Santral nöral blok olarak adland›r›lan spinal aneste- zi tekni¤i, son y›llarda anestezi uygulamas›nda yay- g›n biçimde kullan›lmaktad›r. Bu tekni¤in üstünlük- leri yan›nda nörolojik komplikasyonlar gibi yan et- kileri de mevcuttur.[1]Özellikle genç hastalarda spi- nal anestezi sonras› geliflen nadir komplikasyonlar- dan birisi de bafl a¤r›s› ve buna efllik eden abdusens sinir parezisidir.[2]Abdusens sinir parezisi, tek veya iki tarafl› olabilmekte ve hastalar diplopiden flikayet etmektedirler.
O LGU SUN UM U
Elektif olarak, genel cerrahi klini¤i taraf›ndan piloni- dal sinüs ameliyat› planlanan 25 yafl›nda, 72 kg a¤›r- l›¤›nda erkek olgu ameliyat için haz›rland›. Hastaya, spinal anestezi uygulanmas› planland›. Premedikas-
yon uygulanmadan ameliyathaneye al›nan olguya prehidrasyonu takiben steril koflullarda L3 - 4 s p i n a l aral›ktan 25 G Atrokan i¤ne kullan›larak tek seferde spinal aral›¤a girildi. Beyin omurilik s›v› ak›fl› görül- d ükten sonra 3 ml (15 mg) hiperbarik bupivakain in- tratekal uyguland›. Duysal blok p i n - p r i c k testi, motor blok Bromage skalas› ile de¤erlendirildi. Duysal blok T1 0düzeyine geldi¤inde ameliyat bafllat›ld›. Hemodi- namik parametreleri stabil seyreden hasta 45 dakika süren ameliyat› takiben derlenme odas›na al›nd›.
Ameliyattan sonra üçüncü günde oksipitalden baflla- yan frontale yay›lan fliddetli bafl a¤r›s› yak›nmas› ile hastanemize müracaat eden hasta yat›r›larak takibe al›nd›. Dördüncü günde sa¤ gözde diplopi flikayetleri geliflen hastaya nöroloji ve göz muayeneleri yapt›r›l- d›. Bilgisayarl› beyin tomografisinde herhangi bir pa-
SP‹NAL ANESTEZ‹ SONRASI TEK TARAFLI ABDUSENS PAREZ‹S‹:
OLGU SUNUMU
UNILATERAL VIT HCRANIAL NERVE PARESIS AFTER SPINAL ANESTHESIA:
A CASE REPORT
Dura ponksiyonu sonras› geliflen bafl a¤r›s›, anestezi amaçl› dura ponksiyonun nadir görülen bir yan etkisidir. Fron- to-oksipital yerleflimli bu bafla¤r›s›, istemsiz hareketler, bulant›, fotofobi, hipoakuzi ile beraber görülebildi¤i gibi ba- zen de kraniyal sinirlerin etkilenmesi ile beraber olabilir. Bu yaz›da elektif pilonidal sinüs ameliyat› için 25 G Atro- kan i¤ne ile spinal anestezi uyguland›ktan sonra sa¤ gözde VI. sinir parezisi geliflen bir olgu sunulmufl ve mevcut li- teratür eflli¤inde tart›fl›lm›flt›r.
Anahtar Sözcükler: Abdusens sinir hastal›klar›/etyoloji; anestezi, spinal/yan etki.
Postdural puncture headache (PDPH) is an infrequent side effect of anesthetic dura mater puncture. This fronto- occipital headache can be accompanied by wambles, emesis, photophobia, hypoacuousia and sometimes involve- ment of cranial nerves. In this paper, we present a case of right VIthcranial paresis that appeared after a spinal anesthesia performed with a 25 G Atraucan needle for elective pylonidal sinus operation. The case has been dis- cussed regarding the relevant literature.
Key Words:Abducens nerve diseases/etiology; anesthesia, spinal/adverse effects.
Tamer KUZUCUO⁄LU, Özlem DEM‹RTAfi, Hakan ERKAL, Gülten ARSLAN, Zuhal ARIKAN Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i
Baflvuru tarihi: 7.12.2004 Kabul tarihi: 6.9.2005
‹letiflim: Dr. Tamer Kuzucuo¤lu. Soyak Yeniflehir Manolya A3 Blok, No: 40, Ümraniye, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 441 39 00 / 1295 e-posta: tkuzucu@superonline.com
3 8
3 9 2 0 0 5 ; X V I ( 1 ) : 3 8 - 3 9
Spinal Anestezi Sonras› Tek Tarafl› Abdusens Parezisi: Olgu Su n u m u
toloji saptanmayan hastada sa¤ abdusens parezisi saptand› ve spinal anestezi komplikasyonu kabul edi- lerek tedaviye bafllan›ld›. Bafl a¤r›s› tedavisi olarak izotonik s›v› hidrasyonu, yatak istirahati, analjezik (parasetamol, NSA‹D) ve kar›n bandaj› önerildi. Dip- lopinin meydana getirdi¤i afl›r› rahats›zl›¤› önlemek için flikayetleri geçinceye kadar göz tampon kullan›- larak kapat›ld› ve tiamin uyguland›. Hasta 10. gün so- nunda kontrollere gelmek flart›yla taburcu edildi.
Üçüncü ay›n sonunda yap›lan kontrolde olgunun fli- kayetlerinin tümünün ortadan kalkt›¤› saptand›.
T A RT I fiM A
Post dural bafla¤r›s› (PDBA) diyagnostik, terapötik, kaza sonucu ve spinal anesteziye ba¤l› ancak s›k ola- rak görülmeyen yan etki olarak kabul edilir.[ 3 ]B a fl a ¤- r › s › n › n; spinal i¤nenin durada oluflturdu¤u delikten serebrospinal s›v› kayb›na neden olarak, serebrospi- nal s›v› bas›nc› azalmas› ve beynin hidrolik süspan- siyonunun kayb› sonucu geliflti¤i düflünülmektedir.[ 3 ] P D B A; kusma, hipoakuzi, fotofobi flikayetleri ile seyrederken, kraniyal sinir tutulumlar› ile birlikte de g ö r ü l m e k t e d i r. Bu kraniyal sinirler içerisinde en s›k tutulan boyunun uzun olmas› nedeniyle abdusens si- n i r i d i r. Gelifleb i l e c e k di¤er kraniyal sinir parezilerin- d e n intrakraniyal hipotansiyona neden olan ayn› me- kanizma sorumlu tutulmaktad›r.[ 4 ] VI. kraniyal sinir tutulumunun en s›k görülmesinin nedeni ise kafa ka- idesi seyrinin uzun olmas› nedeniyle gerilme sonucu kolayca fonksiyonel de¤iflim göstermesidir.[ 5 ] Spinal anestezi sonras› kraniyal sinirlerde fonksiyon bozukluklar› geliflmesinin insidans› bilinmemekte- dir. Romero ve ark.,[6] lomber spinal anestezi uygu- lanan olgularda insidans›n %0.012 ile %0.020 ara- s›nda de¤iflmekte oldu¤unu bildirmifllerdir. ‹nce uç- lu i¤ne kullan›m›n›n; PDBA ve dolay›s› ile nörolojik komplikasyon geliflme insidans›n› azaltt›¤› bilin- mektedir.[7]
Bu hastalarda, ayn› zamanda di¤er patolojilerin var- l›¤›n›n da araflt›r›lmas› gerekir. Dura delinmesi d›- fl›nda VI. kraniyal sinir parezisinin di¤er iyatrojenik nedenleri; vaskülopatiler, tümörler, multipl skleroz, inflamasyon, travma, hidrosefali ve intravenöz nit- rogliserin kullan›m› olarak bilinmektedir.[8,9]VI. kra- niyal sinir parezisinde de¤erlendirmede aksiyal to- mografi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gerekli radyolojik yöntemlerdir.[10]Olgumuzda çeki- len beyin tomografisi normal olarak kabul edilmifl,
yap›lan göz muayenesinde sa¤ göz d›fl kaslarda atro- fi saptanm›flt›r. Parezi geliflen hastalarda kal›c› kusur kalma korkusu önemli bir sorundur. Bu nedenle ilk yap›lmas› gerekenlerden birisi de, hastalar›n bu ra- hats›zl›¤›n›n geçici oldu¤u konusunda ikna edilip ra- h a t l a t › l m a s › d › r.
Parezi tedavisinde epidural yama uygulamas›n›n et- kisiz oldu¤u, s›kl›kla iyileflmenin spontan oldu¤u gösterilmifltir.[11]Biz de epidural yama kullanmad›k.
Hasta 10. günde taburcu edilerek 15 gün sonra kon- trole ça¤›r›ld›. Aral›kl› olarak yap›lan kontroller s›- ras›nda üçüncü ayda olgunun yak›nmalar›n›n tama- men ortadan kalkt›¤› saptand›.
Sonuç olarak; VI. kraniyal sinir parezisinin, spinal anestezi uygulanmas›ndan sonra nadir olarak görü- len, ancak hastan›n endifle ve korku duymas›na ne- den olan, s›kl›kla spontan düzelen bir komplikasyon oldu¤u hat›rda tutulmal›d›r.
K A Y N A K L A R
1. Kayhan Z. Klinik anestezi. ‹stanbul: Logos Yay›nc›l›k;
1997. p. 163-74.
2. Day CJ, Shutt LE. Auditory, ocular, and facial complica- tions of central neural block. A review of possible mech- anisms. Reg Anesth 1996;21(3):197-201.
3. Johnson R, Lyons G, Bamford J. Visual problems fol- lowing dural puncture. Postgrad Med J 1998;74(867):47-8.
4. Salazar F, Villalonga A Luis M, Anglada T, Gonzalez JL, Nalda MA. Paralisis del VI par craneal tras anestesia intradural. Rev Esp Anestesiol Reanim 1985;32(4):193-4.
5. Moster ML, Savino PJ, Sergott RC, Bosley TM, Schatz NJ. Isolated sixth-nerve palsies in younger adults. Arch Ophthalmol 1984;102(9):1328-30.
6. Romero Aroca P, Domenech Calvet J, Martínez Salcedo I, Salvat Serra M, Perena Soriano F, Del Castillo Dejardin D. Paresia del VI par craneal tras raquianeste- sia por intervención de hernia inguinal. Rev Clin Esp 2000;200:109-10.
7. Vial F, Bouaziz H, Adam A, Buisset L, Laxenaire MC, Battaglia A. Oculomotor paralysis and spinal anesthesia.
Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:32-5.
8. Szokol JW, Falleroni MJ. Lack of efficacy of an epidur- al blood patch in treating abducens nerve palsy after an unintentional dura puncture. Reg Anesth Pain Med 1999;24(5):470-2.
9. Dunbar SA, Katz NP. Failure of delayed epidural blood patching to correct persistent cranial nerve palsies.
Anesth Analg 1994;79(4):806-7.
10. Advani RM, Baumann MR. Bilateral sixth nerve palsy after head trauma. Ann Emerg Med 2003;41(1):27-31.
11. Gaul C, Pfau M, Huk WJ, Heckmann JG. Bilateral pare- sis of the abducens nerve: report of two cases. Eur J Neurol 2002;9(6):698-700.
