Basitleştirilmiş "PISA" Formülünün Kapak Alanı Hesaplamasında Kullanımı

Kalsifik Olmayan Mitral Darlığında

Basitleştirilmiş "PISA" Formülünün Kapak Alanı Hesaplamasında Kullanımı

Dr. Muzaffer DEGERTEKİN, Doç. Dr. Yelda BAŞARAN, Dr. Murat GENÇBA Y, Dr. BengiY A YMACI, Doç. Dr.

İsmet

DiNDAR, Doç. Dr. Fikret TURAN

Koşuyolu

Kalp ve

Araştırma

Hastanesi,

İstanbul

ÖZET

Çalışmamızda,

kalsifik olmayan mitral

darlığı hastaların­

da kapak ala m ölçümünde "PISA" yöntemi parametreleri- ni azaltarak elde

elliğimiz basitleştirilmiş

"PISA" formii- liiniin

doğruluğımu

ve klinik

kullammım araşllrdık.

Çalışmaya

mitral

kapağa yapılacak

invazif

girişim

tipi ve

girişim zamanlaması

içintakip edilen

yaş ortalaması

32.2

± 7.8

yıl

olan 4 I (28 K, I 3 E) kalsifik olmayan mitral dar-

lığı hastası

dahil edildi. Mitral

darlığına

ek olarak 16 hastada aort, 9 hastada hafif mitral

yetersizliği

mevcullu.

41 hastamn 18'inde atriyal fibrilasyon geri kalamnda normal siniis ritmi

vardı.

Hastaların

mitral kapak alam (MKA)

hesaplamasında

standart "PISA ",

basınç yarılanma

zamam (BYZ) ve pla- nimetri ( PLN) yöntemi

uygulandı. Ayrıca aşağıda

formülü belirtilen

basitleştirilmiş

"PISA"(S) yöntemiyle MKA he-

saplandı.

Kalsifik olmayan mitral kapak

yapraklarının

meydana

getirdiği açı

ampirik olarak 118° kabul edildi.

1181180=0 .65

(Açı

sabiti), 2rt=6.28, Sabit

değer

(S)=0.65x6.28=4.1

MKA= 4.JxAVxr2fMV

Farklı yöntenı/er

kullamlarak elde edilen MKA

değerleri karşılaştırıldı.

Bu yömemler arasmda istatistiksel olarak

anlamlı

fark

lmlımnıadı

ve pozitif korelasyonlar elde edil- di. "PISA"(S)-BYZ r=0.85, "PISA"(S)- PLN r=0.85, "PI- SA"(S)- "PISA", r=0.96.

Sonuç olarak, "PISA "(S) yöntemi ve

diğer

yöntemlerle he- saplanan MKA

değerleri karşılaştmldığmda

benzer so- nuçlar elde edildi. Kalsifik olmayan mitral

darlığında

?I- SA( S) yöntemi ile MKA

hesaplamasının

pratik klinik kul-

/ammı

olan güvenilir bir yöntem

^olduğu

göriildii.

Allalıtar

kelime/er: Mitral

darlığı, PİSA,

Ekokardiyogra- fi, Kapaka/am

Ekokardiyografi, mitral

darlığı hastalığının tanısı

ve takibinde

kullanılan

non-invazif

değerli

bir yöntem- dir. Mitral

darlığında hastalığın tanısı yanında

mitral kapak

alanı

(MKA) ölçümleri,

hastanın

klinik takibi,

girişim zamanlaması

ve

çeşidi açısından

önemlidir.

Alındığı Tarih: 16 Hazinın 1997, revizyon 1'5 ;:;ylüll997

Yazışma Adresi: Dr. Muzaffer Değertekin, Koşuyolu Kalp ve

Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Bölümü 81020 Kadıköy-Istanbul

Tel: 216-326 69 69 Faks: 216-3390441

Mitral kapak

alanının

ekokardiyografik

değerlendi­

rilmesinde planimetri (PLN),

basınç yarılanma

za-

manı

(BYZ),

devamlılık

denklemi, mitra l kapak renkli Doppler

akım alanı

ve "proximal isoveloeity surface area" (PISA) yöntemi

kullanılmaktadır.

PLN ve BYZ

yaygın

olarak

kullanılan

yöntemlerdir. Bu yöntemlerin pratik ve

yaygın kulilanımı yanında

ba-

zı kısıtlıkları vardır.

BYZ, sol ventrikül

kompliyansı,

"preload" ve kapak yetersizlikleri etkilenebilmekte- dir

(1-4). Bunların yanında

parasternal pencere gö- rüntülerinin iyi

olmaması,

kapa k kalsifikasyonu ve mitral

kapağa

ait daha önce

yapılmış

müdahale ler ise PLN ile

yapılan

kapak

alanı hesaplamalarını

olum- suz yönde etkileyebilmektedir

(5,6).

"PISA" yöntemi son

yıllarda kullanılmaya başlanan,

renkli Doppler ekokardiyografiden

faydalanılması yanında devamlılık

denklemi prensiplerinin uygu-

landığı

yeni bir kapak

alanı

hesaplama yönte m idir.

Bu yöntem, kapak yetersizli kleri, atriyal fibrilasyon ve mitral kapak

yapısından

etkilenmeden

doğru

so- nuçlar verebilmektedir

(7-9).

Ancak "PISA" yöntemi- nin bu

avantajları yanında,

formülünde

içerdiği

para- metre

sayısının fazlalığı uygulanınasını

ve MKA he-

saplamasını diğer

yöntemlere göre daha

karınaşık

hale getirmektedir.

"PISA" yönteminde mitral kapak

açısını

ölçmek, d i- yastolde

açılmış

kapak görüntüsünün

kağıda

aktan- hp üzerinden ölçüm

yapılınasını

gerektirmektedir

(8,9).

Bu

işlem

zaman

alıcıdır

ve yöntemin pratik uy-

gulamasını kısıtlayan

önemli bir so rundur.

Çalışmamızda

mitral kapak

açısı

için sabit bir

sayı kullanılmıştır.

Formül içindeki sabit

değerlerden

tek bir sabit

sayı

(S) elde edilerek formül

basitleştirilmiş

ve uygulama süresinin

kısaltılması amaçlanmıştır.

"PISA"

basitleştirilmiş

formülili ["PISA" (S)l, BYZ

ve PLN yöntemleri ile elde edilen MKA

değerlerini

Tiirk Kardiyol Dem Arş 1997; 25:479-487

b irb irleriy le

karşılaştırılmıştır.

Böylece ekokardiyog- rafik olarak kapak m orfolojisi çok fazla

bozulmamış

belli bir grup mitral

darlığı hastasında

(kalsifik ol- mayan mitral

darlığı) basitleştirilmiş

formülle elde edilen MKA

değerinin doğruluğu

ve uygulanabilirli-

ği araştırılmıştır.

MA TERYEL ve METOD

Çalışmaya

mitral

kapaklarında

kalsifikasyon olmayan eka- kardiyegrafik

skorlaması

:512

(tO)

olan mitral valvotomi gi-

rişimi

planlanan 41 hasta

alındı. Hastaların

28'i

kadın

13'ü erkekti ve

yaş ortalaması

38.2±7.8

yıldı.

18 hasta atrial fibrilasyon, 23 hasta normal sinüs ritmindeydi.

Hastaların 16'sında

saf mitral

^darlığı

bulunurken, ll'inde mitral

^darlı­

ğı

ve

aorı yetersizliği,

9'unda mitral

^darlığı

ve mitral yeter-

sizliği, 6'sında

mitral

darlığı,

mitral

yetersizliği

ve aort ye-

tersizliği

birlikte

bulunmaktaydı. Hastaların

kapak yeter- sizlikl eri renkli Doppler ekokardiyografi ile

saptandı. İkin­

ci derece ve üzerindeki kapak

yetersizliği

saptanan hasta- lar

çalışmaya alınmadı.

(Tablo 2)

Ekok ardiyografik

Çalışma

Hastaların değerlendirmesinde

Hewlet-Packard Sonos 1000

cihazı,

2.5 mHz "phased array" transrluser

kullanıldı.

Ölçümler, hasta sollateral dekübitus pozisyonunda

yalırı­

larak

^yapıldı.

Bütün

^hastaların

kapak

^alanı

ölçüm yöntem- leri

aynı

ekokardiyog rafik

işlem sırasında gerçekleştirildi.

PLN ile MKA ölçümleri, standart parastern al

kısa

ekse n

yaklaşım

ile diyasto lde mitral

kapakların

maksimum

açılı­

mı sırasında oluşan

kapak

alanının

çizilmesiyle elde edildi.

BYZ yöntemi ile MKA ölçümleri maksimum mitral kapak

akımının

elde edilmesi

sonrasında, basınç yarılanma

zama-

nının saptanmasıyla

ekokardiyografi

^cihazı

üzerinde oto- matik olarak

hesaplandı.

Ekokardiyografi

cihazında

elde edilen

akımlar

için

açı

düzelimesi

yapılmadı.

"PISA" yönteminin

uygulanması

"PISA" yöntemi ile ölçümlerde apikal 4

boşluk yaklaşım kullanıldı.

"PISA" için klasik formül

uygulandı.

Renkli Doppler ile mitral kapak üzerinde

oluşan akım yakınlaşma

bö

lgesinin mavi-kırmızı

renkli

sınır

çizgisi beli rlenerek en

geniş olanı

üzerinde

cihazın

"cine-loop" ve büyü tme fonk- siyonundan

^yararlanılarak yarıçap

(r) ö

lçümleri ^yapıldı

(Şekil

5).

Aynı

görüntünün çekilen resimleri üzerinde, mit- ral kapak ön ve arka

yapraklarının

diyastolde maksimum

açıklıkta oluşturduğu açı (ll.),

iletki ile her hastada

^{ayrı ayrı}

ölçüldü

(Şekil

6).

Mitral kapak

açı

ölçümleri, sabit o larak kabul edilen kapak

açısı değerinden

habersiz olan bir

araştırınacıya yaptırıldı.

Elde edilen

açı değerleri 180'e bölünerek

(ll./180°)

açıya bağlı oluşan

düzeltme

değeri hesaplandı.

"PISA" ile MKA ölçümü

^sırasında,

aliasing velosite 18-34 cm/sn

^sınırları

içinde tutulmak üzere her has ta için en uygun aliasing ve-

losite seçilerek uygulandı.

Hesaplanan mitral kapak

akım

volümünün maksimum mitral

akım hızına

bölünmesiy le MKA

^hesaplandı.

Sabit

değer kullanılan

"PI SA"(S) formülüyle MKA

alanı

480

hesaplaması

tüm hastala ra

uygulandı.

Her hasta

iç

in tüm hasta

ortalamalarına yakın

o lan ve matematiksel

^işlem

pra-

tikliği sağlayabilecek

ll8°'lik mitral kapak

açısı değeri kullanıldı.

118°/180°=0.65 bulundu.

2ıt değeri

6.28 olarak kabul edildi ve tüm sabit

değerler

tek bir sabit

sayıya (S)

4. 1 'e

dönüştürü

ldü. Formül daha az parametreli hale geti- rildi.

" PISA" Formül:

ı ^MKA= (2ıtr ² x AV x a/180) 1 MV

"PISA" (S) fo rmül:

118°/180° = 0.65 .... ...

Açı sabiıi

21t = 6.28

Sabit

^değer

= (S) 0.65 x 6.28=4. I

MKA= (S) x AV x r2

/MV

Mitral kapak

alanı

ölçümleri 5

ayrı

ölçüm

değerinin ortala-

ması alınarak

belirlendi.

İstatistiksel

an aliz

Mitral kapak

alanı

ölçümlerinin yöntemlere göre

farklılığı

ANOVA ve

eşleştirilmiş-t

testi ile

değerlendirildi. Ayrıca

bu

değerlerin

standart

hataları,

lineer regresyon analizleri ve korelasyon

katsayıları hesaplandı.

Değerlendirme değişkenli ği

Rastgele

seçilmiş

10

hastanın

PLN, BYZ "PISA" ve "PI- SA"(S) yön temleri ile elde edilen

^değerleri aynı kişi

tara-

fından farklı

zamanlarda tekrar

değerlendirildi (inıraobser­

ver

değişkenlik). Ayrıca aynı değerler

birbir inden habersiz

farkı kişiler tarafından

da (interobserver

değişkenlik)

de-

ğerlendirildi.

İnterobserver değişkenlik,

"PISA" da

% 4

.8, "PISA"(S)'da

%5.1, PLN'de %4.5, BYZ'de

%5

.1 olarak bulundu.

intra-

abserver

değişkenlik

"PISA"da %4.9, "PISA"(S)'de

%4.4

PLN'de %4.8, BYZ'de %4.7 olarak olarak bulundu.

BULGULAR

Hastaların yapılan

ö lçüm le rind e mitral kapak

yapraklarının

m eyd an a

getirdiği açıların ortalaması

12 0.4°±6 .7° (m ak s.

134° mi

n. 100°) o la rak bul undu.

M ak simum mitral

akım ortalaması

207.2±26 cm/sn olarak elde edild i. 18 -34 cm/sn

sınırları

içinde ku l-

lanılan

"aliasing velositede" elde edilen

yarım

küre

çapı (r)

1.1 c m ile 1.94 arasınd

a değişti. İşlem sı­

rasında

k alp

hızı ortalaması

84.3±4. 1/dk o larak bu- lundu (T ablo 1-2). M itral kapa k

alanı

o rtalama de

- ğerleri kullanılan

yöntem lere göre, P LN 1 .29±0.26

cmı,

BYZ 1.27 ± 0 .24

cmı,

PISA 1.27 ± 0.27 c m2,

"PIS A "(S) 1.27±0.2 5

cın2

olarak elde ed ildi (Tablo

3).

Tablo

ı. Hastaların

hesaplama

larda kullanılan parametr

eleri ve mitra

l kapak alanı değerleri

HASTA

ı

2 3 4 5 6 7 8 9 lO l

l

12 13

14

ıs

16

17 18 19 20 21 22 23

24

2S 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4

1 BYZ PLN PİSA PİSA(S) AF

YAŞ CİNS

54

E

45

E

38

E

50

^E

38

^K

36

^E

32

E

31

K

53

K

38

^E

35

^K

46

E

32

^K

32

^K

28

K

36

K

38 K

46

^K

24

K

22

K

26

^K

40

^K

47

E

54

E

21

K

31

K

50

K

50

^K

46 ^K

42

^E

30

K

so

^K

40

^K

35 ^K

46

K

52

K

35

^E

27

^K

28

K

34

K

30

E

Basmç yanianma zama m Planimetri

EKG

AF NSR NSR AF NSR

AF AF NSR

AF NSR

AF AF NSR NSR NSR NSR NSR NSR N SR NSR NSR AF AF NSR NSR NSR AF NSR

AF AF NSR

AF NSR

AF AF AF N SR

AF AF NSR NSR

Proksimal isovelo,city swface area

Basitleştirilmiş PISA Atriyal fibrilasyon

MV (cm/sn)

210

180

183 181 192 220 200 250 195 180 200 190 284

168

190 226

227

1

70

224 282 280 2

1

0 280

2

10 190 2

1

0 175 235

228 240

200 194 19

1

240 178 173 175

182

185 190 180

AÇI

105 125 124 115 120

125

110 118

105

118 12S 110 120 134 121

110 120 118 110

118

110 120 11

8

125 120 110 110 100 110 120 120 120 118 110 127 130 105

120

128 126 118

AV r

Açı MV NSR

Kapak

alanı

ölçümünde

aynı

hastalar için

kullanılan

yöntemler

arasında

istatis tiksel olara_ k

anlamlı

fark

bulunmadı (Şekil

I ) ve "PISA"(S) ile BYZ

arasında

r=0.85

(Şekil

3), "PISA"(S) ile PLN

arasında

r=0.85 gibi yüksek pozitif korelasyonlar elde edildi

(Şekil

4). Bunun

yanısıra

"PISA" MKA ile sabit

değer

k ul-

lanılarak kısaltılmış

formül ile elde edilen

"PıSA"(S)

MKA

arasında

da r=0.96 yüksek pozitif korelasyon elde edildi

(Şekil

2).

AV r PLN BYZ

(cm/sn) (cm) (cm2) (cm2)

28

1.28

1.05

ı

28

1.55 1.7

1.7

28 1.6 1.58

1.65

18 1.68 1.2 1.1

34

1.24 0.9 1.06

24 1.30

1.1

0.9

34

1.10

1.06 0.92

34

1.50 1.5

1.53

18

^ı.

so 0.8 0.9

34 1.6 2.2 1.86

34 1.10 0.74 0.8S

18

1.70

0.96 0.7S

34 1.4

^ı 1.2

28

^ı.

s

1.84

1.7S

28 1.5 1.48 1.51

23 1.58

1.1

0.94

34

1.2 0.9 0.8

18 1.8 1.55 1.58

23

l.S3

0.88

!.

IS

18

l.S4

0.8 0.8

28 1.8 0.9S 1.2

34 1.6 !.SS 1.3

28 1.7 1.3

1.23

28

1.5

ı

1.2

28 1.45

1.1

1.2

28

1.6

1.25 1.37

28

1.55 1.2

1.2S

28

1.94 1.6 1.5

18

2.2

1.68 1.44

34

1.4 1.3 1.

1

28 1.5 1.2 1.4

28 1.3

1.26

1.

1

28

1.4 1.32

1.25

28 1.5 0.96 0.85

28 1.58

1.67

1.73

34

1.4

1.64

1.59

28 1.6

ı.

s

1.6

34

1.4 1.49

1.3

28 1.45

1.32

1.42

28 1.55

1.43 ı.

s

28 1.45

ı.

s

1.4

Aliasin ve/asite

Mitral kapak üzerindekiPİSA mesafesi Mitral yaprak/ann diastoldeki açısı

Maksimum mitral akını /uz ı

Normal sinüs ritmi

PISA PISA (S) (cm2) (cm2)

0.8 0.

896

1.63 1.532

1.69

1.606 1.1

3

1.

1

51 1.14 1.11

6

0.8 0.756

0

.79

0.843

1.26

1.25S 0.76 0.8S2

1.99 1.983

0.9 0.843

!.OS

1.123 0.98 0.962

1.7S

l.S38 1.4 1.359 0.98 1.042 0.9

0.884 1.41

1.407 0.92 0.985 0.62 0.621

1.24

1.328

1.74

1.699

1.

19 1.

185

1.31 1.23 1.3 1.27 1.3

1

1.399 1.48 1.576 1.56 1.839 1.47 1.567 1.16 1.138 1.32 1.292

1.02

ı

1.

18

1.178 1.01 1.076 1.74 1.61 1.75 1.579 1.5 1.679 1.53

1.501

1.42 1.305 1.56 1

.452

1.35 1.341

Kullanılan

tüm yöntemle r birbi riyle

karşılaştırıldı­

ğında, aralarında

istatistiksel olarak

anlamlı

fark bu-

lunmayıp

(p>0.05 ) y üksek korelasyonlar bulundu (Tablo 4).

Hastaların

ölçüle n gerçek mitral kapak

açı değerleri

ile ampirik o larak ka bul edilen 118°

açı değeri

ara-

sında

istatistiksel olarak

anlamlı

fark

bulunamadı

(p>0.05).

Tiirk Kardiyol Dem Arş 1997; 25:479-487

Tablo 2. Hastaların Karekteristik Özellikleri

Cinsiyet 28

kadın,

13 erkek Kapak

Hastalığı

1 6MD ll MD+AY,

9MD+MY 6MD+MY+AY Kalp ritmi 23 NSR, 1 8 AF

Yaş (yıl)

Ortalama 38.2 ± 7.8

(Değişim aralığı21-54)

Kalp

^hızı

(dk) Ortalama 84.3 ± 4.1

(Değişim aralığı

51-118) M itral kapak

açı

derecesi Oratala 120.4 ± 6. 7°)

(Değişim aralığı

100-134°) Mitral maksimum

^{akım hızı}

Ortalama 207 ± 26 (ms/sn)

(Değişim aralığı

168-284)

MD: mitral darlığı, AY: aort yetersizliği, MY: mitral yetersizlik NSR: normal siniis ritmi, AF: atriyal fibrilasyon

Tablo 3. Mitral kapak alanı değerleri ve kullanılan yöntemler

· YÖNTEM KAPAK ALANI (cm2)

P LN 1.29 ±0.26

BYZ 1.27

±

0.24

"PISA" 1.27

±

0.27

"PISA"(S) 1.27 ± 0.25

p=NS, PLN: Planimetri, BYZ: Basınç yanianma zamam, "P!SA":

proximal isovelociry swface area, "PISA"(S): Basitleştirilmiş

"P!SA"

Tablo 4. Farklı yöntemlerle elde edilen mitral kapak alanı de-

ğerleri arasındaki korelasyonlar

YÖNTEM REGRESYON KATSAYISI (r)

"PISA"-PLN 0.88

"PISA" -PHT 0.89

PLN-PHT 0.89

"PISA"(S)-PLN 0.85

"PISA "(S)-PHT 0.85

"PISA"(S)-PISA 0.96

PLN: Planimetri, BYZ: Basınç yanianma zamanı, "P!SA": proxi- mal isoı·elocity swface area, "PISA "(S): Basitleştirilmiş "P!SA"

TARTIŞMA

Mitral

darlığı olgularında

kapak

alanının değerlendi­

rilmesinde BYZ ve PLN gibi klasik ekokardiyogra- fik yöntemlerin kendi içinde birçok

kısıtlıkları vardır

(5,6,1 1-13).

Kapakların kalınlığı, göğüs

deformitesi, kalsifikasyon ve daha önce uygulanan valvotomi

iş­

lemleri PLN yönteminin

uygulanabilirliğini

ve

doğru

sonuç vermesini etkileyebilmektedir.

Aynı

zamanda BYZ yöntem i, ciddi aort

yetersizliğinde,

sol ventri-

482

kül ön yük

değişikliğinde

ve PBMV

uygulamasın­

dan

kısa

süre sonra

yapılan

kapak

alanı

hesaplama-

sında

yeterli

doğrulukta

sonuç vermemekted ir (1 3- 15).

Bunların yanısıra

"PISA" yöntemi, kapak yeter-

sizliği,

kapak

yapısı

ve kalp ritminden etkilenmeden kapak

alanı hesaplamasında doğru

sonuçlar verebil- mektedir (7-9,16).

Çalışmamızda

klasik ekokardiyog- rafik yöntemlerle "PISA" ve sabit

açı değerli

"PISA"

(S) yönteminden elde

ettiğimiz sonuçları

birbiriyle

karşılaştırdık.

Yapılan çalışmalarda, düşük

"aliasing velosite" kul-

Janılarak

"PISA" yöntemi

uygulaması

ve tek

yarıçap

ölçümü ile güvenilir sonuçlar elde

edilmiştir.

Daha önce

kliniğimizde yapılan

ve

farklı araştırıcılar

tara-

fından

da rapor edilen

çalışmalarda

"aliasing velosi- te"

azaldıkça oluşan akım yakınlaşma

bölgesinin

şeklinin yarım-küre

haline

geldiği,

böylece tek

yarı­

çap ölçümünün, "PISA" ile MKA

hesaplamasında

güvenilir

doğru

sonuçlar

verebileceği gösterilmiştir

(8-9,1 7,18,19). "PISA" yönteminde, basit

yarım-küre

formülü

kullanımı

için aliasing velosite seçimi önemlidir. Mitral kapak üzerinde

oluşan akım yakın­

laşma

bölgesinin

şeklinin,

aliasing velosite

arttıkça yarı-elipsaid

hale

geldiği

durumlarda uygulanan for- mül ile elde edilen

akım miktarı

ve hesaplanan

"MKA

sonuçları

gerçek

değerlerinden düşük

olacak-

tır

(16-1 8).

Utsunomiya ve

arkadaşlarının yaptığı

in-vitro

çalış­

mada, l l - 15 em/sn'lik aliasing velosite

sınırları

için- de kapak

alanının

0.3-2 cm2

arasında değiştiği

du- rumlarda görüntünün

yarımküre

haline

geldiği

bil- dirmektedir (20). Vandervoort ve

arkadaşlarının

mit- ral

yetersizliği

bulunan hastala rda

yaptığı

invivo-in- vitro

karşılaştırmalı çalışmada,

maksirnal

hızın

%

10

veya

altında

a liasing velosite

kullanılınası

durumun- da hesaplanan

akım miktarının

güvenili r

olduğunu

bi ldirilmektedir (21). Deng ve

arkadaşları, yaptıklan çalışmada

21

cnı/sn'lik

ali asing velosite

kullanıldı­

ğında

elde edilen MKA

değerlerinin

PHT ve PLN ile iyi bir korelasyon

gösterdiğini,

ancak bunun üzerin- deki

hızlarda yapılan çalışınalarda

kapak

alanı

he-

saplarının

ge rçek

değerlerinin altında

sonuç lara yo l

açtığını bildirilmiştir

(8). Biz de

kliniğimizele

daha önce

yaptığımız çalışınada

"aliasing vclosite" nin

arttınldığı

durumlarda

hatalı hesaplaınalann olduğu­

nu gözledik. Bu nedenle söz konusu

çalışmada

"alia-

sing velosite"yi 20-40 cm/sm

sınırlarında

kullanarak

2.5 2

•

1

• ı

NE

_1.5

1

u l•series1 1

-

cı:

~ 1 :2

•

0.5

PLN BYZ "PISA" "PISA" (S)

o

p>O.OS

UYGULANAN YÖNTEMLER

Şekil 1. MKA hesaplanıasında uygulanan yöntemler ve elde edilen MKA değerleri

N

~ E :2

~

Cı: (/)

p:

2.5

2

1.5

0.5

o

y = 0.92x + 0.1 O SEE=0.09 c mı

r=0.96

• ^•

o

0.5 1.5

"PISA"(S) MKA (cm²)

2 2.5

Şekil 2. "PISA"(S) ile PiSA yönıenıleri arasındaki lineer regresyon.

geleneksel yöntemlerle

karşılaştırmalarımızda

yük- sek pozitif korelasyon gösteren güvenilir sonuçlar elde ettik

(ı 9).

Çalışmamızda kullanılan

"aliasing velosite" limitleri 18-34 cm/sn'den daha

düşük hızlarda

tutulabilirdi ancak "alaising velosite"nin

değerlendirme yapılan

bölgedeki

akım hızına

göre daha fazla

düşürülmesi

durumunda, e lde edilen renkli

akım

görüntülerinin optimal

yarım-küre yarıçapı

(r) ölçümlerine uygun

olmadığını

ve

^hatalı

yüksek

^değerler

elde edilmesine yol

açabileceğini saptadık.

Çalışmada

önemli mitral ve aort

yetersizliği

olma-

MKA: Mi(l·a/ k"f'"k o/mu. "PISA"ISI: R"sitlcşıirilmiş PISA

yan daha çok PBMV

adayı

hasta grubunda ölçüm ve

değerlendirmeler yapıldı.

Bu grup

hastaların

elele edilen

değerleri arasında

önemli

farklılık

gözlenme- di. Ancak "PISA" yöntem inin orta ve ileri aort yeter-

sizliği

ve/veya mitral

yetersizliğinde

PHT'ye göre daha güvenilir

olduğu ayrıca

atriyal fibrilasyonu olan hastalarda da benzer

sonuçların saptandığı

bil- dirilmektedir

(7 -9).

Akım yakınlaşma

bölgesinni ("PTSA")

şekli,

kapak gradiyentine

bağlı

olarak

değişip

kapak

şekli

ve kal- sifikasyonlardan etkilenmemektedir.

Ayrıca

devam-

lılık

denklemi prensiplerine dayanarak bel li bir bö l-

geden geçen volüme göre kapak

alanı hesaplandığı

Tiirk Kardiyol Dem Arş 1997; 25: 479-487

2.5

;2

^1.5

::

~

~

(/)

c:

^0.5

:

y = 0.8905)( + 0.13 SEE=0.16cm²

r=0.85

0+---ı---+---+---r---~

o

0.5 1.5

BYZ MKA (cm²)

2 2.5

Şekil3. "PISA"(S) ile BYZ yöntemleri arasındaki lineer regresyon.

MKA: Mitral kapak alanı, "PISA"(S): Basitleştirilmiş "PISA", BYZ: Basınç yarılanma zammıı yömemi

2.5

~

²

.!:!.

c:( 1.5

::

X:

!1!.

~ (/)

p:

^0.5

o o

y

= 0.81)( + 0.23 SEE=0.17 cm²

r=0.85

0.5

Şekil 4. PİSA(S7 ile PLN yöntemleri arasındaki lineer regresyon

1.5 2 ^2.5

MKA: Mitral kapak alanı, "PISA"(S): Basitleştirilmiş "PISA", PLN: Planimetri yöntemi

için planimetriye göre

avantajlıdır

ve daha

doğru

so- nuçlar verebilmektedir.

"PISA" (S) yönteminde, mitral kapak

açıları işlem pratikliği

ve

çabukluğu sağlamak

için tüm hastalarda 118° olarak kabul edildi ve formüJde

118/ı80=0.65 değeri kullanıldı.

Böylece MKA hesaplama

işlemi hızlandı

ve

kolaylaştı.

Ampirik olarak

alınan ı ıso

ile elde edilen

akım miktarı

ve MKA ile gerçek

açı kullanılarak

hesaplanan MKA

arasında farklılık

bu-

lunamadı

(r=0.96, p>0.05). Bu nedenle kalsifik ol- mayan mitral

darlığında

ampirik olarak elde edilen (118/180 derece) 0.65

çarpanının

rutin klinik

kullanım sırasında

MKA ölçümünün

güvenilirliğini

bozmadan pratik olarak

kullanılabileceği

gösteril- di. "PISA"(S) ile '"PISA" yöntemle riyle MKA öl-

çüm

değerleri arasında açı farkından dolayı

en fazla

%

ı2'lik

fark

bulunmuştur.

Çalışmamıza

benzer bir popülasyonda, Rodriguez ve

arkadaşlarının

elde

ettiği

mitral kapak

açısı

ortala-

ması

ll8°±l5°'dir, yine

aynı çalışma

grubunun,

baş­

ka bir

araştırmasında,

PBMV

sırasında

"PISA " yön- teminin pratik

kullanımı

için ll5 °'lik sabit

açı değe­

riyle güven ilir sonuçlar elde

edildiği bildirilmiştir (7,22).

Bizim

hastalarımızdan

e lde edilen mitral ka- pak

açı ortalaması ı20.4°±6.7°

dir ve sabit

sayı

içi n- de

açı değerini ı

18° olarak kabul

edilmiştir.

Formülümüzü tüm hastalara sabit "aliasing velosite"

kullanarak biraz daha

kısaltmamız

mümkün olabilir-

di. Ancak

farklı

ekokardiyografi

cihaziarında

sabit

olarak

alınan

"aliasing" velosite"ni n

ayarlanmasının

Şekil S. Mitral kapak üzerinde oluşan "PISA" yarıçap (r) ölçümü

Şekil 6. Mitral kapak yapraklarının meydana getirdiği açının öl- çiilmesi

güç

olabileceği düşünüldü.

B u durum standardizas- yonda ve

yaygın

klinik

kullanımda

sorunlara yol

açabileceğinden

"aliasing velosite" sabit olarak

alın­

ınadı (23).

"PISA" ile hesaplanan

değer

anatomik mitral kapak

alanı olmayıp

"vena contracta" ya (alama izin veren minim um kesit

alanı) karşılık

gelen fonksiyonel mit- ral kapak

alanıdır.

Çün kü diyastolik mittal alam mit- ral

akım hızına bölündüğünde

en

düşük

ala n hesap-

lanmaktadır.

Bu nedenle "PISA" yönteminde plani- metrik ö lç ümlerden d aha

düşük değerler

elde edil- mesi beklenebilir

(24,25).

"PISA" yönte mi,

diğer çalışmalarda

d a

bildirildiği

gibi ritm

bozukluğu

(AF), mitral

yetersizliği,

kapak kalsifikyasyonu gibi durumlarda da güvenilir sonuç- lar vermektedir. A ncak bunun

yanında,

klin ik kulla-

nım sırasında

"PISA" yöntemi ile kapak

alanı

hesa-

bı,

PHT ve PLN ile

karşılaştırılınca

daha fazla za- man almakta, uygulayan

kişinin

belli bir düzeyde bilgi ve deneyimine (ögrenme sürecine) gereksinim göstermektedir

(9).

Görenek ve ark. ye ni matematiksel yöntem kullana-

rak

uyguladıkları

"PISA" yöntem ini

düzeltilmiş

"PI- SA" ile

karşılaştırdıklarında

mitral kapak

alanı

ölçü- münde istatistiksel olarak

farklı

sonuçlar elde etme-

mişlerdir. Ayrıca

Görenek ve

arkadaşlarının

yöntemi çok uzun matematiksel

işlem

gerektirmektedir ve klinik pratikte

kullanımı

çok zor ve zaman

alıcıdır (26).

Bu nedenle

çalışmamızda

"PISA" (S) ile elde

ettiğimiz sonuçları

klasik MKA ölçüm yönte mleri (PLN, BYZ)

yanında

"PISA" yöntem iy le de

karşı­

laştırdık.

Kapak

alanı değerlerinde anlamlı

fark bula-

madık

(p>0.05). B unun

yanında

"PISA" yönteminin MKA

doğruluğunu

etkilemcden

işlem

süresini

kı­

salttığını saptadık.

Böylece "PISA" ilc kapak

alanı

yönteminin klinikte pratik

kullanımının yaygınlaşa­

bileceğini düşündük. Çalışmamızda

elde

ettiğimiz

MKA

değerlerini

Gorlin formülü ile

karşılaştırama­

dık

ancak bu formülünde kendi içinde

kısıtlılıkları olduğu

ve kapak yetersizliklerinden

etkilendiği

bilin- mektedir.

(27,28).

Ancak bu

çalışmadaki

esas amaç,

basitleştirilmiş

"PISA" formülünün kapak

alanı

he-

sabında

güvenilir sonuçlar

verebilcceğinin

göstcril- mesidir.

Sabit olara k kab ul

ettiğimiz

11 8°

açı değeri

ilc has-

taların

ölçülen gerçek m itral kapak

açıları arasında

istatistiksel olarak

anlamlı

fark

bulunmadı

böylece

"PISA" ve "PISA" (S) yöntemleri ile hesaplanan ka- pak

alanı değerlerinde

yüksek pozitif korelasyon cl- de edildi. "PISA"(S) yöntem i

değerleri ayrıca

PLN ve BYZ

değerleri

ile yüksek pozitif korelasyonlar gösterdi (r=0.85, r=0.85

sırasıyla)

ve MKA

değerleri arasında anlamlı

fark

bulunmadı

(P>0.05).

Ekokardiyografi telkikieri

sırasında sıklıkla karşılaş­

tığımız

kalsifik olmayan mitral

darlığı hastalarında

"PISA"(S) formülünün pratik, güvenilir, uygulanabi- lir alternati f bir formül

olabileceği kanısına varıldı.

Çalışmamızın sonuçları,

"PISA" yönteminin kulla-

nılmasını kolaylaştırmaktadır

ancak ka lsifik olma- yan mitral

darlığı

gibi

sınırlı

hasta grubunda uygula - nabilmesi

araştırmamızın kısıtlayıcı öğelerindendir.

Bunun

yanında,

d ikkat edilmesi gereken bir durum- da mitral kapak

açıları

he r hasta için

ayrı ayrı

ölçül- mesine

rağmen

kapaklann meydana

getirdiği açının

iki boyutlu görüntü üzerinden

değerlendirildiğidiL Yakın

gelecekte, üç boyutlu rekonstrüksiyon ile eko- kardiyografik kapak morfolojisinin daha

doğru

de-

ğerlendirilmesi

yöntemin mevcut

kısıtlıtıklarını

orta-

dan

kaldırabitecektir (29).

Tiirk Kareliyol Dem Arş 1997; 25: 479-487

KAYNAKLAR

1. Nakatani S, Masuyama T, Kodama K, Katabake A, Fujii K, Takenobu K. Value and limitations of Doppler echocardiography in the

quantifıcation

of stenolic mit- ral valve area: comparison of the pressure half time and the continuity equation methods. Circulation 1988; 77: 78- 85

2. Thomas J D, Wilkins G T , Choong C Y P, Abascal V M, Palasios I P, Weyman A E: Inaccuracy of mitral pres- sure half time immediately after percutaneous mitral val- votomy. Circulation 1 988; 78: 980-83

3.

Gilliaın

L D, Choong C YP, Wilkins GT: The effect of aortic insufficiency on Doppler pressure half time cal- culations of mitral valve area in mitral stenosis. Circulati- on !988; 74: 217-25

4.

Flachskaınpf

F A, Weyman A E, Gillam L, Chun- Ming L, Abascal V, Thomas J D. Aortic regurgitation shortens Doppler pressure half time in mitral stenosis: eli- nical evidence, in vitro simulation, and therotical analysis.

J Am Coll Cordiol 1990; 16: 396-404

5. Henry WL, Griffith J M, Michaelis LL, et al: Measu- rement of mitral orifice area in patients with mitral va1ve disease by real time two-dimentional echocardiography.

Circulation 1975; 5

ı,

825-32

6. Martin R P, Rakowski H, Kleiman J H, Beaver W, London E, Rupp R L. Reliability and reproducibility of measurement of the stenotic mitral valve orifice area. Am J Cardiol 1979; 43: 560-8

7. Rodriguez L, Thomas S, Monterroso V, Weyman A, Horrigan P, Mueller L N. Valiciation of the proximal flow convergence method:

calculaıion

of orifice area in patients with mitral stenosis. Circulation

ı993;

88:

ı ı57-

65

8. Deng Y, Matsumoto M, Wang X, Liu L, Takizawa S, Takekoshi N. Estimation of mitral valve area in patients with mitral stenosis by the flow convergence method: se- lection of aliasing velocity. J Am Co ll Cardiol 1994; 24:

683-9

9. Rifkin R, Harper K, Tighe D. Comparison of proximal isovelocity surface area method with pressure half time and planimetry in evaluntion of mitral stenosis. J Am Coll Cardiol 1 995; 26: 458-65

10. Wilkins GT, Weyman AE, Abascal

Yın,

Block PC, Palacios IF. Percutaneous baloon dilatation of the mitral valve: An analysis of the echocardiographic variables rela- ted to outcome and mechanism of dilatation. Br. Heart J 1988; 60: 299-308

ll. W ann LS, Weyman AE, Dielion JC, et al: Determi-

nation of

mitral valve area by cross-sectional echocardiog- raphy. Ann Int Med 1978; 88: 337-45

12. Nichol PM, Gilbert BW, Kisslo JA: Two-dimentio- nal echocardiographic assesment of mitral stenosis. Circu- lation 1977; 55:

120-27

13. Nagatani S, Nagata S, Beppu S: Acute reduction of mitral valve area after percutaneous balloon mitral valvu- loplasty: Assesment with Doppler continuity equation method. Am Heart J

1991;

121:770-79

14. Chen C, Wang Y, Gua B:

Reliabiliıy

of the Do ppler pressure half time method fo r assesing effects of

percuıa­

neous mitral valvuloplasty. J Am Coll Card iol 1989; 13:

1309-15

15. Klarich KW, Rihal CS ,

Nishiınura

R: Variabi lity between methods of calculating mitral va! ve area: Simulta- neous Doppler echocardiog raphic and cardiac catheteriza- tion studies conducted before and after percutaneous mit- ral valvuloplasty. J Am Soc Echocardiography 1996; 9:

684-90

16.

Usunoıniya

T, Ogawa T, Doshi R, Patel D, Quan M, Henry W: Doppler color now "proximal isovelocity sur- face area" method for estimating

voluıne

now rate: Effec ts of the orifice shape and machine factors. J Am Coll Card i- oll991; 17: ll03-ll

17. Deng Y, Shiota T, Shandas R, Zhang J,

Salın

D:

Determination of the most appropriate velocity thresho ld for applying hemispheric flow

coııvergence

equations to calculate flow rate: selected accordi ng to the transarifice pressure gradients. Circulation 1993; 88: 1699- 1708 18. Usunomiya T, Doshi R, Patel D, Mehta K, Nguyen D, Henry W. Cakulation of vol u me tlow rate by the pro- ximal isovelocity surface area method: si mpl ified appro- ach using color Doppler zero baseline shift. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 277-82

19. Degertekin M,

Başaran

Y, Gençbay M,

Yaymacı

B.

Dindar

İ,

Turan F. Valiciati on of n ow convergence regi- on method in assessing mi tral valve area in the course of transthoracal and transesophage al echocardiog raphy stud i- es. Am Heart J

(baskıda)

20. Shiota T, Jones M, Valdez-Cruz L, Shandas R, Ya- mada I,

Salın

D. Color flow Doppler

deterıııination

of transmitral now and orifice area in mitral stcnosis: Expcri- mental evaluation of the prox imal flow convergence met-

hod.AmHeaıtJ

1995; 129:114-23

21. Vandervoort P M,

Rivera J M, Mele D. Ap plication of color Doppler flow mapp ing to calculate effect ive re- gurgitant orifice area: an in-vitro study and initial elinical observations. Circulation 1993; 88: 1

ı

50-6

22. Rodrigeouz L, Tuzcu M, Elliot .JM, Garcia M. Ra- pid assessment of mitral valve area during percutaneo us mitral valvuloplasty using PISA met hod. AHA

Noveınber

14-17, 1994 (abstract 1198)

23. Faletra F, Pezzano A, Fusco R, et al : Measurement of mitral valve area in m itral s tcnosis: Four echocardiog- raphic methods compared with direct measu reme nt of ana-

tonıic

orificies. J Am Coll Cardiol 1996; 28:

1190-7

24. Yoganathan A, Cape E,

Suııg

H W, Williams FP,

.Jiınoth

A. Review of

hydrodynaınic

principles for the cardiologist: Application to the study of blood tlow and jet by imaging techniques. J Am Co ll Cardiol

I

988; 12: 1 344- 53

25.

Reiınold

S C, Ganz P, Bittle J A, et al: Effe ctive aor- tic regutgitant orifice area: Descri ption of a method based on the conservation of a mass. J Am Co ll Card iol 199 1;

18:761-68

26. Görenek B, Ata N, Esen H, et al: YeniPiSA yöntem-

lerinin mitral

darlığında

kapak

alanı

ölçümünde

kullanımı.

Türk Kardiyol Dem

Arş

1 996; 24: 337-345

27. Fredman CS, Pearson AC, Labovitz AJ, Kern MJ:

Comparison of hemodynamic pressure half-tim e method and Gorlin formula with Doppler and echocardiographic- determinants of mitral valve area in patients with combi- ned mitral stenosis and regurgitation. Am Heart

J

1990;

ı

19: 1 2 1-9

28. Grossman W, Baim D: Cardiac Catheterization, An- giography and Intervention. William s and W ilkins,

ı

996.

p 156

29. Nosir YFM, Chen Q. Vletter WB, et al: Accurate

mitral valve area assessment in patients wi th mitral steno-

sis by three dimensional echocardiography.

J

Am Coll

Cardiol (Supp) 1 997; 29: 372A-784-6