NEVRALJIDE KARBAMAZEPIN, BAKLOFEN VE ININ ETKISI .

(1)

NEVRALJIDE KARBAMAZEPIN, BAKLOFEN VE ININ ETKISI .

All Soyuer*, Abdullah Talasho{31u*, Ali

0.

Ersoy*, Meral Mirza*

nevraljilerin en s1k goru- ... ,. •• ,il"',r. Tedavisinde kar- ve difenilhidantoin Q&h§ma trigeminal nevral- sonu<;lannl incelemek i<;in

nevraljili 51 hasta in- aylar aras1 degi§en so- baklofen, 18 hastaya kar-

. . . ul:l,,lll DFH uygulandL En ve karbamazepin alan-

alanlann % 95'i, kar-

% 90'mda §ikayetlerde Trigeminal nevraljide Ozel-

ve s1k dozlarla daha

. . . . ,.,l:lr gOstermesi yonOnden

Trigeminal nevraljl,

•ueDin, dlfenll hldantoln.

en Slk kraniyofasiyal nev- sinirin bir veya birka<;

alanlarda unilateral birka<;

Efficacy of carbamazeplne, baclofen and diphenylhydantoin In trigeminal neuralgia Summary: Trigeminal neuralgia the most common type among craniofacial neuralgias . It is treate9 by carbamazepine, baclofen and diphenylhydantoin (DPH). This study is carri- ed out to evaluate the result of medical treatment in trigeminal neuralgia. For this purpose 51 patients with trigeminal neuralgia are revi- ewed, 20 patients were given baclofen, 18 patients carbamazepine, 13 patients DPH from for 4 months to 2 years period. The best results were obtained in patients who received carbamazephine and baclofen treatment.

Nintyfive percent of patients who received baclofen and ninty percent of patients who received carbamazepine have reported relief of symptoms.Baclofen may be preferred in trigeminal neuralgia since it is more effective when administered in frequent and small do- ses.

Key words: Trigeminal neuralgia, baclofen, carbamazeplne, diphenylhydantoin.

saniye ile barka<; dikakaflk paroksizmler ha- linde ani ba§laylp sonlanan elektriklenme ve

§im§~kvari tarzda veya b1<;ak saplan1r gibi keskm, y1rt1c1 agnlarla karakterizedir. Agn no-

Ttp Fakuttesi Noroloji Anabitim Daft Ogretim Oyesi.

nn~,.,;..,1i.-tpA ~eabkl~tes~

³

~0~8

^KAYSER/-TURKIYE 3-5 Ekim 1991 /stanbu/3'ncu

'1:1 edlfml$tlr.

(2)

Trigeminal Nevraljide Karbamazepin-Baklofen ve Difenilhidantoinin Etkisi: KARAMAN Y. ve ark.

betleri gOnde birkac; kez olabildigi gibi aylarca remisyonlar gosterebilir. Ataklar aras1 donem- lerde norolojik bulgular normaldir. Nobet sJra- smda grimas, tik ve hemifasiyal spazm olabilir. Ataklann ba§lamasmda tetik c;eken faktorler vard1r. Afekte yOz yanmda c;igneme, esne- me, tra§ olma, konw;;ma yutma, yOz y1kama,

di~. f1rc;alama. dokunma gibi minimal lokal sti- muluslar agny1 ba§latabilir (1, 3, 4, 8, 12, 15, 23}.

Trigeminal rutlan veya sinir trasesini ilgilendi- ren kafa travmalan, baziller arter, posterior serebral arter, superior serebellar arterlerde major degi~iklikler (ateroskleroz, anevrizma, malformasyon, enfeksiyon} akustik norinoma, meningioma, trigeminal norinoma gibi neop- lastik nedenler, parotitis, otit, sinOzitis, her- pes, araknoidit gibi enfeksiyonlar, multipl skleroz gibi demyelinize hastahklar trigeminal nevralji nedenlerindendir. ldiopatik tiplerde bu nedenler bulunmaz. Aynca major norolojik defisitin olmadiQI normal fizik ve mental bulgular yanmda; Alkol ve ilac; al1~kanhg1, ag1r sistemik bir hastahk ve trigeminal nevralji ile s1k kan~an atipik yOz agnlan, di~lerden kay- naklanan agnlar, temporomandibular disfonk- siyonun bulunmamas1 gerekir. Nukleer man- yetik rezonans, komputerize tomografi, elekt~

roensefalografi bulgulan normal olmal1d1r {6, 12, 15, 17, 18, 21' 23, 25).

Trigeminal nevraljide intrensek veya ekstren- sek faktorlerle akson ve myelinde proliferatif

degi~iklikler gozlenmi§tir. Trigeminal ara no- ronlarda agnh uyanlann artmasma neden olan faktorler agn kontrol mekanizmasm1 bo- zarak spontan paroksismal agnlann ba§lama- sma sebep olur. Trigeminal nevraljide trigeminal sinir koklerinde geni~ c;apl1 miyelinli lifler ve miyelin k1hfmda lokalize prmer demiyelini- zasyon ~eklinde baz1 degi~meler meydana gelir. Bu yOzden multipl sklerozun ilk sempto- mu olabilir. Aksonlann 91plakla~mas1 yanmda mikronoromalar olur. Miyelinli liflerin impuls iletimi bozulur. Trigeminal nukleuslara ula~an

dokunma duyulanna ait 1mpulslar azalfr, agn duyusu ta~1yan ince miyelinsiz liflerden gelen impulslar artar {3, 4, 7, 12, 14, 15}. Fromn (7) ataklarda anormal noronal aktivitenin kayna- Qinl rostral trigeminal nukleuslann meydana getirdigini, basit stimuluslan dondurerek agn II uyanlar haline donO~tOgOnO, kaudal nukle- usta sensoriyal transmisyonun azaldJQI halde rostral nukleusun cevaplan artt1nc1 etkileri bu- lundugunu belirtmi~tir. Agnh periferik sinyaller kontrol edilemediginde uyanlann merkezlere kolay gelmesi ile paroksismal agnlar olu§- maktadlr {5,7,8}.

Trigeminal nevralji SlkiiQI milyonda 150-300 arasmda belirtilmi§tir {17}. Kad1nlarda 2/3 oranmda fazla oldugu belirtilirken {12}, erkeklerde daha s1k oldugu belirtilmi§tir {1,1 0, 17, 18, 21 }. % 90 vaka 40 ya§m Ozerindedir. ldiopatik vakalar 50-60 ya§ gibi daha gee; ya~lar

da gorOIOr. Semptomatik vakalar gene; ve orta ya§larda gorOiebilir (5, 6, 12, 23}.

Nevralji ataklan % 70 vakada medikal tedavi ile kontrol edilebilir. 1/5 vakada cerrahi tedavi gerekebilir (5, 7, 11, 12, 17, 19, 21, 23). T1bbi tedavide karbamazepin (1, 6, 12, 16, 19, 21, 22, 24, 26}, baklofen (5, 9, 10, 12, 14, 19, 20, 23, 25, 26} DFH (1, 6, 8, 12, 16, 19, 21, 25) gibi ilac;lann yamnda sodyum valproat (2, 9, 12}, klonazepam (2), pimozid, stilbamodin gibi ilac;lann da kullan1labilecegi belirtilmektedir (1, 2, 12). T1bbi tedaviye ilk giren ilac;lar antie- pileptikler olup son 10-15 y1lda baklofenin et- kinliklerinden s1kc;a bahsedilmektedir {5, 7, 8, 11, 14, 20, 23, 25}. Halen de bu ilac;lar kulla- mlmaktadlr. llac;lar trigeminal sinirin beyin sa- P' komplekslerinde segmental veya afferent inhibisyonu kolayla~t1rarak eksitator transmisyonu deprese edip antialjezik aktivite gostermektedir. Fromn (7) sinir stimulasyonlanyla noron cevab1 elde ettigi c;all§masmda karbamazepin ve DFH'in noron cevab1 deprese et- tigini, baklofen'in internoronlarda segmental ve afferent inhibisyonu kolayla~tmc1 etkisi bu- lundugunu belirtmi~tir. DFH ganglionlardaki

(3)

Karbamazepin-Baklofen ve Difenilhidantoinin Etkisi: KARAMAN Y. ve ark.

posttetanik potentias- ...,>AmazeiDin polisinaptik ref- segmental trigeminal transmisyonu deprese itabiletisini azalt1r.

duzeyde etkilidir (5, 6, 7, sodyum kullan1m1n1

yOksek frekansh deprese olmasm1 saglar lksitator amino asitlerin sall-

presinaptik olarak etkilidir.

p maddesi gibi eksitator no- saltmmlnl engeller. Bu aml-

olmasl eksitator iletimin i demektir, yani efferent r. Aynca norepinefrin re- analjezik etkisinin artma- 10,11,17,23,25). Tedavide

ann stimulasyonunda yollarm inhibisyonu, affe- sisteminin sensitivitesinin

dOzenlenmesi ile transmisyonun stabili- ik aktivitenin depresyo-

.,..,,,~r''" kaybolmas1 ve hafif-

Gevher Nesibe T1p Fa- ve Sosyal Sigortalar Kuru- noroloji kliniklerine mO- trigeminal nevraljili hasta

1984-1991 y1llan ic;:inde 4 degi~ik sOreler ic;:inde bu

baklofen, 18'ine karba- DFH uyguland1. Ortalama

nda degi~en dozlarda mg/~On karbamazepin,

venldi.

kriterlerine uygun hastalar Bilgisayarll Beyin To-

bir k1s1m has- ik Rezonans tetkikleri saytml, karaciger bobrek

fonksiyon testleri tedavinin ba~mda ve sonun- , da degerlendirildi. Bu bulgular belirli arahklar- la kontrol edildi. BOlOn bu laboratuvar tetkikleri norolojik ve mental muayenelerle birlikte normal olarak degerlendirildi.

Kafa travmas1, mental bozukluk, alkol ve ilac;:

all~kanhg1, ag1r sistemik bozukluk, major norolojik defisit demyelinize hastallk, serebro- vaskOier patoloji, serebral enfeksiyon veya kitle lezyonu bulgusu veren hastalar ara§tlr- ma kapsam1na ahnmad1. Atipik yOz agn,s1, klast1r ba~ agnsmdan tam ay1rt edilemey€m vakalar ile trigeminal sinir anatomik lokc\tizas- yonuna yakm bolgelerin patolojileri ve be-rizer fizyolojik ozellige sahip hastahklar (oral pato- lojiler, orta kulak patolojileri, temporomandibular disfonksiyonlar, sinOslerin patolojileri) ara§tJrmaya dahil edilmedi.

BULGULAR

31-79 ya§lar (ya§ ortalamas1 52) arasmda degi§en hastalann 31 'i (% 60.76) erkek, 20'si (% 39.24) kadm hasta olup 36 hastada (%

70.5) sag 15 hastada (% 29.5) sol yanda trigeminal nevralji mevcuttu. 28'inde (% 54.88) trigeminal sinir bOtOn trasesi boyunca, birinde (% 1 96) oftalmik, birinde (% 1 96) maksiller, 3'i:inde (% 5.88) mandibuler, 14'0nde (%

27.44) maksiller ve mandibuler dallan birlikte olan uygun traselerde agn ataklan oldugu go- rOidO. 4 hastanm (% 7.84) agn s1mrlan tam lokalize edilemedi. Hastalardan 1 O'u daha on- ceden nevralji tedavisi alml§ olup §ikayetleri devam ediyordu. 41 hastaya t1bbi tedavi ilk kez uygulandl 7 yllhk c;:ah~ma sOresince degi-

§ik zamanlarda enaz 4, en fazla 24 ayhk sO- relerde karbamazepin, baklofen ve DFH verildi.

Karbamazepin alan 18 hastanrn 16'smda (%

88.8) §ikayetlerin tamamen gec;:tigi veya onemli olc;:Ode azald1g1 gozlenirken bir hastada tedavinin 4'nc0 ay1nda a~m ba~donmesi,

dengesizlik ve bulant1, kusma §ikayetinin ol- masJ nedeniyle tedavisine son verildi. 5 has-

333

(4)

I

Tablo 1: Karbamazepin, baklofen ve DFH verilen hastalarda ortalama 24 ayltk tedavi ve takip sonucu ila9 etkinlikleri

lis!;;

~~ioliai ~i!r!2am9~~12iD 6s!s!Qfen DE!j

Sa~1 (n}

$ikayeti tam geqen 14

Krsmen azalan Onemli oi<;Ode azalan

$ikayetleri de!':ji~meyen

Yan etki veya ba~ka bir nedenle ila<; kullanamayan

TOP LAM 18

tada (% 27.75) tedavinin 5. aymda, 4 hastada (% 22.2} tedavinin 8'nci aymda, 3 hastada (%

16.65} 9'ncu ayrnda, 2 hastada (% 11) 1 O'nu- cu aymda, 1 hastada 11. ayrnda, 1 hastada 12'nci ayrnda §ikayetlerde duzelme kaydedil- di. Bir hastada 24 ay verilm13sine ragmen §i- kayetlerde bir degi§iklik olmadr (Tablo I). Bak- lofen alan 20 hastanm 19'unda (% 95) §ikayetlerde onemli ol9ude duzelmeler goruldu.

lki hasta tedavinin 3'ncu ayrnda ba§ donmesi ve uyku bozuklugu nedeniyle ilag dozu azal- trldt ancak ilag kesilmeden tedaviye devam edildi. 6 hastada (% 30} tedavinin 4'ncu ayrn-· da 3 hastada (% 15) 4'nci ayrnda, 3 hastada (% 15) 6'ncr ayrnda, 3 hastada (% 15) 8 'nci ayrnda, 2 hastada (% 1 0) 9 'ncu ayrnda, 3 hastada (% 15) 1 O'ncu ayrnda, 1 hastada 11'nci ayrnda, 1 hastada 12' nci ayrnda duzelme goruldu. 12 ay ilag kullanan bir hastada

§ikayetler duzelmedi (Tablo 1). DFH alan 13 hastadan birinde (% 7.69) 6'ncr ayda, 1'inde

?'nci ayda, 2'sinde (% 15.39) 9'ncu ayda, 2'sinde (% 15.39) 1 O'uncu ayda, 1'inde 12'nci ayda 1'inde 14'nc0 ayda, 1'inde 16'ncr ayda

§ikayetleri duzeldi. 2 hastada (% 15.39) 12'nci aya kadar higbir degi§iklik olmadr ve tedavisine son verildi. 3 hastanrn (% 23.07) 18'nci ayda degi§iklik olmamasr nedeniyle tedavisi sonlandrnldr. Bu gruptaki hastalarrn 8'inde (% 61.55) iyi sonuglar allndr.

0/o Sa~1 (n} ⁰/o Sa~1 (n} %

-

77.7 16 80 7 53.84

5.55 1 5 7.69

5.55 2 10

5.55 5 5 38.45

5.55

100 20 100 13 100

Trbbi tedaviye tek ilagla cevap vermeyen hastalardan ikisine baklofen ve karbamazepin aynr dozlarda 10 ay birlikte verildi, bunlardan birinde S'nci ayda,birinde 9 ncu ayda

§ikayetleri azaldr ve gegti. Diger 3 hastaya cerrahi tedavi tavsiye edildi.

TARTI~MA

Ara§trrmamrzda trigeminal nevraljinin ortalama 52 ya§ civarrnda gorOimesi, erkeklerde srk olmasr (60.76), trigeminal sinirin tOm tra- seleri boyunca (% 54.88) ve maksiller ile mandibular dalrnda birlikte gorOimesi (%

27.44) literature uygunluk gostermektedir (1,7,11,12,21).

Trigeminal nevralji tedavisinde ilk kez antiepi- leptik ilaglardan DFH ve karbamazepin kullanrlmr§ DFH'nin etkisinin geg ba§lamasr ve % 60-65 gibi daha az oranda etkili olmasr nedeniyle pek tercih edilmemi§tir (12,16,19).

Biz DFH kullanan 13 hastanrn ?'sinde (%

53.84) ortalama 10-12 ayda §ikayetlerinde kaybolma gozledik. 5 hastada (% 38.45) higbir degi§iklik olmad1. 18 aya kadar ilag kullan- anlarda bir yan tesir tesbit etmedik. DFH'e nazaran karbamazepin daha etkili olmasrna ragmen yan tesirleri daha gok gozlenmi§tir.

Taylor (22) % 16 vakada ilaca intolerans, % 79 vakada tama yakm iyile§me oldugunu be·

(5)

·-tmsttt•arda % 14 aplastik

MrliKSIIVVI lannda, ciltte, oldugunu gozle~i?t!r.

""'-··-""''"'n yan tesirlenm Yo

lllzf~lllt'l.le kan tablosundaki

-... .. ",'P.

deginmi§tir. % 70- ortadan kaldlrdiQJnl

c

24) karbamazepi_nin _%

_,KJCiar verdigini behrtml§- karbamazepin alan (% 77.7) tam, 2'sinde (%

lie % 88.8'inde olumlu hasta ilac1 tolere edemedi (% 5.55) da cevap alm~

aylarda ilaca bagll §1- belirtileri gozledik (Tablo

sirlerinin % 10-15 hastada gorOimesi diger ilac;lar yan1nda DFH'nin sm1rl1 kullan1lma alan1 bulunmaktadrr (6,16,19).

Karbamazepin ve baklofen halen yaygm olarak kullan1lmaktad1r. Karbamazepin 4-6 saat sonra etki ·etmeye ba§larken baklofen oral verildikten 2-3 saat sonra serum konsantrasy- onunda pik yaptiQI, 6-8 saatlik yanlanma 6m- r0 oldugu bu yOzden s1k dozlarla verilmesi gerektigi belirtilmektedir (6). Yan etkilerinin karbamazepinden daha az gorOimesi ve daha c;abuk etki etmesi yonOnden tek ilac;

kullan1lmas1 gerekli vakalarda tercih edilmektedir (5,6,9, 11,20,21 ,25,26).

Trigeminal nevraljide t1bbi tedavinin ag1r vakalar dl§rnda en az 12 ay uygulanarak ilac; et- kinliginin beklenmesi gerektigi belirtilirken (5, 17) 2-3 yil boyunca verilebilecegini belirten c;ali§malar vard1r (19,22). Ortalama 6-12 ayda tek ilac;la cevap almamayan vakalarda ilacm degi§tirilmesinden c;ok kombine ilac; kullanll- masl tavsiye edilmektedir (9,12,16,19). Rami- rez (19) DFH ve karbamazepin uyguladiQI 112 idiopatik trigeminal nevraljili hastay1 3 y1l boyunca izlemi§ karbamazepinin % 80 ve DFH'nin% 70 oranmda ayn ayn kullan1ld1gm- da komplet dOzelme gosterirken birlikte ayn1 dozlarla % 96.8 oranrnda iyile§me saglaml§- tlr. Taylor (22) 16 y1l boyunca karbamazepin- le % 70 dOzelme kaydettigi hastalann yanmda bu sOre ic;inde degi§ik zamanlarda ortalama 12 ayllk karbamazepin ve DFH i birlikte uyguladig1 vakalann% 85-90'mda komplet ve inkomplet dOzelmeler oldugunu belirtmekte- dir. Fromn degi§ik c;all§malannda (7,8) baklofen ve karbamazepini ayn ayn verdigi vaka- lardan c;ok kombine kullan1ld1Q1 durumlarda daha iyi sonuc;lar aldiQJnl % 90-95 oranmda tama yakm dOzelme oldugunu belirtmi§tir. Bi- zim c;ali§mam1zda karbamazepine cevap vermeyen bir hasta ile DFH'e cevap vermeyen bir hastaya 10 ay baklofen ve karbamazepin birlikte uyguland1. $ikayetlerde tam dOzelme

335

(6)

gorOidO.

SONUc;

Trigeminal nevraljide kullanllan ilaglardan DFH, karbamazepin, ve baklofenin etkilerini ara9t1rmak igin planlad1Q1m1z bu <;all§mada:

DFH'nin etkisini% 53,84 vakada tam,% 7.69 vakada k1smi gibi dO§Ok oranlarda bulurken, karbamazepinin% 77.7 vakada, baklofenin% 80 vakada §ikayetleri tam olarak gegirdigi go- rOimO§tOr. Baklofenin yan etkilerinin az olma- 51, k1sa sOrede etkisinin ba§lamasl, digerleri- ne oranla daha etkili olmas1 dO§OnOIOrse daha emin kullanllma alan1 bulunmaktadlr. Tek ila<;la tedaviye rezistan vakalarda kombine ilag kullan11mas1 uygundur. Birbirine agonist etkili karbamazepin ve baklofen birlikte kulla- nllabilir.

Kaynaklar

1. Adams RD, Victor M: Headache and other craniofacial pains. ln. Adams RD {ed). Prin- ciples of Neurology. New York. Me. Gray Hill. 1989. pp 150, 1077.

2. Court JE, Kase CS: Treatment of tic dou- loureux with a new anti convulsants. J Neu- rol Neurosurg Psychiatry 39:297-298, 1976.

3. Dalessio J, Donald M; Mechanism of hea- dache. Med Clin North Am 62: 3 429-439.

1979.

4. Dubner R, Shorav Y, Grocely RH, Price DO. Idiopathic trigeminal neuralgia sensory factors and pain mechanism. Brain 31: 23- 33. 1987.

5. Fromn GH: Baclofen in the treatment of neuralgia. Ann Intern Med 100: 905-906,

1985.

6. Fromn GH: Clinical pharmacology of drugs used to treat head and face pain. Neu- rol Clin 8:1 143-151, 1990.

7. Fromn GH, Ghatta AS, Terrenc,e CF, Glass JD: Role of inhibitory mechanism in tri- geminal neuralgia. Neurology 31: 683-687

1981. '

8. Fromn GH, Graff-Radford SB, Terrence CF, Sweet WH: Pre trigeminal neuralgia.

Neurology 40: 1493-1495, 1990.

9. Fromn GH, Terrence CF, Gatta AS: Anot- her drug trigeminal neuralgia. Ann Intern Med 6: 181-182, 1984.

10. Fromn GH, Terence CF, Ghatta AS- Glass JB: BAclofen in trigeminal neuralgia, its effect on the spinal trigeminal nucleus. A pilot study Arch Neurol37: 769-770, 1990.

11. Fromn GH, Terrence CF, Clatte AS, Glass JD: Baclofen in the treatment of trige- minal neuralgia. Double-Blind study and long trem follow-up Ann Neurol 15:240-244,

1984.

12. Gilbert S, John K, Clipman M: The neu- ralgis. In Baker AB {ed). Clinical Neurolo- gy. Harper Row Publishers. Philadelphia.

Vol4. Chapter 4 1987.

13. Headache Classification Comitte of The International Headache Society. Classificati- on and diagnostic criteria for headache, cra- nial neuralgia and facial pain. Cephalalgia 8:7 67-68, 1988.

14. Karaman Y, Soyuer A, Ersoy A, Mirza M:

Trigeminal nevraljide baklofen'in etkisi. Er- ciyes T1p Dergisi 12:494-498, 1990.

15. Kerr FWL, Miller RH: The pathology ot trigeminal neuralgia. Electron microscopic study. Arch Neurol 15:308-309.

16. Killiam JM, Fromn GH: Carbamazepine and diphehylhydantoin in the treatment of neuralgia. Acrh Neurol. 19:129-136, 1986.

17. Neddham CW: Major clinical neuralgias and the surgical treatment of headache. Med

(7)

Karbamazepin-Baklofen ve Oifenilhidantoinin Etkisi: KARAMAN Y. ve ark.

Altered cutaneous sensati- neuralgia. Acrh Neural 48:

Martinez C, Oliva J, Montini

~~~~o~~.,::~r•v of trigeminal neuralgia.

264-269, 1989.

Leo A, Marano E: Efficacy of

.,.. ••

m•'"~' neuralgia and some

~m.ndilrion. Eur Neural 23: 51-

The treatment of trigeminal Eng J Med. 315: 174-177,

Brauer S, Espir ML: Long of trigeminal neuralgia with J Pastgrand Med. 57: 16-

Differential diagnosis and

~'Bm,;nal neuralgia. In: Fromn and surgical manage-

~··-·~• neuralgia. Mount Kisto Co Inc 1987, pp 43-60.

Sweat WD: The treatment of

·New Eng Med J 315:3

337