Manisa’da 22 Yıl Sonra Moleküler Olarak
Kanıtlanmış Yerli Plasmodium falciparum ve
Plasmodium vivax Karma Enfeksiyonu
A Native Mixed Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax
Malaria Case Molecularly Proven After 22 Years in
Manisa, Turkey
Ülgen Zeki OK1, İbrahim ÇAVUŞ1, Uğur SIDAL2, Emin LİMONCU3, Ahmet ÖZBİLGİN1 1 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Parazitoloji Anabilim Dalı, Manisa.
1 Celal Bayar University Faculty of Medicine, Department of Medical Parasitology, Manisa, Turkey. 2 Celal Bayar Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi, Biyoloji Bölümü, Manisa.
2 Celal Bayar University Faculty of Science and Arts, Department of Biology, Manisa, Turkey. 3 Celal Bayar Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, Manisa.
3 Celal Bayar University School of Health Services, Manisa, Turkey.
ÖZ
Dünyada çoğu çocuk, yılda yaklaşık 450.000 kişinin ölümüne yol açan Plasmodium falciparum sıtması, Türkiye’de yurt dışından gelen kişilerde gözlenmekte ve ölümlere yol açabilmektedir. Sıtma enfeksiyonunun epidemik olduğu 1900’lü yılların ortalarında Türkiye’de çok sayıda yerli P.falciparum sıtması olgusu ve bu enfeksiyona bağlı ölümler gözlenmekteydi. Ancak son 50 yıl içinde, her ikisi de Manisa’dan olmak üzere yalnız iki yerli P.falciparum sıtma olgusu bildirilmiştir. Bu olgulardan ilki 1995 yılında ailesi ile birlikte Urfa’dan Manisa’ya gelmiş ve Türkiye dışına hiç çıkmamış bir yaşında bir bebekti. Bebeğe Plasmodium vivax sıtması tanısı konmuş, klorokin ve primakin tedavisi uygulanmıştı. Olguya ait önceden alınmış bir ince yayma preparatının incelenmesi ile eritrositlerin içinde tipik P.falciparum trofozoitleri de gözlenmiş, olgu fotoğraflar eşliğinde olası P.falciparum ve P.vivax karma enfeksiyonu olarak yayınlanmıştı. Bu olgunun ardından, Manisa Sıtma Savaş Birimi çalışanlarına ince yayma preparatlarda tür ayrımı konusunda bilgi verilmişti. Kısa süre sonra yine Manisa’da yurt dışına hiç çıkmamış bir başka olguda daha P.falciparum ve P.vivax karma sıtmasına rastlanmış ve bu olgu da ince yayma kan preparatlarından elde edilen fotoğraflar eşliğinde yayımlanmıştı. Moleküler tanı yöntemleri o yıllarda yeterince gelişip, yaygınlaşmamış olduğundan, her iki olguda da uygulanamamıştı. Yirmi iki yıl sonra bebek olguya ait Giemsa boyalı ince yayma preparatının tesadüfen ortaya çıkmasının ardından, moleküler tanı amacıyla, lamın üzerindeki kan örneği, öncelikle DNA izolasyon işleminden geçirilmiş, daha sonra “FTD Malaria Differentiation (Fast Track Diagnostics, Luxembourg)” multipleks kiti kullanılarak, gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu ile analiz edilmiştir. P.falciparum ve P.vivax türlerine ait DNA’lar pozitif bulunmuş, olgunun P.falciparum ve P.vivax karma enfeksiyonu olduğu moleküler olarak kanıtlanmıştır. Olgu, Türkiye’nin iklim ve vektör açısından P.falciparum sıtmasının yayılmasına uygun olduğunu göstermiş; küresel ısınmanın, savaşların ve göçlerin de etkisiyle bu potansiyel
İletişim (Correspondence): Prof. Dr. Ülgen Zeki Ok, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Parazitoloji Anabilim Dalı, Makale Atıfı: Ok ÜZ, Çavuş İ, Sıdal U, Limoncu E, Özbilgin A. Manisa’da 22 yıl sonra moleküler olarak kanıtlanmış yerli
tehlikenin artabileceğini ve Türkiye üzerinden Avrupa’ya sıçrayabileceğini düşündürmüştür. Türkiye’de yakın geçmişte yerli P.falciparum sıtması görüldüğünü moleküler olarak kanıtlayan olgu, bu enfeksiyonun Türkiye ve Avrupa için taşıdığı tehlikeye dikkat çekmek amacıyla sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: Sıtma; Türkiye; Plasmodium falciparum; Plasmodium vivax; karma enfeksiyon.
ABSTRACT
Plasmodium falciparum malaria causes about 450.000 deaths every year, mostly in children around the world. The infection is seen in cases coming from abroad and may lead to deaths in Turkey. Many native P.falciparum malaria cases and deaths due to this infection were observed in Turkey during mid 1900’s when malaria was epidemic. But only two native cases were reported in the last 50 years, both from Manisa. First case was a one-year old baby who has come to Manisa from Urfa with his family and has never been abroad. He has diagnosed with Plasmodium vivax malaria and treated with chloroquine and primaquine. A previously obtained thin blood film was examined and characteristic P.falciparum rings in red blood cells were observed and the case was published together with photographs as probable P.falciparum and P.vivax mixed infection. After this case, microscopists working in Malaria Control Unit of Manisa were informed about the differentiation of malaria species in thin blood samples. Soon afterward, another case who have never been abroad before were also diagnosed with P.falciparum and P.vivax mixed infection and this case was also published with photographs taken from thin blood samples. As molecular diagnostic methods were not improved and widespread in those years, it could not be applied in both cases. A Giemsa stained thin blood sample of the baby case was incidentally found 22 years afterwards and with the aim of molecular diagnosis, the blood sample on the slide previously processed for DNA isolation, then analysed with “FTD Malaria Differentiation (Fast Track Diagnostics, Luxembourg)” multiplex kit with real-time polymerase chain reaction by using probes special for P.falciparum, P.ovale, P.malariae, P.vivax species. DNA’s belonging to P.falciparum and P.vivax were found to be positive, the case is molecularly proved to have P.falciparum and P.vivax mixed infection. This case indicated that Turkey is convenient for the expansion of P.falciparum malaria in terms of the climate and vectors and suggested that the potential danger may increase with the effects of global warming, wars and migrations and may jump to Europe over Turkey. The case which molecularly proved the existence of native P.falciparum malaria in the near future in Turkey, was presented to draw attention to the danger of this infection for Turkey and Europe.
Keywords: Malaria, Turkey; Plasmodium falciparum; Plasmodium vivax; mixed infection.
GİRİŞ
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün 2017 yılı Dünya Sıtma Raporuna göre 2016 yılında 91 ülkede toplam 216 milyon sıtma olgusu belirlenirken, kaydedilen ölüm sayısı 445.000 olmuştur. Olguların %90’ı Afrika, %7’si Güneydoğu Asya, %2’si Doğu Akdeniz’de sap-tanmış; Sahra-altı Afrika’daki olguların yaklaşık %99’u Plasmodium falciparum’a bağlı iken, Amerika kıtasında %64, Güney-Doğu Asya ve Doğu Akdeniz’de %30-40 olguda etken Plasmodium vivax olarak belirlenmiştir1.
Anadolu’da antik dönemden bu yana görülen sıtma, özellikle 1900’lü yılların ilk yarı-sında bölgenin en önemli sağlık sorunu olmuştur. Türkiye’de toplumda kanda parazite rastlanma oranı 1942 yılında %32.1 iken, 1946 yılında çıkarılan Sıtma Savaş Kanununun ardından 1950 yılında %9.1’e düşmüştür2. O tarihlerde P.vivax, Plasmodium malariae ve P.falciparum etkenlerinin yol açtığı yerli sıtma olgularının görüldüğü; örneğin 1953 yılında saptanan 20.132 pozitif olgunun 14.560’ının P.vivax, 3449’unun P.falciparum, 584’ünün P.malariae olduğu bildirilmiştir3.
P.malariae’nın gelecekte tehlike oluşturma potansiyeli taşıdığı iddia edilmiştir3. 2009 yılında başlatılan Sıtma Programı Eliminasyon Öncesi Evre çalışmalarının ardından, Türkiye’de sıtma olgularında %99’luk bir düşme izlenmiş; olgu sayısı 2000 yılında 11.381 iken, 2013 yılında yalnız 34’e düşmüş ve Türkiye DSÖ tarafından “Eliminasyon Evresin-de” olarak sınıflandırılmaya başlanmıştır4.
OLGU SUNUMU
Olgumuz 1995 yılında 12 aylıkken Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastalıkları Polikliniğine yüksek ateş, halsizlik, iştahsızlık ve gelişme geriliği yakınmalarıyla getirilmişti. Ailesi dört ay öncesinde Urfa’dan Manisa’nın Turgutlu ilçesine gelmiş, son bir ayda Manisa il merkezine taşınmıştı. Ailenin 13. çocuğu olan bebeğin muayenesinde ateş 39.5oC, nabız 164/dakika, ağırlık 6500 g, boy 72 cm bulunmuş; karaciğer 2 cm, dalak 4-5 cm palpe edilmişti. Laboratuvarda hemoglobin 5.9 g/dl, hematokrit %16.7 bulunmuş; kanın periferik yaymasında hipokromi ve poikilositozun yanında eritrositlerin içinde P.vivax’ın çeşitli evreleri görülmüş, eritrosit kümeleri içindeki birbirine yakın küçük taşlı yüzük şeklinde izlenen Plasmodium parazitleri, süperpoze olmuş P.vivax trofozoitleri olarak değerlendirilmişti. Tedavinin düzenlenmesi amacıyla bağlantı kurulan Manisa İli Sıtma Savaş Birimi de olguya P.vivax sıtması tanısı ile standart olarak ilk gün 150 mg, ikinci ve üçüncü günler 75’er mg klorokin fosfat ve 14 gün boyunca 3.75 mg/gün baz primakin tedavisine başlamıştı.
Tedavinin yedinci gününde kontrole çağrılan hastanın ilaçların önemli bölümünü ku-sarak çıkardığı öğrenilmiş, hazırlanan periferik yayma preparatında paraziteminin azal-dığı, ancak sürdüğü belirlenmişti. Hastaya aynı dozlarla ikinci bir klorokin + primakin tedavisine başlanmasından bir süre sonra hasta ile bağlantı kopmuştu.
Bu arada hastadan ilk dönemde alınan yayma örneklerinden biri Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Parazitoloji Anabilim Dalında yeniden incelenmiş ve tek tek düşen eritrositlerin içinde P.vivax’ın çeşitli evrelerinin dışında, bazı eritrositlerde birden fazla (bazen 3), eritrosit çapının 1/5-1/6’sı büyüklüğünde P.falciparum’a özgü trofozoitler izlenmişti. Olgu P.vivax ve P.falciparum karma enfeksiyonu olarak değerlendirilmiş ve Sıt-ma Savaş Birimine rapor edilmişti.
Olgu üç mikroskop fotoğrafı eşliğinde yayımlanmış5 ve izlenmeye devam edilmişti. Bir süre sonra hastanın Urfa’daki ailesi ile bağlantı kurulmuş; verilen ikinci kürü de tamamla-madıkları ve belirtilerin tekrarladığı öğrenilmişti. Manisa’ya dönen aileye güven azaldığı için başlanan üçüncü kür, Sıtma Savaş çalışanlarının her gün eve uğrayıp, ilaçların bizzat uygulanması yoluyla tamamlanmıştı. Yedi-sekiz ay boyunca izlenen çocukta gelişme ge-riliği dahil, belirtiler düzelmişti.
(Roche Life Science, Almanya)” kiti kullanılarak, örnekte DNA izolasyon işlemi, önerilen biçimde gerçekleştirilerek elde edilen DNA -20°C’de saklanmıştır.
P.falciparum, P.ovale, P.malariae ve P.vivax’ın tanımlanması için “FTD Malaria Differenti-ation (Fast Track Diagnostics, Lüksemburg)” multipleks kiti kullanılmıştır. Gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (Rt-PCR) için toplam 25 µl’lik reaksiyon karışımı, 1.5 µl Pri-mer/Prob karışımı, 1 µl 25x Rt-PCR enzimi, 12.5 µl 2x Rt-PCR tampon çözeltisi ve 10 µl genomik DNA içerecek şekilde hazırlanmıştır. Pozitif ve negatif kontrol kullanılarak test gerçekleştirilmiştir.
Örneklerin içerdiği tüpler Rt-PCR cihazına yerleştirilerek çalışılmıştır. Ardından yapılan analiz sonucunda P.falciparum (Şekil 1) ve P.vivax (Şekil 2) türlerine ait DNA’lar pozitif bulunmuştur.
Resim 1. Eritrosit içinde Plasmodium falciparum ve Plasmodium vivax genç trofozoitleri.
Şekil 1. Plasmodium falciparum kontrolü ve hasta örneği.
Kontrol
Yapılan moleküler test sonucunda olgunun P.falciparum ve P.vivax karma enfeksiyonu geçirdiği kanıtlanmıştır.
TARTIŞMA
1970 yılından bu yana Türkiye’de yerli olguların tümünün P.vivax sıtması olduğu bildi-rilmişse de7, yukarıda sunulan, 1996 yılında yayınlanmış5 olgunun P.falciparum ve P.vivax karma sıtması olduğu, bu çalışmayla moleküler olarak da kanıtlanmıştır. 1995 yılında tanı konulan bu olgunun ardından, daha çok kalın damla preparatlarını inceleme tecrübesi olan Manisa Sıtma Savaş Birimi çalışanlarına ince yayma preparatlarında sıtma etken-lerinin ayrımı konusunda eğitim verilmiştir. Bu olgudan kısa süre sonra başka bir hasta preparatı incelemesinde sıtma şüphesi olan, yurt dışına hiç çıkmamış Manisa’daki bir başka olguda daha P.falciparum ve P.vivax karma sıtması tanısı konmuştur. Moleküler tanı yöntemleri o yıllarda yeterince gelişip, yaygınlaşmamış olduğundan, bu olgu da benzer şekilde ince yayma preparatlarından elde edilen fotoğraflar eşliğinde yayımlanmıştır8. İkinci olguya ait herhangi bir kan preparatı bulunamadığından moleküler bir tanı yöntemi uygulanamamış olsa da, ilk olguda moleküler kesin tanının konmuş olması, aynı bölgede kısa süre sonra konan ikinci tanının da doğru olduğunu düşündürmüştür.
Bu iki olgu Türkiye’de yakın geçmişte yerli P.falciparum sıtması görüldüğünün yüksek olasılıklı kanıtı olmasının yanı sıra Türkiye’de o dönemde başka yerli P.falciparum sıtması olgularının da yanlışlıkla P.vivax sıtması tanısı almış olabileceğini düşündürmüştür.
Türkiye’nin iklim ve vektör açısından P.falciparum sıtmasının yayılmasına uygun olduğu, küresel ısınmanın, savaşların ve göçlerin de etkisiyle bu potansiyel tehlikenin artabileceği göz önüne alınmalıdır. Avrupa ve Asya arasında bir köprü olan Türkiye’nin P.falciparum sıtması açısından taşıdığı potansiyel tehlike daha da önem kazanmaktadır.
Olgumuza benzer şekilde, 1950 yılından bu yana yerli sıtma olgusu görülmeyen İtalya’nın kuzeyindeki Trento kentinde hastalanan ve sıtmanın endemik olduğu ülkelere yolculuk yapmamış, dört yaşındaki bir kız çocuğu, P.falciparum sıtmasına bağlı beyin
tutu-Şekil 2. Plasmodium vivax kontrolü ve hasta örneği. Kontrol
lumu sonucu Eylül 2017 tarihinde yaşamını yitirmiştir. Şeker hastası olan olgunun tedavi gördüğü hastanede ortak kullanılan bir enjektör nedeniyle mi, yoksa sivrisinek sokmasıyla mı enfeksiyonu edindiği anlaşılamamıştır9.
Türkiye’de yakın geçmişte yerli P.falciparum sıtması görüldüğünü, 22 yıl sonra mole-küler olarak kanıtlayan olgumuz, bu sıtma türünün Türkiye ve Avrupa açısından taşıdığı tehlikeye dikkat çekmek amacıyla sunulmuştur.
ÇIKAR ÇATIŞMASI
Yazarlar bu makale ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. KAYNAKLAR
1. World malaria report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017.
2. Tuğluoğlu F. Türkiye’de sıtma mücadelesi (1924-1950). Turkiye Parazitol Derg 2008;32(4):351-9.
3. Özbilgin A, Topluoglu S, Es S, Islek E, Mollahaliloglu S, Erkoc Y. Malaria in Turkey: successful control and strategies for achieving elimination. Acta Trop 2011;120(1-2):15-23.
4. UCSF Global health group’s malaria elimination initiative. Eliminating malaria in Turkey, 2015.
5. Ok ÜZ, Vurgun N, Limoncu ME, Ceylan H, Kuman HA. Türkiye’de son yıllardaki ilk yerli falciparum sıtması olgusu. Turkiye Parazitol Derg 1996;20(2):211-6.
6. Döşkaya AD, Döşkaya M, Caner A, Gül K, Nergiz Ş, Can H, et al. Preliminary analysis of Plasmodium vivax genotypes isolated in southeastern Turkey. Acta Parasitol 2015;60(2),244-7.
7. World health organization, global malaria programme. Eliminating malaria: case-study 5. The long road to malaria elimination in Turkey. University of California, San Francisco, 2013.
8. Ok ÜZ, Özbakkaloğlu B, Girginkardeşler N, Ceylan H. Manisa’da yerli bir falciparum ve vivax sıtması olgusu. Turkiye Parazitol Derg 1997;21(3):225-8.
