Några termer Definitioner Global TBC 2009 enlWHO Tuberkulos

(1)

L-G Larsson 12-01-16

Tuberkulos

2012-01-16 L-G Larsson

Global TBC 2009 enl WHO

• Ca 1/3 av jordens befolkning kontakt med MTB

• 9.4 million incidenta fall

• 14 million prevalenta fall

• 1.3 million dödsfall bland HIV-negativa

• 0.38 million dödsfall bland HIV-positive

• Flesta fall Syd-Östra Asien 35%, Africa 30%, Västra Stilla Havs regionen 20%

• 11–13% av incidenta fall var HIV-positiva, 80%

av dessa I Africa

Några termer

Latent tuberkulös infektion

• Infektion som ger positiv tuberkulinreaktion utan kliniska eller röntgenologiska tecken på aktiv sjukdom.

Mantoux-test

• Metod för testning med tuberkulin, där tuberkulinet injiceras i yttersta hudskiktet d.v.s. intrakutant. Beteckning efter den franske läkaren Charles Mantoux. PPD använder vi

PPD

• PPD (Purified Protein Derivate) 2 TU Tuberkulintest som vi använder IGRA-test

• Interferon Gamma release Assay – test som mäter de vita

blodkropparnasinterferonproduktion vid stimulering med ytantigen som är specifika förtuberkelbakterier. IGRA-test är mycket specifikt och ger inte reaktion på BCG-vaccination eller atypiska mykobakterier Quantiferon är ett sådant test som vi använder

BCG

• Bacillus Calmette-Guèrin – en försvagad stam av M. bovis, ingår i vaccin mot tuberkulos.

Definitioner

DOT

• Directly observed treatment, övervakning att patienten sväljer sin medicin Miljöundersökning

• Kontaktspårning eller smittspårning där man söker efter fall som kan ha smittats av den sjuke eller en smittkälla, d.v.s. en person som har smittat den man behandlar.

Tuberkulinomslag

• En tuberkulinreaktion som ökar med 6 mm eller mer för barn och immundefekta samt med 10 mm eller mer för övriga vid en andra tuberkulintestning i samband med smittspårning. Den första av de två tuberkulinreaktionerna är ”negativ”, d.v.s. mindre än 6 mm.

(2)

Prevalens TBC

Antal per 100.000 invånare 2010

0 100 200 300 400 500 600

Afgan. Azerbaj. Congo Ryssl Somal Sverige Prevalens

Mycobacterium tuberculosis

• Lipidrik cellvägg, syrebehov, långsam tillväxt.

• Normalt tar tre till fyra veckor innan man får synliga bakteriekolonier vid odling på fast substrat.

• Vid behandling med endast ett läkemedel finns risk för selektion och förökning av spontant uppkomna resistenta stammar. Om man kombinerar tre läkemedel sjunker risken för resistensutveckling till en försumbar nivå.

• Bakterierna kan antingen vara nomalt växande i miljöer med neutralt pH och god syresättning, långsamt tillväxande inuti makrofager eller växa mycket långsamt för att de är inbäddade i nekrotiskt vävnadsmaterial, s.k. smältning.

• Tuberkelbakterien har dessutom en förmåga att överleva under lång tid och även att tillväxa inne i fagocyterande celler som makrofager.

Smittspridning

• Luftburen droppinfektion

• Person med smittsam lungtuberkulos hostar eller nyser, så skapas en aerosol med droppar med tuberkelbakterier. Små droppar kan sedan hålla sig svävande i luften och nå de djupa luftvägarna på en annan person som andas in luften.

• Det är i huvudsak personens närmaste kontakter som blir smittade, men endast en liten del av de smittade utvecklar senare sjukdom.

• Smittspridning sker dessutom alltid direkt – inte via någon annan person som varit i kontakt med en tuberkulossjuk person.

• Hög smittsamhet.

– Personer som är mikroskopipositiva i upphostning och på bronksköljvätska.

– En person som inte tidigare haft tuberkulos och har en positiv PCR iupphostning

• Låg smittsamhet.

– Tuberkelbakterier som endast kan påvisas vid odling av sputum

• Ingen smittsamhet.

– Patient med tuberkulos i annat organ än i luftvägarna har däremot

TBC Symptom

• Ospecifika, ssk vid immunsuppression

• Aktiv sjukdom kan vara asymtomatisk

• Hosta

• Expektorat

• Hemoptys

• Feber

• Nattsvettningar•

• Viktnedgång

• (Dyspné)

• (Bröstsmärtor)

• Erytema nodosum

Ökad sjukdomsrisk vid Tbc-smitta

• Barn och ungdomar

• Genomgången förlossning senaste halvåret

• Individer med infektion, sjukdom eller tillstånd som påverkar motståndskraften mot tuberkulos, som exempelvis hiv-infektion, insulinbehandlad diabetes mellitus, grav njurinsufficiens, malign sjukdom, grav undervikt, fibrotiska lunginfiltrat, genomgången mag- säcks- eller tarmkirurgi. Hit räknas också behandling, som inte är kortvarig, med kortison eller annan immunmodulerande medicine-ring.

• Nysmittade (inom de senaste två åren).

(3)

Riskfaktorer för Tbc

L-G Larsson 12-01-16 L-G Larsson 12-01-16

(4)

Diagnostik

• Att komma på idén

• PPD

• Lungrtg

• IGRA – Quantiferon – T-Spot TB

• Sputumprov – Direktmikroskopi – PCR

– Odling

Tuberkulintest PPD

• Injiceras 0,1 ml 0,1 ml av PPD (Purified Protein Derivate) 2 TU

intrakutant

intrakutant på

underarmens ovansida

underarmens ovansida.

• Om personen är infekterad med mykobakterier bildas en induration omgiven av en rodnad. Indurationens dvs

f

fö örh rhå årdnadens diameter rdnadens diameter mäts (vinkelr vinkelrä ätt mot armens tt mot armens

l

lä ängdriktning ngdriktning) efter

72 timmar

72 timmar.

• Om måttet är >15 mm är sannolikheten stor att personen smittats med tuberkulos.

• Om indurationen är mindre än 10 mm beror reaktionen oftast på kontakt med miljömykobakterier eller en tidigare BCG-vaccination. Gränsvärdet för ett ”positivt”

test sätts vid 10 mm

PPD

(5)

Vad betyder IGRA

• IGRA = Interferon Gamma Release Assay

• Quantiferon

– Mäter exposition för 3 TB antigener – Mäter frigjort Interferon Gamma

• T-SPOT.TB

– Mäter exposition för 2 TB antigener – Mäter Interferon Gamma producerande T-

celler

IGRA jmf PPD

• Ingen boostereffekt, eftersom det är ett blodprov

• Färre praktiska svårigheter att ta provet än att sätta och avläsa TST

• Korsreagerar inte med antigener i BCG

• Korsreagerar med färre icke-tuberkulösa mykobakterier än PPD

• Högre sensitivitet hos immundefekta t.ex. vid HIV infektion

• Man får ett differentierat svar, dvs positivt, negativt eller ej bedömbart i motsats till PPD Neg PPD kan betyda att individen aldrig exponerats eller att individen inte kan reagera eller att reagenset är felsatt eller felavläst

Standardbehandling Tbc

• Rifampicin (RMP - Rimactan) + Isoniazid (INH - Tibinide) 6 mån

• Pyrazinamid (PZ) 2 mån

• Etambutol (EMB - Myambutol) initialt tills svar på resistensmönster anlänt ca 2 månader

• Detta innebär 10 tabletter på fastande mage varje morgon i 2 månader, sedan 3 tabletter…

• ”DOT” och kombinationspreparat rekommenderas.

Andningsskydd

Foto:3M Svenska AB, Health Care divisionen 2009

Riktad hälsokontroll Tbc

• Upptäcka om någon smittats efter att ha vistats i en miljö med tuberkulos, eller vara en kontroll inför vistelse i en sådan miljö.

• Anamnes för att hitta symptom på aktiv sjukdom, och i sådana fall ska en vidare diagnostik alltid genomföras.

• Tidigare haft tuberkulos, kontakt med tuberkulossjuk person, längre vistelse i eller ursprung från område med hög tuberkulosincidens.

• Om en sådan risk inte kan uteslutas kompletterar man med ytterligare undersökningar för att fastställa om personen är smittad, d v s har en inaktiv tuberkulös infektion latent tuberkulos.

• Vidare ska anamnesen ge information om faktorer som innebär att en smittad person också har en ökad risk att insjukna.

Asylsökande, flykting, anhörig, adoptivbarn eller annan person inflyttad till Sverige från område/miljö med hög tuberkulosincidens

Hälsodeklaration Tuberkulintest PPD

PPD < 10 mm PPD ≥ 10 mm

Information + BCG till

ovaccinerad person < 18 år Lungröntgen

Lungröntgen Normal

Inga riskfaktorer Lungröntgen normal Patologisk

+ riskfaktorer

Information Remiss specialist

Aktiv tuberkulos ? Remiss specialist

Beh latent tbc ?

RISKFAKTORER

•Barn och ungdomar

• Genomgången förlossning senaste halvåret

• Individer med infektion, sjukdom eller tillstånd som påverkar mot-ståndskraften mot tuberkulos, som hiv-infektion, insulinbehandlad diabetes mellitus, grav njurinsufficiens, malign sjuk-dom, grav undervikt, fibrotiska lunginfiltrat, genomgången mag-säcks- eller tarmkirurgi.

behandling, som inte är kortvarig, med kortison eller annan immunmodulerande medicine-ring.

• Nysmittade (inom de senaste två åren).

(6)

Latent Tbc allmän information

Allmän information som kan ges till person med latent tuberkulos

Tuberkulos sprids som en luftburen smitta genom att bakterier från en person med tuberkulos hostareller nyser. Personer i den sjukes närhet andas in bakterierna. Alla personer som utsätts för smitta blir inte infekterade och de flesta som infek ras blir inte sjuka. Alla med tuberkulos är inte smittsamma. Hos de flesta personer kan kroppens försvarskrafter stoppa tillväxten av bakterier. Bakterierna är inte aktiva men finns kvar i kroppen och kan aktiveras senare. Det kallas latent tuberkulos. Personer med latent tuberkulos är friska, kan inte sprida tuberkulos till andra personer, har en reaktion på tuberkulintest (PPD), kan utvecklasjukdom, tuberkulos. Nio av tio personer som har en latent tuberkulos utvecklar aldrig sjukdom, tuberkulos.

Risken är störst för de personer som är nysmittade d.v.s. inom de senaste två åren.

Det är också en ökad risk att utveckla sjukdom för barn och ungdomar, en kvinna som genomgått en förlossning under det senaste halvåret och för personer med nedsatt motståndskraft mot tuberkulos p.g.a. sjukdom eller medicinering. Latent tuberkulos brukar behandlas om personen nyligen är smittad och det inte finns några hinder för att ge medicineringen. Om man har en latent tuberkulos och drabbas av långvarig hosta, feber eller förlorar vikt ofrivilligt skall man ta kontakt med

mottagningen L-G Larsson 12-01-16

Bilaga 11 Latent tuberkulos

– information till person om resultat där behandling inte har getts Brev till kontakt till tuberkulosfall och där undersökningen är avslutad

Du har haft kontakt med en person med tuberkulos och därför blivit undersökt

på xx - mottagningen för en uppföljning av ditt hälsotillstånd och som Smittskyddslagen föreskriver.

Röntgen av Dina lungor utfördes den DD MM ÅÅ och visade inte några tecken på tuberkulos och tuberkulintest, PPD, visade xx mm vid avläsning den DD MM ÅÅ.

Vi bedömer risken för att Du skall utveckla tuberkulos som mycket liten.

Skulle Du ändå få besvär med långvarig hosta, feber och viktnedgång skall

Du ta kontakt med närmaste vårdcentral och berätta också att Du har genomgått

undersökning för tuberkulos.

Vi ber Dig att spara brevet och visa det vid behov vid framtida sjukvårdskontakt.

L-G Larsson 12-01-16 L-G Larsson 12-01-16

Miljöundersökning

• Vid den första kontakten med personer runt indexfallet tas en anamnes. Om personen bedöms vara exponerad görs ett tuberkulintest. Om det förflutit mindre än 8 veckor efter senaste exponeringen och

tuberkulinreaktionen understiger 10 mm görs en förnyad tuberkulintestning när de 8 veckorna gått. Visar testet fortsatt 0-10 mm bedöms personen inte vara smittad.

Om testet initialt är > 10 mm eller om det skett ett tuberkulinomslag, tolkas detta som att personen blivit smittad. Tuberkulinomslag är en ökning med minst 6 mm.

• Lungröntgen görs på samtliga exponerade barn <5 år och immundefekta personer. För övriga görs lungröntgen om tuberkulintestet > 10 mm eller om personen av annan anledning bedömts som smittad.

PAL fyller i blankett ”miljöundersökning indexfall” och tb-anmälan (sminet.se) inom en vecka efter diagnos

Tb-sköterskan identifierar kontakter inom 14 dagar och upprättar miljökontaktjournaler i samråd med ansvarig tb-läkare eller PAL Miljöundersökning fullföljs av tb-sköterskan enligt fastställt schema

PPD>10mm vid någon kontroll eller ökning med >6mm i någon kontroll Fynd av lungröntgenförändringar vid någon kontroll

Förekomst/tillkomst av luftvägssymtom eller feber Graviditet eller andra riskfaktorer (”uppgifter om kontakt”)

Samråd med tb-läkare eller PAL, läkarbesök och ställningstagande till vidare åtgärd

Åtgärder vid smittspårning kring tuberkulos Exponerad för smitta

Tuberkulintest PPD

PPD < 10 mm PPD ≥ 10 mm

Barn < 5 år Se nästa sida

Lungröntgen + remiss till specialist

Aktiv tuberkulos Latent tuberkulos

PPD ≥ 10 mm Eller omslag 6mm PPD < 10 mm

Ej omslag (<6mm)

Beh av latent

tuberkulos Behandling

Aktiv tbc Information + BCG

till ovaccinerade barn Klinisk och rtg

uppföljning Ny PPD 8 v efter

senaste smittillfälle

(7)

Om en person bedömts vara nysmittad avgör en specialist om personen ska behandlas för latent tuberkulös infektion.

De som inte behandlas följs både kliniskt och med lungröntgen efter 2-3 månader, 6-12 månader och efter 24 månader.

Barn under fem år som inte är BCG vaccinerade och har en nära exposition till mikroskopipositiv, smittsam, tuberkulospatient remitteras till specialist för behandling direkt.

Efter inkubationstiden (8 veckor efter senaste smittillfälle) genomförs ett tuberkulintest. Om tuberkulinreaktionen är > 10 mm bedöms barnet vara smittat och behandlingen fullföljs.

Om tuberkulin-reaktionen är < 10 mm bedöms barnet vara osmittat och behandlingen sätts ut.

Ovaccinerat barn som bedömts vara osmittat, och där det föreligger en fortsatt ökad risk för smitta, erbjuds BCG-vaccinering.

För barn och tonår-ingar som lever i miljöer där det finns flera möjliga smittkällor kan det vara motiverat med upprepade kontroller.

Rekommenderad läsning

• Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos

http://www.socialstyrelsen.se/publikationer 2007/2007-130-1

• Tuberkulos Vägledning för sjukvårdspersonal

• http://www.socialstyrelsen.se/publikationer 2009/tuberkulosvagledningforsjukvardsper sonal

http://www.who.int/topics/tuberculosis/en/

http://www.who.int/tb/publications/2010/factsheet_tb_2010.pdf