Non-Stress Testing
(intrapartum monitorization) Medico Legal Impacts
Prof.Dr. Özgür Deren Perinatoloji Uzmanı
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
Perinatoloji Bilimdalı
ve Maternal Fetal Tıp Ünitesi
Doğum eylemi sırasında fetal iyilik halinin değerlendirilmesi
• Kergeradee
• 19 yüzyılda
• fetal kalp atımını dinlemeyi önerdi
– Çoğul gebelik
– Fetal hayat tanısını koymak için – Fetal bozulma
Antepartum
• Nonstres test (NST) İntrapartum
• İntermitant oskültasyon (İO)
• CTG - Sürekli monitörizasyon (EFM)
• FECG - Fetal elektrokardiyografi
• Fetal pulse-oksimetri
Doğum asfiksisi
“intrauterin hayatta plasental gaz değişiminin etkilenmesine bağlı
oksijenin tükenmesi,
karbon dioksit akümülasyonu ve bunun sonucunda
asidozun ortaya çıkmasıdır”
Towel MD. Perinatal Medicine:The basic science Underlying Clinical Practice, pp. 187-208. Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1976
Serebral palsy
Doğum asfiksisi ACOG
• Umbilikal arterde mixed veya metabolik asidoz (ph <7.00)
• Apgarın 5 dk dan fazla 0-3 arası olması
• Neonatal nörolojik sekel
olması(konvuzyon, koma, hipotoni)
• Multiorgan disfonksiyonu
Hipoksik iskemik ensefalopati Sıklığı
• 1-2/1000 term yenidoğan
– %50 antepartum, – %40 intrapartum – %10 postpartum
Hipoksik iskemik ensefalopati
• Sarnat ve Sarnat skorlama sistemi
– hafif (evre 1), – orta (evre II), – şiddetli (evre III)
• Evre 1 ensefalopati tamamen düzelir,
• Evre II
– sekel oranı %25 dir,
• Evre III’ün %80’i mortalite
– Yaşayanlarda ciddi zeka geriliği, – spastik CP,
– körlük gibi sekeller olur
Elektronik Fetal Monitorizason
• Perinatal ölüm ve hipoksik beyin hasarını azaltma iddiası ile kliniğie girdi
• USA beyin hasarı ile ilgili davaların
– %70 EFM gözlenen ve kabul gören paternlerle ilgilidir
Trase özellikleri
• 1 cm sn
• Makinenin saat ve tarih ayarı kontrol edilmeli
• Her trasede isim, saat, dosya no olmalı
• Anne kalp atım hızı ctg üzerine yazılmalı
• Doğum sonrası tarih ve doğum şekli kaydedilmeli, imzalanmalı
Değerlendirme
• Category 1 normal
– izlemeye devam güven verici trase
• Category 2 şüpheli değerlendirme,
– izlem ve diğer testlerle bebeğin iyi olduğu anlaşılmalı
• Category 3 anormal
– derhal müdahale
Traseleri değerlendirme sıklığı ACOG
Düşük riskli gebelerde
• Doğumun 1 evresi : 30 dakikada bir
• Doğumun 2 evresi : 15 dakikada bir Yüksek riskli gebelerde
• Doğumun 1 evresi : 15 dakikada bir
• Doğumun 2 evresi : 5 dakikada bir
Intermitan oskultasyon
• Doğumun 1 evresi : kontraksiyon sonrası 15 dakikada bir 60 saniye
• Doğumun 2 evresi : kontraksiyon sonrası 5 dakikada bir en az 60 saniye
Anormal trasede yönetim
• Minimal variabilite kaybı ve tekrarlayan geç deselerasyonla
• Metabolik asidoz 60 dakika içerisinde gelişir
– (önceki trasenin normal olduğu varsayılıp ve akut bir olay yoksa )
– Sezaryene alma süreside 30 dk düşünülmeli – Yani 30 dk da tedavilerle düzelmeli yada hasta
vajinal doğmalı
01 Continuous electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation
Outcome title No. of
studies No. of
participants Statistical method Effect size 01 Cesarean delivery 10 18761 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 1.66 [1.30, 2.13]
02 Operative vaginal
delivery 9 18515 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 1.16 [1.01, 1.32]
03 1-min Apgar score
<7 5 4037 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 0.97 [0.72, 1.31]
04 1-min Apgar score
<4 3 18444 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 1.43 [0.61, 3.34]
05 Neonatal seizures 9 32386 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 0.50 [0.31, 0.80]
06 Neonatal ICU
admissions 9 33067 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 1.01 [0.93, 1.10]
07 Perinatal death 10 18927 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 0.89 [0.60, 1.33]
08 Cerebral palsy (CP) 2 13252 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 1.74 [0.97, 3.11]
Intrapartum monitorizasyon vs intermitant oskultasyon
01 Continuous electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation
Outcome title No. of
studies No. of
participants Statistical method Effect size 01 Cesarean delivery 1 927 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 1.95 [0.91, 4.18]
02 Operative vaginal
delivery 1 927 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 1.95 [0.91, 4.18
05 Neonatal seizures 2 24671 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 0.36 [0.16, 0.81]
06 Neonatal ICU
admissions 2 15545 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 1.37 [1.01, 1.87]
07 Perinatal death 2 15545 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 1.02 [0.31, 3.31]
Intrapartum monitorizasyon vs intermitant oskultasyon Düşük risk grubu
01 Continuous electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation5
Outcome title No. of
studies No. of
participants Statistical method Effect size 01 Cesarean delivery 5 1969 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 2.02 [1.58, 2.57]
02 Operative vaginal
delivery 4 1723 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 1.03 [0.85, 1.26]
03 1-min Apgar score
<7 1 200 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 0.75 [0.33, 1.70]
04 1-min Apgar score
<4 2 941 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 1.65 [0.67, 4.07]
05 Neonatal seizures 5 4805 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 0.66 [0.36, 1.22]
06 Neonatal ICU
admissions 3 1528 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 0.80 [0.48, 1.33]
07 Perinatal death 5 1974 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 1.02 [0.61, 1.71]
08 Cerebral palsy (CP) 1 173 Relative Risk [Fixed]
[95% CI] 2.54 [1.10, 5.86]
Intrapartum monitorizasyon vs intermitant oskultasyon Yüksek risk grubu
EFM Yorumlaması
• FKA örneklerine bakarak intrapartum fetal asfiksinin tanısı olası fakat oldukça zordur
• Ciddi düzeyde variabilite kaybı uzamış veya geç deselerasyonlarla birlikte ise asfiksi
olasılığı yüksektir
EFM metaanaliz sonuçları
• Elektronik FHR izleme kullanılması
• perinatal ölüm riskinde anlamlı bir azalma sağlamaz. (RR 0.85, 95% CI 0.59-1.23)*
• serebral palsi sıklığının azalmasına yol açamaz (RR 1,74,% 95 CI 0.97-3.11)*
• Neonatal konvulzyonları yarı yarıya azaltır
• Sezaryenleri %66 artırır
*Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD006066.
EFM metaanaliz sonuçları
• 1 ölümü önlediğini göstermek için
• Perinatal mortalite % 0.4
• 50 000 vaka
• Morbiditeye odaklandı çalışmalar
Sorunlar
• Yalancı positivite yüksek
• palsi için 99.8%
– Multiple geç deselerasyona rağmen
– azalmış variabiliteye rağmen (Nelson 1996).
• Intra ve interobserver farkı
• Tıbbi hata davalarında en çok dava
konusu
Sorunlar
2009 yılında adli tıp dosyaların klinik dallara göre dağılımı
8%
6%
4%
9%
8%
8%
Kadın Doğum 16%
22%
10% 9%
Diğer Ortopedi Beyin Cer.
Genel cerr Çocuk İç Hast.
Nöroloji Kalp Dam Göz
Kadın Doğ
“Henüz emekleme aşamasında”
Eskiden davaların çoğu
asfiktik doğumlar nedeniyle iken
“Çeşit artıyor”
Obstetrik Davalar
Hukuki mevcut durum
• Tıbbi sorumluluk sigortası
• İşe yaramayan sezaryen yasası
• Doktorlar aleyhine yargıtay kararları
• Onamda ispat yükü doktorda
Tıbbi müdahale
• Resmi ehliyetli kişi
• Bireyin yaşam, sağlık ve cismani bütünlüğü tehdit eden
• Fiziksel ve ruhsal anomalilerin
• Teşhis, tedavi, önlemeye yönelik
• Tıp biriminin kabul edilmiş kurallarına göre gerçekleştirilen girişim.
Tıbbi müdahale
• Önleme amaçlı
• Teşhis amaçlı
• Tedavi amaçlı
Tıbbi müdahalede hukuka uygunluk
• Müdahale el atma fiili olmalı
• Hekimin tıp mesleğini icraya kanunen yetkili olması
• Hastanın rızası bulunması
• Müdahale mevcut tıp biliminin güncel literatüre uygun olması objektif ve subjektif sınırları içinde kalması
– Alman hukukuna göre her hekim müdahalesi tipik bir yaralamadır
– Cezalandırılmaması için hukuka uygunluk nedenine ihtiyaç vardır
Tıbbi müdahale de rıza
• Olumlu olumsuz sonuçları
• Riskleri ihtimalleri
• Alternatif tedavi yolları
• Hastanın anlayabileceği dilde
• Düşünmesine fırsat kalacak kadar zamanda
• Müdahaleyi gerçekleşrirecek kişi tarafından
• Anlatılmalı ve onay alınmalı
Tıbbi hata davalarında ispat
• Biligilendirilmediğini iddia eden hastaya düşmesi gereken ispat yükü yer değiştirir
• Hekim hastayı bilgilendirdiğini ispatla yükümlü olur
• Hastaya karşı güçlü durumda olan ve ispat malzemelerini belge bilgi elinde bulunduran ispatlamalıdır.
• Ispat kolaylığı olan tarafın ispatlaması kuralı uygulanır
Tazminat hukukuna göre tıbbi müdahale hataları
• Vekalet sözleşmesi hükümleri uygulanır
• Aydınlatılmış onam hukuka uygun alınmazsa hekimin müdahalesi hatalı kabul edilir
Tıbbi müdahale hataları
• Tedavi sırasında standart uygulamanın yapılmaması
• Beceri eksikliği
• Hastaya tedavi vermemesi
– ile oluşan zarardır
• Tıbbi standart
– Hekimin tedavi amacına ulaşması için gerekli olan ve denenerek ispatlanmış hekim tecrübesi ve doğa
bilimlerinin o anki ulaştığı düzeyi ifade eder
Tıbbi müdahale hataları
• Yargı hatası
• Teknik hata
• Beklenti hataları
• Mekanik hata
• Sistem hatası
• Tanı hatası (Down, anomali
• Tedavi hatası
• Koruma hataları
Tanı Hataları
• Yanlış tanı,
• tanı koymada gecikme,
• uygun ve gerekli tetkiklerin yapılmaması,
• güncel olmayan tanı ve tedavi yöntemlerinin uygulanması,
• tetkik sonuçlarına uygun davranışların yapılmamasıdır
– Askiktik bir yenidoğanda, asfiksinin tanınmaması
uygun tedavilere erken dönemde başlanmaması örnek olarak verilebilir.
Tedavide Yapılan Hatalar
• Cerrahi girişim, işlem veya tetkikin yapılmasında hata,
• tedavi verilişinde hata,
• ilaç doz ve verilişinde hata,
• tedavi uygulanmasında gecikme,
• uygun olmayan tedavi.
– Konvülzyon geçiren asfiktik bir yenidoğanda antikonvulzif ilaç dozunun yanlış hesaplanması gibi.
Önleme Hataları
• Profilaktik tedavi uygulamada hatalar, tedaviden sonra yetersiz takip
– düşmenin öngörülmemesi.
– Bir üst merkeze nakli gereken yenidoğanların stabilizasyonunun ilk merkezde yapılmadan transport edilmesi gibi.
Diğer Hatalar
• İletişimde yetersizlik, kullanılan aletlerde
yetersizlik ya da eksikliktir. Bu durumlar daha ziyade idari kusuru açısından önemlidir.
– Doğum salonunda gerekli ekipmanın bulunmaması bu konuda örnek olarak verilebilir
Normal gebelik 42 hafta
170 yok yok
Variabl gec Overshoot
2-3 Apgar serebral palsy
konvulzyon Kronik etkilenme, late
Uzamis ve variable desel. Dekolman olu dogum.
Variable desel. Tasikardi. Variabilite yok. Olu dogum.
• Tedavi gideri 106,336.60
• Beden gücü kaybı tazminatı 308,388.60
• Sürekli bakıcı gideri 403,237.40
• Manevi tazminat anne 50,000
• Manevi tazminat baba 50,000
• Manevi tazminat küçük 25,000
• +2006 den 2014 Aralık faizi
• Tababet kanununa göre
• Sadece hekimin hasta tedavi etme yetkisi var
• Hekim yardımcıları tarafından hekimin denetim ve gözetiminde uygulanan tıbbi müdahaleler
– Ebenin gebe takibi
• Yargı kararlarında yardımcı personelin
hatasından hekim de sorumlu tutulmaktadır
• Yargıtay kararları,
• "olağan bilgi düzeyine karşın kendilerini tanı hatalarından koruyamayacakları" gerekçesiyle; hekimlerin yanlış tanı
nedeniyle sorumluluğunun söz konusu olmayacağını kabul etmektedir.
• Ancak bu sorumsuzluk ilkesinden yararlanabilinmesi için;
– fizik biyolojik işlemler,
– kimyasal çözümlemeler ve diğer pozitif verilerle ilgili
– gerekli yöntem ve araçların tüketilmesi gerekir.
• Tersi durumda kusur ve sorumluluk gündeme gelir. Kuşkulu durumlarda hekim ya
– tanı yöntem ve araçlarını yinelemek – ya da meslektaşlarının (konsültasyon)
– veya daha uzman yardımı sağlanmakla da yükümlüdür.
Zaman aşımı
• Bedensel zararlarda zamanaşımının başlangıcı, olay tarihi ya da tazminat
sorumlusu ile zararın öğrenilme günü değil,
• sürekli sakatlığa ilişkin kesin raporun ortaya çıktığı ve öğrenildiği tarihtir.
• Bu konuda Yargıtay’ın 1958 yılından
beri değişmeyen ve sürekli biçimde yinelenen yerleşik kararları ile şu ilkeler oluşmuştur:
Risk primi
Trauma Tazminat insidans
düzeltilmiş
insidans Dava kaybetme orani risk primi
CP 1750000 0,0038 0,0012 0,2 0,00024 420
Brakial pleksus
palsy 800000 0,0015 0,00075 0,2 0,00015 120
Nerve
injury 500000 0,0006 0,2 0,00012 60
Fetal
anomali 1000000 0,03 0,003 0,2 0,0006 600
Down 1200000 0,0002 0,0002 0,2 0,00004 48
1248
SGK baglantili kuruluslar
Aile hekimligi sistemi
GEBE ilk basvuru risk degerlendirilmesi
GEBELIK Tesbiti ICD kodlari
GEBE rutin takip
Yüksek riskli GEBE Düşük riskli GEBE
Perinatalojik Konsultasyon
Yüksek riskli GEBE takibi
Radyoloji ve Obstetrik ultrasonografi raporları
• perinatolojik konsültasyon değildir....
Size yön göstermez, prognoz
belirlemez,öneride bulunmaz...
Çok hasta, çok risktir
Zaman aşımı zordur. Farkedildikten 5 yıl sonra.
• Elemanlarınızı eğitiniz
– Hemşire – Ebe
İdareden talep edin
• Eksikleri rapor edin
– Cihaz (monitor) – Eleman
– Sistem (transfer) – Kana ulaşım
Perinatolojik Konsültasyon
• Obstetrik ve Perinatolojik hastalar tıbbi hata açısından en riskli grubu teşkil etmektedir.
• Dolayısıyle riskli gebelikle ilgili durumlarda, kuşkulu durumlarda Perinatolojik
konsültasyon istenmesi hem ikinci fikir almanızı sağlayacak hem de sizleri
koruyacaktır.
• gerekli yöntem ve araçların ancak o zaman tükenir
• Insanlar sağlıklı yaşamak isterler.
• Ama hastalanmadıkça en önemli şeyin sağlık olduğunu farkına varmazlar.
• Farkına vardıklarında da korku kaygı içinde umutla hekime koşarlar .
• Böyle bir ruh hali içinde hekim onlar için bir
kurtarıcıdan öte bir evliya bir tanrısal güçtür…..
• Hastanın hekimden olağanüstü beklentileri aşırı umut bağlamaları nedeniyle hekimin işi çok
zordur….
