GÖ⁄ÜS CERRAH‹S‹NDE V‹DEOTORAKOSKOP‹N‹N YER‹
Recep DEM‹RHAN
Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i
Baflvuru tarihi: 25.11.2006 Kabul tarihi: 28.3.2007
‹letiflim: Dr. Recep Demirhan. Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, 34865 Kartal, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 441 39 00 / 2400 e-posta: recepdemirhan@hotmail.com
Endoskopik cerrahi aletlerdeki geliflmeler ve cerra- hi tekniklerdeki yenilikler k›sa süre öncesine kadar torakotomi ile uygulanan birçok giriflimin torakos- kopi ile yap›lmas›n› sa¤lam›flt›r. Her ne kadar tora- koskopi ilk olarak 1900’lerin bafl›nda Jacobeus ta- raf›ndan uyguland›ysa da, uygulama alan› 1980’le- rin sonuna kadar hemen tümüyle plevral hastal›k- lar›n teflhisi ile s›n›rl› kalm›flt›r. Son y›llarda endos- kopik aletlerin ve cerrahi tekniklerin gelifltirilmesi sonucunda bu prosedürün uygulama alanlar› genifl- lemifltir.[1]Daha önceleri torakotomi ile yap›lan bir- çok ameliyat art›k torakoskopik yöntemle daha az a¤r›l› ve komplikasyon oranlar› düflük bir flekilde yap›labilmektedir.
Torakoskopi diyagnostik ve terapötik iki endikas- yona sahiptir. Diyagnostik olarak belirtilen bir çok torakoskopi endikasyonu deneyim artt›kça terapö- tik giriflimi de beraberinde getirmektedir.
Torakoskopi endikasyonlar›[1-3]
1. Soliter pulmoner nodüllerin tan› ve tedavisinde kullan›l›r (fiekil I).
2. Metastatik lezyonlarda tan› ve tedavi amaçl› kul- lan›l›r.
3. Primer akci¤er kanserinde tan›, evreleme, tedavi amaçl› (evre 1 akci¤er kanseri) kullan›l›r.
4. Nüks ve persistan hava kaça¤› olan pnömoto- rakslarda tedavi amaçl› kullan›l›r.
5. Büllöz hastal›klarda tedavi amaçl› kullan›l›r.
6. Difüz ve fokal pulmoner hastal›klarda tan›
amaçl› kullan›l›r.
7. Plevral hastal›klarda plevral efüzyon tan›s› ve evre 1-2 ampiyemde terapötik amaçl› kullan›l›r (fiekil II ve III).
8. Perikardiyal efüzyonda tan›sal ve terapöt i k amaçl› kullan›l›r.
9. Mediastinal kist ve kitlelerde tan›sal, evre 1 ti- momada terapötik amaçl› kullan›l›r.
10. Hiperhidrosisde torakal sempatektomi için te- rapötik amaçl› kullan›l›r.
11. Toraks travmalar›nda özellikle diyafragma her- nisi, devam eden toraks içi kanama, hava kaça¤›
olan hastalarda hem tan›sal hem de terapötik amaç- l› kullan›l›r.
Hastan›n ameliyata haz›rlanmas›[4]
Tansiyon pnömotoraks veya masif plevral efüzyon bulunan hastalarda terapötik plevral drenaj tora- koskopi esnas›nda sa¤lan›r. Bu acil durumlar d›fl›n- da torakoskopiye hastan›n dikkatli fizik muayene- si ve tetkiklerinin incelenmesinden sonra karar ve- rilebilir.
Hastan›n özgeçmiflinde hastal›¤›n akut veya kronik durumu, derin ven trombozu, konjestif kalp yeter- sizli¤i, miyokard enfarktüsü, böbrek yetersizli¤i, pankreatit, diabetes mellitus, karaci¤er sirozu gibi muhtemel ekstrapulmoner hastal›klar dikkatle araflt›r›lmal›d›r.
Radyolojik de¤erlendirmede posteroanterior (PA) akci¤er-yan grafileri ve toraks bilgisayarl› tomog- rafi (BT) rutin olarak planlanmal›d›r. Pulmoner en- farktüs düflünülen hastalarda ventilasyon-perfüz- yon sintigrafisi tan›ya yard›mc› olur. Radyolojik tetkikler torakoskopun toraksa girece¤i en ideal yerin saptanmas›n› sa¤lar.
Akci¤er fonksiyon testleri ve kan gaz› ölçümleri yap›larak hastan›n respiratuvar durumu de¤erlen- dirilir. Bu tetkikler hastan›n ameliyat esnas›nda tek
1 6 2
1 6 3 2 0 0 6 ; X V I I ( 3 ) : 1 6 2 - 1 6 5
Gö¤üs Cerrahisinde Videotorakoskopinin Yeri
akci¤er ventilasyonunu tolere edip edemeyece¤ini ve ameliyat sonras› dönemdeki pulmoner rezervini saptamak için gereklidir.
Daha önce geçirilmifl bir miyokard enfarktüsünü ve aritmileri saptamak için elektrokardiyografi (EKG) çekilmeli, gerek görülüyorsa eforlu EKG, sintigrafi, koroner anjiyografi gibi ileri tetkikler de yap›lmal›d›r.
Hastaya cerrahi giriflim uygulanaca¤›ndan kana- ma-p›ht›laflma zaman›, kan gurubu, karaci¤er fonksiyon testleri, glukoz, serum elektrolitleri, se- rum kreatinin, hemogram gibi tetkikleri de yap›l- mal›d›r.
Bütün tetkikler yap›ld›ktan sonra hasta son bir kez de¤erlendirilerek torakoskopi karar› verilmelidir.
Videotorakoskopi ekip ve ekipman›[4]
Torakoskopi ekipman›: Torakoskopi ve laparosko- pi için kullan›lan alet ve ekipmanlar ayn› oldu¤un- dan laparoskopi için kullan›lan aletler torakoskopi için de kullan›labilir.
Torakoskopi ekipman› elektronik, hassas aletler ol- du¤undan bak›m-temizli¤i yap›l›rken ve ameliyat esnas›nda dikkatli davranmal›d›r. Bir torakoskopi
setinde bir ucu 0° (düz), 30° (oblik), 90° (dik aç›l›) görüntülü rijit veya fleksibl torakoskop, bunun ›fl›k kayna¤› ile irtibat›n› sa¤layan fiberoptik ›fl›k kab- losu, ayn› torakoskopdan uzanan ve görüntüyü ek- rana yans›tmay› sa¤layan kamera, so¤uk ›fl›k kay- na¤›, görüntüleri kaydetmek için video cihaz› ve monitör mevcuttur. Cerrah›n manipülasyon için kullanaca¤› bafll›ca aletler 5, 10, 12 ve16 mm’lik trokarlar, bujiler, endoskopik stapler, endoskopik akci¤er pensleri, endo loop, endoskopik di¤er pens, makaslar ve aspiratörden oluflur.
Torakoskopi ekibi bir ameliyat hemfliresi, bir ope- ratör ve iki asistandan oluflturulur. Ameliyat esna- s›nda torakotomi seti haz›r bulundurulur.
Hasta ameliyat masas›na al›nd›ktan sonra tek akci-
¤er ventilasyonu sa¤lanacak flekilde entübe edilir.
Hasta standart posterolateral torakotomi insizyonu pozisyonunda ameliyat masas›na yat›r›l›r. Tercih edilen ilk trokar girifl insizyonu mid aksiller hat 7.
interkostal aral›kt›r. ‹kinci, 3. port girifl delikleri ise ön veya aksiller hat 5., 6. interkostal aral›klardan aç›l›r. Gerek duyulan hastalarda 4. port girifli de aç›labilir. Torakoskopik cerrahi ifllem sona erdik- ten sonra kanama kontrolünü takiben bir adet to- raks dreni konularak aç›lan trokar delikleri kapat›- l›p ifllem sonland›r›l›r.
fiekil I. Videotorakoskopi ile tan› konulan soliter polmoner nodülün toraks BT görüntüsü.
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
1 6 4
Torakoskopi kontrendikasyonlar›[4]
1. Koagülopatiler: Trombosit say›s›n›n 40.000’den az olmas› veya protrombin aktivitesinin %40’›n al- t›nda olmas›,
2. Solunum fonksiyonlar›n›n ileri derecede düflük
olmas›: Tansiyon pnömotoraks, masif plevral efüz- yonu olan hastalar haricinde istirahat dispnesi olan hastalara torakoskopi yap›lmamal›d›r.
3. Pnömotoraks oluflturmay› önleyecek adezyon varl›¤›. En az 100-200 ml’lik parsiyel pnömoto- raks oluflturulamazsa torakoskopi yap›lamaz.
fiekil II. PA akci¤er grafisi. Sa¤ plevral efüzyon.
fiekil III. Toraks BT. Sa¤ plevral kal›nlaflma.
2 0 0 6 ; X V I I ( 3 ) : 1 6 2 - 1 6 5
Gö¤üs Cerrahisinde Videotorakoskopinin Yeri
1 6 5
4. Üç ay içinde miyokard enfarktüsü geçirip, ge- rekli kardiyak incelemeleri yap›lmayan hastalarda torakoskopi yap›lamaz.
Torakoskopi komplikasyonlar›[5,6]
1. Yara yerinde infeksiyon: Plevral ampiyem %2 olarak bildirilmektedir.
2. Hemoraji: Torakoskopik lobektomi, pnömonek- tomi yap›lan hastalarda giriflim gerektiren hemora- ji %1-4 aras›ndad›r.
3. Solunum yetersizli¤i: Plevral s›v›n›n çok h›zl›
boflalmas›na ba¤l› akci¤er ödemi geliflebilir.
4. Kardiyak komplikasyonlar: Lokal anestezi ile torakoskopi yap›lan hastalarda vazovagal atakla bradikardi ve hipotansiyon geliflebilir.
5. Hava embolisi, 6. Pulmoner emboli, 7. Amfizem,
8. Tümör diseminasyonu, 9. Bronkoplevral fistül, 10. ‹natç› pnomotoraks.
Sonuç olarak, videotorakoskopi torakotomilere k›- yasla daha az invaziv ve daha az morbid yöntem- dir. Videotorakoskopik ameliyat uygulanan hasta- larda majör adeleler kesilmemekte, kotlar birbirin- den ayr›lmamakta, eklemlerinden disloke olma- makta, k›r›lmamakta, tendonlar, sinirler ve damar- lar harab edilmemektedir. Gö¤üs kafesinin bütün- lü¤ü bozulmad›¤› ve travmatize edilmedi¤i için ya- p›lan insizyonlar›n say›s› veya toplam uzunlu¤u- nun ameliyat sonras› a¤r› ve hastan›n iyileflme pe- riyodu üzerinde olumsuz bir etkisi görülmemekte-
dir.[7,8]Torakoskopinin di¤er bir avantaj› ise, video
teknolojisi sayesinde büyültme ve görüntülemenin aç›k yöntemlerden daha üstün olmas›d›r.[4,6,8]
Torakoskopi yap›lan hastalarda ameliyat sonras›
a¤r› çok az olmakta bu da pulmoner fonksiyonlar›n korunmas›na neden olmaktad›r. Torakoskopi yap›- lan hastalarda atelektazi görülmeyecek derecede azd›r.[8-10] Hastalar ameliyat sonras› fizyoterapiye daha istekli kat›lmaktad›r. Bu durum ise hastanede kal›fl süresini k›saltmaktad›r.[11,12]
Günümüzde modern gö¤üs cerrahisi kliniklerinde torakotomi ile yap›lan birçok ameliyat art›k vide- otorakoskopik yöntemlerle daha az a¤r›l› ve komp- likasyon oranlar› düflük bir flekilde yap›labilmekte- dir.
K A Y N A K L A R
1. Do¤usoy I, Avtan L. Videotorakoskopi. In: Avc› C, Avtan L, editors. Videoskopik cerrahi. ‹stanbul:
Avrupa T›p Kitabevi; 2000. p. 437-54.
2. Chang AC, Yee J, Orringer MB, Iannettoni MD.
Diagnostic thoracoscopic lung biopsy: an outpatient experience. Ann Thorac Surg 2002;74(6):1942-7.
3. Miller JD, Urschel JD, Cox G, Olak J, Young JE, Kay JM, et al. A randomized, controlled trial comparing thoracoscopy and limited thoracotomy for lung biopsy in interstitial lung disease. Ann Thorac Surg 2000;70(5):1647-50.
4. Yim AP, Lee TW, Izzat MB, Wan S. Place of video- thoracoscopy in thoracic surgical practice. World J Surg 2001;25(2):157-61.
5. Downey RJ. Complications after video-assisted tho- racic surgery. Chest Surg Clin N Am 1998;8(4):907- 17, x.
6. Kaiser LR, Bavaria JE. Complications of thora- coscopy. Ann Thorac Surg 1993;56(3):796-8.
7. Stammberger U, Steinacher C, Hillinger S, Schmid RA, Kinsbergen T, Weder W. Early and long-term complaints following video-assisted thoracoscopic surgery: evaluation in 173 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18(1):7-11.
8. Cardillo G, Regal M, Sera F, Di Martino M, Carbone L, Facciolo F, et al. Videothoracoscopic management of the solitary pulmonary nodule: a single-institution study on 429 cases. Ann Thorac Surg 2003;75(5):1607-12.
9. Ginsberg MS, Griff SK, Go BD, Yoo HH, Schwartz LH, Panicek DM. Pulmonary nodules resected at video-assisted thoracoscopic surgery: etiology in 426 patients. Radiology 1999;213(1):277-82.
10. Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Ferson PF, Johnson JA, Nawarawong W, Boley TM, et al. Thoracoscopic resection of 85 pulmonary lesions. Ann Thorac Surg 1992;54(3):415-20.
11. Swanson SJ, Batirel HF. Video-assisted thoracic sur- gery (VATS) resection for lung cancer. Surg Clin North Am 2002;82(3):541-59.
12. Hazelrigg SR, Nunchuck SK, LoCicero J 3rd. Video Assisted Thoracic Surgery Study Group data. Ann Thorac Surg 1993;56(5):1039-44.
