Gülay Çiler ERDA⁄, Haz›m Alper GÜRSU, Ayça V‹TR‹NEL, Tu¤ba G‹RAY, Ayça GÜL, Yasemin AKIN Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Çocuk Hastal›klar› Klini¤i
* 40. Türk Pediatri Kongresi’nde poster olarak sunulmufltur (21-25 Haziran 2004, ‹stanbul).
Baflvuru tarihi: 28.10.2005 Kabul tarihi: 25.2.2007
‹letiflim: Dr. Haz›m Alper Gürsu. Yeflilbahar Sok., Yaprak Apt., No: 48/6, Göztepe, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 357 56 46 e-posta: hagursu@yahoo.com.tr
EVALUATION OF THE CASES WITH PRIMARY IMMUNODEFICIENCY
Bu çal›flmada klini¤imizde, 2000-2004 y›llar› aras›nda, primer immün yetmezlik tan›s› ile izlenen, yafllar› 3 ay-11 yafl aras›nda de¤iflen, 9 erkek (%75), 3 k›z (%25) toplam 12 olgu geriye dönük olarak incelendi. Olgu- lar›n 5’i (%41) ataksi telenjektazi, 2’si (%16) IgA eksikli¤i, 2’si (%16) IgG subgrup eksikli¤i, 1’i (%8) agam- maglobülinemi, 1’i (%8) yayg›n de¤iflken immün yetmezlik ve 1’i (%8) de hiperimmünglobulin M sendromu tan›s› alm›flt›. Olgularda en s›k görülen klinik prezantasyon tekrarlayan alt solunum yolu infeksiyonu idi. Ta- n› koyma yafl› 4 ay ile 6 yafl aras›nda de¤iflmekteydi. Olgular›n büyük k›sm›nda (%91.6) büyüme ve geliflme gerili¤i ile anne ve babalar› aras›nda 3. derece akraba evlili¤i (%83.3) vard›. Hastanemizde ölçüm yap›lama- d›¤›ndan olgular›n hiçbirinde lenfosit alt gruplar›na bak›lamad›. Akraba evliliklerinin s›k olarak görüldü¤ü ül- kemizde, s›k tekrarlayan sinopulmoner veya al›fl›lmam›fl lokalizasyon gösteren infeksiyonlar ve büyüme ge- liflme gerili¤i saptanan olgularda primer immün yetersizlikler ak›lda tutulmal›d›r.
Anahtar Sözcükler: ‹mmünglobulin; immün yetmezlik; infeksiyon.
In this retrospective study, we evaluated 12 children with primary immune deficiency seen in our clinic between years 2000-2004. Nine (75%) patients were male and 3 (25%) were female. The average age was between 3 months and 11 years. Five (41%) patients had ataxia telangiectasia, 2 (16%) IgA deficiency, 2 (%16) IgG subgroup deficiency, 1 (8%) agammaglobulinemia, 1 (8%) common variable immunodeficiency and 1 (8%) hyperimmunglobulinemia M syndrome. The most common presentation among the patients was recurrent lower respiratory tract infections. The average age of the diagnosis was between 4 months and 6 years. Growth retardation was suspected in most of the patients (91.6%) and parents of most children (83.3%) were 3º relatives. In our country, where the consanguinity is very common, primary immunodeficiency must be kept in mind when such recurrent sinopulmonary infections or infections with atypical localisation and growth retardation are seen.
Key Words:Immunoglobuline; immun deficiency; infection.
Primer immün yetmezlikler, B veya T h ü c r e l e r i n i n ya da her iki tip hücrenin birlikte defektif olmas›
sonucunda, vücutta immünglobulin gruplar›n›n tek tek ya da birlikte eksikli¤iyle kendini gösteren bir hastal›k grubudur. Defektif olan hücre ya da hücrelere göre farkl› yafllarda bulgu verirler. Te k-
rarlayan sinopulmoner infeksiyonlar, deri-mukoza infeksiyonlar›, beklenmedik derecede a¤›r, yaflam›
tehdit eden v e al›fl›lmam›fl lokalizasyon gösteren i n f e k s i y o n l a r, anemi, trombositopeni, aile öykü- sünde atopi, kistik fibroz, erken sütçocu¤u ölüm- leri, otoimmün hastal›k gibi bulgular immün ye-
tersizlik yönünden incelemeyi gerektiren durum- l a r d › r.
H A S TALAR VE YÖNTEM
Bu çal›flmada, klini¤imizde, 2000-2004 y›llar› ara- s›nda, primer immün yetmezlik tan›s› ile izlenen, yafllar› 3 ay-11 yafl aras›nda de¤iflen, 9 erkek (%75), 3 k›z (%25) toplam 12 olgu geriye dönük olarak incelenip klinik ve laboratuvar bulgular›, ta- n›lar›, tedavileri, prognozlar› aç›s›ndan de¤erlendi- rildi.
B U L G U L A R
Son dört y›l içinde klini¤imizde yatarak izlenen 12 primer immün yetmezlikli olgunun 5’i (%41) atak- si telenjektazi, 2’si (%16) IgA eksikli¤i, 2’si (%16) IgG subgrup eksikli¤i, 1’i (%8) agammaglobüline- mi, 1’i (%8) yayg›n de¤iflken (common variable) immün yetmezlik (YD‹Y) ve 1’i (%8) de hipe- rimmmünglobulin M (HIgM) sendromu tan›s› al- m›flt›.
Yayg›n de¤iflken immün yetmezlik tan›l› erkek ol- gu, 4 kez alt solunum yolu infeksiyonu (ASYE) nedeniyle farkl› hastanelerde yat›r›lm›fl ve dört ya- fl›nda tan› alm›flt›. Anne babas› aras›nda 3. derece akrabal›k bulunan; a¤›rl›k ve boyu 10-25. persen- tiller aras›nda saptanan olgunun serum IgA: 2 mg/dl (yafl›na göre normal de¤eri (N): 14-159 mg/dl), IgM: 131 mg/dl (N: 43-207 mg/dl), IgG:
171 mg/dl (N: 345-1236 mg/dl) olarak bulunmufl- tu. Serum IgA ve IgG de¤erleri düflük olan olguya YD‹Y tan›s› konuldu. fiu an 11 yafl›nda olan olgu aral›klarla intravenöz immünglobulin (‹V‹G) teda- visi almaya devam etmektedir. Tan› ald›¤› tarihten
sonra dokuz kez daha ASYE nedeniyle hastanede yat›r›larak tedavi edilmifltir.
HIgM sendromu tan›l› erkek olgu tekrarlayan AS- YE nedeniyle yat›r›lm›fl ve iki yafl›nda tan› alm›flt›.
Anne babas› aras›nda 3. derece akrabal›k bulunan, a¤›rl›k ve boyu 3-10. persentil aras›nda saptanan olgunun IgA: 2 mg/dl (N: 11-106 mg/dl), IgM: 777 mg/dl (N: 43-207 mg/dl), IgG: 0 mg/dl (N: 424- 1051 mg/dl), IgE: 28.6 IU/ml olarak bulundu. fiu an üç yafl›nda olan, ayl›k ‹V‹G tedavisi bafllanan olgu tan› ald›ktan sonraki bir y›l içinde bir kez AS- YE nedeniyle yat›r›lm›flt›r.
I g G1ve IgG4eksikli¤i tan›l› erkek olgu 4 ayl›kken tan› alm›flt›. Anne babas› aras›nda 3. derece akraba- l›k bulunan, a¤›rl›k ve boy ortalamas› 50-75. per- sentiller aras›nda saptanan olgunun IgG1: 11 8 mg/dl (N : 190-620 mg/dl), IgG4: <1 mg/dl (N : 6 - 6 3 m g / d l) iken, di¤er immünglobulin düzeyleri normal s›n›rlardayd›. ‹ki y›ld›r izlem alt›nda olan ve aral›k- l› ‹V‹G tedavisi alan olgu, tan› almadan önce iki ve tan› ald›ktan sonra ise befl kez olmak üzere toplam yedi kez ASYE nedeniyle yat›r›lm›flt›r.
IgG2 eksikli¤i tan›l› erkek olgu alt› yafl›nda iken tekrarlayan ASYE etyolojisini saptamak amac›yla yat›r›lm›fl ve tan› alm›flt›. Anne babas› aras›nda 3.
derece akrabal›k bulunan, a¤›rl›¤› 10-25. persentil ve boyu 50. persentilde saptanan hastan›n IgG2: 51 mg/dl (N: 60-310 mg/dl), di¤er immünoglobulin düzeyleri ise normal s›n›rlarda saptanm›flt›. Olgu- nun tekrar bak›lan IgG2de¤eri de normalin alt›nda- saptand›. Befl y›ld›r izlenen ve tan› ald›¤› tarihten itibaren aral›kl› ‹V‹G tedavisi verilen olgu bu süre içinde birçok kez akut otitis media tan›s› alm›fl ve yedi kez de ASYE nedeniyle yat›r›lm›flt›r.
Tablo I. Primer immün yetmezlikli olgular›n özellikleri
Tan› Say› Tan› yafl› Cinsiyet Persentiller Akraba evlili¤i Hast. yat›fl say›s›
Erkek K›z Tart› Boy Var Yok
YD‹Y 1 4 1 10-25 10-25 + 13
HiperIgM 1 2 1 3-10 3-10 + 1
IgG1-IgG4eksikli¤i 1 4 ay 1 50-75 50-75 + 7
IgG2eksikli¤i 1 6 1 10-25 50 + 7
Do¤ufltan agamaglobulinemi 1 1 1 25 10 + 11
Selektif IgA eksikli¤i 2 1 ve 2 1 1 10 10 ++ 1
Ataksi telenjektazi 5 1, 3.5, 3.5, 3 2 <3 <3 ++++ + 3
5.5 ve 6 YD‹Y: Yayg›n de¤iflken immün yetmezlik.
Do¤ufltan agamaglobulinemi tan›l› erkek olgu tek- rarlayan ASYE etyolojisini ayd›nlatmak amac›yla tetkik edilirken bir yafl›nda tan› alm›flt›. Anne ba- bas› aras›nda akrabal›k bulunmayan, a¤›rl›¤› 25. ve boyu da 10. persentille uyumlu olan olgunun IgA, IgM ve IgG1, IgG2, IgG3düzeyleri ölçülemeyecek kadar düflük, IgG: 121 mg/dl (N: 345-1231 mg/dl) saptanm›flt›. Bu olguda lenfosit alt grup tayini ya- p›lamad›. fiu an alt› yafl›nda olan ve befl y›ld›r takip edilen hasta bu süre içinde 11 kez ASYE nedeniy- le yat›r›lm›fl ve bronflektazi saptanm›flt›r.
Selektif IgA eksikli¤i tan›s› alan iki olgunun biri k›z di¤eri erkekti. Tan› yafllar› bir ve iki olarak sap- tanan olgular›n her ikisinin de anne babalar› ara- s›nda 3. derece akrabal›k mevcuttu. A¤›rl›k ve boy ortalamalar› 10. persentilde izlenen olgular›n im- münglobulin düzeyleri; IgA: 1 mg/dl ve 2 mg/dl (N: 14-159 mg/dl), IgM: 100 mg/dl ve 140 mg/dl, IgG: 512 mg/dl ve 400 mg/dl, IgE: 604 IU/ml ve 681 IU/ml. ‹ki y›ld›r izlem alt›nda olan hastalar›n ikisi de tan›dan sonra birer kez ASYE nedeniyle yat›r›lm›flt›r.
Ataksi telenjektazi tan›l› befl olgunun tan› yafllar›
1, 3.5, 3.5, 5.5 ve 6 idi. Dört olgunun anne babala- r› aras›nda 3. derece akrabal›k mevcuttu. Hepsinin a¤›rl›k ve boylar› 3. persentil alt›ndayd›. Olgular›n üçünde IgA, ikisinde ise IgG eksikli¤i saptanm›flt›.
‹ki olguda IgA, IgG2-G4 ve IgE eksikli¤i birlikte saptanm›flt›. Tan› ald›ktan sonra hastaneye yat›fl sa- y›s› ortalama üç olarak saptanan olgulardan ikisin- de bronflektazi geliflti; bir olgu tan› konulduktan sekiz y›l sonra 12 yafl›nda iken hayat›n› kaybetti.
‹ki hastam›z da halen akci¤er tüberkülozu tedavisi almaktad›r. Primer immün yetmezlikli olgular›n özellikleri Tablo I’de özetlenmifltir.
T A R T I fi M A
Primer immün yetmezlikler, B ve/veya T hücrele- rinin kusurlu olmas› sonucu vücutta immünglobu- lin gruplar›n›n tek tek veya b i r l i k t e e k s i k l i ¤ i , kompleman eksiklikleri ve hücresel ba¤›fl›kl›k ile ilgili a¤›r defektleri içerir. En s›k görülenler antikor üretimi ile ilgili olanlard›r. 1/333 ile 1/16000 ara- s›nda de¤iflen s›kl›¤› ile selektif IgA eksikli¤i en s›k görülen primer immün yetmezliktir.[1]
Mila Llambi ve ark.,[2]2001 y›l›nda ‹spanyada yap- t›klar› çal›flmalar›nda 2050 primer immün yetmez-
likli olgunun 797’sinin (%38.8) selektif IgA eksik- li¤i, 389’unun (%18) yayg›n de¤iflken immün yet- mezlik, 268’inin (%13) a¤›r kombine immün yet- mezlik, 207’sinin (%10) kompleman eksikli¤i, 87’sinin (%4) do¤ufltan agamaglobulinemi, 71’inin (%3) IgG subgrup eksikli¤i ve 64’ünün (%3) kro- nik granülamatöz hastal›k tan›s› ald›¤›n› bildirmifl- lerdir. Nunez’de[3]1988 y›l›nda 83 primer immün yetmezlikli çocuk üzerinde yapt›¤› çal›flmada se- lektif IgA eksikli¤inin %33.7 ile en s›k defekt ol- du¤unu saptam›flt›r. Rusconi ve ark.[4]da ‹talya’da yapt›klar› çal›flmalar›nda 24 primer hümoral im- mün yetmezlikli olgunun 11’inin (%45) agammag- lobulinemi, 9’unun (%37) izole IgA eksikli¤i, 2’si- nin (%8) YD‹Y oldu¤unu saptam›fllard›r. Bizim ça- l›flmam›zda ise 12 olgunun 5’ine (%41) ataksi te- lenjektazi, 2’sine (%16) selektif IgA eksikli¤i, 2’si- ne (%16) IgG subgrup eksikli¤i, 1’ine (%8) do¤ufl- tan agamaglobulinemi, 1’ine (%8) HIgM sendro- mu, 1’ine (%8) YD‹Y tan›s› konulmufltur. Weber- Mzell ve ark.[5]7293 sa¤l›kl› insan üzerinde yapt›k- lar› araflt›rmada 15 (%0.21) olguda selektif IgA ek- sikli¤i, 155 (%2.13) olguda ise subnormal IgA se- viyesi oldu¤unu görmüfllerdir. Çal›flmam›zda IgA eksikli¤i yüzdesinin literatür verilerinden daha dü- flük olmas›, bu hastal›¤›n asemptomatik seyir gös- terebilmesine ba¤lanabilir.
Primer immün yetmezlikli olgular›n izlemleri s›ra- s›nda en s›k karfl›lafl›lan infeksiyonlar üst ve alt so- lunum yolu infeksiyonlar›d›r.[ 6 ]Ancak di¤er infeksi- yonlar da unutulmamal›d›r. Winkelstein ve ark.[ 7 ] primer immün yetmezlikli olgular›n %81’inde A S- YE, %49’unda ÜSYE, %34’ünde rekürren ishal,
%14’ünde santral sinir sistemi (SSS) infeksiyonu,
%13’ünde sepsis, %13’ünde selülit, %9’unda hepa- tit, %1’inde osteomiyelit geliflti¤ini saptam›fllard›r.
Sole ve ark.,[ 8 ]yay›nlad›klar› çal›flmalar›nda primer immün yetmezlikli olgular›n, %86’s›nda tan› s›ra- s›nda tekrarlayan ASYE ve %46.6’s›nda da kronik ishal öyküsünün bulundu¤unu belirtmifllerdir. Bi- zim hastalar›m›z›n tamam›nda baflvuru s›ras›nda tekrarlayan ASYE öyküsü dikkat çekmekteydi.
‹mmün yetmezlikli hastalarda en s›k rastlan›lan komplikasyonlardan biri kronik akci¤er hastal›¤›- d›r; tedaviye ra¤men geliflebilir. Sole ve ark.,[8]tek- rarlayan ASYE geçiren olgular›n›n yaklafl›k
%60’›nda kronik akci¤er hastal›¤› geliflti¤ini aç›k- lam›fllard›r. Llobet ve ark.n›n[9]2002 y›l›nda ‹span- ya’da YD‹Y’li olgular aras›nda yapt›klar› çal›flma-
da da solunum yolu infeksiyonlar› ve bronflektazi s›kl›¤› yüksek bulunmufltur. Bizim olgular›m›zda ise bu oran %25 olarak saptanm›flt›r.
Büyüme ve geliflme gerili¤i immün yetmezliklerin önemli semptomlar›ndan birisidir.[10] Biz de çal›fl- mam›zda olgular›n büyük bir k›sm›nda a¤›rl›k ve boy persentil de¤erlerini düflük bulduk.
YD‹Y, fenotipik olarak normal B hücreleri, hipo- gamaglobulinemi ve solunum yollar›nda tekrarla- y›c› bakteriyel infeksiyonlara yatk›nl›k yaratmas›
ile kendini gösteren bir sendromdur.[11]Sole ve ark.
15 YD‹Y’li olgu üzerinde yapt›klar› çal›flmada ol- gular›n tamam›nda tüm serum immünglobulin se- viyelerini normalin alt›nda bulmufllard›r. Busse ve ark.[12]ise 50 olgunun %84’ünde en s›k klinik tab- lonun tekrarlayan ASYE oldu¤unu görmüfllerdir.
Bizde tekrarlayan ASYE nedeniyle yat›rd›¤›m›z olgumuzda YD‹Y’ye uygun flekilde çok düflük se- rum immünglobulin düzeyleri saptad›k.
HIgM sendromu, olgular›n büyük bir k›sm›nda çok düflük serum IgG ve IgA seviyelerine karfl›l›k ge- nellikle normal ancak bazen yüksek serum IgM se- viyesi ile kendini gösteren nadir bir sendromdur.
Winkelstein ve ark.[7] 2003 y›l›nda 79 HIgM sen- dromlu olgu üzerinde yapt›klar› çal›flmada, olgula- r›n tamam›nda çok düflük serum IgG ve IgA düze- yine karfl›l›k yar›s›nda yüksek serum IgM düzeyi saptam›fllard›r. Ayn› çal›flmada tan› yafl› ortalama 4 olarak bulunmufl, en s›k klinik tablo olarak alt so- lunum yolu infeksiyonu belirlenmifltir. Çal›flma- m›zda da olgumuzda çok düflük serum IgG ve IgA ile yüksek IgM seviyeleri saptanm›flt›r. Olgumuz tekrarlayan ASYE nedeniyle yat›r›lm›fl ve iki ya- fl›nda tan› alm›flt›r.
Normal serum immünglobulin seviyelerinin varl›-
¤›nda da aç›klanamayan tekrarlayan infeksiyonlar›
olan çocuklarda IgG subgrup eksikli¤i yönünden inceleme yapmak gerekir.[ 1 3 ]Biz de serum immüng- lobulinleri normal olarak saptanan, tekrarlayan in- feksiyonlu iki olguda IgG subgrup eksikli¤i oldu-
¤unu gördük. Oxelius[ 1 4 ]1984 y›l›ndaki çal›flmas›n- da tekrarlayan otit media tan›l› olgularda serum I g G2 seviyesinin belirgin flekilde düflük oldu¤unu s a p t a m › fl t › r. Biz de IgG2subgrup eksikli¤i saptanan olgunun defalarca otit media geçirdi¤ini gördük.
Do¤ufltan agamaglobulinemili olgularda tan› ma- ternal IgG’nin azalmaya bafllamas›yla birlikte ge-
nellikle ilk bir yafl içinde konmaktad›r. Olgularda serum immünglobulinleri çok düflük düzeylerde- dir. Do¤ufltan agamaglobulinemili olguda bir ya- fl›nda tan› koyduk ve serum immünglobulin sevi- yelerini çok düflük bulduk.
We b e r-Mzell ve ark.n›n[ 5 ] çal›flmas›nda selektif IgA eksikli¤i olan olgularda serum IgA <7 mg/dl olarak saptanm›flt›r. Biz de selektif IgA eksikli¤i olan iki olgumuzda ortalama serum IgA: 1.5 mg/dl olarak saptad›k.
Ataksi telenjektazi otozomal resesif geçiflli kombi- ne bir immün yetmezliktir.[ 1 5 ] Olgular›n %80- 100’ünde IgE, %70-80’inde IgA azalm›flt›r. No- wak-Wegrzyn ve ark.n›n[16]2004 y›l›nda yapt›klar›
çal›flmada, ataksi telenjektazi tan›l› 100 olgunun
%65’inde IgG4, %63’ünde IgA, %48’inde IgG2,
%23’ünde IgE ve %18’inde IgG eksikli¤i saptan- m›flt›r. Pietrucha ve ark.n›n[17]2004 y›l›ndaki çal›fl- malar›nda ise olgular›n %70’inde IgA, %30’unda IgG eksikli¤i oldu¤u görülmüfltür. Çal›flmam›zda ataksi telenjektazili olgular›n %60’›nda IgA,
%40’›nda IgG ve %40’›nda IgA, IgG2, IgG4 ve IgG eksikli¤i saptanm›flt›r.
Olgular›m›z›n 10’unun (%83) anne babas› aras›nda akrabal›k mevcuttu. Akraba evliliklerinin yo¤un bir flekilde devam etti¤i ülkemizde birço¤u otozo- mal resesif kal›t›lan primer immün yetmezlikli ol- gulara s›kça rastlanmaktad›r. Bu nedenle, s›k tek- rarlayan üst ve alt yolunum yolu infeksiyonu, cilt- yumuflak doku infeksiyonu, dirençli ishal gibi fli- kayetlerle baflvuran hastalarda, dikkatli bir anam- nez al›nmas› ve ay›r›c› tan›da immün yetmezlikle- rin de ak›lda tutulmas› bu hastalarda tan›ya erken gidilmesinde ve oluflabilecek komplikasyonlar›n önlenmesinde son derece yararl› olacakt›r.
K A Y N A K L A R
1. Rebecca HB. Primary defects of antibody production.
In: Richard EB, Robert MK, Hal BJ, editors. Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia: Saunders; 2004.
p. 689.
2. Milá Llambí J, Etxagibel Galdos A, Matamoros Florí N. The Spanish Registry of Primary Immunodeficiencies (REDIP). [Article in Spanish]
A l l e rgol Immunopathol (Madr) 2001;29(3):122-5.
[Abstract]
3. Núñez RM. Primary immunodeficiency in Colombian children. A l l e rgol Immunopathol (Madr) 1988;16(4):273-5.
4. Rusconi F, Panisi C, Dellepiane RM, Cardinale F, Chini L, Martire B, et al. Pulmonary and sinus dis- eases in primary humoral immunodeficiencies with chronic productive cough. Arch Dis Child 2003;88(12):1101-5.
5. Weber-Mzell D, Kotanko P, Hauer AC, Goriup U, Haas J, Lanner N, et al. Gender, age and seasonal effects on IgA deficiency: a study of 7293 Caucasians.
Eur J Clin Invest 2004;34(3):224-8.
6. Ifl›k Y. ‹mmün yetersizlik. In: Olcay N, Türkan E, editörler. Pediatri. ‹stanbul: Nobel; 2002. s. 454.
7. Winkelstein JA, Marino MC, Ochs H, Fuleihan R, Scholl PR, Geha R, et al. The X-linked hyper-IgM syndrome: clinical and immunologic features of 79 patients. Medicine (Baltimore) 2003;82(6):373-84.
8. Solé D, Leser PG, Hilario MO, Soares FJ, Naspitz CK.
Common variable immunodeficiency: a clinical and laboratory evaluation of 15 cases. Rev Paul Med 1992;110(1):42-8.
9. Llobet MP, Bertrán JM, Español T. Common variable immunodeficiency in children. [Article in Spanish]
A l l e rgol Immunopathol (Madr) 2002;30(1):42-6.
[Abstract]
10. Cooper MA, Pommering TL, Korányi K. Primary immunodeficiencies. Am Fam Physician 2003;68(10):2001-8.
11. Cunningham-Rundles C. Clinical and immunologic analyses of 103 patients with common variable immunodeficiency. J Clin Immunol 1989;9(1):22-33.
12. Busse PJ, Razvi S, Cunningham-Rundles C. Efficacy of intravenous immunoglobulin in the prevention of pneumonia in patients with common variable immun- o d e f i c i e n c y. J A l l e rgy Clin Immunol 2002;109(6):1001-4.
13. Tezcan I, Ersoy F, Sand O, Gocmen A, Yeniay I. IgG subclass deficiency in children with recurrent infec- tions. Turk J Pediatr 1991;33:163-6.
14. Oxelius VA. Immunoglobulin G (IgG) subclasses and human disease. Am J Med 1984;76(3A):7-18.
15. Meyts I, Weemaes C, De Wolf-Peeters C, Proesmans M, Renard M, Uyttebroeck A, et al. Unusual and severe disease course in a child with ataxia-telangiec- tasia. Pediatr Allergy Immunol 2003;14(4):330-3.
16. Nowak-Wegrzyn A, Crawford TO, Winkelstein JA, Carson KA, Lederman HM. Immunodeficiency and infections in ataxia-telangiectasia. J Pediatr 2004;144(4):505-11.
17. Pietrucha B, Kmiec T, Mikoluc B, Bernatowska E, Jastrzebska-Piotrowska J, Pac M, et al. Ataxia telang- iectasia syndrome: clinical picture and immunological abnormalities. [Article in Polish] Neurol Neurochir Pol 2004;38(1 Suppl 1):S1-7. [Abstract]
