Orbitan›n Wegener Granülomatozu

(1)

Orbitan›n Wegener Granülomatozu

Wegener’s Granulomatosis of the Orbit

Yaz›ﬂma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Bülent Yaz›c›, Uludag Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Görükle, Bursa, Türkiye Tel.: +90 224 295 24 15 Gsm: +90 532 472 20 97 E-posta: byazici@uludag.edu.tr Geliﬂ Tarihi/Received: 17.09.2009 Kabul Tarihi/Accepted: 15.12.2009

Özet

Wegener granülomatozuna (WG) ba¤l› orbital kitle ve kompressif optik nöropatisi bulunan bir hastay› sunmak. Hastan›n dosyas› gözden geçirildi. Klinik ve laboratuar inceleme bulgular› kaydedildi. Altm›fl yafl›nda erkek hasta, sol gözünde öne ç›kma, görme azalmas› ve çift görme yak›nmalar›yla baflvurdu. S›n›rl› tip WG öyküsü bulunan hasta, baflvurusundan önce- ki 5 y›ld›r sistemik kemoterapi (kortikosteroid ve azathiopürin) al›yordu. Muayenede proptozis, ele gelen orbital kitle, total k›s›tlay›c› oftalmopleji ve kompressif optik nöropati saptand›. Eritrosit sedimentasyon h›z› artm›flt›, c-ANCA negatif, p-ANCA pozitifti. Radyolojik incelemede alt ve medial orbitada, orbitan›n apeksine de¤in uzanan bir yumuflak doku kitlesi gözlendi. ‹nsizyonel orbital biyopside WG ile uyumlu histolojik bulgular belirlendi. Siklofosfamid ve kortikosteroid tedavisine karfl›n orbital belirtilerinde kötüleflme olan hastada, transkonjonktival orbitotomi yoluyla subtotal kitle eksizyonu yap›ld›. Ameliyattan sonra proptozis ve oküler yüzey belirtilerinde belirgin düzelme oldu, ancak oftalmopleji ve optik nöropatiye ba¤l› görme kayb› sebat etti. Yirmiiki ayl›k izlem s›ras›nda rezidüel orbital kitle tekrar büyümedi.

Wegener granülomatozuna ba¤l› orbital kitleler kompressif optik nöropati ve total oftalmoplejiye yolaçabilir. Orbital belirtiler sistemik immunsupressif ilaç tedavisine ra¤men kötüleﬂme gösterirse, orbital kitlenin cerrahi yoldan küçültülme- si belirgin bir klinik düzelme sa¤layabilir. (TOD Dergisi 2010; 40: 53-6)

Anahtar Kelimeler: Cerrahi tedavi, kompressif optik nöropati, oftalmopleji, orbita, Wegener granülomatozu

Summary

To present a patient with an orbital mass and compressive optic neuropathy developed secondary to Wegener’s granulomatosis (WG). The medical chart of the patient was reviewed. The clinical and laboratory findings were recorded. A 60-year-old male patient presented with complaints of bulging of his left eye, decrease in vision, and diplopia. The patient had a history of limited form of WG and had been receiving systemic chemotherapy (corticosteroids and azathioprine) for 5 years prior to his presentation. On examination, proptosis, total restrictive ophthalmoplegia and compressive optic neuropathy were found. Erythrocyte sedimentation rate increased, and c-ANCA was negative and p-ANCA was positive. Radiological examination showed a soft tissue mass in the inferior and medial orbit, extending to the apex of the orbit. An incisional orbital biopsy revealed histological findings consistent with WG. A subtotal mass excision was performed through transconjunctival orbitotomy, since the orbital findings deteriorated despite the medical treatment with cyclophosphamide and corticosteroids. After surgery, proptosis and ocular surface findings improved considerably, but ophthalmoplegia and visual loss secondary to optic neuropathy persisted. The residual orbital mass did not regrow during the follow-up of 22 months. Orbital masses due to WG may cause compressive optic neuropathy and ophthalmoplegia. If the orbital symptoms deteriorate despite the systemic immunosuppressive treatment, surgical debulking of the orbital mass may provide significant clinical improvement.(TOD Journal 2010; 40: 53-6)

Key Words: Compressive optic neuropathy, ophthalmoplegia, orbita, surgical treatment, Wegener’s granulomatosis

Bülent Yaz›c›, Nedime Deveci Demir, Gökben Bilek

Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Bursa, Türkiye

Olgu Sunumu / Case Report

53

(2)

Giriﬂ

Wegener granülomatozu (WG), nedeni bilinmeyen, nekrotizan granülomatöz bir vaskülittir. Vücutta baflta solunum yollar› ve böbrekler olmak üzere birçok organ› et- kileyebilir. Hastalar›n yaklafl›k %14-58’de göz tutulumu geliflir (1,2). Gözün ön veya arka segment yap›lar›, lakrimal sistem, orbita veya periorbital dokular etkilenebilir.

Wegener granülomatozuna ba¤l› orbital kitle oluﬂumu, k›s›tlay›c› myopati ve kompressif optik nöropati seyrek görülen bir durumdur (3,4). Hastalar sadece immünsup- ressif ilaçlarla tedavi edilebilir veya ilaçla birlikte cerrahi tedavi gerektirebilir. Bu yaz›da, WG’na ba¤l› orbital kitle, kompressif optik nöropati ve k›s›tlay›c› oftalmoplejisi bulunan ve cerrahi tedavi gerektiren bir hasta sunulmakta, ilgili literatür gözden geçirilmektedir.

Olgu Sunumu

Altm›fl yafl›nda erkek hasta, sol gözde öne do¤ru bü- yüme, çift görme ve görme azalmas› yak›nmalar›yla baflvurdu. Göz muayenesinde, solda 3 mm proptozis ve yu- kar› itilme belirlendi (Resim 1A). Alt orbitada ele gelen, sert hareketsiz ve düzgün yüzeyli bir kitle vard›. Göz ha- reketleri tüm yönlerde ileri ölçüde k›s›tl›yd›, sa¤da relatif aferent pupilla defekti pozitifti. Düzeltilmifl görme keskin- likleri sa¤da 1,0 tam, solda 0,5’di. Ön ve arka segment muayene bulgular› normaldi.

Hasta 2002 y›l›nda kulakta a¤r›, ak›nt› ve yüz felci fli- kayetleri ile baflvurdu¤u bir merkezde kronik otitis media tan›s›yla mastoidektomi geçirmifl ve mastoidden al›nan doku örne¤inin histolojik incelemesi sonucunda WG tan›- s› konmufltu. Hastan›n daha sonraki izlemlerinde WG’na ba¤l› akci¤er tutulumu saptanm›flt›. Hasta her gün 16 mg prednizolon ve 100 mg azatiopürin al›yordu. Yedi ay ön- ce sol femur boyun k›r›¤› nedeniyle hemiartroplasti ame- liyat› geçirmiflti.

Laboratuar incelemede eritrosit sedimantasyon h›z›

83 mm/saat, c-ANCA negatif, p-ANCA (1/10) pozitifti.

Orbita bilgisayarl› tomografisinde sol orbitan›n alt ve iç k›s- m›nda gözü üste ve öne do¤ru iten, beyin dokusu ile ay-

n› yo¤unlukta bir yumuﬂak doku kitlesi gözlendi (Resim 2).

Kitle orbitan›n taban›n› tümüyle kapl›yor ve arkada orbita- n›n apeksine de¤in uzan›yordu.

Orbital kitleden transkonjonktival yolla insizyonel biyopsi yap›ld›. Histopatolojik incelemede, ya¤ dokusu içinde eozinofil polimorflar, polimorf nüveli lökositler, plazma hücreleri ve lenfoid hücreleri bulunan hücresel in- filtrasyon görüldü. Tümöral doku içindeki vasküler yap›la- r›n hemen tümünde iltihabi hücre infiltrasyonu, lümenler- de belirgin daralma seçildi. Bu bulgular “WG ile uyumlu vaskülit” olarak tan›mland›.

Nefroloji uzman›n›n konsültasyonuna göre, hastada WG’a ba¤l› böbrek patolojisi yoktu. Gö¤üs Hastal›klar› ile konsültasyonda, gö¤üs bilgisayarl› tomografisinde akci¤er- de WG ile uyumlu olabilecek bulgular saptand› (Resim 2B).

Kulak-Burun-Bo¤az konsültasyonunda, sa¤da orta meatusta krut, koana düzeyinde mukozal düzensizlik oldu¤u- nu bildirildi; yap›lan burun mukozas› biyopsisinde WG ile uyumlu bulgular saptand›.

Tedavi için, romatoloji konsültasyonundan sonra, hastaya azatiopürin kesildi ve siklofosfamid (SF) (baﬂlang›ç dozu:

750 mg/gün-3 gün, idame dozu:150 mg/gün) baﬂland›.

Hasta ilk baflvurusundan 50 gün, ilaç tedavisinin de¤ifltiril- mesinden 15 gün sonra, sol gözde fliddetli a¤r› ve görme azalmas› yak›nmalar›yla tekrar baflvurdu (Resim 1B). Sol gözde görme keskinli¤i 0,3’dü, aferent pupilla defekti be- lirgindi, proptozis artm›flt› ve konjonktiva prolapsusu geliflmiflti (Resim 1B). Bunun üstüne, hastaya cerrahi tedavi planland›. ‹lk baflvurusundan 70 gün sonra, alt-iç transkonjonktival orbitotomi yoluyla subtotal tümör eksizyonu yap›ld› (Resim 3). Lezyon orbita yumuflak dokular›ndan ayr›ld›ktan sonra parça parça ç›kart›larak küçültüldü.

Ameliyattan sonra hasta, sistemik immunsupressif ilaç tedavisine devam etti.

Ameliyattan sonra hastan›n proptozisi ve di¤er göz bulgular› geriledi (Resim 4). Buna karfl›l›k göz hareketle- rinde k›s›tl›l›k devam etti. Ameliyattan 22 ay sonraki son izlem muayenesinde, hastan›n sol gözünün düzeltilmifl görme keskinli¤i 0,05 düzeyindeydi. Ayn› gözde, 3 mm enoftalmi, yo¤un kortikonükleer katarakt ve nazolakrimal kanal t›kan›kl›¤› da geliflmiflti.

54

Resim 1. aa)) Orbital Wegener granülomatozisli, 60 yafl›ndaki erkek hastan›n baflvuru s›ras›ndaki görünümü. bb)) Onbefl gündür süren siklofosfamid ve kortikosteroid tedavisine ra¤men orbital bulgular kötüleflme gösterdi

Resim 2. aa)) Aksiyel orbita BT kesitinde lezyonun orbita taban›n› tü- müyle kaplad›¤› (ok iﬂareti) ve orbitan›n apeksine do¤ru uzand›¤›

gözleniyor. bb)) Lezyonun medial orbita duvar› boyunca orbitan›n apeksine kadar ilerledi¤i gözleniyor

TOD Dergisi 40; 1: 2010

a

a bb aa bb

(3)

Tart›ﬂma

Wegener granülomatozunun klasik tan›sal bulgular›, solunum yollar›nda granülomatöz inflamasyon, küçük-orta büyüklükteki damarlarda nekrotizan vaskülit ve nekrotizan glomerülonefrittir. Hastal›¤›n s›n›rl› ve sistemik olmak üzere iki klinik ﬂekli vard›r. Hastam›zda oldu¤u gibi, tan› s›ras›nda sadece solunum yollar›n›n etkilenmiﬂse ve böbrekler normalse, bu tablo s›n›rl› WG olarak adland›r›l›r.

S›n›rl› WG s›kl›kla zaman içinde sistemik hale gelir.

Wegener granülomatozu her yaflta görülebilir. Top- lam 158 hastay› içeren bir çal›flmada, ortalama hasta yafl› 41 y›ld›r (veri aral›¤›: 9-78 y›l) (5). Hastalar›n

%85-90’›nda solunum yollar› tutulur. Üst solunum yolu belirtileri, burun kanamas› veya t›kan›kl›¤›, mukozal kabuklanma, burun kemi¤inde çökme, sinüzit, seröz otit, iflitme kayb› ve trakea darl›¤›n› içerir. Akci¤er tutulumu öksürük, dispne, hemoptizi ve pulmoner kanamaya yo- laçabilir. Böbrek tutulumu hastalar›n %70-80’inde görü- lür, tedavi edilmezse günler içinde böbrek yetmezli¤i geliflebilir (6). Bunun d›fl›nda sistemik tutulum, gastroin- testinal kanama, dalak infarktlar›, iskemik koroner kalp hastal›¤› gibi sorunlara yol açabilir.

Hem s›n›rl› hem de sistemik WG ciddi göz sorunla- r›na yolaçabilir. Göz bulgular› lokal vaskülit, granülo- matöz enflamasyon, damar t›kan›kl›¤›, kanama veya is- kemiye ba¤l› olarak ortaya ç›kar (7). Göz tutulumu ha- fif bir konjonktivitten episklerit, sklerit, keratit, granülo- matöz skleroüveit, koryoretinit, retinal vaskülit, nazolakrimal t›kan›kl›k, orbital kitle, optik nöropati ve orbital apeks sendromuna kadar geniﬂ bir de¤iﬂkenlik gös- terir. Keratosklerit ve orbital tutulum, WG’un en s›k göz bulgular›d›r (4,7).

Yap›c›o¤lu ve ark. 1988-2004 y›llar› aras›nda Türkiye’de yay›nlanan 23 WG olgusunu ve kendi sapta- d›klar› 1 olguyu gözden geçirmiﬂ ve hiç bir olguda orbital tutulum kaydetmemiﬂtir (8). Yapt›¤›m›z taramada, 1970- 1992 y›llar›n› kapsayan Türk Oftalmoloji Yay›nlar›

‹ndeks’inde, orbita, oküloplastik cerrahi ve sistemik hastal›klar bölümlerinde, orbita WG’yla ilgili bir yay›na rastla- mad›k (9). Oymak ve ark. WG’lu 4 hastadan 1’inde proptozis gözlemifltir, ancak yazarlar bu hasta hakk›nda daha fazla bilgi vermemifltir (10). K›zk›n ve ark, 2000 y›l›nda, sino-nazal WG’un yay›l›m›na ba¤l› orbital tutulumu olan bir olgu bildirmifltir (11).

Orbital tutulum s›kl›kla do¤rudan orbitadan baﬂlar, ancak sinonazal WG’un orbitaya yay›lmas›na da ba¤l› olabilir. Orbital WG, konjonktival k›zar›kl›k, gözkapa¤› ödemi, epifora, a¤r›, çift görme, görme azalmas›, proptozis, k›s›t- lay›c› myopati, kompressif optik nöropati ve apeks sen- dromu gibi belirti ve bulgulara neden olur. Hastalar›n

%2-50’sinde, orbita WG’na ve optik nöropatiye ba¤l› ciddi görme kayb› (görme keskinli¤i<0,1) geliflir (4). Optik sinir tutulumu, kompresif ve/veya iskemik optik nöropa- tiden kaynaklanabilir (4,7). Ayr›ca, orbita duvar›nda y›k›m ve dakriyoadenit geliflebilir (12,13). Bunun d›fl›nda, prop- tozise ba¤l› aç›kta kalma keratopatisi, keratit ve korneal erime geliflebilir ve enükleasyon veya ekzanterasyon ya- p›lmas›n› gerektirebilir (14). Bizim hastam›zda, enflama- tuar kitlenin büyük ölçüde orbitada yer almas› ve burun içinde sadece orta meatusta mukozal kabuklanma göz- lenmesi, lezyonun öncelikle orbita içinde bafllad›¤›n› dü- flündürtmektedir. Hastam›zda optik nöropati ve myopati, kitlenin orbitan›n apeksine de¤in uzanmas›ndan ve bu bölgede optik sinir ve di¤er oküler sinirlere bas›s›ndan kaynaklan›yordu.

Wegener granülomatozunda erken tan› önemlidir.

Bununla birlikte, klinik görünümünün de¤iﬂken olmas›

nedeniyle, WG’un tan›s› kolay de¤ildir. ‹lk kez orbita tutulumu ile kendini gösteren WG’lu hastalara, baﬂlang›çta tiroid oftalmopati, idyopatik orbital enflamasyon, lenfoma veya sinüzite ba¤l› subperiostal abse tan›s› konabilir. Has- tal›¤›n kesin tan›s›, klinik bulgular, biyopsi bulgular› ve c-ANCA düzeyleri göz önünde tutularak konur. Orbital WG’lu hastalar›n tümünde ANCA düzeyleri yüksek de¤ildir ve özgül histolojik bulgular›n tümü (kronik granüloma- töz inflamasyon, nekroz ve vaskülit) her zaman bir arada bulunmayabilir (4,15-17). Hastam›zda da oldu¤u gibi, kronik enflamasyon orbitada h›zl› geliﬂen, yayg›n bir fibrozise neden olabilir ve orbital biyopsinin “idyopatik orbital inflamasyon” olarak yorumlanmas› seyrek de¤ildir (14-17).

Tedavisiz kal›rsa, WG’un seyri kötüdür. Tedavi edilme- yen hastalar›n %80’i bir y›l içinde kaybedilir (4,6). Baﬂlang›ç tedavisi olarak en s›k kortikosteroid-siklofosfamid bileﬂimi kullan›l›r. Bu ilaçlarla hastal›k bask›land›ktan sonra, siklofos- 55

Resim 3. aa)) Alt-iç transkonjonktival orbitotomi s›ras›nda lezyonun görünümü. bb)) Tümörün subtotal ç›kart›m›ndan sonra orbita taba- n›nda oluﬂan boﬂluk gözleniyor

Resim 4. aa--bb)) Ameliyattan 22 ay sonra hastan›n önden ve aﬂa¤›dan görünüﬂü

Yaz›c› ve ark.Orbitan›n Wegener Granülomatozu

a

a bb

a

a bb

(4)

famid yerine, daha az yan etkileri olan metotreksat ve aza- tiopürin ile tedaviye devam edilir. Tedavi için baflka immunsupressif ilaçlar da (mikofenolat mofetil, etanersept, infliksimab, rituksimab, deoksiprgualin) kullan›lm›fl, ancak ayn› ölçüde baflar›l› sonuçlar elde edilememifltir (18).

Wegener granülomatozisine ba¤l› orbital kitle ve proptozis ilaç tedavisine yan›t vermeyebilir (4,15). fiid- detli proptozis, perioküler enflamasyon ve optik nöropa- ti varl›¤›nda, kitle eksizyonu yoluyla orbital bas›nç düflü- rülebilir. Bizim hastam›zda da immunsupressif tedaviye ra¤men, orbita belirtileri kötüleflme gösterdi. Tümörün cerrahi olarak küçültülmesinden sonra oküler semptomlar belirgin biçimde düzelme gösterdi. Fechner ve ark. orbital WG’lu 15 hastan›n 10’da parsiyel veya subtotal eksizyon yapm›fl ve sadece 1 hastada nüks ile karfl›laflm›flt›r (15). Bu hastada ekzanterasyondan sonra di¤er tarafta da WG ge- liflmifltir.

Sonuç olarak, baz› WG’lu hastalarda orbital granulo- matöz kitle ve kompressif optik nöropati geliﬂebilir. ‹laç tedavisi klinik düzelme için yeterli olmayabilir ve cerrahi yoldan kitlenin küçültülmesinden sonra orbital bulgularda iyileﬂme elde edilebilir.

Kaynaklar

1. Lie JT. Wegener's granulomatosis: histological documentation of common and uncommon manifestations in 216 patients.

Vasa. 1997;26:261-70. (Abstract)

2. Fauci AS, Haynes BF, Katz P, Wolff SM. Wegener's granulomatosis: prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Ann Intern Med.

1983;98:76-85. (Abstract) / (PDF)

3. Borruat FX. Neuro-ophthalmologic manifestations of rheumatologic and associated disorders. Curr Opin Ophthalmol. 1996;7:10-18. (Abstract)

4. Pakrou N, Selva D, Leibovitch I. Wegener’s granulomatosis:

ophthalmic manifestations and management. Semin Arthritis Rheum. 2006;35:284-92. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 5. Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, Hallahan CW, Lebovics RS, Tra-

vis WD et al. Wegener granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med. 1992;116:488-98. (Abstract) / (Full Text)

6. Savage CO, Harper L, Cockwell P, Adu D, Howie AJ. ABC of arterial and vascular disease:“vasculitis”. Br Med J.

2000;320:1325-8. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

7. Harman LE, Margo CE. Wegener’s Granulomatosis. Surv Ophthalmol. 1998; 42:458-80. (Abstract) / (PDF)

8. Yap›c›o¤lu S, Erer OF, Yalç›n YA, Özkan SA. Wegener granülomatozu: Tan›sal zorluk yaﬂanan bir olgu nedeniyle Türkiye’den bildirilen olgular›n incelenmesi. ‹zmir Gö¤üs Hastanesi Dergisi. 2004;18:33-40. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 9. Ersöz TR, Özdemir N, Soylu M. Türk Oftalmoloji Yay›nlar›

‹ndeksi (1970-1992). Çukuova Üniversitesi Bas›mevi, Adana, 1993:351-61.

10. Oymak FS, Do¤ukan A, Gülmez ‹, Demir R, Özemsi M.

Wegener granülomatozisi: Dört olgu sunumu. Solunum Hastal›klar›. 2002;13:120-5.

11. K›zk›n Ö, Türker G, Günen H, Avc› H, Miman MC, Ayd›n, E. Bir olgu nedeniyle Wegener granülomatozisi ‹nönü Üniversitesi Turgut Özal T›p Merkezi Dergisi. 2000;4:367-70.

12. Provenzale JM, Mukherji S, AllenNB, Castillo M, Weber AW.

Orbital involvement by Wegener’s var burada kals›nm›

granulomatosis: imaging findings. Am J Roentgen.

1996;166:929-34. (Abstract) / (PDF)

13. K›ratl› H, ﬁekero¤lu MA, Söylemezo¤lu F. Unilateral dacryoadenitis as the sole presenting sign of Wegener's granulomatosis. Orbit. 2008;27:3,157-60. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

14. Ostri C, Heegaard S, Prause JU. Sclerosing Wegener’s granulomatosis in the orbit. Acta Ophthalmol. 2008;86:917- 20. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

15. Fechner FP, Faquin WC, Pilch BZ. Wegener’s granulomatosis of the orbit: A clinicopathological study of 15 patients.

Laryngoscope. 2002;112:1945-50. (Abstract) / (Full Text) / (PDF) 16. Kalina PH, Lie JT, Campbell RJ, Garrity JA. Diagnostic value and limitations of orbital biopsy in Wegener's granulomatosis.

Ophthalmology. 1992;99:120-4. (Abstract)

17. Woo TL, Francis IC, Wilcsek GA, Coroneo MT, McNab AA, Sullivan TJ; Australasian Orbital and Adnexal Wagener's Study Group. Australasian orbital and adnexal Wegener's granulomatosis. Ophthalmology. 2001;108:1535-43.

(Abstract) / (Full Text) / (PDF)

18. Erickson VR, Hwang PH. Wegener's granulomatosis: current trends in diagnosis and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;15:170-6. (Abstract)

56

TOD Dergisi 40; 1: 2010