Diyalizde Diyabetik Olgular: Hipoglisemik Tedavi. Hacettepe Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

(1)

Diyalizde Diyabetik Olgular: y y g Hipoglisemik Tedavi

Dr Rahmi Yılmaz Dr Rahmi Yılmaz

Hacettepe Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

(2)

52.4

33.8 30.7 80.9 42.3

16.7

% 102

% 71

22.8 18.6

% 127

Di b t

^{% 255}

Diyabet

Y i Yü l E id i i

2.9 9.1 28.3

% 211

Yeni Yüzyılın Epidemisi

18.2 32

% 81

% 211

9 6

2000

2030 _{% 81} _0. _1.

% 78

2030

Dünya Gelişmiş Gelişmekte

2000 154 m 55 m 99 m

2030 370 m 84 m 286 m

WHO, Mart 2003

(3)

Türkiye’de Diyabet

Yıl 2012

y y

13,7 13,7

% 13,7 13,7

%

2 5

Yıl 1980-90

2 5 2,5 2,5

%

Satman İ, & TURDEP Group. Diabetes Care. 2002; 25:1551-56

(4)

Diyaliz Hastalarında Altta yatan Hastalık y y

Others

Diabetes 50%

10%

Hypertension

Glomerulonephritis 13%

Hypertension 27%

United States Renal Data System (USRDS) 2000

(5)

UKPDS

Nefropati yok % 1,4

M

% 2

O

Mikroalbüminüri

R

% 2 8

% 3

R

T A

Makroalbüminüri

% 2,8

% 4,6

A L

% 2,3

L İ T

Kreatinin yüksekliği

Renal replasman tedavisi % 19,2

T E

Kidney Int 2003:63;225

(6)

Hemodiyaliz Hastalarında Sağkalım (10 Y ll k)

(10-Yıllık)

Mortalite 3 4 8 kat fazla 100

Mortalite 3-4,8 kat fazla Ani kardiyak ölüm %80

80

100 Diyabet

Tüm Hastalar

40

% 60

20 40

0

0 1.Yıl 5.Yıl 10.Yıl

USRDS 1992-2002

(7)

Hemodiyaliz Hastalarında KV S n l

KV Sonuçlar

% %

4 P 0 0002

DM olmayan DM

Yıllık %10 SVO, %19 MI

3

P=0.0002

P=0.0001

isk 2

1

Relatif Ri

0

İskemik Kalp Hastalığı KV Mortalite Tüm Ölümler

R

İskemik Kalp Hastalığı KV Mortalite Tüm Ölümler

Foley ve ark. Diabetologia 1997:40;1307-1312

(8)

Artmış Kardiyovasküler Risk

Diyabet

Diyabet SDBHSDBH MortaliteMortalite

Morbidite Morbidite

yy MorbiditeMorbidite

RRT seçimi

Hemodiyaliz Tedavisi Medikal Tedavi

(9)

Olgu Olgu

• 60 yaşında erkek hasta bilinen 10 yıllık Tip

2 di b t t İlk 2 l l

2 diyabet tanısı var. İlk 2 yıl oral

hipoglisemik kullanmış. 8 yıldır insülin k ll d ğ ö lü

kullandığını söylüyor.

• 3 yıl önce koroner arter hastalığı nedeni ile b

by-pass operasyonu geçirmiş.

• Kan basıncı: 150/90 mmHg, bilateral 3+/3+ g ödem

• Biyokimya: Kreatinin: 8 mg/dL, BUN: 130 y my K mg , mg/dL, Na:132 meq/L, K: 5,3 meq/L, P: 5,5 mg/dLg

(10)

Hangi tedavi seçeneği??

• Hemodiyaliz

• Periton Diyalizi

• Transplantasyon

(11)

Diyabetiklerde Renal Transplantasyon Sağkalım

Sağkalım

100 80

40 60

alım %

20 40

ık Sağka

0

HD Kadaverik TX Canlı TX

5 Yıll

HD Kadaverik TX Canlı TX

USRDS 1995-2000

(12)

Diyabetik Hastada RRT Seçimi

Periton Diyalizi Hemodiyaliz

• Etkin

• Sık medikal takip • KVS toleransı iyi Gli ik k t l

• Sık medikal takip

• Protein kaybı az

• AVF ihtiyacı

• Glisemik kontrol

• Daha iyi K⁺ kontrolü

• AVF ihtiyacı

• ID hipotansiyon

• Hipoglisemi

• Protein kaybı

• Retinopati/ uygulama Hipoglisemi

• Hiperkalemi

p yg

• İnfeksiyonlar

(13)

Diyabetiklerde Hemodiyaliz/Periton Diyalizi Mortalite

Odd O

Mortalite

n:398.940

Tüm DM 1.16 (1.13–1.20)

0 85 (0 76–0 96)

Odds Oranı

n 398.940

DM <45 yaş DM 45-64 yaş

0.85 (0.76 0.96) 1.17 (1.11–1.23) 1 22 (1 16 1 27) 1.22 (1.16–1.27) 1.08 (1.03–1.14) 1 1 (1 10 1 6)

DM >64 yaş DM KKY Ø

1.18 (1.10–1.26)

DM KKYØ KV risk (+)

DM KKY/ KV risk (+) 1.24 (1.18–1.31

0.25 0.5 1.0 1.5 2

PD iyi HD iyi

Vonesh ve ark. Kidney Int Suppl 2006:70;s3-s11 Vonesh ve ark. Kidney Int 2004:66;23089-2401

y

(14)

(15)

(16)

Hemodiyalizde diyalizat??

Asempt matik

Hiperkalemi Asemptomatik

Hipoglisemi

Glukozsuz Glukozsuz Diyalizat

Aritmi Ani ölüm

Intradiyalitik Hipotansiyon

(17)

(18)

(19)

Diyabet ve Medikal tedavi Diyabet ve Medikal tedavi

• Diyet

• Glisemik kontrolGlisemik kontrol

• Kan basıncı kontrolü

• Lipid kontrolü

• Komplikasyonların takibiKomplikasyonların takibi

(20)

Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Di t K Ş k i K t lü

Diyet ve Kan Şekeri Kontrolü

• 30-35 kcal/kg/gün %50’si karbohidrat 1 1 /k

• 1,2-1,5 gr/kg protein

Di li t l k 100 150 /dl

• Diyalizat glukoz: 100-150 mg/dl

• Ev ölçümleri

• Diyaliz dışı günlerde hipoglisemi riski

• Hiperglisemi NKDKA ve DKA nadir Hiperglisemi, NKDKA ve DKA nadir

(21)

Glisemik kontrol Glisemik kontrol

K ik b b k h l ğ i li di i d l

• Kronik böbrek hastalığı, insülin direncine neden olur.

• Son dönem böbrek hastalarında insülin yıkımı (böb kt k iğ d ) l şt

(böbrekte ve karaciğerde)azalmıştır.

• Diyabeti olan hastaların insülin ihtiyacı azalır.

Di li b l il bi likt i üli di i dü

• Diyalize başlanması ile birlikte insülin direnci düşer.

• Hastanın insülin ihtiyacı doku direnci ve karaciğer insülin metabolizması arasındaki dengeye bağlıdır insülin metabolizması arasındaki dengeye bağlıdır.

(22)

Olgu Olgu

• Hemoglobin değeri 7gr/dL tespit

edilen hastaya 2 ünite kan veriliyor edilen hastaya 2 ünite kan veriliyor ve eritropoietin başlanıyor.

• Hastanın bakılan HgA1c değeri %9 olarak saptanıyor

olarak saptanıyor.

• Ölçüm güvenilir mi??? g

(23)

Glisemik kontrol Glisemik kontrol

k l l k

• Diyetteki alım yetersizliği, ekzersizde kısıtlılık insüline yanıtı değiştirir.y ğ ş

Ü ik li ik öl ü

• Üremik çevre glisemik ölçüm yöntemlerinin sonuçlarını da yetkileyecektir.

(24)

Glisemik kontrolün takibi Glisemik kontrolün takibi

• Hemoglobin A1c (Glikolize hemoglobin) konsantrasyonu

diyabet hastasında en doğru yöntem olarak görünmektedir.

l h k f l

• Kolum veya iyon-exchange kromotografi ve agar jel elektroforez böbrek yetmezliğinden etkilenmektedir.

• Bu durum yüksek üre konsantrasyonunun karbamil hemoglobin ile etkileşiminden kaynaklanmaktadır.

• Sonuçta HgA1c olduğundan daha yüksek ölçülmektedir!!!

(25)

HgA1c etkileyen faktörler HgA1c etkileyen faktörler

l

• Azalmış eritrosit yaşam süresi

• Kan transfüzyonuKan transfüzyonu

• Eritropoietin ile artan eritropoez

• Metabolik asidozis

• Sonuç olarak daha düşük HgA1c tespit Sonuç olarak daha düşük HgA1c tespit edilecektir.

(26)

HgA1c ölçüm yöntemleri HgA1c ölçüm yöntemleri

ff

• Boronate-agarose affinity

chromatography veya thiobarbituricg p y y acid method son dönem böbrek

hastalarında güvenilir yöntem olarak hastalarında güvenilir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır.

(27)

(28)

(29)

Glukoz monitorizasyonu Glukoz monitorizasyonu

l l l k

• Hemodiyalize başlanmış olan diyabetik bir hastada hipoglisemi atakları sadece p g diyalizde değil diyaliz dışı günlerde de saptanabilir

saptanabilir.

(30)

(31)

Olgu Olgu

• Periton diyaliziPeriton diyalizi bu hasta için tedavi modalitesibu hasta için tedavi modalitesi olarak seçiliyor. Günde 4 kez 1.36 glukoz

değişimi öneriliyor Hastanın hipervolemisinin değişimi öneriliyor. Hastanın hipervolemisinin çıkması üzerine hastanın tedavisine günde 1 kez 2 ltlik extraneal solüsyonu ekleniyor. Bu tedavi altında hastanın sık sık bayılma atakları y oluyor. Bakılan kan şekerleri normal saptanan hastada tanı ne olabilir???

hastada tanı ne olabilir???

(32)

İcodekstrin ve maltoz içeren periton diyaliz İcodekstrin ve maltoz içeren periton diyaliz solüsyonları yanlışlıkla kan glukoz değerlerini daha yüksek göstermektedir. Hipoglisemi riskini y g p g

artırır.

(33)

Hedefler Hedefler

• Açlık kan glukozu <140 mg/dL

• Post prandiyal (1saat sonra) Post prandiyal (1saat sonra)

<200mg/dL

• HgA1c: tip 1 DM, 6-7; tip 2 DM, 7 8

7-8

(34)

(35)

U-shaped HgbA1c

U shaped HgbA c

(36)

Olgu Olgu

Di li b l d kt i üli ihti

• Diyalize başladıktan sonra insülin ihtiyacı

azalan hastaya oral hipoglisemik ajan verilmek istense hangi ajan tercih edilmelidir??

(37)

Oral Hipoglisemik ajanlar

• Sülfonilüre Grubu ilaçlar

• Bu ilaçların eliminasyon yeri

bilinmeli ve doz ayarlaması yapılmalıdır bilinmeli ve doz ayarlaması yapılmalıdır.

• Albumine bağlanarak dolaşımda bulundukları için diyalizde

bulundukları için diyalizde temizlenmezler.

l k l l l l f

• Beta blokörler, salisilatlar, ve warfarin serbest plazma ilaç düzeyini artırarak p y hipoglisemi riskini artırır.

(38)

Sülfonilüre ajanlar Sülfonilüre ajanlar

• Eski moleküller:Eski moleküller:

Acetohexamide,chlorpropamide, tolazamide, ve tolbutamide

• Yeni moleküller: glyburide, glipizide, ve glimepiride

• Chlorpropamide böbrekten atılır.

• Glyburide idrarla atılır.

• Glimepiride esas olarak karaciğerde metabolize olur. Aktif metabolitleri böbrekten atılır.

• Glipizide ve tolbutamide karaciğerde metabolize olur. İnaktif metabolitleri idrarla atılır.

(39)

Oral hipoglisemik ajanlar Oral hipoglisemik ajanlar

Gli i id k ik böb k h t l d

• Glipizide kronik böbrek hastalarında kullanılabilir.

• Glyburide diyaliz hastalarında kaçınılmalıdır.ç

• Thiazolidinedion:

• Rosiglitazone ve pioglitazone

karaciğerde metabolize olmaktadır.

H d l l l f k k ğ

• Hemodiyaliz ilaçların farmakokinetiğini etkilememektedir.

(40)

Thiazolidinedion az n n

• Gözlemsel bir çalışma diyaliz Gözlemsel bir çalışma diyaliz

hastalarında rosiglitazone’nun tüm ölüm ve kardiyovasküler mortaliteyi

ve kardiyovasküler mortaliteyi artırdığını göstermiştir.

• Özellikle kalp yetmezliği olan hastalarda risklidir.

risklidir.

• Ramirez SP, Albert JM, Blayney MJ, et al. Rosiglitazone is associated with mortality in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2009;

20:1094.

(41)

Alfa glukozidaz inhibitörleri Alfa-glukozidaz inhibitörleri

Akarboz veya miglitol: Böbrek

• Akarboz veya miglitol: Böbrek

yetmezlikli hastalarda metabolitlerin plazma düzeyi yükselmesine rağmen hipoglisemi riski yaratmamaktadır. p g y

(42)

Meglitinidler, nateglinid veya g g y repaglinid

l k l l

• Nateglinid karaciğerde metabolize olur.

Aktif metaboliti böbrekten atılır.

Böbrek fonksiyonları azalmış olan hastalarda hipoglisemi riski vardır hastalarda hipoglisemi riski vardır.

• Repaglinid doz titre edilerek, glukoz kibi l k k ll l bili

takibi yapılarak kullanılabilir.

(43)

Biguanidler Biguanidler

f l

• Metformin idrardan değişmeden atılır.

• Böbrek yetmezliği ilaç birikimi ve laktik Böbrek yetmezliği ilaç birikimi ve laktik asidoz tablosunun gelişimine neden olur.

Di li h t l d k ll d

• Diyaliz hastalarında kullanımından sakınmak gerekir.

(44)

Önerilen İlaçlar Önerilen İlaçlar

2005 K/DOQI k l dö böb k

• 2005 K/DOQI kılavuzu son dönem böbrek hastalarında daha çok insülin kullanımını

ö kt di

önermektedir.

• İlaç kullanımı için glipizid (glukotrol XL®)

k iğ l l b li l i i

karaciğer atılımı olması ve metabolitlerinin zayıf etki göstermesi nedeni ile tercih

dil kt di edilmektedir.

• Repaglinid (Novonorm®) benzer şekilde son

d k h l d k ll l l k

dönem böbrek hastalarında kullanılabilecek molekül olarak görülmektedir.

(45)

Sitagliptin (Januvia ®)

Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitor class.

(46)

Olgu Olgu

• İnsülin kullanımı olan diyabet hastası İnsülin kullanımı olan diyabet hastası diyalize başladıktan sonra insülin dozu ayarlaması yapılmalımıdır?

ayarlaması yapılmalımıdır?

• Tercih edilecek olan insülin tipi ne p olmalıdır?

• Periton diyalizi seçilecek ise insülin

• Periton diyalizi seçilecek ise insülin rejimi nasıl olmalıdır?

(47)

İnsülin kullanımı İnsülin kullanımı

• Böbrek yetmezliği olan hastalarda böbrek

• Böbrek yetmezliği olan hastalarda böbrek ve karaciğerde insülin metabolizması

azalacağından diyaliz hastalarında doz azalacağından diyaliz hastalarında doz ayarlaması gerekmektedir.

Ü

• Üreminin düzeltilmesi insülin direncini azaltır ve insülin yıkımını artırır.y

• Glisemik kontrol üzerindeki net etki

hastadan hastaya farklılık göstermektedir hastadan hastaya farklılık göstermektedir.

Bu nedenle kişiye özel tedavi planlanmalıdır.

(48)

Diyaliz hastalarında subkutan y insülin kullanımı

kl l l fl k

• Farklı insülin rejimleri tariflenmektedir.

• Günde iki kez intermediate etkili (NPH Günde iki kez intermediate etkili (NPH insülin) ve regüler insülin

U tkili i üli (i üli l i

• Uzun etkili insülin (insülin glargin;

ultralente) ve 2-3 kez regüler insüling

• Uzun etkili insülin kullanımı konusu tartışmalıdır

tartışmalıdır.

(49)

(50)

(51)

İntraperitoneal insulin infüzyonu İntraperitoneal insulin infüzyonu

Enjeksiona erek kalmadan sürekli insülin infüzyonu

• Enjeksiona gerek kalmadan sürekli insülin infüzyonu sağlar.

• İnsülin için portal venden olan fizyolojik absorbsiyon yolu takip edilmiş olur.

• Daha yüksek insülin dozlarına gereksinim vardır.

• Torbalara injeksiyon sırasında bakteriyal

• Torbalara injeksiyon sırasında bakteriyal kontaminasyon riski vardır.

• Peritoneal fibroblastik proliferasyon ve hepatik subkapsüler steatoz riski bulunmaktadır.

(52)

Toronto Western protocol Toronto Western protocol

• Glukoz takibi; AKŞ, postprandiyal (1 saat sonra) KŞ il l

KŞ ile yapılır.

• Subkutan insülin dozunun dörtte biri her bir

• Subkutan insülin dozunun dörtte biri her bir torbaya eklenir.

• Diyetteki karbonhidrat metabolizmasını Diyetteki karbonhidrat metabolizmasını karşılar.

• % 1,5lik torbaya (2 L) 2 ünite, %2,5 lik torbaya

4 %4 25 l ky b 6 l y

4 ünite, %4,25 lik torbaya 6 ünite insülin eklenir.

• Diyaliz solüsyonundan absorbe edilen glukozun

• Diyaliz solüsyonundan absorbe edilen glukozun metabolizması için kullanılır.

(53)

AKŞ’ne göre insülin dozu ayarlaması AKŞ ne göre insülin dozu ayarlaması

• A similar sliding scale is used for the nighttime exchange according t th f ti l th t d

to the fasting value that day:

• Lower the insulin dose by four units if the fasting glucose was less than 40 mg/dL (2.2 mmol/L).

• Lower the insulin dose by two units if the fasting glucose was between 40 and 80 mg/dL (2.2 and 4.4 mmol/L).

• Do not change the insulin doseg if the fasting glucose was betweeng g than 80 and 180 mg/dL (4.4 and 10 mmol/L).

• Raise the insulin dose by two units if the fasting glucose was between 180 and 240 mg/dL (10 and 13.3 mmol/L).

between 80 and 40 mg/d ( 0 and 3.3 mmol/ ).

• Raise the insulin dose by four units if the fasting glucose was between 240 and 400 mg/dL (13.3 and 22.2 mmol/L).

• Raise the insulin dose by a variable amount if the fasting glucose

• Raise the insulin dose by a variable amount if the fasting glucose was greater than 400 mg/dL (22.2 mmol/L).

(54)

PPKŞ’ne göre insülin doz ayarlaması PPKŞ ne göre insülin doz ayarlaması

• Lower the insulin dose by six units if the one‐hour postprandial

l t th ti th i d l th 40 /dL

glucose at the same time the previous day was less than 40 mg/dL (2.2 mmol/L).

• Lower the insulin dose by four units if the one‐hour postprandial

l b 40 d 80 /dL (2 2 d 4 4 l/L)

glucose was between 40 and 80 mg/dL (2.2 and 4.4 mmol/L).

• Lower the insulin dose by two units if the one‐hour postprandial glucose was between 80 and 120 mg/dL (4.4 and 6.7 mmol/L).

• Do not change the insulin dose if the one‐hour postprandial glucose was between than 120 and 180 mg/dL (6.7 and 10 mmol/L).

• Raise the insulin doseRaise the insulin dose by two units if the one‐hour postprandialby two units if the one hour postprandial glucose was between 180 and 240 mg/dL (10 and 13.3 mmol/L).

• Raise the insulin dose by four units if the one‐hour postprandial glucose was between 240 and 300 mg/dL (13.3 and 16.7 mmol/L).

glucose was between 240 and 300 mg/dL (13.3 and 16.7 mmol/L).

• Raise the insulin dose by a variable amount if the one‐hour

postprandial glucose was greater than 300 mg/dL (16.7 mmol/L).

(55)

APD NIPD için insülin rejimi APD,NIPD için insülin rejimi

• Toplam subkutanöz insülin dozu Toplam subkutanöz insülin dozu

(regüler/uzun etkili) regüler insülin

olarak gece diyaliz torbalarına eklenir olarak gece diyaliz torbalarına eklenir.

• AKŞ’ne göre doz ayarlanır.

Gü i i i d bk t i üli

• Gün içerisinde subkutan insülin yapılabilir.

• Alternatif olarak gün içerisine bir değişim eklenerek,ğ ş , bu sıvıya regülery g insülin eklenebilir.

(56)

Olgu Olgu

• Ağız kuruluğu tarif eden diyabetik diyalizAğız kuruluğu tarif eden diyabetik diyaliz

hastasında hiponatremi ve hiperkalemi tespit ediliyor

ediliyor.

• Hastanın kan şekeri düzeyini nasıl bekleriz??

(57)

Hiperglisemi p g

• Hiperkalemi, hiponatremi birlikte görülür.

d l h l d d k

• Tip 1 diyabeti olan hastalarda diyabetik ketoasidoz gelişebilir.

• Yetersiz insülin dozu, diyet veya insülin rejimine uyumsuzluk persistanj y p

hipergliseminin nedenidir. (HgA1c>9)

• İnsülinin subkutanöz emiliminde

mikrovasküler hastalığa bağlı bozukluk olabilir.

• İnsülin yapılan alan değiştirilmelidir.

(58)

Hiperglisemi ve ketoasidoz Hiperglisemi ve ketoasidoz

• Sıvı yüklenmesi yerine hastalara düşük Sıvı yüklenmesi yerine hastalara düşük doz insülin infüzyonu verilmelidir (2

ünite/saat) ünite/saat)

• Serum glukoz ve potasyum düzeyleri g p y y yakın takip edilmelidir.

• Hemodiyaliz planlanmalıdır

• Hemodiyaliz planlanmalıdır.

(59)

Olgu Olgu

• Hemodiyalize alınan hastada sık sık

hipoglisemi atakları saptanıyor. Ayırıcı t d h t d ö likl l i kl

tanıda hastada öncelikle neleri aklımıza getirmeliyiz??

(60)

Persistan Hipoglisemi Persistan Hipoglisemi

• Altta yatan hastalık araştırılmalıdır Altta yatan hastalık araştırılmalıdır

• (İnfeksiyon,Malignasi,Malnütrisyon)

k k l l

• Kan şekeri takibi ve insülin ayarlaması gereklidir.

g

• Yeterli diyaliz tedavide önemlidir.

B t bl kö l tkili i üli l

• Beta blokörler, uzun etkili insülin ve oral hipoglisemik ajan kullanıyorsa p g j y

kesilmelidir.

(61)

Olgu Olgu

l h h l

• Hemodiyalize giren hastada hipoglisemi ve hipergliseminin takip eden süreçlerde p g p ç sık sık ortaya çıktığı öğreniliyor??

• Ayırıcı tanıda neleri düşünmeliyiz??

(62)

Değişimli hipo/hiper glisemi Değişimli hipo/hiper-glisemi

h l

• Gastroparezi açısından hastalar araştırılmalıdır (Motilite testleri).ş ( )

• Metoklopramid veya betanekol kullanılabilir

kullanılabilir.

• Glisemik kontrolün sağlanması motiliteyiğ y düzeltecektir.

(63)

Brittle diyabetin diğer nedenleri Brittle diyabetin diğer nedenleri

İ l k l

• İnsülin enjeksiyon zamanlaması

• Diyette uyumsuzlukDiyette uyumsuzluk

• Düzensiz diyet alışkanlığı

• CAPD değişim zamanlarında düzensizlik

• Hasta eğitimi ile düzeltilebilir Hasta eğitimi ile düzeltilebilir nedenlerdir.

(64)