KONJEN‹TAL KATARAKT CERRAH‹S‹NDE LENS ASP‹RASYONU, ÖN V‹TREKTOM‹ V E ARKA KAPSÜLOREKS‹S UYGULAMASININ
ARKA KAPSÜL KESAFET‹ ÜZER‹NE ETK‹S‹
fiülay ERASLAN ÖZD‹L, Yeflim ORAL, Onur KARADA⁄, Nesrin TUTAfi GÜNAYDIN, Ömer Kamil DO⁄AN Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Göz Klini¤i
Baflvuru tarihi: 1.8.2007 Kabul tarihi: 10.10.2007
‹letiflim: Dr. fiülay Eraslan Özdil. Petrolifl Mah., Mesire Sok., No: 10/14, Kartal, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 441 39 00 e-posta: sulayer@yahoo.com
THE EFFECT OF LENS ASPIRATION, ANTERIOR VITRECTOMY AND POSTERIOR CAPSULORRHEXIS ON SECONDARY OPACIFICATION OF THE POSTERIOR CAPSULE
FOLLOWING PEDIATRIC CATARACT SURGERY
The efficacy of lens aspiration, anterior vitrectomy and posterior continuous curvilinear capsulorrhexis (PCCC) in preventing secondary opacification of the posterior capsule following pediatric cataract surgery was evaluated. Fifteen children (26 eyes) who underwent cataract surgery between November 1998-January 2006 in Dr. Lutfi Kirdar Kartal Training and Research Hospital 1st Eye Clinic were included in this study.
The median follow-up was 13.2 months (range, 6-48 months). A PCCC was performed in 15 (71%) eyes; in 6 eyes posterior capsular rupture occurred perioperatively and capsulotomy was enlarged with anterior vitrec- tor. Anterior vitrectomy was performed in 21 (81%) eyes. Anterior vitrectomy and PCCC were not performed in 5 (19%) eyes. Intraocular lens was implanted in 15 of 26 (57.6%) eyes and was not implanted in 11 (42.4%) eyes. In the group without anterior vitrectomy and PCCC, fibrin formation occurred in 2 (40%) eyes, pupil- lary irregularities in 1 (20%) eye and posterior capsular opacification in 2 (40%) eyes. In the group with ante- rior vitrectomy and PCCC, fibrin formation occurred in 8 (38%) eyes and pupillary irregularities in 9 eyes (38%). No posterior capsular opacification was observed in the group with anterior vitrectomy and PCCC.
Lens aspiration with anterior vitrectomy and PCCC decreases posterior capsule opacification, which is the main postoperative complication in pediatric cataract surgery.
Key Words: Posterior capsulorrhexis; posterior capsule opacification; congenital cataract; anterior vitrectomy.
Konjenital katarakt cerrahisinde lens aspirasyonu, ön vitrektomi ve arka kapsüloreksis uygulamas›n›n arka kapsül kesafeti üzerine olan etkisi de¤erlendirildi. Sa¤l›k Bakanl›¤› Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›r- ma Hastanesi 1. Göz Klini¤i’nde Kas›m 1998-Ocak 2006 tarihleri aras›nda konjenital katarakt nedeniyle ame- liyat edilen 15 olgunun 26 gözü çal›flma kapsam›na al›nd›. Cerrahi sonras› takip süresi ortalama 13,2 ayd› (6- 48 ay). Cerrahi s›ras›nda 15 (%71) göze arka kapsüloreksis yap›ld›, 6 (%29) gözde de operasyon s›ras›nda ar- ka kapsül perfore oldu ve ön vitrektörle kapsülotomi aç›kl›¤› geniflletildi. Olgular›n 21’ine (%81) ön vitrekto- mi uyguland›. Toplam 5 (%19) göze ön vitrektomi ve arka kapsüloreksis yap›lmad›. Göz içi lens implantasyo- nu 26 gözün 15’ine (%57,6) uygulan›rken, 11’i (%42,4) afak b›rak›ld›. Arka kapsüloreksis ve ön vitrektomi yap›lmayan 5 gözün 2’sinde (%40) fibrin reaksiyonu, 1’inde (%20) pupilla flekil bozuklu¤u, 2’sinde (%40) ar- ka kapsül kesafeti, arka kapsüloreksis ve ön vitrektomi yap›lan 21 gözün 8’inde (%38) fibrin reaksiyonu, 9’un- da (%38) pupilla flekil bozuklu¤u geliflmifltir. Arka kapsüloreksis ve ön vitrektomi yap›lan hiçbir gözde arka kapsül kesafeti; görülmemifltir. Konjenital kataraktl› olgularda, lens aspirasyonu ile birlikte arka kapsülorek- sis ve ön vitrektomi uygulamas›, ameliyat sonras› en önemli komplikasyon olan arka kapsül kesafeti görülme olas›l›¤›n› oldukça azaltmaktad›r.
Anahtar Sözcükler: Arka kapsüloreksis; arka kapsül kesafeti; konjenital katarakt; ön vitrektomi.
1 4
1 5 2 0 0 7 ; X V I I I ( 1 ) : 1 4 - 1 7
Konjenital Katarakt Cerrahisinde Lens Aspirasyonu, Ön Vitrektomi ve Arka Kapsüloreksis Uygulamas›n›n Arka Kapsül Kesafeti Üzerine Etkisi
Konjenital katarakt, günümüzde halen çocukluk ça¤›n›n önemli körlük nedenlerinden biridir, fakat erken tan› ve tedavi ile sonuçlar giderek daha yüz güldürücü hale gelmifltir. Konjenital kataraktl› ol- gularda görme azl›¤›n›n en önemli nedeni geri dö- nüflümsüz ambliyopidir. Bunun önlenebilmesi için tan› konulan hastalar›n optik aks›n› açmak için bir an önce cerrahi uygulanmas› ve oluflan afakinin er- ken dönemde düzeltilmesi gerekmektedir.[1]
Çocukluk ça¤› kataraktlar›na cerrahi yaklafl›m son 20 y›lda çok büyük geliflme göstermifltir. Modern cerrahi teknikler, erken yafllarda cerrahinin yap›la- bilmesi ve erken görsel rehabilitasyonun sa¤lana- bilmesi, geri dönüflümsüz ambliyopinin önlenme- sini ve çok daha iyi görsel sonuçlar elde edilmesi- ni sa¤lam›flt›r.[2]Cerrahi teknikteki en önemli gelifl- me, 1983’te Parks’›n lens aspirasyonuna (LA) ila- ve olarak arka kapsülektomi ve ön vitrektomi (ÖV)
uygulamas› ile olmufltur. Bu yöntemle, çocuklarda çok yüksek oranda geliflen arka kapsül kesafeti (AKK) engellenerek ambliyopinin önüne geçilme- si amaçlanm›flt›r. Son y›llarda Parks’›n yöntemi modifiye edilerek kapsül içine göz içi lens (G‹L) yerlefltirilmesi de mümkün hale gelmifltir.[3]Fakat halen çocukluk ça¤› kataraktlar›nda arka kapsülün korunmas› ya da ç›kar›lmas› ve ÖV’nin yap›l›p ya- p›lmamas› konusundaki tart›flmalar sürmektedir.
Bu çal›flmada, LA ile birlikte arka kapsüloreksis (AK) ve ÖV uygulamas›n›n, AKK üzerine etkisi- nin de¤erlendirilmesi amaçland›.
HASTALAR VE YÖNTEM
Sa¤l›k Bakanl›¤› Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Göz Klini¤i’nde Kas›m 1998-Ocak 2006 tarihleri aras›nda, konjenital kata- rakt nedeniyle ameliyat edilen 15 olgunun 26 gö-
Tablo I. Hastalar›n klinik özellikleri
No Sa¤ Sol Cinsiyet Yafl Ameliyat AK ÖV AKK
1 + K›z 4 LA+G‹L + + –
1 + 4 LA+G‹L + + –
2 + Erkek 2 LA+G‹L + + –
3 + K›z 2 LA + + –
3 + 2 LA + + –
4 + Erkek 11 LA+G‹L + + –
4 + 11 LA+G‹L + + –
5 + K›z 6 LA+G‹L + + –
6 + Erkek 2,5 LA+G‹L – – +
6 + 2,5 LA+G‹L – – +
7 + K›z 2 LA + + –
8 + K›z 0,5 LA + + –
8 + 0,5 LA + + –
9 + Erkek 10 LA+G‹L – – –
9 + 10 LA+G‹L – – –
10 + K›z 1 LA + + –
10 + 1 LA + + –
11 + K›z 1,5 LA + + –
11 + 1,5 LA + + –
12 + K›z 10 LA+G‹L - - –
13 + K›z 8 LA+G‹L + + –
13 + 8 LA+G‹L + + –
14 + Erkek 8 LA+G‹L + + –
14 + 8 LA+G‹L + + –
15 + Erkek 1 LA + + –
15 + 1 LA + + –
LA: Lens aspirasyonu; G‹L: Göz içi lens; AK: Arka kapsüloreksis; ÖV: Ön vitrektomi; AKK: Arka kapsül kesafeti.
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
1 6
züne ait dosyalar geri dönüflümlü olarak incelendi.
Olgular›n 9’u (%60) k›z, 6’s› (%40) erkek olup, 11’inde (%73,3) iki tarafl›, 4’ünde (%26,7) tek ta- rafl› konjenital katarakt vard›. Hastalar›n yafllar› 5 ay-11 yafl (ort. 4,6 yafl±3,8) aras›nda de¤iflmektey- di. Cerrahi sonras› takip süresi ortalama 13,2 ayd›
(6-48 ay).
Ameliyat öncesi tüm hastalara dilatasyon amac›y- la, topikal %0,5’lik siklopentolat, %0,5’lik tropi- kamid, %2,5’lik fenilefrin uyguland›. Hastalar›n tümü genel anestezi alt›nda ameliyat edildi. Cerra- hi yöntem olarak, saat 10-12 kadranlar› aras›ndan 3,0 mm’lik korneal tünel kesi ile ön kamaraya gi- rildi. Viskoelastik enjeksiyonundan sonra ön kap- süloreksis yap›ld›. H i d r o d i s e k s i y o n i fl l e m i n d e n sonra LA uyguland› ve 15 (%71) göze AK yap›ld›, 6 (%29) gözde de operasyon s›ras›nda arka kapsül perfore oldu ve ön vitrektör yard›m›yla kapsüloto- mi aç›kl›¤› geniflletildi. Olgular›n 21’ine (%81) ÖV uyguland›. Toplam 5 (%19) göze ÖV ve AK yap›lmad›. Ard›ndan 26 gözün 15’ine (%57,6) LA’ya ilaveten G‹L implantasyonu uygulan›rken, 11’inde (%42,4) sadece LA yap›ld›. Sadece LA ya- p›lan hastalar, iki yafl›n alt›nda oldu¤u için daha sonra G‹L implantasyonu yap›lmak üzere afak b›- rak›ld›. Tüm hastalar›n tünel kesi yeri 10,0 monof- laman sütür ile kapat›ld›. Hastalar›n ameliyat son- ras› 1. gün, 1. hafta, 1., 3., 6. ay ve son kontrolle- rindeki bulgular› kaydedildi (Tablo I).
B U L G U L A R
Ameliyat sonras› en s›k görülen komplikasyonlar pupilla flekil bozuklu¤u, fibrin reaksiyonu ve arka kapsül kesafeti idi (Tablo II). Arka kapsüloreksis ve ÖV yap›lm›fl 21 gözün 8’inde (%38) fibrin re- aksiyonu, 9’unda (%38) pupilla flekil bozuklu¤u oluflmufltur. Arka kapsüloreksis ve ÖV yap›lmayan 5 gözün 2’sinde (%40) fibrin reaksiyonu, 1’inde (%20) pupilla flekil bozuklu¤u, 2’sinde (%40) ilk 6 ay içinde arka kapsül kesafeti (AKK) geliflmifl olup, 1 göze (%20) 6. ayda Nd-YAG laser kapsü-
loreksis uygulanm›flt›r. Arka kapsüloreksis ve ÖV yap›lan hiçbir gözde AKK geliflmemifltir. Ön vit- rektomi yap›lan 21 gözden 2’sinde (%9,5) pupilla- y› çeken vitreus band› görülmüfl ve 1 göze (%4,8) baflka bir seansta pupilloplasti yap›lm›flt›r. Arka kapsüloreksis ve ÖV yap›lan 21 gözün 2’sinde (%9,5) de arka yap›fl›kl›k tespit edilmifltir. Takip süremizce retina dekolman›, kistoid maküler ödem, endoftalmi, glokom ve G‹L dislokasyonu gibi komplikasyonlara rastlanmam›flt›r.
T A R T I fi M A
Konjenital kataraktl› çocuklarda cerrahi sonras›
dönemde eriflkinden daha yo¤un bir enflamatuvar cevap görülmekte ve AKK baflta olmak üzere fib- rinöz üveit, pupiller membran oluflumu, arka yap›- fl›kl›k, G‹L dislokasyonu gibi komplikasyonlar da- ha s›k ve fliddetli olmaktad›r. Özellikle arka kapsül yerinde b›rak›ld›¤›nda AKK gelifliminin %51-100 gibi yüksek oranlarda oldu¤u bildirilmifl ve özel- likle vitrektomi tekniklerinin geliflmesi ile birlikte AK ve ÖV, rutin olarak uygulanmaya bafllanm›fl- t›r.[4] Arka kapsülün kesifleflti¤i çocuklarda YAG laser kapsülotomi, göz içi bas›nç art›fl›, afl›r› enfla- masyon, retina dekolman›, tekrar arka kapsülde ke- sifleflme ve sedasyon veya anestezi gerektirmesi gibi sak›ncalar› nedeniyle çok tercih edilen bir yöntem de¤ildir.[5]
Son y›llarda, ÖV yap›lmadan uygun büyüklükteki AK’n›n optik yakalama yap›larak AKK’nin önle- nebilece¤i çeflitli çal›flmalarda bildirilmifltir,[6,7] an- cak bu konu henüz kesinlik kazanmam›flt›r. Buna karfl›l›k yap›lan çal›flmalarda ön vitrektomi ve arka kapsüloreksis yap›lan olgularda AKK oran› %11,8- 15, ÖV ve AK yap›lmayan olgularda AKK oran›
%40-76,9 aras›nda gösterilmifltir.[8-10] Er ve arka- dafllar›,[4]çocukluk ça¤› katarakt cerrahisinde arka kapsülün sa¤lam b›rak›ld›¤› grupla AK yap›lan grubu karfl›laflt›rd›klar›nda, arka kapsüle dokunul- mayan grupta %43 oran›nda AKK geliflti¤ini buna karfl›l›k AK grubunda ise hiçbir olguda AKK gelifl-
Tablo II. Ameliyat sonras› en s›k görülen komplikasyonlar Komplikasyonlar ÖV(–) AK(–) [%] ÖV + AK(+) [%]
Pupilla anomalileri %20 %38
Fibrin reaksiyonu %40 %38
Arka kapsül kesafeti %40 –
ÖV: Ön vitrektomi; AK: Arka kapsüloreksis.
2 0 0 7 ; X V I I I ( 1 ) : 1 4 - 1 7
Konjenital Katarakt Cerrahisinde Lens Aspirasyonu, Ön Vitrektomi ve Arka Kapsüloreksis Uygulamas›n›n Arka Kapsül Kesafeti Üzerine Etkisi
1 7
medi¤ini bildirmifllerdir. Bunun d›fl›nda di¤er komplikasyon oranlar› aç›s›ndan iki grup aras›nda bir farka rastlanmam›flt›r. Benzer flekilde bizim ol- gular›m›zda da, AK ve ÖV yap›lmam›fl olanlar›n
%40’›nda arka kapsül kesafeti geliflmifl, bu olgula- r›n %20’sine de YAG laser kapsülotomi gerekmifl- tir. Buna karfl›l›k AK ve ÖV yap›lan hiçbir gözde arka kapsül kesafeti geliflmemifltir.
Pupilla flekil bozuklu¤u, fibrin reaksiyonu, arka yap›fl›kl›k çocukluk ça¤›nda yap›lan ameliyatlarda eriflkin katarakt cerrahisine göre daha s›k karfl›m›- za ç›kan komplikasyonlard›r. Bizim çal›flmam›zda da her iki grupta da bu komplikasyonlar %20-40 aras›nda de¤iflen oranlarda görülmüfltür. ÖV yap›- lan grupta, pupilla flekil bozuklu¤u yap›lmayan gruba göre daha s›k rastlanm›flt›r. Konjenital kata- rakt cerrahisi sonras›nda sekonder glokom, retina dekolman›, kistoid maküla ödemi, G‹L dislokasyo- nu, endoftalmi gibi di¤er komplikasyonlara takip süremiz içinde her iki grupta da rastlamad›k.
Sonuç olarak, çal›flmam›zda konjenital kataraktl›
olgularda, LA ile birlikte ÖV ve AK uygulamas›- n›n, ameliyat sonras› görsel rehabilitasyonun sa¤- lanmas›, dolay›s›yla göz tembelli¤inin önlenmesi aç›s›ndan önemli bir sorun oluflturan AKK oran›n›
azalt›rken di¤er komplikasyonlarda belirgin bir ar- t›fla yol açmayarak güvenli ve etkili bir yöntem ol- du¤u gösterilmifltir.
K A Y N A K L A R
1. Vasavada A, Desai J. Primary posterior capsulorhexis with and without anterior vitrectomy in congenital
cataracts. J Cataract Refract Surg 1997;23 Suppl 1:645-51.
2. Atkinson CS, Hiles DA. Treatment of secondary pos- terior capsular membranes with the Nd:YAG laser in a pediatric population. Am J Ophthalmol 1994;118(4):496-501.
3. Wilson ME. Surgery for pediatric cataracts in oph- thalmic surgery principles and practice. In: Spaeth GL, editor. 3rd ed. Saunders; 2003. p. 103-17.
4. Er H, Doganay S, Evereklioglu C, Erten A, Cumurcu T, Bayramlar H. Retrospective comparison of surgical techniques to prevent secondary opacification in pedi- atric cataracts. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2000;37(5):294-8.
5. Raina UK, Gupta V, Arora R, Mehta DK. Posterior continuous curvilinear capsulorhexis with and without optic capture of the posterior chamber intraocular lens in the absence of vitrectomy. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2002;39(5):278-87.
6. Ku¤u S, Gücüko¤lu A, Gözüm N. Çocukluk ça¤›
katarakt cerrahi yöntemleri. Türk Oftalmoloji Gazetesi 1996;26:107-13.
7. Cordes FC. Linear extraction in congenital cataract surgery. Am J Ophthalmol 1961;52:355-60.
8. Jensen AA, Basti S, Greenwald MJ, Mets MB. When may the posterior capsule be preserved in pediatric intraocular lens surgery? Ophthalmology 2002;109(2):324-7.
9. Luo Y, Lu Y, Lu G, Wang M. Primary posterior capsu- lorhexis with anterior vitrectomy in preventing poste- rior capsule opacification in pediatric cataract micro- surgery. Microsurgery 2008;28(2):113-6.
10. Ram J, Brar GS, Kaushik S, Gupta A, Gupta A. Role of posterior capsulotomy with vitrectomy and intraoc- ular lens design and material in reducing posterior cap- sule opacification after pediatric cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2003;29(8):1579-84.
