Urinvägsinfektioner i Norrbotten

Urinvägsinfektioner i Norrbotten

Robert Svartholm Norrbottens

Läkemedelskommitté

våren 2012

Blåskatarr hos kvinnor – en besvärlig bagatell?

Symposium utifrån

Läkemedelsverkets rekommendation UVI – Nedre urinvägsinfektion hos

kvinnor. 2007;18(2)

Blåskatarr hos kvinnor – en besvärlig bagatell?

   Birgitta Hovelius, allmänläkare, Lund

   Martin Sundqvist, mikrobiolog, Växjö

   Malin André, allmänläkare, Falun

  Mats Erntell, smittskyddsläkare, Halland

  Nils Rodhe, allmänläkare, Falun

   Torsten Sandberg, infektionsläkare,

Göteborg

Samverkan mot antibiotikaresistens

www.strama.se

Historik Risker

Prevention

Historik

§  Blåssten - vanlig sjukdom i medicinens historia till in på 1900-talet – kronisk cystit? Kost? Parasiter?

§  1700-talet - 1900-talet - Blåskatarr behandlas med örter:

Tranbär, mjölonris, enbär/barrsolja, sandel, fläder,

läkemalva, persilja mm Örtblandningar: blåste; urolog- te (1960-talet)

  Tidens läkarbok 1924: Cystit vanligt; njurbäckeninflamm.

ovanligt - ofta inga besvär från blåsan

  1960-1970 - talen: Kontroll efter cystit - 2-3 gånger under ett halvår – asymtomatisk bakteriuri farlig !

  Ingen kontroll efter cystit (Läkemedelsverket 1990 efter påstötningar från Jokkmokk/Norrbotten!)

Naturalförloppet

  Mabeck (1973)

- 81% (n=53) självläkning (”steril urin”) men 46% fick recidiv inom 1 år; akut cystit självläker oftare än asymtomatisk

bakteriuri

  Christiaens et al (2002)

- Efter 7 dagar (n=78) med furadantin (F) eller placebo (P) Symtomfri Bakteriologisk effekt

F 70% P 42% F 74% P 41%

  Ferry et al (2004; 2007)

Naturalförlopp: symtomfrihet vid placebobehandling

Eradication of symptoms during and post-therapy among pivmecillinam- and placebo- treated patients.

Ferry et al 2007

Bleidorn et al. BMC Medicine 2010

Cystitsymtom efter ciprofloxacin och ibuprofen

Risker och Prevention

   Hälften av alla kvinnor får UVI (någon gång) - går det att förhindra?

   Antibiotikabehandling!

  Bada - tvätta sig?

  Sex - kissa efter?

   Dricka mycket - surgöra urinen?

   Hormoner!?

   Kateter - vårdhygien!?

Tranbär

   Finns inget godkänt naturläkemedel med tranbärsjuice/extrakt. Oklar dosering -

200ml x1 eller 250 ml x3 ?

  Ej stöd för rekommendation av produkterna som profylax ( mot återkommande UVI )

   Interaktionsrisk warfarin-

tranbärsprodukter

Uva-E

   Naturläkemedel (maskros, mjölonris) för symtomlindring vid UVI som tillägg till

annan behandling

  Godkännandet baseras på traditionell användning

   Det finns ej vetenskapligt stöd för att

rekommendera användning av Uva-E ( för

behandling av UVI )

Etiologi, yngre (<50)

   Escherichia coli >80%

   S. saprophyticus >ca 10%

   Etiologi, äldre

  E.coli 60%

  Klebsiella 10%

  Proteus 10%

   E. Faecalis 5-10%

Antibiotikaresistens, E.coli, Sverige, 1996-2006

Källa ResNet (www.srga.se) Ca 50 % ESBL

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Andel resistens (%)

trimetoprim ciprofloxacin cefadroxil mecillinam nitrofurantoin

Antibiotikaresistens hos E. coli (urinisolat PV) i Norrbotten

Slutsats

  E.coli är den vanligaste patogenen

  Resistens mot ampicillin, trimetoprim, kinoloner och cefalosporiner ökar.

   Multiresistens ökar

Diagnostik

Symtom för 


empirisk diagnostik

   Sveda

   Trängningar

   Kissar ofta

  Kvinna som kontaktar sjukvård med

misstanke cystit – 50% bakteriell cystit

   Om > 2 symtom > 90% bakteriell cystit

Vilka differentialdiagnoser får inte missas?

  Pyelonefrit

  STI

Pyelonefrit

  Feber

  Flanksmärta

  Allmänsymtom

   Ömhet över njuren

•  Typsjukdom för CRPstegring!

  Sveda och trängningar (kan ofta) saknas

   Andra smittvägar - mekanismer!

Checklista för diagnos nedre UVI kvinnor Falu primärvård

Kvinna > 15 år, säkert ej gravid Ja Nytillkomna besvär ( < 1 vecka) Ja Ja på båda dessa frågor krävs för att använda checklistan

Sveda vid vattenkastning Ja

Trängningar/kissnödig hela tiden Ja

Kissar ofta Ja

Minst 2 av dessa 3 symtom krävs för att gå vidare med checklistan

Haft cystit tidigare Ja

Om nej → sköterskebesök för information Flanksmärta

Ja Feber

Ja

Misstanke på sexuell smitta Ja

Genitala symtom (t ex flytning) Ja Om ja på någon av dessa frågor → läkarbesök

När ska vi urinodla?

  Nära anslutning till utlands- eller sjukhusvistelse.

  Terapisvikt

  Recidiverande cystiter i samband med en ny infektion

  Misstanke på pyelonefrit

  Gravida

  Män

  Barn

Undersökning och provtagning för STI

  Kvinnor med vaginala symtom (irritation eller flytning)

  Unga kvinnor med anamnes på sexualvanor

med ökad smittrisk (t. ex. ny sexualpartner eller misstanke på smitta)

  Unga kvinnor som trots behandling i 3-5 dygn har oförändrade symtom

  Unga kvinnor med recidiverande cystit

Behandling av nedre

urinvägsinfektion hos kvinnor

Uppföljningsparametrar Läkemedel Primärvård

UVI-antibiotika till kvinnor > 18 år: kinoloner < 5 %, fura ca 40 %, mecillinam ca 40 %, trim 10-15 %

32,2% 37,4% 36,7% 40,2%

46,8% 47,1% 48,3% 49,6% 51,2% 50,3% 51,1% 51,2% 51,2% 52,3%

37,7% 31,5% 31,6% 27,6% 24,1% 21,3% 20,2% 19,0% 17,0% 17,4% 15,9% 14,7% 13,1% 12,8%

14,7% 16,0% 16,8% 17,9% 14,5% 20,1% 20,2% 20,1% 21,3% 22,0% 23,1% 25,2% 26,9% 26,1%

10,9% 11,7% 11,2% 11,6% 12,6% 10,3% 10,4% 10,5% 10,1% 10,0% 9,7% 8,7% 8,6% 8,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2007-1 2007-2 2007-3 2008-1 2008-2 2008-3 2009-1 2009-2 2009-3 2010-1 2010-2 2010-3 2011-1 2011-2

Tertial

Andel UVI-recept i primärvård

Norfloxacin Ciprofloxacin Nitrofurantoin Trimetoprim Pivmecillinam

Urinvägsantibiotika, öppenvård, kvinnor, riket 2000-2006 Recipen/1000 invånare och år (sorterat efter 2006)

Källa: Apoteket AB, Xplain

0 10 20 30 40 50 60

Pivmecillinam (J01CA08)

Trimetoprim (J01EA01) Nitrofurantoin (J01XE01)

Norfloxacin (J01MA06) Ciprofloxacin*

(J01MA02)

Recipen/1000 inv och år

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

* 100mg, 6 resp. 10 tabletter, 250mg, 10 tabletter och 500mg, 10 tabletter

Antibiotika huvudsakligen förskrivna mot urinvägsinfektion till kvinnor, 2000 - 2006, recipen /1 000 inv /dag, öppen vård

Kinoloner minskat 54 %

Strama, Apoteket AB, Xplain

1-3 d 3-5 d 7-10 d >10 d

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Behandlingstid av cystit och recidiverande cystit i Sverige 2000 och 2002 André M et al SJID 36; 134-8, 2004

Andel %

Behandlingstid vid cystit och recidiverande cystit i Sverige 2000 och 2002. (André M et al, SJID 36:134-8, 2004)

Pneu moni

Hud, mjukd elar

Cystit Led o skelet t

Sepsi s

Nedre Gi

Pyelit Övre Gi

Bronk it

Hjärta , kärl

Lever /galla

Feber CNS Genit alia

Mun, svalg

Öli GE Oklar Ögon 0

200 400 600 800 1000 1200 1400

PPS 2006

Mängd antibiotika på diagnosgrupp / samhällsförvärvad och vårdrelaterad infektion

Vårdrelaterad infektion Samhällsförvärvad infektion

DDD

Sluten vård (exkl sjukhem): PPS 2006 Mängd antibiotika per diagnosgrupp /

samhällsförvärvad och vårdrelaterad infektion

Fördelning av 1 813 antibiotikabehandlade vårdrelaterade infektioner

Pneu

moni Cystit Hud, mjuk delar

Sepsi

s Led o skele tt

Nedr

e GI Pyelit Mun håla och svalg

Cl diffici le

Övre GI Febe

r Hjärt a, kärl

Leve r/gall a

Genit

alia Oklar indik ation

CNS Bron kit Öli

0 50 100 150 200 250 300

PPS 2006

Fördelning av vårdrelaterade antibiotikabehandlade infektioner på diagnosgrupper, 1 813 st

Antal terapier

Cystit 15 % av all vri

J01CA Bredspektrum Pc

J01DB Första gen

cefalosporiner

J01DC Andra gen

cefalosporiner

J01EA Trimethoprim

J01EE Co- trimoxazole

J01MA

Fluorokinoloner

J01XE Nitrofurantoin

Övriga 0,0

5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0

PPS 2003 - 2006

Treatment of community acquired cystitis in women

2003, N 151 2004, N 163 2006, N 215

Procent av terapierna

PPS 2003 – 2006

Behandling av samhällsförvärvad cystit hos kvinnor i sluten vård

96 % mecillinam

Sammanfattning uvi förskrivning

  ANTIBIOTIKATRYCKET FÖR HÖGT

  Förskrivningen i öppen vård är stationär

  Förskrivning mer enl rekommendationer

  Kinoloner fortsatt minskat radikalt

Sluten vård:

  Överdiagnostik - ABU! VRI??

  Förskrivningsmönstret har blivit bättre

  Kinoloner kan minskas ytterligare

Asymtomatisk bakteriuri

0-6år 7-19år 20-59år 60-79år >80år 0

100 200 300 400 500 600 700

Vanliga urinvägsantibiotika Övrig antibiotika

Recept/1000inv/år

Källa: Swedres 2006

Antibiotikaanvändning i olika åldersgrupper

Stig Andersson. Norrbottens läkemedelskommitté Källa:Apotekens Service AB

Totala förskrivningen av antibiotika (ATC-kod J01 exklusive metenamin) i öppenvård till personer baserat på folkbokföringen samt uthämtat på apotek år 2010.

Mått: Antal recipen (receptposter=varurader) per 1 000 invånare i åldersgruppen 85 år och äldre

1 655

1 223

1 167 1 164

1 127

1 074 1 044 1 016

964 950 941

850 832

782 746 740

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1 000 1 100 1 200 1 300 1 400 1 500 1 600 1 700 1 800

Älvsbyn Övertor

neå

Kiruna Hapa

randa Arvids

jaur

Arjeplog

Pajala Jokkmo

kk Kalix

Norrbotten

Gällivare

Piteå

Luleå

Riket

Överkalix

Boden

Förekomst av ABU

   Flickor 1-2%

   Kvinnor, 20-50 år 2-5%

  Gravida 2-3%

  Kvinnor, 50-70 år 5-15%

   Kvinnor, >70 år 15-20%

   Sjukhemsboende 25-50%

  Yngre män <1%

  Män över >60 år ökande mot

5-10%

När är ABU vanligare?

•  Sexuellt aktiva

•  Diabetespatienter

•  Äldre med urininkontinens

•  Äldre med nedsatt rörlighet

•  KAD - inom 10 dygn!

ABU skall inte behandlas

•  Antibiotika vid ABU ger mer skada än nytta:

– Ingen påverkan på dödlighet eller sjuklighet – Ökad risk för biverkningar

– Ökad risk för att skapa resistenta bakterier

•  Undantag:

– Gravida och män inför prostataoperation

Nicolle, L. E., S. Bradley, et al. (2005). "Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults." Clin Infect Dis 40(5): 643-54.

Jouranteckning på vårdcentralen, (kvinna, 83 år):

”Sköterskan på Herrhagsgården ringer och berättar att pat sista dagarna varit mkt trött. Sovit mer än vanligt.

Multistix nu på morgonen visar pos nitrit. Insätter Selexid 200mgx3 i 7 dagar.”

Ur epikris från lasarettet, (kvinna 79 år): ”…Parkinson-demens…Inkom efter att ha ramlat och därefter mera ont och svårt att resa sig…Inlägges för smärtlindring, mobilisering och ställningstagande till fortsatt

behandling… Insätter Dexofen-tabletter 50 mg 1x3 som hon enligt

jouranalanteckningar haft tidigare. Pat insättes dessutom på Trimetoprim 160 mgx2 pga tecken på UVI i urinsticka, illaluktande urin…”

Ur epikris från lasarettet, (kvinna, 87 år): ” ...in från kir jour pga feber, kräkning och diarré…Dement… obs på avd över natten.

Kan ej ha vätskedropp och urinprov kan ej tas. På morgonen feberfri och i gott allmäntillstånd, helt opåverkad. Luktar lite grand som UVI. Dottern motsätter sig till att vi sätter in beh utan att infektionen är verifierad, pat får därför med sig recept på

Lexinor 200 mgx2 i en vecka att ta ifall urinsticka tagen på boendet visar på urinvägsinfektion.”

ABU eller symtomgivande UVI?

  Kan allmänna symtom som yrsel, trötthet, oro och aptitlöshet (inte ens lokala

urinvägssymtom!?) orsakas av bakteriuri?

   Tveksamt. Stor risk att vi i själva verket behandlar ett betydelselöst bifynd.

Sundvall et al. BMC Family Practice 2011, 12:36 http://www.biomedcentral.com/1471-2296/12/36

Förvirring, rastlöshet, trötthet.

Aggressivitet ej förknippade med

UVI.

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg I

   På särskilda boenden är diagnosen misstänkt akut cystit mycket vanlig

  (Varför just UVI ??)

  Orsakar cirka 60 % av alla

antibiotikaordinationer

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg II

   Svårt skilja mellan ABU och symtomgivande nedre UVI

  äldre multisjuka individer med nedsatt kognitiv funktion

  ABU förekommer hos cirka 50 % av dessa patienter

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg III

   Enbart starkt luktande urin inte en

indikation för antibiotikabehandling och därför inte heller provtagning.

  Lokala symtom från urinvägarna ska

diagnostiseras och behandlas som

misstänkt cystit (?)

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg IV

   Ospecifika symtom som trötthet,

förvirring, oro och nedsatt aptit tyder inte på nedre UVI

  Bör därför inte föranleda provtagning med testremsa, odling eller Ab-behandling

   Skapar stor risk att vi i själva verket

behandlar ett betydelselöst bifynd.

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg V

   Andra möjliga orsaker till ospecifika symtom bör undersökas först

  Basala hygienrutiner minskar risken för att

personal sprider bakterier mellan patienter

Behandling och utredning

Förslag på nya tumregler

è 

Undvik antibiotika på jourtid

è 

Aktiv expektans

è 

Aktiv diagnos

è 

Aktiv alternativ behandling

è 

Aktivt övervägande (dos, pcallergi..)

è 

Aktiv information

Behandling av okomplicerad cystit

Rätt preparat Rätt dos

Rätt behandlingstid

Mål för optimal behandling av okomplicerad cystit

Förskrivningsprofil

Furadantin och Selexid 80%

Trimetoprim 15 - 20%

Behandlingstid 3 - 5 dygn

Kinoloner ska ej användas!!

Furadantin

Tolereras väl

Risk för dödlig lungfibros - Nej!

Risk för ”akut lungreaktion” - Ja Kan användas oavsett ålder

Ej vid Kr cl < 40 mL/min – fungerar ej!

Recidiverande cystit hos kvinnor

Definition

Minst 2 UVI det senaste halvåret Minst 3 UVI det senaste året

Recidiverande cystit - Utredning

Gynekologisk undersökning

Miktionsanamnes

Blåsdysfunktion  Urodynamisk utredning

Uretrocystoskopi och uroradiologi

endast vid recidiverande UVI med

(stenbildande bakterier) bestående hematuri

Recidiverande cystit - Strategi

Reinfektionsprofylax under 4-6 mån Trimetoprim 100 mg

Östrogen

Hiprex rekommenderas ej ? Tranbärsjuice?

Egenbehandling med antibiotika

HUVUDBUDSKAP

•  Akut  cystit  är  i  de  /lesta  fall  ofarligt      

•  ABU  hos  icke  gravida  ska  inte  antibiotikabehandlas      

•  Antibiotika  ges  främst  för  att  förkorta  tid  med  symtom    

•  3-­‐5  dygns  behandling  är  tillräckligt  vid  akut  cystit    

•  Faktorer  vid  val  av  antibiotikum:  

•  lokala  resistensläget,  patientens  ålder  och  njurfunktion    

•  Starkt  luktande  urin  och  ospeci/ika  symtom  hos  äldre  är   inte  indikation  för  antibiotikabehandling