan›n posteroanterior akci¤er grafisinde üst mediasten-de geniflleme görüldü. Bilgisayarl› tomografimediasten-de sa¤ üst mediastende paravertebral ve paratrakeal yerleflimli, 5x4 cm boyutlar›nda kistik lezyon saptand›. Lezyonun anteri-orda vena kava süperior ile komflulu¤u vard›; ancak, rad-yolojik olarak bas› bulgusu yoktu. Sa¤ lateral insizyonla torakotominin ard›ndan kist ç›kar›ld›. Ameliyattan üç ay sonra çekilen posteroanterior gö¤üs grafisi ve bilgisayarl› tomografide kiste ait bulgu izlenmedi. Beflinci aydaki kontrolde hastada yak›nma yoktu.
Anahtar sözcükler: Bronkojenik kist/cerrahi; mediastinum.
GÖ⁄ÜS CERRAH‹S‹
287 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(3):286-289
Kistin boyutlar› ve lokalizasyonu radyolojik bulgularla uyumluydu; ancak, radyolojide görülemeyen bir hava yolu bas›s› vard›. Kist sa¤ ana bronflun süperior lob bronfluna kadar olan k›sm›na belirgin flekilde bas› yap›-yordu. Palpasyonda ince kapsüllü, yumuflak k›vaml› idi; inspirasyonla fliflti¤i izlendi. Kist aç›ld›¤›nda içinin s›v› ile dolu oldu¤u, 3-4 mm çapl› ve 2-3 cm uzunlu¤unda iki adet bronfliyal ba¤lant› bulundu¤u görüldü. Künt ve keskin diseksiyon ile ba¤lant›lar›ndan ayr›larak kapsülü ile birlikte ç›kar›ld›. Bronfl ba¤lant›lar› 3/0 ipekle trans-fiksiyon dikifli konularak ligatüre edildi. Apikal konum-da 30 F çapl› radyoopak bir gö¤üs tüpü yerlefltirildi. To-raks tüpü üçüncü gün al›nd› ve beflinci gün hasta tabur-cu edildi. Üç ay sonra çekilen posteroanterior gö¤üs grafisi ve bilgisayarl› tomografide kiste ait bulgu izlen-medi (fiekil 3). Beflinci aydaki poliklinik kontrolde
mu-ayene bulgular› ola¤and› ve hastada yak›nma yoktu. Histopatolojide, kistin yalanc› çok katl› silyal› epitel ile döflendi¤i ve çevresinde k›k›rdak, muköz bezler ve seyrek düz kas hücreleri oldu¤u görüldü.
TARTIfiMA
Bronkojenik kisti olan hastalar›n ço¤u büyük çocuk veya eriflkinlerdir. Olgular›n yaklafl›k 2/3’ü asemptoma-tiktir; lezyon genelde baflka bir nedenle yap›lan radyo-lojik inceleme s›ras›nda saptan›r. Ancak, komflu intrato-rasik yap›lara bas› ya da kistin enfekte olmas› sonucu semptomatik olgular da vard›r.[2,3]
Bir yafl ve alt›ndaki çocuklarda dispne ve siyanotik nöbetler, daha az oranda da disfaji; büyüklerde tekrarlayan pulmoner enfeksi-yon, gö¤üs a¤r›s›, dispne, öksürük ve stridor bulunabi-lir. Tekrarlay›c› pulmoner enfeksiyonlarda BT
incele-fiekil 1. Bronkojenik kistli olgunun ameliyat öncesi (a) posteroanterior akci¤er grafisi, (b) toraks bilgisayarl› to-mografi görüntüsü.
Kalp
Vena kava süperior Trakea
Bronfl iliflkileri Sa¤ üst lob bronflu
Sa¤ pulmoner arter Trakeobronfliyal nodlar Sa¤ inferior pulmoner ven Vena kava inferior
fiekil 2. Bronkojenik kistin (a) önden ve (b) arkadan flematik görünümü.
(a) (b)
(a) (b)
THORACIC CERRAH‹S‹
mesi önerilmektedir.[4] Kistin yol açabilece¤i kompli-kasyonlar tekrarlayan pnömoniler, atefl ve solunum s›-k›nt›s›d›r; nadiren ilk bulgu pnömotoraks olabilir, iki ta-rafl› pnömotoraks daha da nadirdir.[5]Kist h›zl› bir flekil-de geniflleyebilir; y›rt›lma tansiyon pnömotoraksa ne-den olabilir.[4,6]Olgumuzdakine yak›n boyuttaki kistle-rin, santral hava yollar›nda kompresyon ve stenoza yol açt›¤› da bildirilmifltir.[7] Olgumuzda egzersiz dispnesi, gö¤üs ve s›rt a¤r›s› vard› ve lezyon bu nedenle yap›lan radyografik inceleme s›ras›nda saptanm›flt›.
Bronkojenik kistin tan›s›nda ilk basama¤› radyolojik incelemeler oluflturur. Posteroanterior ve lateral akci¤er grafilerine ek olarak, BT, baryumlu özofagus pasaj gra-fisi, manyetik rezonans görüntüleme ve ultrasonografi di¤er mediastinal ve pulmoner kistlerden ay›r›c› tan›da yard›mc› olur.[8]Parenkim içi bronkojenik kistler genel-likle keskin s›n›rl›, soliter, yuvarlak veya oval opasite-lerdir. Ço¤unlukla tek lobda s›n›rl›d›r. Boyutlar› uzun zaman de¤iflmeyen homojen, su yo¤unlu¤u veya hava s›v› seviyesi gösteren bir boflluk fleklinde izlenirler.[9] Mediastenin bronkojenik kistleri homojen, düzgün, yu-varlak veya oval ve non-kalsifiye yap›dad›rlar. S›kl›kla trakea ve ana bronfllarla yak›n iliflkide bulunurlar ve çaplar› yaklafl›k 2-10 cm’dir.[2,8] Olgumuzda, radyoloji, özellikle de BT, lezyonun do¤as›, yerleflimi ve boyutla-r› konusunda son derece yard›mc› oldu. Mediastendeki yaflamsal organlara yak›nl›¤› yüzünden, ameliyat›n ayr›nt›l› flekilde planlanmas›n› sa¤lad›. Dispne, a¤r› gi-bi semptomlara neden olagi-bilen bas› ise ancak ameliyat s›ras›nda saptanabildi. Tan› için kullan›lan laboratuvar yöntemlerinden direkt toraks grafisi, BT ve bronkosko-pi ço¤u kez yeterlidir. Disfaji olan olgularda baryumlu özofagus grafisi yararl› olabilir.
Bronkojenik kistler primer mediastinal kitlelerin %6.3’ünü, primer mediasten kistlerinin ise %34’ünü oluflturur.[10]
Mediasten kistlerinin de, pulmoner
yerle-flimli olanlar›n da daha yayg›n oldu¤unu bildiren çal›fl-malar vard›r.[11]
Anormal tomurcuklanma karina ya da ana bronfl seviyesinde olursa, kistler alt mediastende veya subkarinal bölgede; daha distal seviyede oluflursa kistler intraparenkimal yerleflim gösterir. Bununla bir-likte, atipik yerleflimli bronkojenik kistler de görülebilir.[6,9] Parenkim yerleflimli bronkojenik kistler genellikle trakeobronfliyal a¤aç ile komfluluk gösterir.[6] Olgumuzda kist parenkimal olmamas›na karfl›n, trake-obronfliyal a¤açla iliflkili olup hava yollar›na bas› yap›-yordu.
Bronkojenik kistler genellikle tektir; ancak, multilo-küler veya birden fazla da olabilir.[12]
Olgumuzda, sub-karinal bölgede vena kava süperior komflulu¤unda, ve-na azigosun üzerinde yerleflen ve kist pedikülünde iki adet bronfl a¤z› bulunan tek lezyon vard›. Literatürde pedikülsüz bronkojenik kistler de bildirilmifltir.[3,12]
Mukoid materyal içeren bronkojenik kistler bron-fliyal kartilaj, düz kas, elastik doku ve muköz gland içe-ren bir duvarla çevrilidir. Bu duvar›n iç tabakas› silial› kolumnar veya küboidal epitelle döflelidir.[3,6]
Olgumuz-daki lezyonun histopatolojik incelemesinde de, kistin psödostrafiye silyal› epitel ile döfleli oldu¤u ve çevre-sinde k›k›rdak odaklar›, muköz bezler ve seyrek düz kas lifleri bulundu¤u gözlendi.
Tüm bronkojenik kistlerde cerrahi rezeksiyon endi-kasyonu vard›r. Mediastinal bronkojenik kistlerde total eksizyon yeterli olmas›na karfl›n, intraparenkimal bron-kojenik kistlerde minimal (wedge), segmenter veya lo-ber rezeksiyon gerekebilir.[13]
Son zamanlarda BT eflli-¤inde perkütan ya da endoskopik transbronfliyal i¤ne aspirasyonunun baflar›yla uyguland›¤› bildirilmekle bir-likte, bu yöntemlerde, kist duvar epiteli sa¤lam kald›¤› için sekresyon birikimine ba¤l› komplikasyonlar gelifle-bilir. Parsiyel eksizyon ve bu yeni drenaj yöntemleri ba-s› semptomlar›n›n düzelmesini sa¤layabilir; ancak, bu yöntem enfeksiyon, nüks ve malign transformasyon ris-kini ortadan kald›rmaz.[14] A¤r› semptomlar› ile baflvu-ran olgumuzda tedavi sonras›nda semptomlar›n tümüy-le düzelmesi, cerrahi yaklafl›m›n üstünlü¤ünü göster-mifltir.
Mediastendeki her türlü kistik lezyonlarda, süpüre kist görüntülerinde veya tümörün d›fllanamad›¤› olgu-larda bronkojenik kistler akla getirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Pierson RN 3rd, Mathisen DJ. Pedicled pericardial patch repair of a carinal bronchogenic cyst. Ann Thorac Surg 1995; 60:1419-21.
2. Martinod E, Pons F, Azorin J, Mouroux J, Dahan M, Faillon JM, et al. Thoracoscopic excision of mediastinal bron-chogenic cysts: results in 20 cases. Ann Thorac Surg 2000; 69:1525-8.
fiekil 3. Hastan›n ameliyat sonras› toraks bilgisayarl› tomografi görüntüsü.
288 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(3):286-289
GÖ⁄ÜS CERRAH‹S‹
289 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(3):286-289
Balc› ve ark. Mediasten bronkojenik kisti: Olgu sunumu
3. Ribet ME, Copin MC, Gosselin B. Bronchogenic cysts of the mediastinum. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:1003-10. 4. Takeda S, Miyoshi S, Inoue M, Omori K, Okumura M, Yoon
HE, et al. Clinical spectrum of congenital cystic disease of the lung in children. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15:11-7. 5. Lardinois D, Gugger M, Ris HB. Bronchogenic cyst of the
left lower lobe associated with severe hemoptysis. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:382-3.
6. Battistella FD, Benfield JR. Blunt and penetrating injuries of the chest wall, plevra and lungs. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, editors. General thoracic surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2000. p. 815-832. 7. Dosios T, Spyrakos S. Compression of the central airways by a bronchogenic cyst. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:104. 8. Sugita R, Morimoto K, Yuda F. Intrapleural bronchogenic
cyst. Eur J Radiol 1999;32:204-7.
9. Kerimo¤lu B, Sayar A, Güleç H, Ölçmen A, Metin M,
Ye¤in-su A ve ark. ‹ntratorasik bronkojenik kistler. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 1998:6;91-4.
10. Güngör A, Dikmen E, Ökten ‹, ‹lhan O, Erekul S. Transdiaf-ragmatik dumbbell bronkojenik kist. Türk Gö¤üs Kalp Da-mar Cer Derg 1994;2:391-4.
11. Soysal Ö, Kuzucu A, Akyol A. Bronkojenik kist ve konjeni-tal lobar amfizem: Cerrahi tedavisi ile düzeltilebilen respirat-uar distres olgusu. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2002; 10:44-7.
12. Okur H, Kucukaydin M, Ozturk A, Balkanli S, Bozkurt A. Giant bronchogenic cyst presenting as a lobar emphysema in a newborn. Ann Thorac Surg 1996;62:276-8.
13. Ribet ME, Copin MC, Gosselin BH. Bronchogenic cysts of the lung. Ann Thorac Surg 1996;61:1636-40.
