Deomed Medikal Yay›nc›l›k
Horlama ve Obstrüktif Uyku Apnesi Editör / Prof. Dr. Cemal Cingi
44 Yazar kat›l›m›yla
16.5 x 23.5 cm, XIV+434 Sayfa 162 Resim ve fiekil, 25 Tablo ISBN 978-975-8882-23-6
© Deomed, 2010.
Uyku Apnesinde
A¤›z ‹çi Araç Tedavisi
Dr. Hüseyin Kurtulmufl, Dr. Bülent Karc›
Üst solunum yolu uyku düzensizlikleri, yayg›n medikal problemler olarak dikkat çekmeye bafllam›flt›r. A¤›z içi ayg›tlar›n kullan›m› dahil, bir- çok tedavi seçene¤i tarif edilmektedir. Tedavide baflvurulan dental ayg›t- lar›n giderek çeflitlenmesi ve hastal›¤›n tan›mlanmas› sürecindeki h›zl›
ilerleme nedeni ile diflhekimleri, tan› ve tedavinin ayr›lmaz bir parças› ol- mufltur.
Bu yaz›n›n ilk bölümü, üst solunum yolu uyku düzensizliklerinin ana- tomik özellikleri, etiyolojik faktörleri, medikal ve dental tedavi seçenekle- ri konusundaki literatürlerin gözden geçirilmesi amac›n› tafl›maktad›r.
‹kinci bölümde OUA’n›n tedavisinde multidisipliner yaklafl›m›n bir parça- s› olarak kullan›lmakta olan a¤›z içi araç olan mandibuler ilerletici splintin (M‹S) tedavi mekanizmas›, klinik ve laboratuvar yap›m yöntemleriyle ilgi- li literatürler gözden geçirilecektir. Son bölüm ise OUA’l› hastalar›n mor- folojik karakteristiklerini incelemek ve bir M‹S terapisinin seçimi için te- mel prensipleri belirlemek için kraniofasiyal iskelet, yumuflak doku ve üst hava yollar›n›n lateral sefalogramlar yard›m› ile yap›lan analiz yöntemleri hakk›ndaki literatürlerin gözden geçirilmesi amac›na yöneliktir.
Obstrüktif Uyku Apnesi
Uyku apnesinin en yayg›n türü, oklüziv apne olarak da bilinen, obs- trüktif uyku apnesi (OUA) (obstructive sleep apnea, OSA) sendromudur.
Uyku esnas›nda üst solunum yolunun orofaringeal k›sm›n›n çökmesi ve tamamen obstrüksiyonu ve bu s›radaki bir diyaframik solunum eforunun varl›¤› ile birlikte en az 10 sn veya daha uzun süreli tekrarlayan apneler- den meydana gelen bir hastal›kt›r.1-13Bundan dolay›, OUA fizyopatogene- zinde nörolojik faktörler oldu¤u gibi, lokal anatomik faktörlerinde bulun- du¤u bildirilmektedir. Hatta faringeal hava kanal›n›n daralmas› ve t›kan- mas›n›n OUA’da temel neden oldu¤u söylenebilir (Resim 1). Ço¤u olguda bu daralma ve/veya t›kanma dil kökü k›sm›nda meydana gelmektedir.14 Dil posterior faringeal duvara do¤ru kayd›¤› zaman obstrüksiyon veya da-
fiekil 1. (A) Üst solunum yolu bofllu¤unun normal anatomisi, (B) OUA’l› hastan›n üst so- lunum yolu anatomisi, (C) Üst solunum yolu bofllu¤unun normal anatomisi, (D) Horlayan hastan›n üst solunum yolu bofllu¤u (ADSM).
ralma meydana gelir (fiekil 1).12OUA hastalar›n›n, respiratuar lokal anato- mik anomali olgular› aç›s›ndan uyku fizyopatogenezi incelendi¤inde; uyku- nun REM (rapidly eye movement) fa- z›nda, üst hava kanal›n›n dilatatör kas- lar›n›n özellikle genioglossus kas›n›n tonusunun azald›¤›, kaslar›n gevfledi¤i;
üst hava yollar›n›n daha da çok daral- d›¤› ve sonuçta t›kand›¤› görülür. Böy- lelikle soluk al›p-verme daha güçleflir.12 Ço¤u OUA hastalar› belirgin fiziksel özelliklere sahiptir. Afl›r› kilolu; k›- sa, kal›n ve genifl boyunlu ve kuvvetli çi¤neme kas yap›s›na sahip, orta yafl- l›, sigara ve alkol kullanan bireyler olduklar› bildirilmifltir (Resim 2).4,5Ço-
¤u hastada alt yüz yüksekli¤inde azalma meydana geldi¤i, çene ucunun ve labiomental sulkusun da derinleflerek belirginlefltikleri rapor edilmifltir.15 Ryan ve arkadafllar›, fliflman OUA hastalar›n›n daha büyük dil ve yumuflak dama¤a ve dolay›s› ile daha küçük bir solunum yoluna sahip olduklar›n›
da göstermifllerdir.4,16Bununla birlikte, normal kilolu bireylerde de OU- A’n›n geliflebildi¤i bilinmektedir.5
Diflhekimli¤inde uyku apnesi üzerine yap›lan çal›flmalar daha çok obs- trüktif tip üzerinde yo¤unlaflmaktad›r. Çünkü daha yayg›n olmalar› ve a¤›z içi araç gibi konservatif tedavi yöntemlerine daha iyi cevap vermeye me- yilli olduklar› bildirilmifltir.5
172 Kurtulmufl, H
Karc›, B
Resim 1. A¤›z içinden obstrükte hava yolu (American Dental Sleep Medicine, ADSM).
A C
B D
Horlama
Uyku boyunca solunum yolu bofllu¤u- nun orofaringeal bölgesindeki, anatomik yumuflak dokular›n gevflemesi nedeniyle meydana gelen hava yolu daralmas›, hava ak›m› h›z›n› art›r›r. Dar bir pasajdan h›zla geçen hava; üst solunum yolunun desteksiz dokular›n› titreterek gürültülü sesler ortaya ç›kar›r.1-4,9,13,17Horlama ile ortaya ç›kan gürül- tünün 85 dB’i, yani kulaklar›n korunmas›- n›n tavsiye edildi¤i s›n›r› geçebildi¤i bildiril- mifltir.7
Cinsiyet ve afl›r› ya¤ birikiminin olumsuz etkisi oldu¤u bilinmektedir.4 Uyku pozisyonu ise üst solunum yolunun morfolojisi ve üst solunum yo- lu boyutlar› üzerinde etkili olup, muhtemelen OUA ve horlamaya sebep olan di¤er bir önemli faktördür.8,9,11,18
Obstrüktif Uyku Apnesi ve Horlaman›n Tan›s›
Diflhekimlerinin, potansiyel apne hastalar›n›n belirlenmesinde, tedavi ekibinin bir parças› olarak görev almas›n›n gerekti¤i bildirilmifltir.4OUA ve horlama hastalar› için diflhekimli¤indeki tan› kriterleri afla¤›daki flekil- de bildirilmifltir.19
Anamnez
Muayene formu olarak, Oxford anket formu4,19-21veya Silent Nite anke- ti13 kullan›l›r. Özellikle muayene formu içinde yer alan boyun çevresi öl- çüsü,4beden/vücut kitle indeksi (BK‹/VK‹) (body mass index, BMI)8,19ve en önemlisi Epworth uykululuk ‘uykulu olma’ ölçe¤i (Epwort sleepiness scale/score, ESS)’nin kullan›lmas› ile elde edilen veriler çok de¤erlidir.19,20
Lateral Sefalometri
Fizik muayene s›ras›nda, maksillo-mandibüler iliflkide sorun saptan- mas› ve hastaya a¤›z içi aparey ile tedavi planlanlamas› durumunda, tan›- da lateral sefalometri muhakkak kullan›lmal›d›r.8,22 Bu uygulama, OUA has- talar›nda solunum yolu obstrüksiyon derecesinin tayininde ve diagnostik amaçla kullan›lan bir yöntemdir.8,12,18,19,23,24
Diflhekimleri sefalometrik radyografilerden elde edilen bulgular› yo- rumlayarak OUA tedavisi için multidisipliner bir çal›flma yaklafl›m›na kat- k›da bulunurlar. Çünkü lateral sefalometri ile OUA ve/veya horlama hasta- s›n›n kraniofasiyal ve faringeal anatomisini detayl› olarak incelenebilir (Resim 3).8,19,24
Resim 2. Boyun bölgesi kal›nlaflm›fl obez bir hasta (ADSM).
174 Kurtulmufl, H
Karc›, B
Resim 3. Sefalometrik radyografiyle faringeal ana- tominin incelemesi.8
‹ncelenen literatürlerde, sefalometrik ölçümler üzerinden yap›lm›fl çok çeflitli analizlere rastlanm›flt›r.8,15,19,24
Horlama ve OUA hastalar› ile sa¤l›kl› bireylerin sefalometrik bulgular›- n›n karfl›laflt›r›lmas› Tablo 1’de sunulmufltur.24
Tan› Modelleri
Elde edilen tan› modelleri ve çeneler aras› iliflki kay›tlar› retrognatik bir mandibuler pozisyonun dilin posterior ve lateral faringeal duvara do¤ru kaymas›na katk›da bulunup bulunmad›¤›n› belirlemeye yard›mc› olacak- t›r.12
Horlama ve OUA Hastalar›n›n Tedavisi
OUA’n›n çok faktörlü do¤as› nedeni ile günümüz tedavi stratejileri multidisipliner yaklafl›mlar üzerine kurulmaktad›r. Ekip içerisinde KBB ve bafl-boyun cerrahisi hekimi, gö¤üs hastal›klar› hekimi, nörolog, psikiyat- rist, endokrin uzman›, kardiyolog, prostodontist, ortodontist ve maksillo- fasiyal cerrah bulunmas› gerekti¤i bildirilmifltir. Ekibin her üyesi, fizyopa- tolojik zincir üzerindeki çeflitli unsurlar› hedef alan, birbirinden farkl› bir dizi tedavi yaklafl›mlar› gelifltirebilirler. Bunlar›n içinde hem cerrahi, hem de non-invaziv yöntemler yer al›r. Fakat OUA için, hiçbir modern tedavi yönteminin komplikasyonsuz olarak yüksek baflar› oran›n› sa¤layamad›¤›
bildirilmifltir.4,8Meyer ve Knudson,12,25OUA tedavisinin çeflitli güncel seçe- neklerini afla¤›daki gibi tarif etmifllerdir.
Cerrahi Havaland›rma
• Nazal sürekli pozitif solunum yolu bas›nc› (nasal continuous positive airway pressure, NCPAP)
