SEMIN KALKAN UĞURLUİSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞ. BİL. ENT.YÜKSEK LİSANS TEZİ İSTANBUL-2016
Tez kabul edildikten sonra yapılan sabit ciltte sırt yazısı bu şablona göre yazılacak. Yazılar tek satır olacak Cilt sırtı yazıların yönü yukarıdan aşağıya
(sol yandaki gibi) olacak .
Tez, Yüksek Lisans’sa, YÜKSEK LİSANS TEZİ;
Doktora ise DOKTORA TEZİ ifadesi kalacak Adınızı soyadınızı giriniz
Tez Sınavının yapılacağı yılı yazınız
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
DANIŞMAN PROF. DR. NURAY ENÇ
İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ ANABİLİM DALI İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ PROGRAMI
İSTANBUL-2016
YASEMİN KALKAN UĞURLU
12 SAATTE BİR İNFÜZYON YERİ DEĞİŞTİRİLEREK UYGULANAN AMİODARON TEDAVİSİNDE İNFÜZYON
FLEBİTİ GÖRÜLME SIKLIĞININ İNCELENMESİ ( YÜKSEK LİSANS TEZİ )
TEZ ONAYI
İTHAF
Her zaman yanımda olan canım anneme ithaf ediyorum.
TEŞEKKÜR
Akademik anlamda katmış olduğu bakış açısı ile gelişmeme yardımcı olup, araştırma süreci boyunca da desteğini hiçbir zaman esirgemeyen değerli danışmanım Prof. Dr. Nuray Enç’e,
Bilgisini ve deneyimlerini bizlerle paylaşan, uzman görüşlerinde değerlendirme ve önerileri ile katkı veren, İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı’ndaki tüm hocalarıma,
Tez sürecinde fikir ve önerilerini sunup, araştırmamın zenginleşmesine katkıda bulunan sevgili asistan arkadaşlarıma,
Tez sürecim boyunca, araştırmamın bütün aşamalarında destek olan sevgili arkadaşım Kübra Yeni ve Cansu Polat’a,
Araştırmaya katılan tüm hastalara,
Veri toplama aşamasında bana destek olan İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Koroner Yoğun Bakım çalışanlarına,
Çalışmamın her aşamasında yanımda olan ve beni motive eden canım arkadaşım Burcu Tombul’a
Bu günlere gelene kadar maddi-manevi her türlü desteği veren canım annem ve babama,
Son olarak, yaşamımın her döneminde bana destek olan sevgili eşim Hasan Uğurlu ve aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
İÇİNDEKİLER
TEZ ONAYI ... İİ BEYAN ... İİİ İTHAF ... İV TEŞEKKÜR ... V İÇİNDEKİLER ... Vİ TABLOLAR LİSTESİ ... İX ŞEKİLLER LİSTESİ ... X SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ ... Xİ ÖZET ... Xİİ ABSTRACT ... Xİİİ
1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 0
2. GENEL BİLGİLER ... 2
2.1. Periferal Ven İçi İnfüzyonlar ... 2
2.2. Venin İnflamasyonu (Flebit) ... 3
2.3. Flebit Gelişimine Neden Olan Etmenler ... 4
2.3.1. Periferik Venöz Kateterin Kullanım Süresi ... 4
2.3.2. Periferik Venöz Kateterin Yapıldığı Madde ... 4
2.3.3. Periferik Venöz Kateterin Boyu ve Çapı ... 5
2.3.4. Girişim Yapılan Anatomik Bölge ve Sıklığı ... 5
2.3.5. Periferik Venöz Kateter Bölgesinin Bakımı ve Sabitlemede Kullanılan Malzemeler... 5
2.3.6. Verilen Sıvı ve İlaç Türleri ... 6
2.3.7. Sıvının Osmalaritesi ... 6
2.3.8. El Hijyeni ve Aseptik Teknik... 6
2.3.9. Bireye Ait Risk Faktörleri ... 7
2.4. Ven İçine Verilen Amiodaronun Flebit Gelişimine Etkisi ... 7
2.5. Flebitin Derecelendirilmesi ... 8
2.6. Flebitte Tedavi ve Hemşirelik Bakımı ... 9
3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 11
3.1. Araştırmanın Amacı ve Tipi ... 11
3.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri ... 11
3.3. Araştırmanın Örneklemi ... 12
3.4. Araştırmanın Sınırlılıkları ... 12
3.5. Araştırmanın Bağımlı ve Bağımsız Değişkenleri ... 13
3.6. Verilerin Toplanması ve Veri Toplama Araçları ... 13
3.6.1. Hasta Bilgi Formu ... 13
3.6.2. Periferik Venöz Kateter Değerlendirme Formu ... 14
3.6.3. Görsel infüzyon Flebit Tanılama Skalası ... 14
3.7. Araştırmanın Etik Yönleri ... 15
3.8. Verilerin Değerlendirilmesi ... 15
4. BULGULAR ... 16
4.1. Periferik Venöz Kateter Uygulanan Bireylerin Demografik Özelliklerine İlişkin Bulgular ... 16
4.2. Periferik Venöz Kateter Uygulanan Bireylerin Tanı, Kronik Hastalık, Antibiyotik, Antikoagülan Kullanımı Ve Geçmiş Cilt Duyarlılığına Ilişkin Bulgular ... 18
4.3. Bireye Takılan Periferik Venöz Kateter Özellikleri Ile Flebit Gelişme Durumuna Ilişkin Bulgular ... 19
4.4. Bireyin Demografik Özellikleri, Periferik Venöz Kateter Özellikleri, Kronik Hastalıkları, Antibiyotik/Antikoagülan İlaç kullanımı İle Flebit Gelişme Durumunun Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular ... 21
5. TARTIŞMA ... 27
5.1. 1. IV Amiodarone Tedavisinde Flebit Gelişme Oranı ... 27
5.2. IV Amiodarone Tedavisinde Flebit Gelişimini Etkileyen Etmenler ... 29
5.2.1. Yaş ve Cinsiyet ... 29
5.2.2. Kateter Büyüklüğü ... 29
5.2.3. Kullanılan Anatomik Bölge ... 30
5.2.4. Kullanılan Bölgede Girişim Sıklığı... 30
5.2.5. Kateterin Vende Kalış Süresi ... 31
5.2.6. Kataterin Takıldığı Yer ... 31
5.2.7. Kronik Hastalıklar ... 31
5.2.8. Antikoagülan İlaç Kullanımı ... 32
5.2.9. Antibiyotik İlaç Kullanımı ... 32
6. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 33
6.1. SONUÇLAR ... 33
6.2. ÖNERİLER ... 34
KAYNAKLAR ... 35
FORMLAR ... 39
İZİNLER ... 46
ÖZGEÇMİŞ ... 52
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 4-1:Demografik Özelliklerin Dağılımı ... 17 Tablo 4-2: Tanı, Kronik Hastalık, Antibiyotik, Antikoagülan Kullanımı ve Geçmiş Cilt Duyarlılığına İlişkin Dağılımlar ... 18 Tablo 4-3: Periferik Venöz Kateter Değerlendirme Formuna Verilen Cevapların Dağılımı ... 19 Tablo 4-4: Flebit Oluşumuna Göre Demografik Özelliklerin Değerlendirilmesi ... 21 Tablo 4-5:Birinci PVK İçin Periferik Venöz Kateter Değerlendirme Formuna Verilen Cevaplar ile Flebit Gelişme Durumunun Karşılaştırılması ... 22 Tablo 4-6: İkinci PVK İçin Periferik Venöz Kateter Değerlendirme Formuna Verilen Cevaplar ile Flebit Gelişme Durumunun Karşılaştırılması ... 23 Tablo 4-7:Periferik Venöz Katater Boyutu İle Flebit Oluşumu Arasındaki İlişkiler ... 24 Tablo 4-8: Kronik Hastalık, Diyabet, Hipertansiyon, KOAH, Kalp Yetersizliği, Antibiyotik Kullanımı, Antikoagülan Kullanımı ve Geçmiş Cilt Duyarlılığı İle Flebit Gelişme Durumunun Karşılaştırılması ... 26
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 4-1:İşlemlerde Flebit oluşma oranları ... 24 Şekil 4-2: Katater Boyutlarına Göre Flebit Oluşumu Oranları ... 25
SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ
AV: Atriyo-Ventriküler IV: İntravenöz
INS: İntravenöz Hemşireler Topluluğu KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı NCSS: Number Cruncher Statistical System PTFE: Polytetrafluoroethylene
PVK: Periferik venöz kateter SVT: Supraventriküler taşikardi TPN: Total parenteral beslenme
ÖZET
Kalkan Uğurlu, Y. (2016). 12 Saatte Bir İnfüzyon Yeri Değiştirilerek Uygulanan Amiodaron Tedavisinde İnfüzyon Flebiti Görülme Sıklığının İncelenmesi. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İç Hastalıkları Hemşireliği AD. Yüksek Lisans Tezi. İstanbul.
Bu araştırma periferik intravenöz amiodaron tedavisinde infüzyon yeri değişiminin 12 saatte bir yapılmasının infüzyon flebitinin oluşumuna etkisini belirlemek amacıyla planlandı.
Prospektif araştırma niteliğinde olan bu çalışma İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Koroner Yoğun Bakım Ünitesinde Kasım 2015- Ekim 2016 tarihleri arasında yatan, araştırmaya dahil edilme kriterlerine uyan 30 hasta ile yapıldı.
Araştırma, hastaların demografik ve hastalıkla ilgili bilgilerini almak üzere yüz yüze görüşme yöntemi ve uygulanan amiodaron tedavisinin periferik venöz katetere etkisini değerlendirmek amacıyla gözlemsel method ile gerçekleştirildi. Bilinci açık olmayan hastalardan alınması gereken veriler dosyasından ve hasta yakınlarından elde edildi.
Araştırma kapsamına alınan bireylerden yazılı onam alındı.
Veriler, Hasta Bilgi Formu, Periferik Venöz Kateter Değerlendirme Formu ve Görsel İnfüzyon Flebit Tanılama Skalası ile toplandı.
Verilerin analizinde ordinal veriler, aritmetik ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değerler, nominal değerler, frekans, yüzde, ki kare ve fisher testi kullanıldı.
Elde edilen veriler sonucunda, hastaların yaş ortalamasının 64,73±14,60 yıl,
%26,7’sinin (n=8) kadın, %73,3’ünün (n=22) erkek olduğu, periferik venöz kateterlerin
%30’unda flebit geliştiği %70’inde ise gelişmediği, birinci kateterde ortalama 7. saatte, ikinci kateterde ise 9. saatte flebit geliştiği görüldü.
Ayrıca, flebit gelişiminde periferik venöz kateter boyutunun anlamlı düzeyde (p<0,01) etkisi olduğu belirlendi.
Araştırma sonucunda, amidaron tedavisi başlanan hastanın infüzyon başladıktan sonra 7 saati aşmadan birinci infüzyon yerinin, 9 saati aşmadan ikinci infüzyon yerinin değiştirilmesi flebit gelişminin önlenmesi açısından yarar sağlayabileceği söylenebilir.
Anahtar Kelimeler: amiodaron, periferik venöz kateter, flebit, tromboflebit
ABSTRACT
Kalkan Uğurlu, Y. (2016). Analysis of Infusion Phlebitis Frequency in Amiodarone Treatment which is Applied by Changing the Infusion Site once in 12 Hours. Istanbul University, Institute of Health Sciences, Department of Internal Diseases Nursing Master Thesis. Istanbul
This study has been planned to determine the influence of infusion site change once in 12 hours in peripheral intravenous amiodarone treatment upon the occurrence of infusion phlebitis.
This prospective research study has been carried out with 30 patients, who are matching the criteria of participation in the study, staying in Istanbul University, Institute of Cardiology, and Coronary Intensive Care Unit between 2015 November and 2016 October. The study has been carried out with face to face interview in order to take information about the diseases and demographic information of the patients, and with observational method in order to evaluate the effect of the applied amiodarone treatment upon peripheral venous catheter. The data which were necessary to be taken from the unconscious patients were obtained from their files and relatives.
Written consent has been taken from the individuals who participated in the study.The data have been collected through Patient Information Form, Peripheral Venous Catheter Evaluation Form and Visual Infusion Phlebitis Diagnosis Scale.In the analysis of the data, ordinal data, arithmetic average, standard deviation, minimum and maximum figures, frequency, percentage, chi square and fisher test have been used.
As a result of the obtained data, it has been observed that the age average of the patients was 64,73±14,60 year, 26,7% of them were women (n=8), 73,3% of them were men (n=22), phlebitis grew in 30% of their peripheral venous catheter, however phlebitis did not grow in 70% of them, phlebitis grew in the 7th hour in the first catheter, and it grew in the 9th hour in the second catheter. In addition, it has been determined that peripheral venous catheter size is significantly influential (p<0,01) in the phlebitis growth.
As a result of the study, it can be mentioned that changing the first infusion site of the patient who started amiodarone treatment without going beyond the 7th hour after the infusion started, and changing the 2nd infusion site without going beyond the 9th hour would provide benefit in terms of preventing phlebitis growth.
Key Words: amiodarone, peripheral, venous catheter, phlebitis, thrombophlebitis
Amiodaron, iyottan zengin bir antiaritmik olup, günümüzde sıklıkla yetişkinlerde ventriküler aritmi, paroksismal supraventriküler taşikardi, atriyal fibrilasyon, atriyal flutter gibi aritmilerin tedavisinde ya da kardiyak cerrahi sonrası profilaksi amacıyla sıklıkla kullanılmaktadır (Mowry ve Hartman 2011). Tablet ve ampül formu bulunan amiodaron intravenöz infüzyon olarak uygulandığında akut başlangıçlı atriyal fibrilasyon ve ventriküler taşikardi kontrolünde etkin olduğu gösterilmiştir. Fakat kısa süreli amiodaron tedavisinde flebit, bradikardi, AV blok, hipertansiyon, kalp yetersizliğini kötüleştirme, torsa de pointes ve ölüm gibi yan etkileri rapor edilmiştir (Kreiss ve ark. 1999). Intravenöz amiodaron tedavisine bağlı gelişen en sık yan etki tromboflebittir (Hilleman ve Spinler 2002). Amiodaron infüzyon bölgesinde tromboflebit gelişmesi hastanın konforunun bozulmasına neden olduğu, hastane giderlerini arttırdığı ve hastaneden taburculuğu geciktirdiği gösterilmiştir (Mowry ve Hartman 2011).
Periferal İntravenöz sıvı tedavisinin önemli bir komplikasyonu olan infüzyon flebitinde periferik venöz kateterin uygulandığı vende ağrı, eritem, duyarlılık veya tromboz vardır. Flebit oluşumunda, verilen sıvı (antibiyotikler), yaş, kadın cinsiyet, altta yatan hastalıklar, periferik venöz kateterin yapıldığı madde (teflon ya da vialon), kateterin genis ve kalın bir lümeninin olması ve uzun olması, periferik venöz kateterin girisim yeri, periferik venöz kateter (PVK) giriş sayısı, vende kalış süresi, PVK açıklığını sürdürme, ilaç ve solüsyon osmolariteleri, akıs hızı, aseptik teknik, sabitlemede kullanılan örtülerin cinsi, setlerin değişim süresi ve kateteri yerleştiren kişinin becerisinin rol oynadığı belirtilmektedir. Ayrıca ileri yaş, cinsiyetin kadın olması, nötropeni, malnutrisyon ve immunosupresyon alma gibi durumların olması, dolaşımla ilgili fonksiyon bozuklukları ve periferal nötropeni de flebit riskini arttırmaktadır (Uslusoy 2006; Tünger ve Tireli 2013). Ancak literatür incelendiğinde akış hızı, yas ve cinsiyet ile flebit oluşumu arasındaki ilişki konusunda çelişkili sonuçlar bulunmaktadır. İnfüzyon flebitinin oluşum mekanizması henüz tam olarak açıklanamamıştır. Bu konuda var olan varsayımlardan biri kateterin takıldığı yerin endoteli uyarılması sonucu lokal vazokonstrüksiyon meydana gelmekte ve kanül
etrafında fibrin ve nötrofillerin birikmesi ile flebit geliştiği, diğerinin ise, infeksiyon olduğu düşünülmektedir.( Ersoy ve Utkan 1990).
Flebitin fizyopatalojisi şu şekildedir; Venin en iç tabakası olan tunika intima, yoğun bir şekilde endotel hücrelerden meydana gelmiştir. Bu tabakanın iritasyonu ya da yaralanması durumunda histamin, bradikinin ve seratonin açığa çıkmaktadır. Bu değişim, ağrılı cevabı başlatmakta ve venin dilate olması ile bölgeye giden kan akımını artırmaktadır. Kapiller permeabilitenin de artması ile intertisyel boşluğa sıvı ve protein sızması sonucunda, ödem ve hassasiyet gelişmektedir. Bu sırada tunika intimanın endotelindeki prokoagülant faktörler, pıhtılaşma için aktive olurlar ve sonrasında hipotalamusu uyaran projenlerin serbest kaldığı yara yerinde lökositler çoğalır, vücut ısısı yükselir. Dolaşan kan, endotelyum prokoagülantlarına karşılık veren antikoagülan maddeler içermesine karşın, inflamasyon sürecine etki edemez, trombüs oluşumu ve ven duvarında sertleşme gerçekleşir. Sertleşen ven, şerit (cord) olarak adlandırılır. Flebit semptomları ödem, ağrı ve eritem (ven voyunca kırmızı bir şerit oluşur ) dir. Flebit yaygın ve önlenebilir bir komplikasyondur (Macklin 2003 , Denat ve Erdoğan 2016) Kreseiss ve ark yaptığı bir çalışmada hastaların %25 inde amiodaron tedavisine bağlı tromboflebit gözlenmiştir (Kreiss ve ark. 1999). Atriyal fibrilasyon tedavisi için intravenöz amiodaron’un kullanımı konulu 18 randomize kontrollü çalışmanın dahil olduğu bir meta analiz sonucunda amiodaron uygulanan 550 hastada flebit gelişme oranı % 8 olarak rapor edilmiştir. (Hilleman ve Spinler 2002). Yapılan son çalışmalarda periferal intravenöz amiodaron uygulamasının infüzyon flebiti oluşumunu % 16 artırdığı ortaya konmuştur (Veloso ve De Paola 2004).
Tromboflebit genellikle yüksek doz ve uzun süreli intravenöz infüzyon seklinde uygulanan amiodaron sonrası oluşur. Bu yan etkiden korunmak için, ilaç bir periferik venden maksimum 24 saat süresince uygulanmalıdır (Veloso ve De Paola 2004)
Bu çalışmanın amacı periferal intravenöz amiodaron tedavisinde infüzyon yeri değişiminin 12 saatte bir yapılmasının infüzyon flebitinin oluşumuna etkisini belirlemektir.
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Periferal Ven İçi İnfüzyonlar
Damar içine kateter yerleştirme (intravenöz (IV) kateterizasyon) ilk kullanıma girdiği 1945 yılından günümüze modern tıbbın önemli ve vazgeçilmez araçlarından biri haline gelmiştir.Hastanelere başvuran bireylere tanı ve tedavi gibi pek çok amaçla IV kateterizasyon uygulanmaktadır (Denat ve Eşer 2006, Tünger ve Tireli 2013, Denat ve Erdoğan 2016).
Hastanelerde IV kateter uygulamasına değişik nedenlerle gereksinim duyulmaktadır. Bunlar; sıvı-elektrolit , kan ve kan ürünlerinin infüzyonu, IV ilaçların uygulanması, total parenteral beslenme, hemodinamik izlemin yapılması ve tanıya yardımcı uygulamalar olarak kullanılmaktadır (Bakır 2000, Zengin ve Üstündağ 2004, Denat ve Eşer 2006, Denat ve Erdoğan 2016).
Intravenöz tedavi; bir sıvının, ilacın, besinin ya da kan ve kan ürünlerinin doğrudan ven içine verilmesi işlemidir.
İntravenöz tedavinin amaçları;
Bireyin günlük sıvı gereksinimini karşılamak,
Damar yolu açıklığını sağlamak,
Sıvı elektrolit dengesini korumak,
Kan ve kan ürünleri için transfer yöntemi oluşturmak,
Beslenme gereksinimini karşılamak,
Acil durumlarda damara ulaşmayı kolaylaştırmak,
Sürekli ya da aralıklı ilaç uygulama yolu olarak kullanılması (Paşalioğlu 2012).
Çesitli nedenlerle sıklıkla kullanılan ven içi sıvı ve ilaç tedavisi, dogru uygulandıgında yasamı kurtarıcı ve çok yararlı olmasına karsın, hatalı uygulamalar ve yetersiz bakım durumunda bazı komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bu komplikasyonlar;
Elektrolit dengesizliği
Dolaşım yüklenmesi ve akciğer ödemi
Hava embolisi
Sinir zedelenmesi
İlaç reaksiyonları
Hematom
İnfiltrasyon
Flebit/infüzyon flebiti, tromboflebit
Bu komplikasyonların görülme sıklığı hastanın damar yapısı, uygulanan tedavinin konsantrasyonu ile de alakalı iken hemşirenin pratikliği ve eğitim düzeyi ile de bağlantılıdır. Bu komplikasyonlardan en sık görüleni flebittir (Uslusoy 2006, Denat ve Erdoğan 2016).
2.2. Venin İnflamasyonu (Flebit)
İnfüzyon flebiti İV sıvı tedavisinin önemli bir komplikasyonudur ve görülme oranı %27 ile %75 arasında değişmektedir. Bu durum hastanın yaşam kalitesini ve tedavi etkinliğini olumsuz etkilemektedir. Ayrıca hastanede yatış süresini uzatmakta, bu sebeple, hastane masraflarında artışa yol açarak sosyal bir sorun da oluşturmaktadır (Ersoy ve Utkan 1990).
İntravenöz sıvı tedavisinin önemli bir komplikasyonu olan infüzyon flebitinde PVK uygulanan vende ağrı, eritem, duyarlılık veya tromboz vardır (Society 2011, Tünger ve Tireli 2013) . Flebitin fizyopatalojisi şu şekildedir; Venin en iç tabakası olan tunika intima, yoğun bir şekilde endotel hücrelerden meydana gelmiştir. Bu tabakanın iritasyonu ya da yaralanması durumunda histamin, bradikinin ve seratonin açığa çıkmaktadır. Bu değişim, ağrılı cevabı başlatmakta ve venin dilate olması ile bölgeye giden kan akımını artırmaktadır. Kapiller permeabilitenin de artması ile intertisyel boşluğa sıvı ve protein sızması sonucunda, ödem ve hassasiyet gelişmektedir. Bu sırada tunika intimanın endotelindeki prokoagülant faktörler, pıhtılaşma için aktive olurlar ve sonrasında hipotalamusu uyaran projenlerin serbest kaldığı yara yerinde lökositler çoğalır, vücut ısısı yükselir. Dolaşan kan, endotelyum prokoagülantlarına karşılık veren
antikoagülan maddeler içermesine karşın, inflamasyon sürecine etki edemez, trombüs oluşumu ve ven duvarında sertleşme gerçekleşir. Sertleşen ven, şerit (cord) olarak adlandırılır (Macklin 2003).
2.3. Flebit Gelişimine Neden Olan Etmenler
Hastada flebit gelişme riskini artıran faktörler şunlardır;
Kateter kullanım süresi,
Kateterin yapıldığı madde,
Kateterin boyu ve çapı,
Girişim yapılan anatomik bölge ve sıklığı,
Kateter bölgesinin bakımı ve sabitlemede kullanılan malzemeler,
Verilen sıvı ve ilaç türleri,
Sıvının Osmalaritesi
El hijyeni ve aseptik teknik,
Bireye ait risk faktörleri ( cinsiyet, yaş vb.) (Paşalioğlu 2012, Li, Liu ve ark. 2016)
2.3.1. Periferik Venöz Kateterin Kullanım Süresi
Son araştırmalara uygun olarak, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezinin (Centers for Disease Control and Prevention) yayınlamış olduğu bildirilerde yetişkinler için PVK infeksiyon ve flebit açısından risk görülmediği sürece 72-96 saatten daha sık aralıklarla değiştirmesine gerek olmadığı, özellikle immünsüpresif ilaç alan, nötropenik ve beslenme yetersizliği olan hastalarda sık kateter değişiminden uzak durulması gerektiğini belirtmiştir.
2.3.2. Periferik Venöz Kateterin Yapıldığı Madde
Vialon gibi poliüretan yapıdaki yeni ince duvarlı kateterler damar yapısını daha az tahriş etmektedir, kullanımı kolaydır ve daha az oranda flebite neden olmaktadır.
Yumuşak poliüretan kateterler damar duvarına daha az sürtünme oluşturduğunu, teflon ile yapılan kateterlerin ise mikroorganizmalara karşı daha dirençli olduğu yapılan çalışmalarda kaydedilmiştir. Ancak poliüretan kateterler kullanılan hastalarda flebit
insidansının, teflon kateterler kullanılan hastaların yarısı olduğu ortaya konmuştur (Macklin 2003, O'Grady ve ark. 2011).
2.3.3. Periferik Venöz Kateterin Boyu ve Çapı
PVK seçerken, klinisyenler kateter damar duvar temas potansiyelini en aza indirmek ve öngörülen akış hızını elde etmek için gereken en küçük ölçü seçilmelidir çünkü flebit yönünden büyük kateterlerin, küçük kateterlere göre daha riskli olduğu belirtilmektedir. Daha büyük boydaki kateterler yerleştirirken, daha çok zorlanılır ve manuplasyon gerektirmesi nedeniyle lokal travmaya neden olur ve uzun kateter ven içinde bakteriyel kolonizasyon olasılığını arttırır. Büyük ölçülü kateterler (örneğin 18 veya 16-gauge olanlar) bazen yüksek akış oranı gerektiren cerrahi ya da travma hastaları için uygun olabilir; ancak mümkün olan en kısa sürede daha küçük ölçülü kateterler onların yerini almalıdır (Macklin 2003, Uslusoy 2006, Paşalıoğlu 2012 ).
2.3.4. Girişim Yapılan Anatomik Bölge ve Sıklığı
Kateter takmadan önce kateterin uç kısmının nerede olacağını belirlemek gerekmektedir. Kateterin ve uç kısmının kemik çıkıntıları, el bileği gibi eklem bölgelerine uzak olmasına özen gösterilmelidir. Daha önce kullanılmış ve ağrı, kızarıklık, sertlik gözlenen bölgelerden uzak durulmalıdır. Yetişkinlerde alt ekstremiteler emboli ve tromboflebit yönünden risk taşıdığından, üst ekstremitelerin kullanılması ve alt ektremitelere takılan kateterlerin en kısa sürede değiştirilmesi Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention) tarafından önerilmektedir. Bireye uzun dönemli IV tedavi uygulanacaksa, ilk uygulamalarda ekstremite boyunca uzanan venin mümkün olduğunca distalindeki bölge tercih edilmelidir (Macklin 2003, Paşalioğlu 2012, Denat ve Erdoğan 2016).
2.3.5. Periferik Venöz Kateter Bölgesinin Bakımı ve Sabitlemede Kullanılan Malzemeler
Kateter damara yerleştirildikten sonra üzerinin steril pansuman ile kapatılması gerekmekte ve bu pansuman malzemelerinin steril gazlı bez, transparan örtü veya yarı geçirgen transparan örtüler olduğu belirtilmektedir. Yapılan bir çalışmada steril gazlı bez ile IV 3000 transparan poliüretan örtü inflamasyon, maliyet, dayanıklılık, yapışıklık ve deri durumu yönünden karşılatırılmış ve IV 3000 transparan örtünün steril gazlı beze göre daha iyi olduğu belirtilmiştir (Madeo, Martin ve ark. 1997, Tünger ve Tireli 2013, Denat ve Erdoğan 2016). Transparan kateter örtünün bölgede 72 saat kalabileceği ancak
kateter bölgesine yerleştirilen malzemenin nemli, yerinden çıkmış yada kirli olması durumunda değiştirilmesi gerektiği önerilmektedir. Kateter giriş alanında antimikrobial direnç gelişmesine yada mantar enfeksiyonuna neden olabileceği için bölgeye topikal merhem yada krem sürülmemesi ve bölgenin kuru tutulması gerektiği belirtilmektedir (O'Grady ve ark. 2011).
2.3.6. Verilen Sıvı ve İlaç Türleri
Kanın Ph’ı 7,35-7,45 arasındadır, çok asidik (Ph: 7’nin altında, 4,1 gibi) ve bazik ilaçlar (Ph:7’nin üstünde, özellikle 9 gibi) tunika intimaya zarar vererek, bu tabakayı hassas hale getirmektedirler. Bu tür ilaçların santral venden verilmesi önerilmektedir (Denat ve Erdoğan 2016, Li, Liu ve ark. 2016). Bedük (1985) analjezik ve potasyum klorür alan hastalarda flebitin daha çok geliştiğini saptarken, bir başka çalışmada antibiyotik grubu ilaçların flebit gelişimini arttırdığı belirtilmiştir (Bedük 1985, Maki ve Ringer 1991). Amiodaron kullanan hastalarda yapılan bir çalışmada flebit gelişme oranı %50, flebitin tekrar gelişme oranı ise %40 olarak saptanmıştır (Norton ve ark. 2013).
2.3.7. Sıvının Osmalaritesi
Intravenöz solüsyonlar, hipotonik(250 mOsm/kg’ den az), izotonik(250-350 mOsm/kg arasında ) veya hipertonik(350 mOsm/kg’dan fazla) olabilirler. En düşük flebit riski olan sıvılar 450 mOsm / kg altında osmolalitesi olan sıvılardır. Osmalalitesi 450-600 mOsm / kg arası orta riskli ve 600 mOsm / kg üzerinde osmolalitesi olan sıvılar ise en yüksek flebit riski bulunan sıvılardır. Osmoloritesi çok yüksek olan %20-30 dekstroz, Fluorouracil , %8 hepatamine, %3 prokolamine ve total parenteral beslenme (TPN) sıvıları periferal yolla verildiği zaman, kimyasal flebit görülme oranı artmaktadır. Osmoloritesi 500 mOsm/kg’dan yüksek olan sıvıların İntravenöz Hemşireler Topluluğu (INS) santral yoldan verilmesini önermektedir (Macklin 2003, Uslusoy 2006).
2.3.8. El Hijyeni ve Aseptik Teknik
Bakteriyel flebitin önlenmesi infeksiyon etkenlerinin ven içine girmesinin önlenmesi ile mümkündür. Uygun el hijyeni, su ve sabunla el yıkayarak veya susuz el temizleyici ile temizlik iyi bir antiseptik tekniğin temel taşıdır (Macklin 2003 , Aygün 2008). Uygun aseptik teknikte her zaman steril eldiven gerekli değildir; PVK’ların
takılması için steril olmayan yeni bir çift eldiven giyilmesi ve kateter giriş bölgesi antiseptik solüsyonla temizlendikten sonra o bölgeye tekrar dokunulmaması (No touch technique) yeterlidir. Çalışmalar bölgenin %2’lik klorheksidin, %70’lik alkol ya da povidone-iodine ile temizlenmesini önermektedir. Girişime başlamadan önce antiseptik deriye tam temas edecek şekilde uygulanmalı ve en az iki dakika hava ile kuruması beklenmelidir (De Vries ve ark. 1997).
2.3.9. Bireye Ait Risk Faktörleri
IV kateterizasyon uygulaması yaşlı bireylerde genç bireylere oranla, en deneyimli hemşireler için bile zor olabilmektedir. Yapılan çalışmalarda 50 yaşın üstündeki bireylerde komplikasyonların daha sık geliştiğini göstermiştir (Maki ve Ringer 1991, Denat ve Eşer 2006).
Bireyin tıbbi tanısı, imünosupresif tedavi, cilt bütünlüğünün bozulması, diğer bölgelerde aktif infeksiyon varlığı, deri mikroflorasında değişiklik, altta yatan hastalığın ciddiyeti gibi faktörler kateterde enfeksiyon ve diğer komplikasyonların gelişmesi açısından risk faktörleridir (Macklin 2003, Aygün 2008, Tünger ve Tireli 2013).
2.4. Ven İçine Verilen Amiodaronun Flebit Gelişimine Etkisi
İntravenöz (IV) amiodaron tedavisi Class III antiaritmik ajan olup sıklıkla atrial fibrilasyon ve ventriküler taşikardisi olan acil durum hastalarında kullanılır (Kreiss ve ark. 1999, Boyce ve Yee 2012). Bununla birlikte etkin tedaviye rağmen kısa süreli amiodaron tedavisinin flebit/tromboflebit, bradikardi, Atriyo-Ventriküler (AV) blok, hipertansiyon, kalp yetersizliğini kötüleştirme, Torsa de Pointes ve ölüm gibi komplikasyonları rapor edilmiştir (Kreiss ve ark. 1999).İntravenöz amiodaron tedavisinin pek çok komplikasyonu olmasına rağmen, yapılan 18 randomize kontrollü çalışmada, en sık görülen komplikasyonun infüzyon flebiti olduğu ortaya konulmuştur (Hilleman ve Spinler 2002, Spiering 2014). Hastaların IV amiodaron tedavisinin uygulandığı kateter bölgesinde şişlik, kızarıklık, ağrı ve damarın kablo gibi ele gelmesi şeklinde semptomlar gözlenmiştir (Ersoy ve Utkan 1990, Spiering 2014). Her ne kadar bu inflamatuvar reaksiyon çoğunlukla infekte değilse de, bölgede tromboflebit gelişebilir ve ciddi sorunlara yol açabilir (Şelimen ve ark. 1995).
Amiodaron kaynaklı flebit, enjeksiyon sırasında partikül maddenin kimyasal ve mekanik etkilerinden kaynaklanır. Depolama sürecinde amiodaron, fiziksel olarak
bulunduğu ortamdan etkileniyor olması, kötü kalite kontrolü, ya da kötü birleştirme işlemleri nedeniyle parçacıklar halinde yıkılabilir. Eğer ilacın çözünürlüğü, ilacın seyreltilmesi ve uygulama sırasında sınırlı ise amiodaron kristalleşebilir ve bu durum flebit oluşumunu kolaylaştırabilir (Ward ve Yalkowsky 1993, Norton ve ark. 2013).
Ayrıca amiodaron polivinil klorür yapıdaki IV kanül içeriğindeki plastiği çözebilir ve damar duvarını doğrudan tahriş edebilir. Bu çözünme işlemi yüksek ilaç konsatrasyonu ve düşük hızla uygulanan amiodaron infüzyonlarında artar. Ward, Yalkowsky, Mowry, Hartman ve meslektaşları tarafından yapılan çalışmalar amiodaron uygulaması ve inflamasyonun klinik bulguları (kızarıklık, hassasiyet, ağrı, artan sıcaklık, ödem, şişme ve ven duvarında sertleşme ) arasındaki ilişkiyi açıkça ortaya koymaktadır (Ward ve Yalkowsky 1993, Yalkowsky ve ark. 1998, Mowry ve Hartman 2011) .
2.5. Flebitin Derecelendirilmesi
Hemşireler IV tedaviden kaynaklanan flebit ve diğer olası komplikasyonlar geliştiğinde yapılması gerekenlere ilişkin yeterli bilgi ve beceriye sahip olmalıdır.
Literatüre bakıldığında flebitin derecelendirilmesinde farklı skalalar olduğu görülmektedir. Yaygın olarak kullanılan ve geçerliliğini koruyan Intravenöz Hemşireler Topluluğu‟nun 2000 yılında yayınlamış olduğu flebit skalası ise aşağıdaki gibidir (Society 2006, Paşalıoğlu 2012 )
Derece 0: semptom yok
Derece 1:kateter giriş yerinde kızarıklık ve/veya ağrı
Derece 2: kateter giriş yerinde kızarıklık, ağrı ve/veya ödem
Derece 3: kateter giriş yerinde kızarıklık, ağrı ve/veya ödem, kırmızı çizgi, venin kablo şeklinde palpe edilmesi
Derece 4: kateter giriş yerinde kızarıklık, ağrı ve/veya ödem, kırmızı çizgi, venin kablo şeklinde palpe edilmesi ve 2.5 cm’den uzun olması, pürülan akıntı.
Yaygın olarak kullanılan, geçerliliğini koruyan Intravenöz Hemşireler Topluluğu’nun 2011 yılında yayınlamış olduğu ve bu çalışmada kullanılan flebit skalası Alyce Schultze ve Paulette Gallant tarafından geliştirilen Görsel Flebit Tanılama Skalası beş aşamadan oluşmaktadır. Görsel Flebit Tanılama Skalası, periferik venöz kateterden tedavi uygulanırken kateterin olası riskler yönünden gözlemlenmesi ve /veya flebit gelişme durumunda flebitin her aşamada görülen belirtileri, derecelendirme
basamakları ve her ölçek puanına uygun önerilen eylemleri içermektedir (Gallant ve Schultz 2006, Society 2011).(EK 5)
2.6. Flebitte Tedavi ve Hemşirelik Bakımı
İntravenöz uygulamaların önlenebilir bir komplikasyonu olan flebit, yapılan çalışmalar sonucu, belirli ilkelere uygun çalışıldığında gözle görünür oranda azalmaktadır. Kateterizasyon öncesinde ve kateterizasyon sırasında tıbbi ve cerrah asepsiye uyum, uygulanacak infüzyonun hazırlık ve uygulanması aşamasında aseptik tekniğe uyum, kateter ve kateter sabitleme materyalinin tipi, kateter kalış süresi, kateter bölgesinin bakımı, kateterizasyon bölgesi gibi faktörler flebit gelişimi oranını etkileyen faktörlerdir (Paşalıoğlu 2012 , Denat ve Erdoğan 2016, Sarı ve ark. 2016). Periferik intravenöz kataterlerde flebiti önlemek için;
Kateter materyali seçiminde flebit ve diğer komplikasyonları minimalize etmek için poliüretan yapıdaki kateterlere öncelik verilmeli,
Kullanım amacı ve girişim yapılması planlanan vene göre uygun büyüklükte kateter seçilmelidir, bu amaçla 20-22 numaralı kateterlerin kullanımına öncelik verilmeli,
Tahriş olmuş, kızarık, ağrılı bölgelerdeki venlere ve sertlik hissedilen venlere, iki kola ayrılan (dallanan) vene ait noktaya kateter uygulanmasından kaçınılmalı,
Flebit gelişim insidansını azaltmak amacıyla periferik intravenöz kateterler 72-96 saatte bir rutin olarak değiştirilmeli ayrıca fonksiyonel bir kateterin 72-96 saatten uzun sürelerde kullanımı sağlanmalı,
İrritan ilaçların infüzyonunda mümkün olan en küçük boyuttaki kateter ve en geniş ven tercih edilmeli, böylece kateterin küçük boyutta olması infüzyon hızının en düşük seviyelerde olmasını sağlayacak ve kateter ucu çevresindeki yüksek volümlü kan infüze edilen sıvının seyreltilmesine olanak tanıyarak ilacın irritan etkisi nispeten azaltılmalı,
İnfüzyon solüsyonları için infüzyonun süresi değerlendirilmeli, belirtilen oranlarda gönderilmeli, infüzyon zamanı geciktiğinde bolus/yüksek dozda gönderilmemeli,
Eş zamanlı kataterizasyonda farklı bir ekstremite kullanılmalı ve rotasyonlarda aynı eksremitenin kullanımından kaçınılmalı,
Venöz girişimden önce ve sonra eller hijyenik bir şekilde yıkanmalı, girişim öncesinde temiz eldiven giyilmeli, kateter takılmadan önce girişim yerinin %70’lik alkol, povidon iyod ya da klorheksidin ile deri antisepsisi sağlanmalı ve sonra bölgeye tekrar elle dokunulmamalıdır.
Ayrıca günde en az bir kez olmak üzere flebit gelişimi ya da diğer katetere bağlı komplikasyonlar açısından kateter alanı hassasiyet yönünden palpe edilmeli ve/veya gözlemlenmeli,
Flebit gelişen hastanın bakımında tutulan kayıtta flebitin derecesi, nedeni ve flebiti iyileştirmek için yapılan girişimler yer almalıdır (Macklin 2003, Society 2011, Di Nisio ve ark. 2015, Sarı ve ark. 2016).
Flebit geliştiği saptanırsa, periferik venöz kateterin çekilmesi, damar üzerine soğuk kompres uygulanması, o bölgedeki ekstremitenin elevasyona ve istirahate alınması, antienflamatuar ve antibiyotik tedavisine başlandıktan sonra önce soğuk sonra sıcak uygulama yapılması önerilmektedir.Flebit gelişen vene 48 saat intravenöz tedavi uygulanmamalı ve oluşan flebit için kateter alanındaki semptomları ve sıcak/soğuk uygulama gibi yapılan her türlü girişimi içeren düzenli kayıtlar tutulmalı ve bölge sürekli gözlem altında tutulmalıdır. Eğer tedaviye devam edilecekse diğer ekstremiteye yeni bir periferik intravenöz kateter uygulanarak infüzyon yeniden başlatılmalıdır, bu mümkün değil ise santral venöz kateter uygulanmalıdır (Ulusoy 2006, Paşalıoğlu 2012 , Sarı ve ark. 2016).
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Araştırmanın Amacı ve Tipi
Prospektif olarak planlanan bu çalışmanın amacı, periferal intravenöz amiodaron tedavisinde infüzyon yeri değişiminin 12 saatte bir yapılmasının infüzyon flebitinin oluşumuna etkisini belirlemektir. Elde edilen veriler literatür bulguları dikkate alınarak yorumlanmıştır.
Intravenöz amiodarone tedavisi alan bireyler ile yapılan çalışmada yanıtları aranan sorular şunlardır:
1. Periferik venöz kateter uygulanan bireylerin demografik, kateter ve antibiyotik/antikoagülan tedavi özellikleri nelerdir?
2. İnfüzyon yerinin 12 saatte bir değiştirilmesi ile flebit görülme sıklığı arasında ilişki var mıdır?
3. Periferik venöz kateter uygulanan bireylerde flebit hangi sürede gelişir?
4. Bireyin demografik özellikleri, kateterlerin kalış süresi, kateter ve tedavi özellikleri ile flebit gelişme durumu arasında ilişki var mıdır?
3.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri
Bu araştırma İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Koroner Yoğum Bakım Ünitesinde yapılmıştır. Koroner Yoğum Bakım Servisinde 10 yatak bulunmakta olup, klinikte 12 hemşire çalışmaktadır. Çalışma saatleri 08-16 ve 16-08 şeklinde olup, gündüz bir sorumlu hemşire (08-16) ile birlikte üç hemşire, gece iki hemşire çalışmaktadır. İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Koroner Yoğum Bakım Ünitesinde teflon (PTFE: Polytetrafluoroethylene) cinsi PVK kullanılmaktadır. Damar yolu açma sırasında bölgenin temizliği %70’lik alkol ile yapılmakta, kateterin üzeri beyaz hipofix flaster ile tespit edilmektedir. Amiodaron tedavisi alan tüm hastalarda, 12 saatte bir infüzyon yeri değiştirilmekte, kateter bölgesinde, ağrı, hassasiyet gibi flebit semptomları bulunması halinde ise hemen değerlendirilmekte, yeni damar yolu açılmakta ve infüzyon süresi 12 saati doldurmadan infüzyon yeri değiştirilmektedir.
3.3. Araştırmanın Örneklemi
Araştırmanın örneklemini, İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Koroner Yoğum Bakım Ünitesinde Kasım 2015- Ekim 2016 tarihleri arasında, araştırmaya dahil edilme kriterlerine uyan 30 hasta oluşturdu.
Araştırmaya dahil edilme kriterleri;
Koroner yoğun bakım ünitesinde yatıyor olmak,
Amiodaron tedavi protokolü (150 cc %5 Dextroz içinde 300 mg amiodarone 10 dakikada + 500 cc %5 Dextroz içinde 900 mg amiodarone ilk 6 saat 33 ml/saat ve sonraki 18 saatte 17 ml/saat) uygulanıyor olması,
Intravenöz amiodaron tedavisinin periferik venöz kateter ile uygulanıyor olması,
18 yaşından büyük olmak
Amiodarone giden koldan kan basıcı takibi yapılmıyor olması (işlem anındaki basınç flebit için risk faktörü).
Hariç tutma kriterleri ise;
Kemoterapi gören hastalar,
İmmünsüpresif tedavi alan hastalar,
Amiodaron tedavi protokolü ( 150 cc %5 Dextroz içinde 300 mg amiodarone 10 dakikada + 500 cc %5 Dextroz içinde 900 mg amiodarone ilk 6 saat 33 ml/saat ve sonraki 18 saatte 17 ml/saat) dışında amiodaron tedavi prokolü alan hastalar,
Intravenöz amiodaron tedavisinin santral venöz kateter ile uygulanıyor olması,
Çalışmaya istekli olmayan hastalar,
Daha önce kullanılmış ve flebit/tromboflebit gelişmiş vene takılmış olan periferik kateterlerdir.
3.4. Araştırmanın Sınırlılıkları
Çalışma örnekleminin büyük çoğunluğunu atriyal fibrilasyonlu antikoagülan tedavi alan hastalar oluşturduğundan antikoagülanın
tromboflefit oluşumunu önleyici etkisi olsa da bu hasta grubu ekarte edilememiştir.
Çalışmanın örneklemini tek bir klinikte takılan periferik venöz kateterler oluşturmuştur. Bu nedenle elde edilen sonuçlar genellenemez.
3.5. Araştırmanın Bağımlı ve Bağımsız Değişkenleri
Araştırmanın bağımlı değişkeni; amiodaron tedavisi alan hastaların PVK bölgesinde flebit gelişme durumudur. Araştırmanın ana bağımsız değişkeni, amiodaron infüzyon yeri değiştirilme süresidir. Diğer bağımsız değişkenler ise, bireyin yaşı, cinsiyeti, kullanılan PVK büyüklüğü, kullanılan vücut bölümü, takıldığı anatomik bölge, kullanılan bölgede girişim sıklığı, PVK’nın vende kalış süresi ve takıldığı yerdir.
3.6. Verilerin Toplanması ve Veri Toplama Araçları
Olgu seçim kriterlerine uyan ve İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Koroner Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatan hastalara, araştırmacı tarafından yüz yüze görüşme yöntemi ile form uygulandı. Hastalardan kişisel özellikler ve hastalık ile ilgili bilgileri toplamak için Hasta Bilgi Formu kullanıldı. Periferik intravenöz amiodaron tedavisi aldığı süreç içerisinde hastanın tedavi aldığı PVK’lar flebit riski yönünden gözlemlendi. Bu amaçla Periferik Venöz Kateter Değerlendirme Formu kullanılarak, PVK özellikleri ve flebit/tromboflebit oluşumu kaydedildi. Gelişen flebit/
tromboflebitin derecesi Görsel İnfüzyon Flebit Tanılama Skalası kullanılarak belirlendi.
Hastaya bu araştırma kapsamında herhangi bir tanı veya tedavi girişimi uygulanmadı.
Veriler, Hasta Bilgi Formu, Periferik Venöz Kateter Değerlendirme Formu ve Görsel İnfüzyon Flebit Tanılama Skalası ile toplandı.
3.6.1. Hasta Bilgi Formu
Araştırmacı tarafından hazırlanan Hasta Bilgi Formu; periferal amiodaron tedavisine bağlı gelişen ınfüzyon flebitinin gelişme riskini arttıran risk faktörleri temel alınarak kişisel ve hastalık sürecine ilişkin özellikler, tedaviye yönelik özellikler ve cilt yapısına ilişkin özellikler olmak üzere üç bölümden oluşmaktadır. Kişisel özellikler bölümünde hastanın cinsiyetini, yaşını, eğitim durumunu, mesleğini, medeni durumunu, çalışma durumunu, sağlık güvencesini sorgulayan sorular yer almaktadır. Hastalık sürecine ilişkin özellikler bölümünde tıbbi tanısı, varsa kronik hastalıkları sorgulayan sorular yer almaktadır.Tedaviye yönelik özellikler bölümünde eş zamanlı uygulanan
tedavi, antibiyotik ve antikoagülan kullanımını sorgulayan sorular yer almaktadır. Cilt yapısına ilişkin özellikler bölümünde hastanın geçmiş duyarlılığı sorgulanmaktadır.
(EK 3)
3.6.2. Periferik Venöz Kateter Değerlendirme Formu
Araştırmacı tarafından hazırlanan Periferik Venöz Kateter Değerlendirme Formu kateter numarası, kullanılan vücut bölümü, takıldığı anatomik bölge, kullanılan bölgede girişim sıklığı, katererin vende kalış süresi, kateterin takıldığı yer, flebit gelişme durumu, amiodaron tedavisinin kaçıncı saatinde flebit geliştiği, flebit düzeyi (Görsel İnfüzyon Flebit Tanılama Skalasına göre belirlendi ) gibi sorular yer almaktadır.
Periferik intravenöz amiodaron tedavisi aldığı süre içerisinde hastanın tedavi aldığı kateterler flebit gelişimi yönünden gözlemlendi. ( EK 4)
3.6.3. Görsel infüzyon Flebit Tanılama Skalası
Yaygın olarak kullanılan ve geçerliliğini koruyan Intravenöz Hemşireler Topluluğu‟nun yayınlamış olduğu, Alyce Schultze ve Paulette Gallant tarafından geliştirilen Görsel Flebit Tanılama Skalası beş aşamadan oluşmaktadır. Görsel Flebit Tanılama Skalası, periferik venöz kateterden tedavi uygulanırken kateterin olası riskler yönünden gözlemlenmesi ve /veya flebit gelişme durumunda flebitin her aşamada görülen belirtileri ile derecelendirme basamaklarını içermektedir (Gallant ve Schultz 2006). (EK 5)
Göresel Flebit Tanılama Skalası flebiti 5 aşamada derecelendirmiştir;
1. düzey, flebit belirtileri olan ağrı, kızarıklık ödem gibi bulguların olmadığı, uygulama olarak, sadece kateteri gözlemlemek önerilir.
2. düzey, flebitin erken belirtilerinin görüldüğü aşamadır. Bu düzeyde kateter çevresinde 2,5 cm den küçük kızarıklık, palpasyonla beliren ağrı vardır. Araştırmacı tarafından, kateteri çıkarmak ve yeni kateter takmak önerilir.
3. düzey flebit, flebitin orta aşamasıdır. Bu düzeyde IV bölgenin etrafında 2,5 cm ve 2,5 cm‟den büyük, 5 cm‟den küçük kızarıklık, IV bölgede veya etrafında palpasyonla beliren ağrı ve etrafında sertlik bulguları vardır. Araştırmacı tarafından kateteri çıkarmak, yeni kateter takmak, hekime bildirmek ve tedavisini dikkate almak önerilir.
4. düzey flebit, ileri flebit ve ya tromboflebit başlangıç aşamasıdır. Bu düzeyde IV bölgede 5 cm ve üzeri kızarıklık, IV bölge veya etrafında palpasyonla beliren ağrı ve sertlik vardır. Araştırmacı tarafından kateteri çıkarmak, yeni kateter takmak, hekime bildirmek ve tedavisini dikkate almak önerilir.
5. düzey flebit, tromboflebitin ileri aşamasıdır. Bu düzeyde 4. düzey flebit bulguları ve pürülan drenaj bulguları vardır. Araştırmacı tarafından kateteri çıkarmak, yeni kateter takmak, hekime bildirmek ve tedavisini dikkate almak önerilir.
3.7. Araştırmanın Etik Yönleri
Çalışmanın etik açıdan onayı için İstanbul Kardiyoloji Enstitüsü Etik Kurulu'ndan onay alındı.(EK 9)
Çalışmanın yapılacağı İstanbul Kardiyoloji Enstitüsü Kardiyoloji Anabilim Dalı Başkanlığı'ndan kurum izni alındı.(EK 8)
Görsel İnfüzyon Flebit Tanılama Skalası’nın çalışmada kullanılabilmesi için skalayı geliştiren Paulette Gallant’tan yazılı izin alındı.(EK 6)
Görsel İnfüzyon Flebit Tanılama Skalası'nı türkçeye çevirip, çeviri geçerlilik, güvenilirliğini yapan Kadriye Burcu Paşalıoğlu'ndan yazılı izin alındı. (EK 7)
Araştırmaya dahil edilecek bireyler veya yakınları bilgilendirilip sözlü ve yazılı onamları alındı.
3.8. Verilerin Değerlendirilmesi
İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 (Kaysville, Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, oran, minimum, maksimum) yanı sıra nicel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım göstermeyen değişkenlerin iki grup karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Nitel verilerin karşılaştırılmasında Fisher’s exact test kullanıldı. Anlamlılık p<0,05 düzeylerinde değerlendirildi.
4. BULGULAR Bu araştırmada elde edilen bulgular;
1- Periferik venöz kateter uygulanan bireylerin demografik özelliklerine ilişkin bulgular,
2- Periferik venöz kateter uygulanan bireylerin tanı, kronik hastalık, antibiyotik, antikoagülan kullanımı ve geçmiş cilt duyarlılığına ilişkin bulgular,
3- Bireye takılan periferik venöz kateter özellikleri ile flebit gelişme durumuna ilişkin bulgular,
4- Bireyin demografik özellikleri, kronik hastalıkları, antibiyotik/antikoagülan ilaç kullanımı, periferik venöz kateter özellikleri ile flebit gelişme durumunun karşılaştırılmasına ilişkin bulgular olmak üzere dört başlık altında incelendi.
4.1. Periferik Venöz Kateter Uygulanan Bireylerin Demografik Özelliklerine İlişkin Bulgular
Çalışma Kasım 2015- Ekim2016 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Koroner Yoğum Bakım Ünitesinde %26,7’si (n=8) kadın,
%73,3’ü (n=22) erkek toplam 30 olgu ile yapıldı. Çalışmaya katılan olguların yaşları 30 ile 88 yıl arasında değişmekte olup, ortalama 64,73±14,60 yıl olarak saptandı.
Tablo 4-1:Demografik Özelliklerin Dağılımı
Min – Maks Ort±Ss
Yaş 30 – 88 64,73±14,60
n %
Cinsiyet
Kadın 8 26,7
Erkek 22 73,3
Eğitim Durumu
Okuryazar Değil 4 13,3
Okuryazar 4 13,3
İlkokul 15 50,0
Ortaokul 2 6,7
Lise 3 10,0
Üniversite 2 6,7
Medeni Durum
Evli 20 66,7
Bekar 2 6,7
Dul/Boşanmış 8 26,7
Çalışma Durumu
Çalışıyor 7 23,3
Ev Hanımı 8 26,7
Öğrenci 1 3,3
Emekli 13 43,3
İşsiz 1 3,3
Sağlık Güvencesi 30 100,0
Olguların %13,3’ünün (n=4) eğitim durumu okuryazar değil olarak gözlenirken,
%13,3’ünün (n=4) okuryazar, %50’sinin (n=15) ilkokul mezunu, %6,7’sinin (n=2) ortaokul, %10’unun (n=3) lise ve %6,7’sinin (n=2) üniversite mezunu olduğu gözlendi.
Olguların %66,7’sinin (n=20) medeni durumu evli, %6,7’sinin (n=2) bekar ve %26,7’sinin (n=8) dul/boşanmış olduğu saptandı.
Olguların %23,3’ünün (n=7) bir işte çalıştığı, %26,7’sinin (n=8) ev hanımı,
%3,3’ünün (n=1) öğrenci, %43,3’ünün (n=13) emekli ve %3,3’ünün (n=1) işsiz olduğu gözlendi. Olguların %100’ünün (n=30) sosyal güvencesi olduğu saptandı.
4.2. Periferik Venöz Kateter Uygulanan Bireylerin Tanı, Kronik Hastalık, Antibiyotik, Antikoagülan Kullanımı Ve Geçmiş Cilt Duyarlılığına Ilişkin Bulgular
Tablo 4-2: Tanı, Kronik Hastalık, Antibiyotik, Antikoagülan Kullanımı ve Geçmiş Cilt Duyarlılığına İlişkin Dağılımlar
n %
Tıbbi Tanı
Atrialfibrilasyon 9 30,0
Ventriküler Taşikardi 19 63,3
SVT 2 6,7
Kronik Hastalık 28 93,3
Diyabet 9 30,0
Hipertansiyon 14 46,7
KOAH Astım 4 13,3
Kalp Yetersizliği 8 26,7
Diğer 14 46,7
Antibiyotik Kullanımı 7 23,3
Antikoagülan Kullanımı 14 46,7
Geçmiş Cilt Duyarlılığı 2 6,7
Olguların %30’unun (n=9) tıbbi tanısı atrialfibrilasyon, %63,3’ünün (n=19) ventriküler taşikardi ve %6,7’sinin (n=2) supraventriküler taşikardi (SVT) olarak saptandı.
Olguların %93,3’ünde (n=28) kronik hastalık gözlendi. Olguların %30’unda (n=9) diyabet, %46,7’sinde (n=14) hipertansiyon, %13,3’ünde (n=4) kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), astım, %26,7’sinde (n=8) kalp yetersizliği ve %46,7’sinde (n=14) diğer kronik hastalıklar gözlendi. Olguların %23,3’ünde (n=7) antibiyotik,
%46,7’sinde (n=14) antikoagülan kullanımı saptandı. Olguların %6,7’sinde (n=2) geçmiş cilt duyarlılığı gözlendi.
4.3. Bireye Takılan Periferik Venöz Kateter Özellikleri Ile Flebit Gelişme Durumuna Ilişkin Bulgular
Tablo 4-3: Periferik Venöz Kateter Değerlendirme Formuna Verilen Cevapların Dağılımı
1. Katater 2. Katater
Karter Boyutu; n (%)
20g 21 (70,0) 18 (60,0)
22g 9 (30,0) 12 (40,0)
Vücut Bölümü Sağ 11 (36,7) 16 (53,3)
Sol 19 (63,3) 14 (46,7)
Anatomik Bölge
El Üstü 12 (40,0) 9 (30,0)
Ön Kol 9 (30,0) 11 (36,7)
Dirsek İçi 7 (23,3) 6 (20,0)
Üst Kol 2 (6,7) 2 (6,7)
Ayak Üstü 0 (0,0) 0 (0,0)
Diğer 0 (0,0) 2 (6,7)
Kullanılan Bölgede Girişim Sıklığı
İlk Kez Kullanılıyor 27 (90,0) 23 (73,7) Tekrarlı Kullanılıyor 3 (10,0) 7 (23,3)
Kateterin Vende Kalış Süresi
0 – 24 Saat 27 (90,0) 24 (80,0)
24 – 48 Saat 3 (10,0) 5 (16,7)
48 – 72 Saat 0 (0,0) 1 (3,3)
Kataterin Takıldığı Yer
Acil Servis 2 (6,7) 1 (3,3)
Kardiyoloji Servisi 3 (10,0) 3 (10,0)
Koroner Yoğun Bakım 25 (83,3) 26 (86,7) Amiodarone İnfüzyonu
Süresi (saat)
Min-Maks 2 – 12 4 – 12
Ort±Ss 11,00±2,45 11,70±1,47
Flebit Gelişme Durumu Evet 6 (20) 4 (13,3)
Flebit Düzeyi
1. Derece 24 (80,0) 25 (83,3)
2. Derece 5 (16,7) 4 (13,3)
3. Derece 1 (3,3) 1 (3,3)
Flebit Gelişme Saati Min-Maks 2 – 12 4 – 12
Ort±Ss 7,00±3,29 9,75±3,86
Birinci PVK takıldığındaki değerlendirme formu sonuçları incelendiğinde;
Olguların %70’inin (n=21) katater boyutu 20 g, %30’unun (n=9) 22 g olduğu gözlendi.
Olguların %36,7’sinin (n=11) katater vücudunun sağ tarafına, %63,3’ünün (n=19) sol tarafına takılmıştır.
Olguların %40’ında (n=12) kataterin takıldığı anatomik bölge el üstü olarak gözlenirken, %30’unda (n=9) ön kol, %23,3’ünde (n=7) dirsek içi, %6,7’sinde (n=2) üst kol olarak saptandı.
Olguların %90’ında (n=27) katater kullanılan bölgedeki girişim sıklığı ilk kez olarak gözlenirken, %10’unda (n=3) tekrarlı kullanılıyor olarak saptandı.
Olguların %90’unda (n=27) vende kalış süresi 0-24 saat arasında olduğu gözlenirken, %10’unda (n=3) 24-48 saat arasında olduğu bulundu.
Olguların %6,7’sine (n=2) katater acil serviste, %10’una (n=3) kardiyoloji servisinde ve %83,3’üne (n=25) koroner yoğun bakım ünitesinde takıldığı gözlendi.
Olguların amiodarone infüzyonu gidiş saati 2 ile 12 saat arasında değişmekte olup, ortalama 11,00±2,45 saat olarak saptandı.
Olguların %20’sinde flebit oluşumu vardır. Flebit düzeyi 1. derece olan %80 (n=24) olgu; 2. derece olan %16,7 (n=5) olgu ve 3. derece olduğu gözlenen %3,3 (n=1) olgu bulunmaktadır. Olguların flebit gelişme saatleri 2 ile 12. saat arasında değişmekte olup, ortalama 7,00±3,29 saat olarak saptandı.
İkinci PVK takıldığındaki değerlendirme formu sonuçları incelendiğinde;
Olguların %60’ının (n=16) katater boyutu 20 g, %40’ının (n=14) 22 g olduğu gözlendi.
Olguların %53,3’ünün (n=16) katater vücudunun sağ tarafına, %46,7’sinin (n=14) sol tarafına takıldı.
Olguların %30’unda (n=9) kataterin takıldığı anatomik bölge el üstü olarak gözlenirken, %36,7’sinde (n=11) ön kol, %20’sinde (n=6) dirsek içi, %6,7’sinde (n=2) üst kol ve %6,7’sinde (n=2) diğer bölgeler olarak saptandı.
Olguların %76,7’sinde (n=23) katater kullanılan bölgedeki girişim sıklığı ilk kez olarak gözlenirken, %23,3’ünde (n=7) tekrarlı kullanılıyor olarak saptandı.
Olguların %80’inde (n=24) vende kalış süresi 0-24 saat arasında olduğu gözlenirken, %16,7’sinde (n=5) 24-48 saat arasında ve %3,3’ünde (n=1) 48-72 saat arasında olduğu bulundu.
Olguların %3,3’üne (n=1) katater acil serviste, %10’una (n=3) kardiyoloji servisinde ve %86,7’sine (n=26) koroner yoğun bakım ünitesinde takıldığı gözlendi.
Olguların amiodarone infüzyonu gidiş saati 4 ile 12 saat arasında değişmekte olup, ortalama 11,70±1,47 saat olarak saptandı.
Olguların %13,3’ünde flebit oluşumu vardır. Flebit düzeyi 1. derece olan %83,3 (n=25) olgu, 2. derece olan %13,3 (n=4) olgu ve 3. derece olduğu gözlenen %3,3’ünün (n=1) olgu vardır. Olguların flebit gelişme saatleri 4 ile 12. saat arasında değişmekte olup, ortalama 9,75±3,86 saat olarak saptandı.
4.4. Bireyin Demografik Özellikleri, Periferik Venöz Kateter Özellikleri, Kronik Hastalıkları, Antibiyotik/Antikoagülan İlaç kullanımı İle Flebit Gelişme Durumunun Karşılaştırılmasına İlişkin Bulgular
Tablo 4-4: Flebit Oluşumuna Göre Demografik Özelliklerin Değerlendirilmesi
Flebit Oluşumu Test
Değeri p Var (n=9) Yok (n=21)
Yaş
Ort±Ss 65,44±11,57 64,43±15,97
Z=-0,068 a0,946 Min-Maks
(Medyan) 50-82 (69) 30-88 (69)
n (%) n (%)
Cinsiyet
Kadın 3 (37,5) 5 (62,5)
χ2=0,292 b0,666
Erkek 6 (27,3) 16 (72,7)
aMann Whitney U Test bFisher’s Exact Test
Flebit gelişme durumuna göre olguların yaş dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05).
Cinsiyetlere göre olgularda flebit gelişme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05).
Tablo 4-5:Birinci PVK İçin Periferik Venöz Kateter Değerlendirme Formuna Verilen Cevaplar ile Flebit Gelişme Durumunun Karşılaştırılması
Flebit Gelişimi 1
Test
Değeri p Evet (n=6) Hayır (n=24)
n (%) n (%)
Vücut Bölümü Sağ 3 (50,0) 8 (33,3) χ2=0,574 b0,641
Sol 3 (50,0) 16 (66,7)
Anatomik Bölge
El Üstü 1 (16,7) 11 (45,8) χ2=3,834 c0,303 Ön Kol 2 (33,3) 7 (29,2)
Dirsek İçi 3 (50,0) 4 (16,7)
Üst Kol 0 (0) 2 (8,3)
Kullanılan Bölgede Girişim Sıklığı
İlk Kez Kullanılıyor 6 (100) 21 (87,5) χ2=0,833 b1,000 Tekrarlı
Kullanılıyor 0 (0) 3 (12,5) Kateterin
Vende Kalış Süresi
0 – 24 Saat 6 (100) 21 (87,5) χ2=0,833 b1,000 24 – 48 Saat 0 (0) 3 (12,5)
Kataterin Takıldığı Yer
Acil Servis 0 (0) 2 (8,3) χ2=1500 c1,000 Kardiyoloji Servisi 0 (0) 3 (12,5)
Koroner Yoğun
Bakım 6 (100) 19 (79,2)
bFisher’s Exact Test cFisher-Freeman-Halton Test
Birinci kateter uygulamasından kaynaklanan flebit gelişimine göre olgularda vücut bölümü, anatomik bölge, kullanılan bölgede girişim sıklığı, kateterin vende kalış süresi ve kataterin takıldığı yerin oranları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05).
Tablo 4-6: İkinci PVK İçin Periferik Venöz Kateter Değerlendirme Formuna Verilen Cevaplar ile Flebit Gelişme Durumunun Karşılaştırılması
Flebit Gelişimi 2
Test
Değeri p Evet (n=4) Hayır (n=26)
n (%) n (%)
Vücut Bölümü Sağ 2 (5,0) 14 (53,8) χ2=0,021 b1,000
Sol 2 (50,0) 12 (46,2)
Anatomik Bölge
El Üstü 2 (75,0) 6 (23,1) χ2=3,688 c0,427 Ön Kol 1 (25,0) 10 (38,5)
Dirsek İçi 0 (0) 6 (23,1)
Üst Kol 0 (0) 2 (7,7)
Diğer 0 (0) 2 (7,7)
Kullanılan Bölgede Girişim Sıklığı
İlk Kez Kullanılıyor 4 (100) 19 (73,1) χ2=1,405 b0,548 Tekrarlı
Kullanılıyor 0 (0) 7 (26,9) Kateterin
Vende Kalış Süresi
0 – 24 Saat 3 (75,0) 21 (80,8) χ2=1,246 c0,611 24 – 48 Saat 1 (25,0) 4 (15,4)
48 – 72 saat 0 (0) 1 (3,8)
Kataterin Takıldığı Yer
Acil Servis 0 (0) 1 (3,8) χ2=0,897 c1,000 Kardiyoloji Servisi 0 (0) 3 (11,5)
Koroner Yoğun
Bakım 4 (100) 22 (84,6)
bFisher’s Exact Test cFisher-Freeman-Halton Test
İkinci kateter uygulamasından kaynaklanan flebit gelişimine göre olgularda vücut bölümü, anatomik bölge, kullanılan bölgede girişim sıklığı, kateterin vende kalış süresi ve kataterin takıldığı yerin oranları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). İlk kateterde ve ikinci kateterde flebit oluşan olguları alarak, kişide flebit gelişimini var ve yok şeklinde sınıfladığımızda, sadece 1 olguda hem ilk hem de ikinci kateterde flebit oluşumu görülmektedir, buna göre olguların % 30’unde (n=9) flebit gelişmiştir. (Şekil 4-1)
Şekil 4-1:İşlemlerde Flebit oluşma oranları
Tablo 4-7:Periferik Venöz Katater Boyutu İle Flebit Oluşumu Arasındaki İlişkiler Flebit Oluşumu
Test Değeri p Var; n (%) Yok; n (%)
Kateter Boyutu 1
20g 1 (4,8) 20 (95,2)
χ2=10,159 b0,005**
22g 5 (55,6) 4 (44,4)
Kateter Boyutu 2
20g 1 (5,6) 17 (94,4)
χ2=2,356 b0,274
22g 3 (25,0) 9 (75,0)
bFisher’s Exact Test **p<0,01
Şekil 4-2: Katater Boyutlarına Göre Flebit Oluşumu Oranları
Kullanılan kateter boyutları ile flebit oluşumları arasındaki ilişkiler incelendiğinde;
Birinci işlemde kullanılan kateter boyutu 22 olan olgularda felebit oluşumu saptanma oranı 20 kullanılanlara göre anlamlı düzeyde yüksek olarak saptandı (p<0,01).
İkinci işlemde kullanılan kateter boyutu ile flebit oluşma arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05).
