G‹R‹fi
Over teratomlar› en s›k rastlanan germ hücreli tümör- ler olup cerrahi olarak ç›kar›lan over tümörleridir (1,2).
Çocuklarda en s›k rastlanan over kitleleridir (3). Tera- tomlar matür ve immatür germ hücre (pluripotent) köke- nine dayanarak çok say›da histolojik tipte tümör içerirler.
Bu tümörlerin en s›k tipi olan MKT (dermoid kist olarak ta bilinir) tipik olarak matür ektodermal doku (deri, be- yin), mezodermal doku (kas, ya¤) ve endodermal doku- dan (müsinöz, silyal› epitelyum) oluflur. Epitelyal over tümörlerine oranla daha genç yaflta hasta grubunu etki- lerler (ortalama 30 yafl) (4). Dismenore ve bat›n alt kad- ranlarda a¤r› yak›nmas›yla Hastanemize baflvuran ve gö- rüntüleme özelliklerine dayan›larak MKT tan›s› alan 15 bayan olgunun US, BT ve MRG bulgular› sunuldu.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çal›flmada A¤ustos 2008-Ocak 2010 tarihleri ara- s›nda Klini¤imizde radyolojik incelemeleri yap›lan over kitlesi olan olgular de¤erlendirilmifltir. S›ras›yla US, BT ve MRG bulgular›na dayan›larak MKT tan›s› alan ve ta- n›lar› patolojik de¤erlendirmeyle do¤rulanan 15 bayan olguya ait radyolojik bulgular› sunuldu.
BULGULAR
Olgular›m›z›n ço¤u hastanemize dismenore ve abdo- minal a¤r› yak›nmas›yla baflvurdu. Çok az›nda özgün ol- mayan bulgular vard›. En genç olgu 21 yafl›nda iken yafl- ça en büyük olgu 57 yafl›ndayd› (yafl ortalamas› 37).
MKT olgular›n dördünde bilateral, yedisinde sol taraf yerleflimli ve kalan dördünde ise sa¤ taraf yerleflimliydi.
Saptanan MKT’lar›n boyutlar› incelendi¤inde en küçük lezyonun çap› 3 cm ölçülürken en büyük çap›n 6.5 cm ol-
Matür Kistik Teratomlar›n Görüntüleme Özellikleri: US, BT, MRG Bulgular›
Mustafa Devran AYBAR (1), A. Yüksel BARUT (2), Adil ÖZTÜRK (3), Yeflim KARAGÖZ (4),
‹mran DEM‹RC‹ (1),
SUMMARY
Imaging Characteristics of Mature Cystic Teratomas; US, CT and MRI findings
Teratomas are the most common benign ovarian neoplasms in women less than 45 years old. Mature cystic teratomas (MCT’s), commonly called dermoid cysts because of the extre- me predominance of skin elements, are the most common be- nign germ cell tumors of the ovary. Most mature cystic terato- mas can be diagnosed at ultrasonography (US) but may have a variety of appearances, characterized by echogenic sebaceous material and calcification. At computed tomography (CT), fat attenuation within a cyst is diagnostic. With fat-saturation tech- niques in MRI the sebaceous component can be specifically identified. In this article we present radiologic features of 15 different women with diagnosis MCT which was corrected with pathologic correlation.
Key words: Teratoma, Ovarian neoplasms, MRI.
ÖZET
Teratomlar 45 yafl alt› bayanlarda en s›k rastlanan benign over tümörlerdir. Özellikle deri elemanlar› predominans›na sahip ol- du¤undan s›kl›kla dermoid kist olarak da adland›r›lan matür kistik teratomlar (MKT) overlerin en s›k benign tümörleridir.
MKT’lar›n birço¤u ultrasonografi (US) ile kolayca tan›nabilir ancak ekojenik sebaseöz içerik ve kalsifikasyon gibi farkl› görü- nümlere de sahip olabilirler. Bilgisayarl› tomografide (BT) kist içerisindeki ya¤ yo¤unlu¤u tan›sald›r. Manyetik rezonans gö- rüntülemede (MRG) ya¤ bask›lamal› teknikler sayesinde seba- seöz içerik kolayca tan›mlanabilir. Bu çal›flmam›zda patolojik de¤erlendirme ile MKT tan›lar› do¤rulanan 15 bayan olguya ait radyolojik görüntüleme bulgular› sunuldu.
Anahtar Kelimeler: Teratom, Over tümörü, MRG.
SB ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Radyoloji Klini¤i Asistan› (1), fiefi (2), MRG Hizmet Al›m› (3), Uzman (4)
du¤u görüldü (ortalama çap 5.7 cm). Tüm MKT’larda ya¤ içeri¤i saptan›rken olgular›n dördünde lezyonlar›n içerisinde kalsifikasyon oldu¤u gözlendi. Patolojik de-
¤erlendirme sonras› patoloji örneklemelerinin ço¤unda k›l folikülleri oldu¤u ortaya ç›kar›lm›flt›r.
Radyolojik de¤erlendirmede s›ras›yla US, BT ve MRG incelemeleri yap›ld›. US'de en s›k kistik lümen içerisin- de heterojen içerik saptan›rken daha az oranlarda kist içerisinde s›v›-s›v› seviyeleri ve over yerleflim yerlerine uyan alanlarda çok say›da ince cidarl› ekojen kistik kavi- teler izlendi. Olgular›n birço¤unda di¤er over yerleflim yerinde foliküller veya çok say›da anekojen milimetrik kistlere rastland›. Dört olguda MKT bilateraldi. BT, MKT’u tespit etmede son derece duyarl›d›r.
BT kullan›larak kistin ya¤ içeri¤i kolayca ölçülebilir.
BT’de ya¤ sudan daha az yo¤unlu¤a sahiptir. Tipik ola- rak -20 HU veya daha düflük ölçülen vokseldeki ya¤ ora-
n› fazlaysa buna karfl›l›k gelen görüntüde pikseli koyu olacakt›r. Çal›flmam›zda bütün olgularda kist içerisinde ya¤ yo¤unlu¤u ve dört olguda kalsifikasyon saptad›k (Resim 1-2). MRG’de ya¤ (lipid) göreceli uzun T2 relak- Resim 1-2: Aksiyel BT görüntüsünde adneksiyel lojda
ya¤ yo¤unlu¤unda kistik lezyon (Resim 1) ve farkl› bir ol- guda lezyon içerisindeki kalsifikasyon izlenmektedir (Re- sim 2).
Resim 1
Resim 3
Resim 4
Resim 5 Resim 2
sasyon zaman›na karfl›l›k k›sa T1 relaksasyon zaman›
gösterir, bu özellik MRG’de T1AG’lerde hiperintensite ve T2A FSE görüntülerde ara sinyal intensitesinden hi- perintensiteye kadar de¤iflen sinyal özellikleri olarak karfl›m›za ç›kar. Over tümörlerinde ya¤ içerik taraf›ndan oluflturulan hiperintens odak teratomlarda do¤ru tan›ya olanak sa¤larken bu sinyal intensiteleri spesifik de¤ildir ve T1-T2AG’lerdeki sinyal de¤ifliklikleri her zaman ya¤
içeri¤ini do¤ru tan›mlamay› sa¤lamaz. MRG’de olgula- r›m›z ya¤ içeri¤ine göre T1AG’de hipointensite ve T2AG’de de¤iflken sinyal intensitesi gösterdiler. Olgula- r›n yar›s› kontrast verilmesinden sonra ›l›ml› kontrast tu- tulumu sergiledi (Resim 3-4-5-6-7). Olgular›m›zda
MKT’lar›n komplikasyonlar›na rastlanmad›. Çal›flmam›- za ald›¤›m›z olgular›n tan›lar› patolojik de¤erlendirmey- le do¤ruland›.
‹RDELEME VE SONUÇ
MKT’lar birincil mayotik bölünmeden sonra germ hücresinden geliflirler (5). Ço¤u MKT asemptomatiktir.
Az say›da hastada abdominal a¤r› veya di¤er spesifik ol- mayan bulgular görülebilir (6). MKT’lar ortalama y›ll›k 1.8 mm boyut art›fl› gösteren yavafl büyüyen tümörlerdir ve ço¤u araflt›rmac›ya göre 6 cm’den küçük tümörler cerrahiye aday de¤ildir (6). Olgular›n sadece %10’u bi- lateraldir. MKT’lar basit kistektomi ile ç›kar›lmal›d›r.
MKT’lar›n patolojik görünümleri tipiktir. Tümörler ol- gular›n %88’inde uniloküler ve vücut s›cakl›¤›nda s›v›, oda s›cakl›¤›nda semi-solid yap›daki sebaseöz içerik ile doludur (7). Kistin duvar›nda skuamöz epitelyum izle- nirken d›fl yüzeyi hyalinize ovaryan stroma sarar (8,9).
Duvar içerisinde k›l folikülleri, deri glandlar›, kas ve di-
¤er dokular bulunur. Kist kavitesine Rokitansky tüberkü- lü ad› verilen nodüler yap›da parmaks› ç›k›nt› uzan›r. K›l foliküllerinin ço¤u bu ç›k›nt›dan kaynaklan›r. Difl veya kemik dokusu bu nodülle iliflkili olmaya meyillidir (10).
Ektodermal doku her zaman vard›r (7,8,10). Mezoder- mal doku olgular›n %90’›nda ve endodermal doku olgu- lar›n büyük ço¤unlu¤unda izlenir (7).
MKT’lar›n ço¤unlu¤u US ile tan›nabilir. En s›k rastla- nan US bulgusu lümene do¤ru uzan›m gösteren dens ekojen tüberkülü (Rokitansky) izlenen kistik lezyonun görülmesidir (11). MRG ve BT ya¤ dokusu için daha spesifik tan› olanaklar› sa¤lad›¤›ndan bu yöntemlerle da- ha kolay MKT tan›s› konulabilir (12). BT’de, MKT için duvar›nda kalsifikasyonun efllik etti¤i veya etmedi¤i kist içerisinde ya¤ yo¤unlu¤u görülmesi tan›sald›r (13). Ba- zen ya¤-s›v› ara yüzünde yüzen saç görünümü saptanabi- lir (12,14). Olgular›n %93’ünde ya¤ izlenirken difl veya di¤er kalsifikasyonlar % 56’s›nda rapor edilmifltir (15).
MRG’de T1AG’lerde retroperitoneal ya¤ dokusuna ben- zer flekilde dermoid kistin sebaseöz içeri¤i yüksek sinyal intensitesindedir. Ya¤ içeri¤ine ba¤l› olarak T2 sinyal in- tensitesi farkl›l›klar gösterir. T1-2AG’lerde de¤iflen sin- yal intensiteleri ya¤ için tan›sal de¤ildir ve MRG’de kist s›v›s›nda k›salm›fl T1-T2 özelli¤i gösteren intrakistik he- morajiden ay›rt edilmelidir (16,17). Bu görünüm endo- Resim 3-4-5-6-7: Aksiyel T1A MRG’de heterojen hipointens
(Resim 3), farkl› olguda koronal T2A MRG’de lobüle kon- turlu heterojen sinyal intensitesinde (Resim 4), farkl› olgu- da sagittal T2A MRG’de farkl› sinyal intensite alanlar› içe- ren (Resim 5), farkl› olguda aksiyel (Resim 6) ve sagittal (Resim 7) kontrastl› T1A MRG’de heterojen kontrast tutulu- mu gösteren kistik yap›lar izlenmektedir.
Resim 6
Resim 7
metrioma gibi hemorajik lezyonlarla kar›flt›r›labilir.
MRG’de MKT’lar› endometrioma veya di¤er hemorajik kistik lezyonlardan ay›rt etmek için; kimyasal flift arte- fakt›, gradient eko görüntüleme ve ya¤ bask›l› frekans selektif sekanslar› içeren farkl› yöntemler kullan›l›r (16,17).
MKT’nin iki majör komplikasyonu malign dejeneras- yon ve torsiyondur. Torsiyone MKT’lar›n boyutu genel- likle ortalaman›n üzerindedir (6-11 cm aras›) ve bu boyut art›fl› s›kl›kla torsiyonun nedeni de¤il sonucudur (15).
Oldukça az görülen (olgular›n %1’inden az›nda) di¤er bir komplikasyon likefiye sebaseöz içeri¤in peritona s›z- mas› sonucu granülomatöz peritonitle sonuçlanan rüptür- dür. MKT’nin seyrek olarak görülen di¤er bir komplikas- yonu, inferior vena kava ve renal venin sepsis ve trom- bozuyla sonuçlanan ovarian venlerin tromboflebitidir (17). MKT’leri malign dejenerasyon geliflmifl MKT’ler- den ay›rt etmek oldukça güçtür ve kistin iç s›n›rlar›n›n de¤erlendirilmesiyle birlikte yap›lan boyut ölçümü her zaman göz önünde bulundurulmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Koonings PP, Campbell K, Mishell DR Jr, Grimes DA. Relative frequency of primary ovarian neop- lasms: a 10-year review. Obstet Gynecol 1989; 74:
921 - 6.
2. Whitecar MP, Turner S, Higby MK. Adnexial mas- ses in pregnancy: a review of 130 cases undergoing surgical management. Am J Obstet Gynecol 1999;
181: 19 - 24.
3. Brown MF, Hebra A, McGeehin K, Ross AJ III.
Ovarian masses in children: a review of 91 cases of malignant and benign masses. J Pediatr Surg 1993;
28: 930 - 3.
4. Comerci JT Jr, Licciardi F, Bergh PA, Gregori C, Breen JL. Mature cystic teratoma: a clinicopatholo- gic evaluation of 517 cases and review of the literatu- re. Obstet Gynecol 1994; 84: 22 - 8.
5. Caspi B, Appelman Z, Rabinerson D, Zalel Y, Tu- landi T, Shoham Z. The growth pattern of ovarian- dermoid cysts: a prospective study in premenopausal and postmenopausal women. Fertil Steril 1997; 68:
501 - 5.
6. Talerman A. Germ cell tumors of the ovary. In:
Kurman RJ, ed. Blaustein’s pathology of the female genital tract. 4th ed. New York, NY: Springer-Verlag, 1994; 849 - 914.
7. Quinn SF, Erickson S, Black WC. Cystic ovarian te- ratomas: the sonographic appearance of the dermoid plug. Radiology 1985; 155: 477 - 8.
8. Sheth S, Fishman EK, Buck JL, Hamper UM, San- ders RC. The variable sonographic appearances of ovarian teratomas: correlation with CT. AJR Am J Ro- entgenol 1988; 151:331 - 4.
9. Guerriero S, Mallarini G, Ajossa S, et al. Transva- ginal ultrasound and computed tomography combined with clinical parameters and CA-125 determinations in the differential diagnosis of persistent ovarian cysts in premenopausal women. Ultrasound Obstetr Gyne- col 1997; 9: 339 - 43.
10. Occhipinti KA, Frankel SD, Hricak H. The ovary:
computed tomography and magnetic resonance ima- ging. Radiol Clin North Am 1993; 31: 1115 - 32.
11. Buy JN, Ghossain MA, Moss AA, et al. Cystic tera- toma of the ovary: CT detection. Radiology 1989;
171:697 - 701.
12. Guinet C, Buy JN, Ghossain MA, et al. Fat supp- ression techniques in MR imaging of mature ovarian teratomas: comparison with CT. Eur J Radiol 1993;
17: 117 - 21.
13. Togashi K, Nishimura K, Itoh K, et al. Ovarian cystic teratomas: MR imaging. Radiology 1987;
162:669 - 73.
14. Scoutt L, McCarthy S, Lange R, Bourque A, Schwartz P. MR evaluation of clinically suspected adnexal masses. J Comput Assist Tomogr 1994; 18:
609 - 18.
15. Yamashita Y, Torashima M, Hatanaka Y, et al. Va- lue of phase-shift gradient-echo MR imaging in the differentiation of pelvic lesions with high signal inten- sity at T1-weighted imaging. Radiology 1994; 191:
759 - 64.
16. Outwater EK, Siegelman ES, Hunt JL. Ovarian te- ratomas: tumor types and imagingcharacteristics. Ra- dioGraphics 2001; 21: 475 - 90.
17. Saad RI. An evaluation of the incidence of right-si- ded ovarian cystic teratoma visualized on sonograms.
JDSM 2005; 21: 336 - 42.
