Klebsiella pneumoniae Pnömonisi: Bir Vaka Sunumu
11
Özet
Klebsiella pneumoniae (KP), bafll›ca immünkomprese hastalarda olmak üzere, s›kl›kla nozokomiyal nedenli infeksiyonlara neden olan f›rsatç› bir patojendir.
KP’ye ba¤l› pulmoner enfeksiyonlar, h›zl›, ilerleyici bir klinik gidiflle karakterizedir. Tan›s›n›n erken do¤rulan- mas› tedavinin baflar›s›n› art›rmaktad›r. Biz atefl, ök- sürük ve solunum s›k›nt›s› flikayetleriyle klini¤imize yat›r›lan 3 yafl›nda bir erkek hastay› rapor ettik. Has- taya yat›fl›n›n 3. gününde bronkoskopi yap›ld›. Yaban- c› cisim tesbit edilmeyen hastan›n bronkoalveolar la- vaj kültüründe KP üredi ve hastaya seftriakson teda- visi verildi (75 mg/kg/gün). 10 gün sonra klini¤i düze- len hasta taburcu edildi. 1 ay sonra kontrolünde has- tan›n semptomlar› düzelmiflti ve sa¤ akci¤er üst lo- bundaki kaviter lezyonun tamamen düzeldi¤i görüldü.
Sonuç olarak, biz pnömoninin nadir bir sebebi olarak KP’nin ak›lda tutulmas›n› öneriyoruz. (Çocuk Enf Derg 2008; 2: 27-9)
Anahtar kelimeler: Klebsiella pnömonia, bronkoskopi
Summary
Klebsiella pneumoniae is an opportunist pathogen that frequently causes nosocomial infections, mainly in im- munocompromised patients. Pulmonary infections due to K. pneumoniae are often characterized by a rapidly progressive clinical course. The early confirmation of di- agnosis would increase the success rate in treatment.
We report A 3-year-old male who was admitted to the hospital with a history of fever, cough and respiratory distress. On the third day of admission, bronchoscopy procedure was negative for a foreign body. The bronc- hoalveolar lavage fluid was also cultured and K. pne- umoniae was grown. The patient was treated with seftri- acson at a dose of 75 mg/kg/day. He was clinically nor- mal ten days later. He was discharged and followed up for one month during which time he was asymptomatic.
The cavity lesion in the upper lobe of the right lung re- solved completely. In conclusion, we suggest that K. pneumoniae should be considered as a rare cause of pneumonia. (J Pediatr Inf 2008; 2: 27-9)
Key words: Klebsiella pneumoniae, bronchoscopy
Girifl
Klebsiella pneumoniae, gram negatif, spor oluflturmayan, hareketsiz bir bakteridir. Toplum kaynakl› ve nozokomiyal infeksiyonlar›n önemli bir nedenidir. Tüm vücut bölgelerinde infeksiyona ne- den olmakla birlikte, özellikle üriner sistemde ve solunum sisteminde infeksiyonlara neden olmak- tad›r (1-3,6). Bu yaz›da yabanc› cisim aspirasyonu düflünülerek takip edilen; klebsiella pnömonisi ta- n›s› alan bir vaka sunuldu.
Vaka Sunumu
Üç yafl›nda erkek hasta yüksek atefl, öksürme ve solunum s›k›nt›s› flikayetleri ile hastanemiz aci-
line getirildi. Hastan›n 3 günlük bir öyküsü vard›.
fiikayetlerinin bir anda ortaya ç›kt›¤› ve bu sebep- ten dolay› ailenin, hastan›n yabanc› bir cisim aspi- re etti¤i flüphesi vard›. Hastan›n, prenatal ve natal öyküsünde özellik olmad›¤›; soygeçmiflinde anne ve baba aras›nda akrabal›k, kardefl ölüm hikayesi ve ailede önemli hastal›k olmad›¤› ö¤renildi.
Fizik muayenesinde; genel durum kötü, bilinç aç›k, yüksek atefl, dispne, taflipne, akci¤er oskül- tasyonunda üst zonlarda solunum seslerinde azal- ma mevcuttu. Di¤er sistem muayeneleri normaldi.
Vücut ›s›s›: 38.40C, solunum say›s›: 40/dk, nab›z:
100/dk, vücud a¤›rl›¤›: 14 kg (50 P), boy: 95 cm (50 P). Laboratuvarda; Hemoglobin: 11.6 g/dl, lökosit:
3680/mm3, trombosit: 185000/mm3. Periferik yay- ma % 80 polimorfonükleer lökosit, %20 lenfosit;
Yaz›flma Adresi Correspondence Address Dr. Sedat Ifl›kay Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Erzurum, Türkiye Tel.:
+90 0505 691 13 70 E-mail:
dr.sedatisikay@mynet.com
Klebsiella Pneumoniae Pneumoniti: A Case Report
O
Ollg gu u S Su un nu um mu u // C Ca as se e R Re ep po orrtt 27
Sedat Ifl›kay, Vildan Ertekin
Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›,
*Çocuk Beslenme ve Gastroenteroloji Bilim Dal›, Erzurum, Türkiye
CRP: 20,3 mg/dl, sedimentasyon: 90 mm/saat; Protrombin zaman› (PZ):17 sn, aktive parsiyel tromboplastin zaman›
(aPTZ): 28.5 sn, INR:1.6, Prot.Akt: %64, AST: 25 U/L, ALT:
20 U/L; kan gaz›nda, pH:7.5, HCO3: 21.3 mmol/L, pCO2:
23.4 mmHg, pO2: 64.9, BE:1.6 mmol/L’idi. ‹drar incelemesi, tiroid fonksiyon testleri normaldi. Kan kültüründe üreme yoktu. Gö¤üs grafisinde sa¤ akci¤er apikalinde kaviter gö- rünüm mevcuttu (Resim 1). Toraks tomografisinde ayn› böl- gede pnömonik infiltrasyona ba¤l› konsolide-kaviter görü- nüm mevcuttu (Resim 2-3).
Hastan›n klinik, laboratuar ve radyolojik incelemeleri so- nucunda bronkopnomoni oldu¤u düflünülerek hastaya sef- triakson tedavisi (75 mg/kg/gün) baflland›. Yat›fl›nda ailenin yabanc› cisim aspirasyon flüphesi olmas› nedeniyle hastaya yat›fl›n›n 3. gününde bronkoskopi yap›ld› ancak herhangi bir yabanc› cisim tesbit edilmedi. Al›nan bronko-alveolar lavaj (BAL) s›v›s›ndan yap›lan gram boyamada herhangi bir etken görülmedi. Bu s›v›dan gönderilen kültürde Klebsiella pe- umonia üredi¤i görüldü. Yat›fl›n›n 5. gününde flikayetleri azalan hastan›n klini¤inin giderek düzeldi¤i görüldü. Tedavi- nin onuncu gününde hastan›n akci¤er bulgular›n›n geriledi¤i
ve CRP’nin negatifleflti¤i görüldü. Genel durumu iyi olan hasta taburcu edildi. 1 ay sonra kontrole gelen hastan›n kli- ni¤inin ve radyolojik bulgular›n›n (Resim 4) tamamen düzel- di¤i görüldü.
Tart›flma
Toplum kökenli pnömoni (TKP), daha önce sa¤l›kl› olan bir kiflide, hastane d›fl›nda, günlük yaflam s›ras›nda ortaya ç›kan pnömonidir. Çocukluk yafl grubunda görülen TKP’ler, tüm yafl grubunda görülen TKP’lerin %37’sini oluflturmakta- d›r. Çocukluk ça¤› pnömonilerinde, kan kültüründe üreme oran›n›n düflük olmas›, iyi bir balgam örne¤i elde etmenin güçlü¤ü, akci¤er aspirat› ve bronkoalveolar lavaj gibi invazif yöntemlere ailenin izin vermemesi gibi nedenlerle etyolojiyi belirlemek son derece güçtür. Bu konuda yap›lan çal›flmalar olgular›n %20-60’›nda etkenin saptanamad›¤›n› göstermek- tedir (13).
Klebsiella cinsi ad›n› 19. yüzy›l›n sonlar›nda yaflam›fl mik- robiyolog Edwin Klebs'ten alm›flt›r. Enterobacteriaceae aile- sinin Klebsielleae kabilesinde s›n›fland›r›lan Enterobacter,
Resim 2. Akci¤er tomografisinde pnömonik konsolide görünüm Resim 1. Gö¤üs grafisinde sa¤ akci¤er apikalinde kaviter görünüm
Resim 4. Gö¤üs grafisinde akci¤er bulgular›nn geriledi¤i görülmekte Resim 3. Akci¤er tomografisinde pnömonik konsolide görünüm Ifl›kay ve ark.
Klebsiella Pneumoniae Pnömonisi: Bir Vaka Sunumu
Çocuk Enf Derg 2008; 2: 27-9 J Pediatr Inf 2008; 2: 27-9
28
Hafnia ve Serratia ile birlikte yer al›r (1). F›rsatç› patojenler- den olan Klebsiella türleri özellikle ba¤›fl›kl›k sistemi bask›- lanm›fl bireylerde ve hastaneyle iliflkili infeksiyonlarda, diya- betli hastalarda ve kronik pulmoner obstrüksiyon varl›¤›nda ciddi infeksiyonlara neden olmaktad›r (3,10).
Klebsiella türleri nozokomiyal bakteri infeksiyonlar› ara- s›nda %3-7 oran›nda infeksiyon oluflturmaktad›r (3). Toplum kaynakl› pnömonilerin %1-5’ini K. pneumoniae pnömonisi oluflturmaktad›r (12). Yoshimoto ve arkadafllar› taraf›ndan geriatrik yafl grubu için (ortalama yafl:72.9) yo¤un bak›m ünitesinde yap›lm›fl olan 7 y›ll›k prospektif bir çal›flmada top- lum kökenli pnömonilerin %13.9 Streptokokküs pnömonia,
%8.3 Pseudomonas aeruginosa ve %6.9 K. pneumoniae sorumlu oldu¤u ve bu hastalar›n %26.4’ü daha önceden sa¤l›kl› olan bireyler oldu¤u gösterilmifltir (14). Pediatrik yo-
¤un bak›m ünitesinde yap›lan di¤er bir prospektif çal›flmada;
vakalar›n %3’ünde klebsiella spp. etken patojen olarak gös- terilmiflti (15).
Patojenik Klebsiella türleri kona¤›n savunma mekaniz- malar›n› k›racak adezinler, LPS, kapsül, serum direnci ve si- deroforlar gibi çeflitli virulans faktörleri salg›larlar (3). Klebsi- ella ile oluflan infeksiyon insidans›nda antibiyotik alan›nda sa¤lanan ilerleme nedeniyle bir art›fl oldu¤u gösterilmifltir (9). Bak›m evlerinde Klebsiella’n›n önemli bir etiyolojik etken oldu¤u konusunda birçok yay›n vard›r. Bir çal›flmada bak›- mevinde kalan ve pnömonisi olan 35 yafll› hastan›n 14’ünde (%40) etkenin Klebsiella oldu¤u belirlenmifltir. Alkolizm, kro- nik akci¤er hastal›¤› ve diabetes mellitusun hastalarda ön- ceden bulunan önemli hastal›klar oldu¤u birçok çal›flmada vurgulanm›flt›r (9).
K. pneumoniae toplum kökenli lober pnömoninin önem- li bir nedenidir. Oluflturdu¤u pnömoni akut bafllar ve ciddi, destrüktif akci¤er infeksiyonuna dönüflür. Semptom olarak üflüme-titreme (olgular›n %60’›nda), yüksek atefl, prodüktif öksürük ve plöretik tipte gö¤üs a¤r›s› (%80) say›labilir. Bal- gam›n kanla kar›fl›k oluflu kiremit k›rm›z›s› renk diye tan›m- lanmas›na neden olur. ‹nfiltrasyona u¤ram›fl olan lobda ade- ta bir fliflme klasik radyolojik görüntü olup fissürde bir ça- naklaflma ya da yer de¤ifltirme hali vard›r. Apse formasyo- nu, kavitasyon ve ampiyem komplikasyonlar›d›r. Akci¤er filmleri tipik lober tutulum gösterip, lezyonlar nekrotik ve he- morajiktir. Balgam pasl› ve “kufl üzümü peltesi” fleklindedir.
Apse ve kavite oluflumu, ampiyem, plevra yap›fl›kl›klar› s›k- t›r. Bazen bronkopnömoni ve bronflit olarak seyreden akci-
¤er enfeksiyonlar›na da rastlan›r (4,11).
Bizim hastam›z›n hastaneye kabulünde pnömoni klini¤i mevcuttu. Ailenin olas› yabanc› cisim aspirasyon ve hasta- n›n flikayetlerinin bir anda bafllad›¤› öyküsü vard›. Hastan›n klini¤i ve gö¤üs grafisinde; sa¤ akci¤er apikalinde kaviter görünüm olmas› bize öncelikle bakteriyel bir enfeksiyonu düflündürdü. Yap›lan bronkoskopide yabanc› cisim yoklu¤u, tedaviye al›nan yan›t ve BAL kültüründe KP üremesi tan›m›- z› do¤rulad›.
KP; pnömoniden baflka üriner yol enfeksiyonlar›na, yara enfeksiyonlar›na ve bakteremiye yol açar (2, 3). Hastalarda ço¤u kez temelde önemli hastal›klar bulunmas› ve destrük- tif karakterde bir pnömoni olmas› nedeniyle mortalite oran›
yüksektir. Klasik olarak tan›mlanan bu a¤›r pnömoninin d›- fl›nda Klebsiella bronflit ve bronkopnömoni gibi daha hafif fliddette solunum yolu infeksiyonu da oluflturabilir. Tan›da
Gram ile boyamada k›sa, dolgun görünümlü Gram negatif basiller saptanabilirsede birçok hastal›kta balgam inceleme- si bir sonuç vermeyebilir. Olgular›n %25’inde kan kültürü pozitiftir. Tedavi edilen olgularda mortalite oran› %20-50 aras›ndad›r. Klebsiella sufllar› sefalosporinlere duyarl›d›r.
Üçüncü kuflak (seftriakson, sefotaksim) ve 4. kuflak sefalos- porin (sefepim) en aktif olanlar›d›r.
Hastam›za vermifl oldu¤umuz 10 günlük seftriakson te- davisi yeterli oldu ve hasta komplikasyonsuz olarak iyileflti.
Özellikle nozokomiyal olgularda genifl spektrumlu b-lak- tamazlara karfl› geliflen direnç bir sorun halini alm›flt›r. O ne- denle tedavi mümkün ise duyarl›l›k testine göre yap›lmal›d›r.
Etkili di¤er ilaçlar olarak piperasilin-tazobaktam, karbape- nemler (imipenem, meropenem) ve kinolonlar say›labilir (9).
Sonuç olarak; çocuk hastalarda predispoze bir neden ol- madan KP’ye ba¤l› pnömoniler görülebilir; bundan dolay›
toplum kaynakl› pnömoniler içersinde ak›lda tutulmal› ve hastalar komplikasyonlar aç›s›ndan yak›n takip edilmelidir.
Kaynaklar
1. Erdem B. Enterobacteriaceae. Prof. Dr. fiemsettin Ustaçelebi. Temel ve Klinik mikrobiyoloji. 1. bask›. Günefl Kitabevi; 1999. sayfa 471-515.
2. Eisenstein IB, Zaleznik FD. Enterobacteriaceae. Mandell GL, Benett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth editi- on. Newyork: Churchill Livingstone; 2000, p. 2294- 310.
3. Livermore DM. Multiple mechanisms of antimicrobial resistance in P.
aeruginosa : Our worst nightmare?. Clin ‹nfect Dis. 2002; 34: 634-40.
4. Akova M, Ünal S, Akal›n HE. Bakteriyel Pnömoniler. Prof. Dr. Güler Kanra, Prof. Dr. H. Erdal Akal›n. ‹nfeksiyon hastal›klar›. 2. bask›. Günefl Kitapevi; 1993. sayfa 92-109.
5. Gediko¤lu S. Nonfermentatif Gram Negatif Basiller. K›l›çturgay K. Kli- nik Mikrobiyoloji. 2. bask›. Bursa Nobel Günefl T›p Kitabevi; 1994. say- fa 119-21.
6. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC.
Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 5th ed. Phila- delphia: JB Lippincott Co; 1997. p. 171-252.
7. Erdem B. Enterobacteriaceae. Ustaçelebi fi, ed. Temel ve Klinik Mik- robiyoloji. 1. bask›. Ankara: Günefl Kitabevi; 1999. sayfa 471-517.
8. Podschun R, Ullman U. Klebsiella spp. as nosocomial pathogens:
Epidemiology, taxonomy, typing methods and pathogenity factors.
Clin Microbiol Rev 1998; 11: 589-603.
9. Ho H, Verghese A. Community-acquired Gram-negative pneumonias.
In:Niederman MS, Sarosi GA, Glassroth J(eds). Respiratory infections.
2nd edition. Philadelphia: W. B. Saunders; 1994, p. 359-64.
10. Emily DM., Alice P. Solunum yolu enfeksiyonlar›. Krugman’›n Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar›. Anne A. Gershon, Peter J. Hotez, Samuel L.
Katz, Çeviri editörü Prof.Dr. Güler Kanra, 11. Bask›. Ankara: Günefl Ki- tap Evi Ltd. fiti.; 2006. s. 493-529.
11. Leyla Memifl ve arkadafllar›. Akci¤er hastal›klar› patolojisi. Temel pa- toloji. Gamze Mocan Kuzey, fiükrü O¤uz Özdamar, Sema Zergero¤lu.
1.bask›. Ankara: Günefl Kitap Evi Ltd. fiti.; 2007. s.357-80.
12. Weber SJ, Rutala WA, Mayhall CG. Nosocomial respiratory tract in- fections and Gram negative pneumonia. In: Fishman AP (ed). Pulmo- nary diseases and disorders. Third ed. New York: McGraw-Hill; 1998, p.2213-33.
13. Kocabafl E. Çocukluk ça¤›nda toplum kökenli pnömonilerde tan› ve tedavi. Da¤l› E, Karakoç F (editörler). 1.Bask›. ‹stanbul, Nobel kitabe- vi; 2007. s. 139-53.
14. Yoshimoto A, Nakamura H, Fujimura M, Nakao S. Severe community- acquired pneumonia in an intensive care unit: risk factors for morta- lity. Intern Med 2005; 44: 710–6.
15. Patra PK, Jayashree M, Singhi S, Ray P, Saxena AK. Nosocomial pneumonia in a pediatric intensive care unit. Indian Pediatr 2007; 44:
511-8.
Ifl›kay ve ark.
Klebsiella Pneumoniae Pnömonisi: Bir Vaka Sunumu Çocuk Enf Derg 2008; 2: 27-9
J Pediatr Inf 2008; 2: 27-9
